A SAÚDE DO MÉDICO. Luiz Antonio Nogueira-Martins

Transcrição

1 A SAÚDE DO MÉDICO Luiz Antonio Nogueira-Martins These are the duties of a physician: First... to heal his mind and to give help to himself before giving it to anyone else. Epitaph of an Athenian Doctor, 2 A.D. Há, atualmente, evidências suficientes que apontam para a necessidade de dedicarmos maior atenção ao tema referente à saúde dos médicos e, em especial, à saúde mental. À guisa de ilustração, vale salientar que dados da literatura mostram que suicídio, cirrose hepática e acidentes destacam-se entre as principais causas de morte em médicos. Em reuniões informais, os médicos costumam recordar de um ou dois colegas de turma que faleceram devido a atos suicidas ou que ficaram incapacitados para o exercício profissional devido a distúrbios psiquiátricos, associados ou não ao uso de substâncias psicoativas. Este delicado tema costuma despertar várias reações, entre as quais se inclui certo temor de se aproximar e se aprofundar no conhecimento e análise destes fatos. O tema dos médicos emocionalmente perturbados é doloroso. Com freqüência o médico-paciente nega sua condição de paciente, escondendo suas dificuldades emocionais dos colegas, da família e de si mesmo. Ele oculta seus problemas porque isto ameaça sua auto-estima, seus ganhos e seu direito à prática profissional. Seus colegas e família tendem a manter uma espécie de conspiração do silêncio, acreditando no mito de que os médicos deveriam ser capazes de curar a si próprios. Vale assinalar que a preocupação com o suicídio em médicos é antiga e permanece atual na literatura. Em 1903, um editorial do JAMA já discutia a magnitude do problema; cem anos depois, em 2003, a mesma revista publicou artigo intitulado Confronting depression and suicide in physicians: a consensus

2 statement, no qual se indica a necessidade e a importância da ampla divulgação deste tema entre os médicos. Os dados disponíveis sobre a saúde mental dos médicos são preocupantes. Alta prevalência de suicídio, depressão, estresse, burnout, uso de substâncias psicoativas (medicamentos, álcool e outras drogas), distúrbios conjugais e disfunções profissionais em médicos, assim como altos índices de estresse e depressão em residentes de Medicina (em especial em residentes de primeiro ano) têm sido descritos na literatura médica. A questão da saúde mental do médico será discutida neste capítulo em seqüência temática que se inicia com os modelos conceituais habitualmente utilizados para a abordagem e compreensão do fenômeno. Após sucinta apresentação de dados sobre os hábitos de saúde, atitudes em face do adoecer e sobre a qualidade do tratamento recebido quando necessitam de cuidados médicos, são discutidos os aspectos relacionados com o estresse ocupacional, com ênfase na importante questão da predisposição ou vulnerabilidade psicológica de uma parcela da população médica. Ao final do capítulo, é apresentado um elenco de medidas preventivas envolvendo os níveis de prevenção primária (promoção de saúde e proteção específica), prevenção secundária (diagnóstico e tratamento precoces e limitação da incapacidade) e prevenção terciária (reabilitação e readequação ocupacional). A saúde do médico: modelos conceituais Em função do conhecimento oriundo de pesquisas sobre a atividade laboral e a saúde física e mental do trabalhador em geral, diversos estudos se desenvolveram na busca de conhecer e desvendar eventuais correlações entre a prevalência de distúrbios emocionais e disfunções profissionais em médicos e a natureza estressante do exercício profissional. No campo da relação entre saúde mental e trabalho, habitualmente três modelos conceituais têm sido utilizados: estresse-adaptação, burnout e demanda-controle. O modelo conceitual do estresse se apóia em concepção interacional que compreende o binômio estresse-adaptação. Em sua origem, o termo stress, que veio da Física, se refere ao grau de deformidade que uma estrutura sofre quando é submetida a uma sobrecarga. O termo foi introduzido em medicina para nomear o conjunto de reações que um organismo desenvolve ao ser submetido a uma situação que exige um esforço adaptativo. Assim, o

