CAMILA LUZ FRADE ESTUDO COMPARATIVO DA PRESSÃO DE PERDA SOB ESFORÇO E DA PRESSÃO MÁXIMA DE FECHAMENTO URETRAL NO DIAGNÓSTICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA

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1 CAMILA LUZ FRADE ESTUDO COMPARATIVO DA PRESSÃO DE PERDA SOB ESFORÇO E DA PRESSÃO MÁXIMA DE FECHAMENTO URETRAL NO DIAGNÓSTICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA Tese apresentada ao curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Medicina SÃO PAULO 2009

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3 CAMILA LUZ FRADE ESTUDO COMPARATIVO DA PRESSÃO DE PERDA SOB ESFORÇO E DA PRESSÃO MÁXIMA DE FECHAMENTO URETRAL NO DIAGNÓSTICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA Tese apresentada ao curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Medicina Área de concentração: Tocoginecologia Orientador: Prof. Dr. Antonio Pedro Flores Auge SÃO PAULO 2009

4 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Frade, Camila Luz Estudo comparativo da pressão de perda sob esforço e da pressão máxima de fechamento uretral no diagnóstico da incontinência urinária./ Camila Luz Frade. São Paulo, Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Medicina. Área de Concentração: Tocoginecologia Orientador: Antonio Pedro Flores Auge 1. Incontinência urinária por estresse/diagnóstico 2. Urodinâmica 3. Pressão 4. Estudo comparativo BC-FCMSCSP/08-09

5 Às mulheres que participaram do estudo. Sem elas nossa pesquisa seria inviável. Aos meus pais que nunca me deixaram desanimar. Às minhas irmãs, por tudo que passamos nestes três anos... Ao meu orientador pelo apoio e carinho.

6 Ando devagar porque já tive pressa E levo esse sorriso porque já chorei demais Hoje me sinto mais forte, mais feliz quem sabe Só levo a certeza de que muito pouco sei... Que nada sei... Almir Sater e Renato Teixera

7 AGRADECIMENTOS Agradecimentos a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa e São Paulo e a Irmandade da Santa Casa de São Paulo. Agradecimentos as instituições: CAPES, CNPq, FAPESP e FINEP. Ao Provedor da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Ilustríssimo Kalil Rocha Abdalla. Ao Diretor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Prof. Dr. Ttsutomo Aoki. Ao meu orientador Prof. Dr. Antônio Pedro Flores Auge pelo incentivo precoce e apoio na pós-graduação para realização da Tese de Mestrado. Papai que me criticou, atormentou, estressou... no intuito de me impulsionar para este momento. Mamãe que sempre me ajuda e incentiva sem pedir explicações e me orientou nas correções de português. Memel e Nana: irmãzinhas, finalmente cheguei ao fim! Meu sobrinho e afilhado que ficou triste toda vez que eu fiquei com a tese e não com ele. A equipe da Uroginecologia e Cirurgia Vaginal, pelo convívio, apoio e incentivo para a produção científica. Ao Dr. Ricardo que me auxiliou na avaliação estatística. A amiga e colega de equipe Dra. Thalita Russo Domenich que esteve ao meu lado em todos os bons e, principalmente, nos maus momentos, em que quase tudo deu errado. Aos amigos Thaïs, Fernanda, Carol, Fábio, Andrey, M. Carol, Claudio, Beth, Felipe, Priscila, Fabíola, Audrei, Virgínia, Solange, Elio... que me deram uma tremenda força no decorrer dos anos de tese. A todos os membros das bancas de qualificação e de defesa pública. E aqueles que me ajudaram e que nesse momento final de stress eu esqueci de agradecer.

8 ABREVIATURAS EU: estudo urodinâmico IMC: índice de massa corpórea ICS: International Continence Society IU: incontinência urinária IUE: incontinência urinária de esforço IUM: incontinência urinária mista IUU: incontinência urinária de urgência PAPE: pressão abdominal de perda urinária sob esforço PMFU: pressão máxima de fechamento uretral

9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ASPECTOS ANATÔMICOS MECANISMOS DE MICÇÃO ESTUDO URODINÂMICO OBJETIVOS CASUÍSTICA E MÉTODO CASUÍSTICA MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...45 FONTES CONSULTADAS...50 RESUMO...52 ABSTRACT...54

10 1. INTRODUÇÃO

11 2 O custo para o sistema de saúde e o impacto na qualidade de vida tornam a Incontinência Urinária (IU) uma condição de grande importância e objeto de diversos estudos, mesmo não sendo causa direta de risco de vida (Martin et al, 2006). Além de problemas higiênicos e sociais, a perda urinária também afeta a função sexual feminina, conduz a dermatites, vaginites e cistites recorrentes, que podem ser acompanhadas de dispareunia (Zahariou et al, 2007). A IU tem prevalência de 10% a 25% na faixa etária de 15 a 64 anos (Diokno, 1995), com aumento gradual de acordo com a idade, chegando a cerca de 40% em torno dos 70 anos (Hannestad et al, 2000). Metanálises concluem que a prevalência geral de IU é de 30% na população feminina (Van Geelen, Hunskaar, 2005). A incidência aumenta na pós-menopausa que também é um fator de risco para IU. A média de idade para esse evento entre as mulheres ocidentais é 50 anos. No Brasil a média é semelhante, em torno de 51,2 anos (Pedro et al, 2003). Em mulheres brasileiras climatéricas há uma prevalência de 35% de IUE (Guarisi et al, 2001). Muitos estudos, como o de Van Geelen, Huskaar (2005), por meio da análise de exames e questionários de qualidade de vida, tentam determinar não só a prevalência da IU, mas também o aumento do grau de severidade da incontinência urinária com a idade (Fig. 1).

