Fisioterapia No Programa de Transplante Hepático Infantil ( Hospital Geral de Bonsucesso) André Rebello Fisioterapeuta augustofisio@ig.com.

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Maria de Begonha Chagas Caminha
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1 Fisioterapia No Programa de Transplante Hepático Infantil ( Hospital Geral de Bonsucesso) André Rebello Fisioterapeuta augustofisio@ig.com.br

2 1. Secretar a bile, líquido que atua no emulsionamento das gorduras ingeridas, facilitando, assim, a ação da lipase; 2. Remover moléculas de glicose no sangue, reunindo-as quimicamente para formar glicogênio, que é armazenado; nos momentos de necessidade, o glicogênio é reconvertido em moléculas de glicose, que são relançadas na circulação; 3. Armazenar ferro e certas vitaminas em suas células; 4. Sintetizar diversas proteínas presentes no sangue, de fatores imunológicos e de coagulação e de substâncias transportadoras de oxigênio e gorduras; 5. Degradar álcool e outras substâncias tóxicas, auxiliando na desintoxicação do organismo; 6. Destruir hemácias (glóbulos vermelhos) velhas ou anormais, transformando sua hemoglobina em bilirrubina, o pigmento castanho-esverdeado presente na bile. Funções do Fígado

relançadas na circulação; 3. Armazenar ferro e certas vitaminas em suas células; 4.

3 Indicações TH Pediátrico N= Pittsburgh % 1% 6% Atresia Via Biliar 15% Colestáticas Ins. Hep. Fulm. Metabólicas 10% 11% 55% Tumores Auto Imune Criptogênicas

4 Transplante hepático pediátrico Perfil Abdome ascítico Tórax aumento ântero posterior Padrão respiratório Torácico Frequência respiratória aumentada Desnutrida Ictérica AP diminuída em bases

respiratório Torácico Frequência respiratória

5 Principais critérios análise global da função hepática Coagulação(atividade da protrombina menor que 50%) Hipoproteinemia (albumina sérica menor que 3,0g%), Hipofibrinogenemia Presença de ascite Icterícia (bilirrubina sérica superior a 3mg%).

Hipoproteinemia (albumina sérica menor que 3,0g%),

6 Atresia de Vias Biliares Processo inflamatório destrutivo que afeta os ductos biliares intra e extra-hepáticos levando a fibrose e obliteração do trato biliar em qualquer ponto do porta-hepatis até o duodeno.

extra-hepáticos levando a fibrose e obliteração do

7 1959: Dr. Morio Kasai portoenterostomia. Anastomose é feita entre o porta-hepatis e o intestino. Os ductos biliares remanescentes ou tecido fibroso em frente ao ramo D da artéria hepática são cuidadosamente ressecados, liberando um cone de tecido com sua base no porta-hepatis dentro da bifurcação da veia porta. Este cone é, então, cortado rente à superfície do fígado, expondo uma área através da qual a bile pode drenar via canais residuais. Uma alça em Y-de-Roux, com pelo menos 30 cm de comprimento, é trazida do jejuno. Sua extremidade é fechada e uma abertura lateral próxima a essa extremidade é cuidadosamente anastomosada ao redor da área nua do portahepatis. Para impedir a colangite ascendente causada pelo refluxo do conteúdo intestinal e organismos intestinais à anastomose biliar, inúmeras modificações têm sido propostas. Resultados melhores quando realizada em torno de 60 dias de vida.

bifurcação da veia porta. Este cone é, então, cortado rente à superfície do fígado, expondo uma área através da qual a bile pode drenar via canais residuais.

8 No dia 29 de maio de 2006 o Minstério da Saúde publicou a Portaria 1.160, que modifica os critérios de distribuição de fígado de doadores cadáveres para transplante, implantando o critério de gravidade de estado clínico do paciente, desenvolvido na Clínica Mayo e modificado pela United Network for Organ Sharion - UNOS, um modelo matemático que estima o risco de mortalidade de uma pessoa com doença hepática terminal com base em exames laboratoriais de rotina. Para aferir o critério de gravidade foi adotado o sistema MELD e PELD.

de estado clínico do paciente, desenvolvido na Clínica Mayo e modificado pela United Network for Organ Sharion - UNOS, um modelo

9 O que é PELD? PELD - Pediatric End-stage Liver Disease - é um valor numérico similar ao MELD mas aplicado para crianças com menos de 12 anos, mas leva em conta o resultado laboratorias de exames diferentes. Bilirrubina, que mede a eficiência do fígado excretar bile; Albumina, uma medida da habilidade do fígado em manter a nutrição RNI - Relação Normalizada Intenacional - uma medida da atividade da protombina, que mede a função do fígado com respeito a produção de fatores de coagulação.

anos, mas leva em conta o resultado laboratorias de exames diferentes.