3 conceito de estresse está intimamente ligado à noção de adaptação. Nesse sentido, postulamos a adoção da seguinte definição operativa de estresse: estresse é a resposta adaptativa do organismo (corpo e mente) às pressões internas (ex: desejos, ambições, expectativas, conflitos) e externas (ex: pressões vinculadas ao exercício profissional, condições de trabalho). Embora os fatores que produzem a resposta adaptativa ao estresse sejam inerentes à vida ( viver é muito perigoso, nos ensina o médico e escritor Guimarães Rosa), na atualidade, os estímulos estressantes oriundos do mundo do trabalho vêm adquirindo papel extremamente importante. Do processo de avaliação (percepção, reconhecimento e identificação) dos fatores estressores ou estressantes, participam as variáveis individuais (características de personalidade, estilo de vida, experiências anteriores e outras), que definem as assim chamadas estratégias de enfrentamento (coping), que são as formas habituais utilizadas pelos indivíduos para lidar com as situações estressantes. Um conceito importante, também oriundo da Física, chamado resiliência, que se refere à propriedade e capacidade do organismo de suportar e lidar satisfatoriamente com as cargas e sobrecargas da vida, tem sido evocado para se compreender porque alguns indivíduos conseguem se desenvolver em condições bastante desfavoráveis enquanto outros não se adaptam e/ou adoecem. Outro modelo conceitual é conhecido como burnout. A chamada síndrome do burnout ou síndrome do esgotamento profissional tem sido reconhecida como condição experimentada por profissionais que desempenham atividades em que está envolvido alto grau de contato com outras pessoas. Esta síndrome tem sido considerada como resposta ao estresse emocional crônico intermitente, inerente ao exercício profissional. A síndrome do burnout se caracteriza por exaustão emocional, despersonalização (no sentido de despersonalizar o atendimento dos pacientes), redução da realização profissional, da eficiência e da produtividade. A sintomatologia é variada e habitualmente composta por sintomas somáticos, psicológicos e comportamentais. Os sintomas somáticos compreendem: exaustão, fadiga, tensão muscular, cefaléias, distúrbios gastrointestinais e alterações do sono. A sintomatologia psicológica costuma se manifestar por humor depressivo, irritabilidade, ansiedade, rigidez, negativismo, ceticismo, alheamento e desinteresse. A sintomatologia característica de um quadro disfuncional se expressa no comportamento profissional: fazer consultas rápidas, evitar os pacientes (inclusive o contato visual) e colocar rótulos depreciativos são alguns exemplos ilustrativos.

4 O profissional que está com o quadro de burnout, tende a criticar tudo e todos que o cercam, tem pouca energia para as diferentes solicitações de seu trabalho, desenvolve frieza e indiferença para com as necessidades e o sofrimento dos outros, sente-se decepcionado, frustrado, com baixa autoestima. Um terceiro modelo conceitual que merece ser destacado, tanto pela sua importância como elemento contributivo para o gerenciamento da organização do trabalho em saúde como pelo caráter dinâmico e interacional da sua concepção, é o modelo demanda controle. Neste modelo, a demanda psicológica do trabalho do profissional é relacionada com o grau de autonomia e controle que ele tem sobre a sua atividade podendo-se, portanto, caracterizar atividades que apresentam maior ou menor grau de insalubridade psicológica e de risco de desenvolvimento de problemas de saúde. De acordo com esse modelo, é possível classificar as atividades laborais em quatro tipos, segundo o grau de insalubridade da tarefa: alta exigência de trabalho (que se caracteriza por alta demanda psicológica no exercício profissional e baixo controle sobre a atividade, como por exemplo o que ocorre com os plantonistas de serviços de emergência); trabalho ativo (alta demanda psicológica e alto controle da atividade, como por exemplo nos cargos de direção em instituições de saúde, como o de diretor clínico de hospital público); trabalho passivo (baixa demanda psicológica e baixo controle, como por exemplo no trabalho burocrático repetitivo com pouca responsabilidade da tarefa) e baixa exigência (baixa demanda e alto controle, como por exemplo em alguns contextos de serviço público em que, em função dos baixos salários, apadrinhamento político ou caracteropatia, os profissionais não comparecem ao local de trabalho ou, quando o fazem, não trabalham). Hábitos de saúde, atitudes em face do adoecer, qualidade da atenção médica recebida quando adoecem Os dados disponíveis indicam que certos hábitos nocivos à saúde como o hábito de fumar e o sedentarismo estão em declínio entre médicos, o que tem