12 3 Severo Leve Moderado Desconhecido Prevalência (%) idade FIGURA 1: Prevalência da Incontinência Urinária segundo a faixa etária e o grau de severidade de acordo com a idade. (Van Geelen, Hunskaar, 2005) Quando a uretra não é capaz de suportar o aumento da pressão abdominal, que ocorre principalmente quando são realizados esforços como tosse, espirro, levantamento de peso, ou qualquer outra manobra, ocorre a perda urinária (Nager et al, 2001). Definida pela International Continence Society (ICS) como qualquer perda involuntária de urina, a IU é dividida em três tipos mais freqüentes: Incontinência Urinária de Esforço (IUE), Incontinência Urinária de Urgência (IUU) e Incontinência Urinária Mista (IUM), que reúne componentes das duas anteriores. A IUE é classificada em dois subtipos, permitindo definir dois mecanismos fisiopatológicos distintos. (Blaivas, Olsson, 1988). 1. Defeito no suporte anatômico da junção uretrovesical e uretra proximal. 2. Incontinência decorrente de alterações primordiais nos tecidos uretrais e peri-uretrais.

13 4 Assim, a IUE, que é a perda involuntária de urina durante esforço, exercício, espirro ou tosse (Abrams et al, 2002), advém da hipermobilidade do colo vesical ou da deficiência intrínseca do esfíncter uretral e resulta em perda involuntária de urina secundária a esforço físico, sem que haja contração do músculo detrusor (McGuire, Woodside, 1981). Na IUU há queixa de perda involuntária de urina, acompanhada ou imediatamente precedida de urgência (Abrams et al, 2002). A urgênncia é uma conseqüência da contração involuntária do músculo detrusor, decorrente da sua atividade contrátil, provocada por estímulos locais ou de forma espontânea (Kohli, Karram, 1998). A hipermobilidade do colo vesical é o tipo mais comum de IUE, e resulta da discrepância de pressões entre bexiga e uretra, superando a resistência do fechamento uretral, no momento em que ocorre o aumento da pressão abdominal. Na incontinência por defeito esfincteriano intrínseco, há maior associação com fatores de risco como idade avançada, deprivação estrogênica, mielopatias congênitas e adquiridas, cirurgias pélvicas oncológicas e radiação, além de cirurgias prévias para incontinência e prolapso (Bump et al, 1997).. Os principais procedimentos cirúrgicos utilizados para o tratamento da IUE são a colpossuspensão retropúbica (Burch) e as cirurgias de faixa sub-uretral slings (Goutz, Blaivas, 2001). A operação de Burch é o procedimento mais estudado em longo prazo, apresentando recidivas ao redor de 40% após cinco anos (Marana et al, 1996; Dia et al, 2003). Os piores resultados desta correção cirúrgica ocorrem em pacientes com defeito esfincteriano intrínseco, pela maior severidade do quadro e, também, pela fonte do problema estar na coaptação uretral e não na sua mobilidade (Feldner et al, 2004)..

14 5 Os slings com material autólogo aponeurose do músculo reto-abdominal também apresentam recidivas de até 40% no mesmo prazo (Ayoub et al, 2004). Resultados melhores foram encontrados com a utilização de slings de material sintético, representados pelas faixas sub-uretrais livres de tensão, com 81,3% de cura após seis anos (Nilsson et al, 2004) ASPECTOS ANATÔMICOS Para a melhor compreensão da fisiopatologia da IU, assim como o mecanismo de micção e, consequentemente, o diagnóstico e o tratamento, o conhecimento da anatomia pélvica é de vital importância. Responsável pela sustentação e suporte dos órgãos pélvicos e outras estruturas como ligamentos e musculatura, o esqueleto da pelve é formado pelos quadris, ventral e lateralmente; pelo sacro e cóccix, dorsalmente (Fig. 2). O osso do quadril é constituído pela fusão de três ossos: o ílio, o ísquio e o púbis (Moore, Dalley, 2007). A relação dos ossos pélvicos com os ligamentos e fáscias de sustentação é fundamental para definir o eixo horizontal do suporte pélvico.

15 6 Vista sup do ileo sacro Ligamento sacro-espinhal Ligamento sacro-tuberoso Ramo do isquio Sinfise pubica FIGURA 2: Representação esquemática dos ossos pélvicos na posição ortostática. Drake RL et al, 2005 (Gray s Anatomy for Students) O diafragma pélvico é constituído pelos músculos levantador do ânus (90%) e coccígeo (10%) e das fáscias que recobrem sua parte superior e inferior. O levantador do ânus é essencial no suporte dos órgãos pélvicos, sendo que sua contração e relaxamento promovem o equilíbrio da pelve e seus órgãos, além de prevenir danos nos tecidos conectivos (Fig. 3). O hiato do levantador, antigo hiato urogenital, é a denominação dada ao óstio de passagem do reto, vagina e uretra no músculo levantador do ânus (Wei, DeLancey, 2004). Didaticamente dividimos esse músculo em duas porções: pubococcígeo e íleococcígeo (anterior e posterior). A maior porção, o pubococcígeo, é subdividida de acordo com suas inserções: pubovaginal, puborretal e pubococcígeo. (Macéa, Macéa, 2005)