10 História 1963 Realizado, nos EUA, em caráter experimental, transplante de fígado pelo médico Thomas Starzl Thomas Starzl faz o primeiro transplante de fígado com sucesso em humanos O Instituto Nacional de Saúde nos EUA define o transplante de fígado não mais como procedimento experimental. A cirurgia passa a ser paga pelos sistemas de seguros saúde do país Primeiro transplante de fígado bem-sucedido da América Latina, realizado pela equipe do dr. Silvano Raia, no Hospital das Clínicas, Brasil A mesma equipe realiza o primeiro transplante de fígado int

1984 O Instituto Nacional de Saúde nos EUA define o transplante de fígado não mais como procedimento experimental.

11 Bennie Sollis Histórico Thomas Starzl, trabalhando em Denver, Colorado (EUA), realizou o primeiro transplante ortotópico em humanos em 1963, e em 1967, a primeira sobrevida prolongada em humanos. Thomas Starzl Primeira sobrevida > 1 ano

ortotópico em humanos em 1963, e em 1967, a primeira sobrevida

12 Transplante Hepático Pediátrico Doador Cadáver Pediátrico Doador Cadáver Adulto com Fígado Reduzido Doador Cadáver Adulto com Fígado Split Doador Vivo Relacionado

13 Split Liver - Fígado Compartilhado

14 Pool de doadores Doador Pediátrico

15 Pulmonary complications after pediatricliver transplaction ( HGB) ( GRACE.PARANHOS@UOL.COM.BR) HGB setembro Dezembro 2006 Análise retrospectiva 44 pacientes Idade média 34 meses ( 8-14 m) Peso médio 13,5 kg( 5,3 35 kg) 69,8% intervivos 30,2% cadáver Atresia de vias biliares ( 52,2%) Complicações pulmonares 58,1 % ( infecções e atelectasias) Internação média de 13,5 dias / ventilação mecânica 72 horas Conclusão : Extubação precoce e atuação multidisciplinar podem reduzir a incidência de complicações pulmonares no pré operatório

69,8% intervivos 30,2% cadáver Atresia de vias biliares ( 52,2%) Complicações pulmonares 58,1 % ( infecções e atelectasias) Internação

16 Transplante Hepático Pediátrico Resultados Mortalidade Operatória 5 a 10% Sobrevida 75 a 85% 5 anos Retransplante 13 a 25% Reoperação 30 a 50%

17 Pós Operatório febre - alterações da função hepática Complicações Vasculares (10%) Trombose ou estenose da artéria hepática Trombose ou estenose da veia porta Complicações Biliares (10%) Obstrução ou fístula biliar Infecções (30 a 50%) Bacteriana, Viral ou fúngica Rejeição (25 a 40%)

estenose da veia porta Complicações Biliares (10%) Obstrução ou

18 Pré-Operatório AVALIAÇÃO - Anamnese. história evolutiva. doenças associadas - Postural - Motricidade. atividades funcionais. marcha - Mobilidade Articular - Respiratória

19 Pré-Operatório Avaliação Respiratória - morfologia torácica - cirtometria e perimetria abdominal - padrão ventilatório - ausculta pulmonar

20 Pré-Operatório Fisioterapia Respiratória - desobstrução das vias aéreas - mobilidade torácica - alongamento musc. cérvico-torácica - padrão ventilatório (crianças maiores)

21 Transplante hepático Pós operatório imediato Intubação orotraqueal / anestesiado Drenos Monitorização: Artéria radial PVC ECG Oximetria Capnometria

22 FISIOTERAPIA Pós-Operatório IMEDIATO - Chegada no CTI. Posicionamento funcional. Cuidados ventilatórios

23 Pós-operatório IMEDIATO - Posicionamento Funcional. cabeceira elevada acima de 30º. alinhamento da cabeça, ombros e tronco. posicionamento dos MsSs. alinhamento do quadril e MsIs

24 MEDIATO - Posicionamento - Mobilização FISIOTERAPIA Pós-Operatório. manter elevação da cabeceira. iniciar lateralização. Cinturas escapulares. MsIs - Respiratório. posicionamento funcional. desobstrução das vias aéreas. reexpansão pulmonar. Desmame => extubação Ventilação Não Invasiva

25 FISIOTERAPIA Pós-Operatório MEDIATO/TARDIO - Reintegração familiar - Posicionamento. manter cabeceira elevada. sentar no leito / ir para o colo. incrementar decúbitos laterais

26 FISIOTERAPIA Pós-Operatório MEDIATO/TARDIO - Mobilização / Motricidade. Incrementar a mobilização e iniciar estimulação de atividades funcionais atividades lúdicas; brinquedos; objetos de preferidos... - Respiratório. posicionamento funcional. desobstrução das vias aéreas. reexpansão pulmonar. facilitação e estimulação seletivas * Esta programação deverá ser evoluída até a alta hospitalar.

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