5 contribuído para diminuição da morbimortalidade devido a doenças associadas a esses hábitos. Estudo realizado na Islândia com médicos e advogados do sexo masculino revelou que os médicos tiveram menor mortalidade devido a câncer e acidente vascular cerebral confirmando outros dados que apontam para melhoria da saúde física dos médicos quando comparados com a população geral e com grupos socioeconômicos pareados. Por outro lado, certos comportamentos relativos ao cuidado com a própria saúde apontam para a existência de um certo grau de negligência, para a qual concorrem, muitas vezes, diversos tipos de medos e crenças (ex: medo do diagnóstico, pessimismo em relação à eficácia dos tratamentos; temores sobre os efeitos colaterais e potenciais seqüelas decorrentes dos tratamentos). Um estudo sobre hábitos de saúde com médicas na Noruega mostrou alguns dados interessantes: somente 17% das médicas faziam exames ginecológicos periódicos; 20% não faziam auto-exame das mamas uma vez por ano, 80% auto-prescreviam medicamentos porém, quando engravidavam, a maioria fazia pré-natal. Nesse mesmo sentido, estudos sobre atitudes em relação ao adoecer mostram que os médicos tendem a faltar menos ao trabalho devido a problemas de saúde do que outros profissionais; este fenômeno não ocorre porque o médico é mais resistente às doenças mas porque ele se mostra menos propenso a revelar seus males. Um outro fator relevante, diretamente associado ao tema da negligência com a própria saúde e por vezes pouco discutido se refere à qualidade da assistência que os médicos recebem quando estão doentes. Há dados indicando que, quando necessitam de cuidados médicos, os médicos não se sentem bem atendidos, o que reforça a tendência a não procurar ajuda. Em estudo realizado em Rochester (EUA), 82% dos médicos que haviam se submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio acharam que a qualidade dos cuidados que receberam após a cirurgia foi inferior aos cuidados recebidos pelos pacientes não médicos. Estresse ocupacional Os riscos ocupacionais para a saúde do médico podem estar ligados às relações de trabalho (autonomia, remuneração, competição), riscos biológicos (exposição a fluidos orgânicos como sangue e secreções), físicos (radiações), químicos (gases anestésicos) e ergonômicos (condições de trabalho em

6 especial nos plantões como iluminação, conforto térmico e acústico, alimentação). Estes riscos são universais e inerentes ao trabalho médico. Dados referentes à realidade nacional indicam que certas condições de trabalho do médico brasileiro podem ser caracterizadas como insalubres. Recente estudo sobre o perfil do médico brasileiro identificou que as relações de trabalho, o tempo dedicado à atividade profissional, as formas de remuneração e as questões éticas têm influência significativa na saúde do médico. A pesquisa revelou que 80% dos médicos brasileiros consideram a atividade médica desgastante e atribuem esse desgaste aos seguintes fatores: excesso de trabalho/múltiplos empregos, baixa remuneração, más condições de trabalho, alta responsabilidade profissional, dificuldades na relação com os pacientes, cobrança da população e perda da autonomia. O exercício atual da Medicina no Brasil tem se tornado cada vez mais difícil devido a um conjunto de fatores que têm conduzido a um aumento do estresse profissional do médico. Assim, a desordenada criação de novas escolas médicas (com conseqüente crescimento do número de profissionais e aumento da competição entre os médicos), o acelerado desenvolvimento de novos recursos diagnósticos e terapêuticos (que leva à necessidade constante de atualização), a crescente presença das empresas compradoras de serviços médicos (da qual decorre a perda do caráter liberal da prática profissional) e a promulgação de novas normas e leis, como por exemplo, o Código de Defesa do Consumidor (que levou a um aumento do número de denúncias e de processos tanto na esfera judicial como no âmbito ético-profissional), são fatores que pressionam os profissionais. Essas pressões e mudanças levaram à perda da autonomia do profissional, perda de remuneração (que conduz ao multiemprego), aumento da competição, com mudanças no comportamento ético na disputa profissional (o império do vale tudo, do salve-se quem puder ), maiores dificuldades no relacionamento com os pacientes (devido à maior cobrança social), aumento do risco profissional (aumento dos processos éticos e judiciais), insatisfação com a profissão (perda ou diminuição da auto-estima) e, consequentemente, maiores riscos para a saúde física e mental. Estresse psicológico inerente à tarefa médica Além dos aspectos específicos da nossa realidade ocupacional, há fatores intrínsecos à natureza do trabalho médico que são potencialmente estressantes. Assim, importante ponto merece ser destacado ao estudarmos a tarefa médica: o caráter altamente ansiogênico do exercício profissional. Há,