16 7 Pubococcígeo Íleococcígeo FIGURA 3: Diafragma pélvico: vista superior (adaptado de Netter F, 1999). O complexo ligamentar úterossacro-cardinal é composto por ligamentos flexíveis que são responsáveis pelo suporte superior do colo e terço superior da vagina. Os suportes horizontais médios são constituídos pela fáscia pubocervical e septo retovaginal. São tecidos mais densos, sustentando bexiga e reto. O suporte inferior é constituído de tecidos muito fortes que se fundem à fáscia parietal do músculo pubococcígeo e ao corpo perineal estabilizando uretra, terço inferior da vaginal e canal anal (Wei, DeLancey, 2004). Dois ligamentos muito importantes na sustentação da uretra devem ser considerados: o pubo-uretral e o uretropélvico. O primeiro une a superfície inferior do púbis à uretra proximal e média, sendo componente ativo de contração no esforço. O segundo é um espessamento da fáscia pélvica, com origem medial no arco tendíneo com inserção na uretra proximal, importante na mobilidade uretral, auxiliando o mecanismo de continência. (Klutke, Siegel, 1995). O ligamento pubo-uretral descrito originalmente por Zacharin em 1961 tem papel fundamental no mecanismo de continência e participa na oclusão uretral durante o esforço. Os estudos deste ligamento originaram as cirurgias de sling como

17 8 conhecemos hoje, pois, inicialmente, foram idealizadas de forma a mimetizá-lo (Petros, 1998). Este conjunto formado pela musculatura e ligamentos é recoberto e permeado pela fáscia pélvica, também conhecida como fáscia endopélvica, que sustenta mecanicamente as vísceras e também serve como conduto flexível e suporte físico da rede vascular, nervos e tecidos linfáticos. Esta é uma extensão da fáscia transversalis, formada por fibras de colágeno entrelaçadas com elastina, algumas fibras musculares finas e rede vascular delgada (Haderer et al, 2002). A inervação provém, principalmente, dos nervos espinhais e coccígeos e do sistema nervoso autônomo (parte pélvica). O plexo sacral, responsável por grande parte da inervação, geralmente é formado pelos ramos ventrais do quarto e quinto nervos lombares e dos primeiros quatro nervos sacrais (Moore, Dalley, 2007).. A URETRA Cerca de 60% da continência uretral é dada por seu efeito selante, dependente da mucosa, submucosa, tecido conjuntivo e vasos sanguíneos uretrais. Conjuntamente com o estado hormonal constituem o, mecanismo uretral intrínseco (McGuire, 1985). O coxim vascular formado pelo suporte sangüíneo da uretra pode ser responsável por até um terço da continência (Rud et al,1980). Em estudos com dopplerfluxometria, foi confirmada a importância desse mecanismo, através da quantidade de vasos e sua pulsatilidade, permitindo a formação de um coxim vascular dinâmico na uretra média. (Jármy-Di Bella et al, 2000). Segundo DeLancey (1988) o mecanismo extrínseco é constituído pelo músculo esfíncter estriado da uretra, mais espessado na uretra média (Fig. 4). As

18 9 fibras encontradas nessa região são do tipo I, ou seja, fibras de contração lenta, que mantém tônus constante e a luz uretral fechada. As fibras são mais numerosas nas regiões anterior e laterais (Haderer et al, 2002). A integração destes mecanismos faz com que a continência seja mantida. A pressão uretral mantém-se maior que a pressão intravesical, exceto durante a micção. Desta forma, a uretra apresenta duas funções principais: manutenção da continência na fase de enchimento e relaxamento na fase de micção, o que vai facilitar o esvaziamento vesical (Herrmann et al, 2004). Músculo liso longitudinal Músculo liso circular Coxim vascular Ligamento uretropélvico Músculo esfíncter estriado Ligigamento pubouretral FIGURA 4: Desenho esquemático de corte transversal da uretra Para completar o mecanismo de continência, temos uma rede de sustentação formada por fibras do levantador do ânus que envolvem a uretra proximal e vagina, fixando-se à fáscia pélvica bilateralmente, sendo um dos fatores mais importantes para a continência urinária (DeLancey, 1994). O enfraquecimento dos ligamentos da uretra, muda sua localização anatômica normal. O climatério e, consequentemente, o hipoestrogenismo prejudica a qualidade dos tecidos conectivos e diminuem o volume do músculo estriado. Estes fatores deterioram a capacidade funcional da uretra (Haderer et al, 2002).

19 MECANISMOS DE MICÇÃO A micção depende do reflexo espinobulboespinal, centrado na região anterior do tronco encefálico, o centro pontino da micção (Rocha, 2001). A bexiga é distinguida de outras vísceras por apresentar uma característica única, o controle voluntário, que requer a participação do córtex central (Chai, Steers, 1997). A micção voluntária ocorre pela ativação do reflexo da micção e relaxamento do músculo estriado da uretra e do assoalho pélvico (Petros, 1998). A elasticidade vesical e as propriedades eletromecânicas dos músculos lisos da bexiga e da uretra são responsáveis pela baixa pressão vesical e ausência de contração involuntária do detrusor. O sistema parassimpático, que é uma divisão do sistema autônomo, é responsável pelo estímulo excitatório vesical; é originado nos núcleos sacrais S2-S4 (Fig. 5). Os neurônios pré-ganglionares colinérgicos na espinha ventral formam o nervo pélvico, que faz sinapse com o os nervos pós-ganglionares no plexo sacral, que têm contato com os gânglios vesicais (Rocha, 2001). S2-S4 medula espinhal bexiga Nervo pélvico Plexo pelvico FIGURA 5: Inervação parassimpática aferente e eferente da bexiga e da uretra. Chai, Steers, 1997

20 11 O sistema simpático inerva as vísceras pélvicas e tem origem na espinha tóraco-lombar de T11 a L2, no núcleo intercaloso (Fig. 6). São neurônios colinérgicos pré-ganglionares que saem da medula espinhal ventralmente, fazem sinapse em neurônios noradrenérgicos do plexo sacral e entre bexiga e uretra. Esse sistema modula a função do trato urinário inferior, inibe os efeitos do sistema parassimpático e de hiperatividade vesical (Chai, Steers, 1997). FIGURA 6 T11-L2 medula espinhal Sistema simpático Nervo pélvico Nervo hipogástrico Plexo pelvico FIGURA 6: Inervação simpática aferente e eferente da bexiga e da uretra. Chai, Steers, 1997 Impulsos aferentes são desencadeados durante a fase de enchimento vesical, via nervo pélvico até porção dorsal da medula sacral, ascendem até o córtex cerebral e promovem o controle inibitório da micção. A partir de um determinado volume, há estímulo de mecanorreceptores na parede vesical e via nervos esplâncnicos pélvicos fazem sinapse na medula sacral, ascendem até o centro pontino da micção e estimulam o sistema parassimpático,

21 12 dessa forma desencadeiam a contração do detrusor. Há inibição simultânea do sistema nervoso simpático com abertura do colo vesical e uretra proximal, juntamente com o estímulo do nervo pudendo, que promove o relaxamento do músculo estriado da uretra, desencadeando o início da micção (Fig. 7). Centro Cortical ponte S2-S4 medula espinhal Plexo pélvico Núcleo parassimpático S2-S4 medula espinhal FIGURA 7: Reflexo da micção. Chai, Steers, 1997

22 ESTUDO URODINÂMICO Desde 1882 estudam-se meios de aperfeiçoar o diagnóstico da IU e suas diferentes causas, assim como a melhor conduta, por meio de estudos pressóricos do trato urinário (Susset et al, 1991). Em 1975, Asmussen, Ulmsten, por intermédio de microtransdutores e sistemas de gravação, conseguem captar e mensurar os valores das pressões vesical e uretral. A partir de 1981, com a utilização de cateteres de três vias idealizados por Woodside e McGuire, foi possível registrar a pressão uretral associada à medida da pressão vesical com infusão simultânea de líquido. Esses estudos permitiram a realização do estudo urodinâmico (EU) como é executado em nossos dias. Em revisão sistemática da literatura, o EU foi considerado padrão ouro no diagnóstico da IU, por apresentar maior acurácia do que outros métodos (Martin et al, 2006). O EU é o exame que melhor reproduz e avalia a função miccional. É realizado como rotina na avaliação pré-cirúrgica, podendo ser feito com a paciente em pé ou sentada (Frade et al, 2007). É difícil definir um consenso para o modo de execução, mas na boa prática do exame o volume infundido na cistometria, para realização das manobras de esforço, deve ser em torno de 200mL a 300mL de líquido (soro fisiológico ou água destilada), a temperatura corpórea. Todos os sintomas reportados pela paciente devem estar discriminados no exame. Para medida da pressão de perda urinária sob esforço (PPE), a manobra de escolha é a de Valsalva, podendo ser seguida de outros tipos

23 14 de manobra, se necessário. O exame deve ser realizado com padronização e por profissional experiente (Schäfer et al, 2002). A PPE representa a menor pressão intravesical na qual ocorre a perda urinária, conseqüente ao aumento da pressão abdominal na ausência de contração do detrusor, conseguidas atavés de manobras de esforço, representadas principalmente por Valsalva (Valsalva Leak point pressure -VLPP) e tosse (Cought Leak point pressure -CLPP(Sand, Dmochowski, 2002). Uma PPE menor que 60 cmh 2 O é indicativa de deficiência esfincteriana intrínseca. Quando maior que 90 cmh 2 O, hipermobilidade do colo vesical e valores entre 60 cmh 2 O e 90 cmh 2 O são considerados intermediários, ou seja, com componentes de hipermobilidade e deficiência esfincteriana (McGuire, 1995) A diferença entre as pressões uretral e vesical no início da micção é denominada pressão máxima de fechamento uretral (PMFU). Se menor que 20cm H 2 O, a PMFU é considerada marcador de severidade de IU, e se relaciona à deficiência esfincteriana intrínseca (Pajoncini et al, 2002). Pela dificuldade na escolha do melhor tratamento para IUE, têm-se aperfeiçoado o diagnóstico desta afecção, assim como se define a severidade da mesma. Em 1995, Sultana correlacionou a PMFU com a PPE, mostrando significância estatística. Outros autores demonstraram que a correlação é mais significativa entre PPE menor que 60 cm H 2 O e baixos valores de PMFU (Swift, Ostergard, 1995; Feldner et al, 2004).