7 como regra geral, com pequenas variações, intrínseca ao trabalho clínico, a exposição a poderosas radiações psicológicas emanadas do contato íntimo com o adoecer. Cumpre enfatizar este aspecto já que, em especial no âmbito assistencial dos serviços de emergência, em especial da rede pública, ocorrem situações tão dramáticas como talvez em nenhum outro campo da atividade humana em tempos de paz. Este caráter estressante inerente à tarefa médica tem se amplificado significativamente devido ao crescente volume de pacientes e às precárias condições de trabalho vigentes na maioria dos serviços de emergência, o que tem gerado situações de franca hostilidade por parte dos pacientes e familiares. Algumas das características inerentes à tarefa médica definem, isoladamente ou em seu conjunto, um ambiente profissional cujo colorido básico é formado pelos intensos estímulos emocionais que acompanham o adoecer: o contato íntimo e freqüente com a dor e o sofrimento; lidar com a intimidade corporal e emocional; o atendimento de pacientes terminais; lidar com pacientes difíceis (queixosos, rebeldes e não aderentes ao tratamento, hostis, reivindicadores, autodestrutivos, cronicamente deprimidos); lidar com as incertezas e limitações do conhecimento médico e do sistema assistencial que se contrapõem às demandas e expectativas dos pacientes e familiares que desejam certezas e garantias. Esta insalubridade psicológica permeia toda a graduação; o estresse atinge o seu ápice na Residência Médica, em especial no primeiro ano. O período de transição aluno-médico, a responsabilidade profissional, o isolamento social, a fadiga, a privação do sono, a sobrecarga de trabalho, o pavor de cometer erros e outros fatores inerentes ao treinamento estão associados a diversas expressões psicológicas, psicopatológicas e comportamentais que incluem: estados depressivos com ideação suicida, consumo excessivo de substâncias psicoativas (medicamentos, álcool, adição a outras drogas), raiva crônica e o desenvolvimento de amargo ceticismo e irônico humor negro. Vulnerabilidade psicológica do médico A natureza estressante do exercício profissional e da formação médica e as características psicodinâmicas que conduzem os indivíduos para a carreira médica têm sido habitualmente apontadas como fatores responsáveis ou desencadeantes de distúrbios emocionais em médicos. Há dados de outros países é importante salientar que nesses países as condições de trabalho são bem melhores que as nossas indicando que a morbidade psiquiátrica na

8 família, as experiências de vida e a personalidade são fatores etiológicos mais importantes para os distúrbios psiquiátricos em médicos do que os fatores ocupacionais. Estudo prospectivo realizado nos EUA, que se tornou clássico na literatura, investigou a influência exercida por diversos fatores na saúde psicológica dos médicos. As dificuldades adaptativas experimentadas na infância e adolescência de médicos foram comparadas com as de profissionais não-médicos socioeconomicamente pareados. Paralelamente, ao longo de 30 anos da vida adulta, o uso de drogas, a estabilidade no casamento, a busca de psicoterapia e os mecanismos utilizados pelos médicos para lidar com crises e conflitos foram comparados com o grupo controle (não-médicos). Os resultados revelaram que os médicos, especialmente aqueles que tinham prática clínica, apresentavam casamentos mais instáveis, usavam drogas e álcool de forma abusiva e buscavam psicoterapia em proporção maior do que os controles. Ao discutir estes resultados, os autores assinalam que, embora estas dificuldades sejam, com freqüência, atribuídas às vicissitudes do exercício da Medicina, sua presença ou ausência estava fortemente associada à adaptação na vida anterior à escola médica. Somente os médicos com adaptações instáveis na infância e adolescência revelaram vulnerabilidade às solicitações da profissão. Medidas preventivas Diversos recursos têm sido propostos para prevenir as conseqüências da insalubridade psicológica do trabalho médico. Um resumo delas está apresentado no Quadro 1, ao final do texto. A implantação de medidas profiláticas deve, compulsoriamente, começar por uma medida básica: a inclusão da dimensão psicológica na formação do estudante de Medicina. O trabalho de sensibilização do jovem aluno em relação aos seus aspectos psicológicos e as suas reações vivenciais durante o curso de Medicina é medida de atenção primária. O ensino que não reflete sobre médico como ser humano participa de modo altamente prejudicial das deformações adaptativas do futuro profissional. Nas escolas médicas, o discurso enfatiza os deveres e responsabilidades e mantém eloqüente silêncio sobre os direitos, prerrogativas, limitações e vulnerabilidades do médico. Certos valores heróicos veiculados pelo corpo docente e que podem estimular fantasias irrealísticas nos estudantes merecem ser reavaliados.