24 15 Estudos mais recentes questionam se essa relação é realmente importante, demonstrando que a mesma é pequena e até mesmo sem significância estatística (Martan et al, 2005). O estudo da PMFU é importante na determinação da severidade da IUE (Nager et al, 2001), e mais um fator na determinação da deficiência esfincteriana intrínseca (Bump et al, 1997). Estes dois parâmetros são de difícil avaliação e sua correlação ainda muito discutível, havendo trabalhos em que não há correlação entre os dois, além de não haver associação, nem quanto ao grau de severidade. A PMFU é mais relacionada ao grau de severidade e a PPE aos tipos de IUE, podendo, segundo Martan et al, 2007, não ter relação com o grau e severidade. No diagnóstico de deficiência esfincteriana, a PPE e a PMFU são as variáveis mais importantes (Pajoncini et al, 2003), e correlacionadas, são fortes indicadores de severidade da IUE (Pajoncini et al, 2002). Apesar de todos os estudos sobre a pressão uretral e sua função no mecanismo de continência, a International Continence Society ainda considera difícil distinguir a incompetência uretral de outras desordens assim como determinar o grau de comprometimento da mesma. Também questiona se realmente é possível prever taxas de sucesso pós-cirúrgico com os testes diagnósticos que possuímos atualmente (Salvatore et al, 2007). Sabemos que o diagnóstico adequado é fundamental para orientar a conduta terapêutica e responsável pelos melhores resultados na intervenção cirúrgica, por essa razão interessamo-nos em desenvolver o presente estudo.

25 16 2. OBJETIVOS

26 17 Comparar a Pressão de Perda urinária sob Esforço e a Pressão Máxima de Fechamento Uretral no diagnóstico da Incontinência urinária de esforço feminina. Também visamos determinar o impacto de ambos os parâmetros na severidade do quadro de IUE, melhorando, desta forma, o diagnóstico e o tratamento da Incontinência Urinaria em mulheres.

27 18 3. CASUÍSTICA E MÉTODO

28 CASUÍSTICA Foram selecionadas oitenta e duas mulheres com IUE entre trezentas atendidas no Ambulatório de Cirurgia Vaginal e Uroginecologia, do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia (DOGI) do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no período de outubro de 2006 a junho de Consideraram-se como critérios de não inclusão: Infecção do Trato Urinário, quadros clínicos (doenças crônicas) descompensados (hipertensão, diabetes) e pacientes que apresentassem distopia genital acentuada (prolapsos graus III e IV pelo POP-Q), hiperatividade do detrusor, bexiga neurogênica e exame sem perda urinária ao estudo urodinâmico. Para todas as pacientes que participaram do estudo, foi aplicado o termo de consentimento livre e esclarecido, previamente ao exame e todas acordaram e assinaram o documento (Anexo1).

29 MÉTODO Estudo transversal, feito por meio da avaliação urodinâmica e do pefil pressórico uretral de dois parâmetros no diagnóstico de IUE. O Projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Anexo2). Em todas as pacientes foram realizados: anamnese, exame físico geral nos quais também foram incluídas as medidas de peso e altura para cálculo do IMC (índice de massa corpórea) e exame ginecológico. Foram solicitados urina tipo I e urocultura para descartar infecção do trato urinário. O tratamento prévio e a terapia hormonal não foram incluídos como dados para análise no estudo. Realizado o estudo urodinâmico com determinação da PPE e, posteriormente, realizado o Perfil Pressórico Uretral com medida da PMFU. ESTUDO URODINÂMICO As pacientes foram cateterizadas, após assepsia a anti-sepsia adequadas, com sonda vesical de duas vias (uma para infusão de soro fisiológico de 8Fr e outra para as medidas de PPE e PMFU de 6Fr) e uma sonda retal com balão para a medida da pressão abdominal.

30 21 Com a paciente em posição sentada, foi iniciada a cistometria, com infusão de soro fisiológico a 0,9%, à temperatura corpórea, em velocidade de 40mL-50mL/min. Nesta fase, foram identificadas as pacientes com contrações involuntárias do detrusor, excluídas, então, do estudo. Naquelas que não apresentaram alterações na cistometria, foi procedida a medida da PPE. Uma vez atingido o volume intra-vesical entre 200mL e 300mL, foram iniciadas as manobras de esforço (Valsalva e/ou tosse) registrando-se, então, a menor pressão em que ocorreu a perda urinária, dividido as pacientes de acordo com estas pressões e também identificando-se os exames sem perda urinária, que foram excluídos do estudo. Após determinação da PPE, a avaliação urodinâmica foi concluída com enchimento vesical até capacidade vesical máxima. PERFIL PRESSÓRICO URETRAL As pacientes selecionadas permaneceram com sonda vesical 6Fr para realização do perfil pressórico uretral. Realizado enchimento contínuo da sonda, com cerca de 1mL-2mL/min de Soro fisiológico 0,9% para manutenção de pressão constante nesse cateter, além de impedir seu colabamento. Foi realizada a tração da sonda para registro do do perfil pressórico uretral e, desse modo, a determinação da PMFU de forma estática, ou seja, sem manobras de esforço durante a tração do cateter. Os exames foram encerrados com a retirada das sondas e orientações pertinentes a cada caso com encaminhamento para retorno ambulatorial e continuidade do seguimento e tratamento.

31 22 MÉTODO ESTATÍSTICO Fizemos a análise geral dos dados utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov (Siegel, 2006) de uma amostra para demonstrar a aderência à distribuição normal das variáveis: Idade, IMC, PPE e PMFU. Sendo assim para hipótese H 0 considerase que os valores da amostra têm distribuição normal. Usamos o coeficiente de correlação de Pearson (Zar, 1984) entre os pares de variáveis: Idade x IMC; Idade x PPE; Idade x PMFU; IMC x PPE; IMC x PMFU e PPE x PMFU para o total da amostra. Comparamos as médias da PPE entre os grupos de cada variável acima, por meio do teste t (Sokal, 1969) para variáveis independentes, fixou-se risco α 0,05 ou 5% para a rejeição da hipótese de nulidade. Os valores significantes foram assinalados com um asterisco(*).

32 23 4. RESULTADOS

33 24 A, média de idade das mulheres do estudo foi de 52,3 (26 82) anos (Anexo3). A média do IMC foi de 28 (18,5 36).Todas realizaram o exame com medida de pressão máxima de fechamento uretral e pressão de perda urinária sob esforço. Na PPE, encontramos a média de 85 cmh 2 O e, nesses casos, para a análise estatística, as pacientes foram distribuídas de acordo com os valores da pressão em dois grupos: pressões menores que 60 cmh2o e maiores que 60 cmh2o. A média de PMFU foi de 24,8, e esse dado também foi dividido para nossa análise em valores menores que 20 cmh2o e maiores que 20cmH2O. A amostra apresentou uma distribuição normal pelo teste de Kolmogorov- Smirnov (Anexo 4). Foram feitas as correlações de Pearson entre os pares de variáveis: Idade x IMC; Idade x PPE; Idade x PMFU; IMC x PPE; IMC x PMFU e PPE x PMFU para o total da amostra. Somente as correlações que obtiveram significância estatística foram apresentadas por meio de tabelas, acompanhadas por gráficos. Somente os ajustes de curvas com maior coeficiente de explicação foram representados. As variáveis idade, IMC e PMFU foram divididas em grupos, sendo:

34 25 Idade: 50 anos > 50 anos IMC: < 30,0 Kg/m² 30 Kg/m² PMFU: < 20 cm H 2 O 20 cm H 2 O Na comparação entre essas três variáveis (ANEXO 5), o coeficiente de explicação de Pearson foi baixo em todas as equações. A variável IMC não apresentou correlação significante com as demais, não sendo relacionada na tabela. Correlacionando-se a idade com a PPE, houve significância estatística, mostrando uma diminuição na pressão de perda com o aumento da idade, no entanto, a explicação estatística não foi satisfatória, mostrando que a correlação não pode ser aplicada como regra (Fig. 8). Idade x PAPE Idade (anos) y = 97,615-10,426 logx r 2 = 0, ,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 180,0 PAPE (cm H2O) FIGURA 8: Correlação entre as variáveis idade (anos) e PPE (cm H 2 O) com n=82. Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa O mesmo foi feito com a PMFU, apresentando correlação presente, porém, da mesma forma que ocorreu com a relação PPE X idade, insatisfatória (Fig. 9).

35 26 Idade x PMFU Idade (anos) 70,0 60,0 50,0 40,0 y = 38,912-0,270x r2 = 0,068 30,0 20,0 10,0 0, PMFU (cm H 2 O) FIGURA 9: Correlação entre as variáveis Idade (anos) e PMFU (cm H 2 O) com n=82. Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa Correlacionando-se as principais variáveis do estudo: PPE e PMFU, foi possível achar significância estatística, Como na análise dos outros dados, a correlação não foi perfeita (Fig. 10). PMFU (cm H 2 O) 70,0 60,0 50,0 40,0 PAPE x PMFU y = 1,675x 0,588 r 2 = 0,256 30,0 20,0 10,0 0,0 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 180,0 PAPE (cm H 2 O) FIGURA 10: Correlação entre as variáveis PMFU (cm H 2 O) e PPE (cm H 2 O) com n=82. Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa, Apesar de encontrarmos correlações estatisticamente significantes entre os nossos dados, pudemos constatar que este não foi o teste estatístico mais adequado

36 27 para o nosso estudo. Prosseguindo nossa análise, fizemos comparações entre as médias da PPE e os grupos de cada variável. Na comparação entre PPE e idade, nota-se que em pacientes com idade maior que 50 anos a pressão de perda é menor, enquanto que nas pacientes abaixo dos 50 anos, os casos de IUE por hipermobilidade do colo vesical são os mais encontrados (Tab. 1). TABELA 1. Comparação de médias, por meio do teste t para amostras independentes, das variáveis PPE (cm H 2 O) e grupo idade (n=82). Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa Idade PAPE (cmh2o) 50 anos > 50 anos Média 96,9 76,3 Mediana 102,3 71,5 Desvio-padrão 33,3 35,5 N t = 2,705* p = 0,008

37 28 Comparando PPE com IMC, não houve diferença entre os grupos (Tab.2) TABELA 2: Comparação de médias, por meio do teste t para amostras independentes, das variáveis PPE (cm H2O) e grupo IMC das pacientes do setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa PAPE 30 Kg/m² > 30 Kg/m² Média 87,1 82,2 Mediana 93,0 73,2 Desvio-padrão 32,6 41,9 N t = 0,580 p = 0,564 IMC Entre PPE e PMFU o resultado encontrado foi significante, mostrando a associação presente entre PMFU menor que 20 cmh2o e PPE menor que 60cmH2O, assim como PMFU maior que20cmh2o se relaciona com PPE maior que 60 cmh2o (Tab.3). TABELA 3. Comparação de médias, por meio do teste t para amostras independentes, das variáveis PPE (cm H 2 O) e grupo PMFU (cm H 2 O) com n=82. Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa PMFU PAPE < 20 cm H 2 O 20 cm H 2 O Média 66,3 97,5 Mediana 54,5 97,0 Desvio-padrão 33,9 31,8 N t = 4,247* p < 0,001