9 Ainda no âmbito da formação, é fundamental a criação de serviços de assistência psicológica e psiquiátrica para estudantes de graduação, residentes e pós-graduandos. Com relação à Residência Médica, são medidas prioritárias: extinção do regime de 36 horas contínuas de trabalho; instituição da folga pósplantão; garantia de supervisão diuturna principalmente para os R1; adequação do número de residentes à carga assistencial; suporte de corpo auxiliar (enfermagem, laboratório e outros); conscientização dos docentes e residentes sobre o estresse do treinamento. A criação de serviços de consultoria psiquiátrica e psicológica (Interconsulta) nos hospitais gerais é medida também prioritária. Um conjunto de situações clínicas estados confusionais agudos associados a diversas doenças orgânicas e ao uso de medicamentos, estados depressivos, pacientes com alto potencial autodestrutivo, atos suicidas, dilemas éticos representa importante fonte de estresse para os médicos encarregados da assistência em hospitais gerais. Um serviço de Interconsulta pode auxiliar o médico consultante no diagnóstico e no tratamento de pacientes com problemas psicológicos, psiquiátricos e psicossociais bem como no diagnóstico e tratamento de disfunções e distúrbios interpessoais e institucionais, envolvendo o paciente, a família e a equipe de saúde. A criação de equipes interdisciplinares e multiprofissionais nos serviços de saúde, possibilitando a troca de experiências e permitindo compartilhar as difíceis situações que se apresentam nas instituições médicas é outra medida a ser implantada, com o objetivo de atenuar os efeitos do estresse ocupacional assistencial. As associações de classe e de especialidades, bem como os órgãos reguladores do exercício profissional, têm importante papel a desempenhar, informando e estimulando o debate sobre os fatores de risco para a saúde do profissional e propondo o desenvolvimento de modelos de intervenção nos níveis institucional, grupal e individual. Neste sentido, merece ser destacada resolução do CREMESP - Resolução nº 090/ que normatiza preceitos que contribuam para a melhoria das condições de saúde ocupacional dos médicos. Assim, por exemplo, a questão referente à sobrecarga horária de trabalho é contemplada pela Resolução, em seu artigo 8º, ao estabelecer que: Ficam proibidos plantões superiores a vinte e quatro (24) horas ininterruptas, exceto em caso de plantões à distância. Em seu anexo único, a Resolução descreve os riscos biológicos, físicos, químicos, psicossociais e ergonômicos a que estão sujeitos os médicos e as medidas de proteção que devem ser adotadas pelas instituições e serviços de saúde.

10 A crescente conscientização sobre os potenciais efeitos deletérios do estresse ocupacional inerente à formação e ao exercício profissional, tem propiciado a criação de serviços e programas de atenção à saúde física e mental de estudantes, residentes e médicos. Neste sentido, cabe destacar a recente implantação pelo CREMESP de uma rede de apoio aos médicos com dependência química no Estado de São Paulo. O sucesso desta iniciativa tem estimulado a expansão desta proposta para outros estados do Brasil. A melhor medida preventiva é, sem dúvida, o debate franco e aberto sobre as nossas doenças e vulnerabilidades com o mesmo empenho e dedicação que fazemos com os nossos pacientes. Deste debate surgirão conhecimentos, estudos, iniciativas e propostas.

11 Quadro 1. CUIDANDO DA SAÚDE DO MÉDICO - MEDIDAS PREVENTIVAS Na graduação Na Residência Médica No exercício profissional Na vida pessoal curso de Psicologia Médica serviço de atendimento psicológico/psiquiátrico melhoria das condições de trabalho estimular hábitos adequados de saúde e prevenção de doenças serviço de atendimento psicológico/psiquiátrico extinção 36 horas contínuas de trabalho programas de humanização conscientização das vulnerabilidades e limitações serviço de apoio psicopedagógico instituição da folga pós-plantão criação de equipes multiprofissionais reflexão sobre a idealização do papel de médico reforma curricular áreas verdes supervisão diuturna conscientização sobre o estresse ocupacional conscientização / modificação de atitudes quanto à relação profissão/família/amigos Grupo de Reflexão no Internato adequação do número de residentes à carga assistencial serviços de consultoria psiquiátrica e psicológica nos hospitais estimular contatos com profissionais nãomédicos atividades culturais e esportivas suporte de corpo auxiliar serviços assistenciais para médicos desenvolvimento de atividades de lazer programas de Tutoria conscientização dos docentes e residentes sobre o estresse do treinamento programas de atenção à saúde e qualidade de vida do médico procura de ajuda profissional