38 29 5. DISCUSSÃO

39 30 A Incontinência Urinária de Esforço é alvo constante de estudos, tanto para a avaliação diagnóstica, quanto para a revisão e aprimoramento de técnicas cirúrgicas. Mesmo com todos os tratamentos já propostos, suas modificações e, atualmente as técnicas de sling, que vêm mostrando resultados promissores, ainda encontramos um grupo de pacientes cujo tratamento é um desafio, com altas taxas de recidiva. Na grande maioria dos casos reportamos tais falhas às disfunções uretrais, que são encontradas principalmente na IU por defeito esfincteriano. Muito se têm feito para predizer os resultados adversos de nossas falhas de tratamento. Tentar encontrar o melhor exame para definir esta condição ainda é um desafio. O estudo urodinâmico através da medida da PPE é o exame complementar mais utilizado para o diagnóstico por fornecer um resultado objetivo à nossa pergunta: qual é o tipo de IU neste caso? Mas este mesmo exame é capaz de nos mostrar a chance de sucesso no tratamento? Por este motivo, a pressão máxima de fechamento uretral também foi considerada no diagnóstico da IUE, uma vez que este parâmetro nos mostra a integridade uretral, podendo melhorar a avaliação do quadro. A PPE nos dá uma contribuição dinâmica, mostrando a integridade do mecanismo de suporte e fechamento uretral durante o esforço. A PMFU avalia o mecanismo passivo da continência. Uma mobilidade uretral diminuída é melhor

40 31 avaliada com a medida da PPE, já baixos valores de PMFU são mais relacionados com o comprometimento da função uretral. Pela diferença de avaliação, essas duas medidas nem sempre são comparáveis e, muitas vezes, se complementam (Pajoncini et al, 2002). Existe dificuldade na padronização das medidas da PPE e da PMFU. O estudo urodinâmico pode ser realizado em diversas posições, o volume total infundido também não é consensual. O mesmo ocorre na medida da PMFU, que pode ser realizada de forma estática ou dinâmica, com diferentes cateteres. Em ambos os casos o calibre dos cateteres utilizados não é padronizado. Esta gama de adversidades torna difícil a comparação entre os estudos sobre o assunto e a determinação exata sobre o real papel dessas medidas no diagnóstico da IUE. Nosso estudo objetivou o máximo de padronização, os mesmos métodos utilizados para todas as pacientes em ambas as medidas. Usamos o consenso nas medidas das pressões da PPE e da PMFU quanto ao valor de corte. Também foram avaliadas as variáveis idade e IMC, e o último, quando comparado às outras variáveis, não apresentou, com nenhuma delas, qualquer tipo de correlação ou associação. Mesmo a obesidade, sendo considerada um fator de risco para a IU, não mostrou, em nossos dados, qualquer tipo de interferência tanto nos valores de pressão de perda quanto nos de fechamento uretral. A idade, como já era esperado, influenciou nossos resultados, mostrando que o envelhecimento da mulher e o hipoestrogenismo que acompanha a pósmenopausa interferem no curso da IU. O grupo de mulheres mais jovens apresentou pressões de perda mais elevadas do que os encontrados no grupo de mulheres mais velhas, mostrando um valor decrescente na função uretral. As pacientes com idade maior que 50 anos têm quadros mais severos de incontinência urinária.

41 32 O objetivo principal do estudo foi a comparação entre a Pressão de Perda ao Esforço e a Pressão Máxima de Fechamento Uretral. Independentemente de nossos resultados, essas são as variáveis com significado mais importante no diagnóstico de IUE por defeito esfincteriano (Pajoncini et al, 2003). Confrontando os nossos dados com os da literatura, vimos que apesar de diferentes metodologias quanto à realização dos exames, o resultado foi semelhante aos encontrados pela maioria dos autores. A PMFU já foi considerada, de forma isolada, um valor para determinar o defeito esfincteriano; porém, a PPE se mostrou um dado mais fidedigno, praticamente substituindo a pressão máxima de fechamento uretral. Alguns estudos foram realizados pra confrontar e correlacionar os dois, mostrando a correlação presente entre eles (Sultana, 1995). Mas o que a literatura nos mostra é que na maioria dos trabalhos há uma correlação de pouca significância entre os valores da PPE e da PMFU (Swift, Ostergard, 1995; Nager et al, 2001; Feldner et al, 2004; Martan et al, 2005); também vemos que a associação é encontrada somente quando comparamos baixos valares de PMFU com baixos valores de PPE. Inicialmente, foi realizada a análise de todos os dados, e os valores de PMFU e PPE não foram subdivididos. No índice de correlação de Pearson os resultados foram estatisticamente significantes, mas, insuficientes para afirmar que a correlação entre as duas principais variáveis está sempre presente. Diferente do que esperávamos a relação decrescente dos dois valores não é uma regra. Uma explicação possível para tal resultado é o fato de que esses dois valores de pressão refletem aspectos diferentes da função uretral. Um deles mostra

42 33 a integridade do mecanismo esfincteriano no repouso (PMFU) e o outro, a habilidade do esfíncter suportar o aumento da pressão nele exercido (PPE). Estes dados corroboram os encontrados na literatura, mostrando que os dois parâmetros podem apresentar alguma correlação, mas não podemos afirmar que forneçam os mesmos dados, portanto, um não exclui o outro. A medida da PMFU muitas vezes não dá o diagnóstico de IUE por defeito esfincteriano intrínseco e sim, ajuda na sua avaliação (Martan et al, 2007). Seguindo as avaliações já realizadas sobre o assunto, também consideramos que a PMFU apresenta uma contribuição maior para avaliar os casos de IUE por defeito esfincteriano. Continuamos então nossa análise estatística baseada nos cortes pré-determinados das pressões, nos dois casos. Os grupos foram subdivididos e uma nova análise foi realizada com o test t para variáveis independentes. Utilizando a associação entre os grupos, pudemos encontrar resultados melhores e mais promissores na avaliação do comprometimento uretral na IUE. Os grupos com baixas pressões (PPE <60cmH2O e PMFU < 20cmH2O) apresentaram associação estatisticamente significante, assim como os grupos com maiores pressões (PPE 60cmH2O e PMFU 20cmH2O). Então, pudemos assumir que os casos de mulheres com baixas pressões de perda, frequentemente estão associadas a quadros de menores pressões de fechamento uretral, mostrando que nesses casos realmente há uma disfunção nesta estrutura, podendo levar a quadros de maior gravidade e, conseqüentemente, maior impacto dessa comorbidade e um prejuízo maior na qualidade de vida.

43 34 Segundo Bump et al (1997) e Pajoncini et al (2002), os estudos da pressão de fechamento uretral contribuem, principalmente, na avaliação do grau de severidade da IUE esfincteriana e é nesse momento que encontramos a associação com a PPE. O valor de corte escolhido para a PMFU é aleatório, mesmo assim, parece o melhor valor para determinar a gravidade da disfunção uretral, uma vez que há associação maior com a PPE nos valores de PMFU abaixo de 20 cmh2o (Lose, Brostoms, 2002). Quando usamos a associação entre os nossos dados, obtivemos respostas mais objetivas do que os resultados obtidos com a correlação. O mesmo tipo de análise também foi utilizado na maior parte dos trabalhos que abordam o mesmo tema. Achar a correlação perfeita é muito difícil quando utilizada nesse tipo de pesquisa, não há uma fórmula exata para prever o mecanismo de funcionamento da micção. A PPE é o parâmetro mais utilizado para a classificação da IUE e a diferenciação entre defeito esfincteriano e hipermobilidade do colo vesical. Muitas vezes queremos usar uma ou outra pressão para classificar a IUE, mas como pudemos ver em nosso estudo e os da literatura atual, eles não devem ser utilizados de forma isolada, devem se complementar ajudando não só no tratamento, mas no prognóstico de evolução da incontinência. A PMFU não é uma medida tão boa para classificação, porém ela avalia a integridade da uretra e sua função. Quando encontramos pressões mais baixas dessa medida, podemos notar a associação existente com defeito esfincteriano, mostrando um quadro de pior prognóstico por um comprometimento maior da uretra.

44 35 Com o estudo observamos que para o diagnóstico mais objetivo, a medida da PPE é boa e, além disso, outras disfunções miccionais podem ser verificadas durante o exame, em conjunto com a avaliação da IUE Como o EU se tornou uma prática bastante difundida no meio de especialistas da área, encontramos muitos examinadores aptos na sua execução, mesmo com algumas nuances na realização do exame. Já o perfil pressórico uretral requer uma experiência maior do examinador, sendo, desse modo, mais suscetível a erros. Esse exame tem pouca ou nenhuma contribuição na avaliação de outros distúrbios (bexiga hiperativa, por exemplo) e, muitas vezes, não interfere no tratamento final escolhido. É um dado que tem maior validade para o prognóstico e acompanhamento das mulheres com IUE. Com nossos resultados pudemos ver que o decréscimo nos valores da PPE não vêm acompanhados com a baixa progressiva dos valores de PMFU. Podemos afirmar, sim, que nas pacientes com diagnóstico de defeito esfincteriano intrínseco, pela avaliação urodinâmica, frequentemente encontramos PMFU menores do que 20 cmh2o, estando relacionadas a disfunções uretrais maiores. A Pressão Máxima de Fechamento Uretral e a Pressão de Perda urinária ao Esforço não se excluem. Não devemos usar uma ou outra; esses valores se complementam. Quando houver a necessidade de uma avaliação mais detalhada da função uretral, principalmente para avaliar melhor seu comprometimento, podemos lançar mão da medida da PMFU. Deste modo, mesmo com todas as suas limitações, a PPE é o exame de escolha para avaliação da Incontinência Urinária de Esforço. A PMFU não se faz necessária para determinação do defeito esfincteriano, mas, pode melhorar a

45 36 avaliação da uretra se houver necessidade, De forma geral esta medida não é obrigatória na avaliação da IUE. Mesmo com todos os estudos sobre a pressão de fechamento uretral, a medida da pressão de perda se mostra mais objetiva para a avaliação da incontinência urinária. Ainda assim, não podemos abandonar os estudos de diferentes parâmetros para melhorar a avaliação da IUE, procurando sempre melhorar seu manejo.

46 37 6. CONCLUSÕES

47 38 A Pressão de Perda sob Esforço e a Pressão Máxima de Fechamento Uretral são parâmetros diferentes na avaliação da Incontinência Urinária, eles se complementam. A PMFU pode ser utilizada pra melhorar a avaliação da função uretral e não para fazer o diagnóstico da Incontinência Urinária de Esforço.. Valores menores de PPE estão freqüentemente associados a valores menores de PMFU, mostrando uma disfunção uretral maior quando as duas pressões são baixas.

48 39 7. ANEXOS

49 Anexo1 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL PACIENTE... DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº... SEXO... DATA DE NASCIMENTO:.../.../... ENDEREÇO:... BAIRRO:... CEP:... CIDADE:... ESTADO:... TEL:... DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA: TÍTULO DA PESQUISA: ESTUDO DA PRESSÃO DE PERDA SOB ESFORÇO E PRESSÃO MÁXIMA DE ABERTURA URETRAL NO DIAGNÓSTICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO. PESQUISADOR: CAMILA LUZ FRADE CRM Departamento: DOGI ISCMSP TEL: / AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA: A incontinência urinária é um problema higiênico e social que traz para a mulher não somente incômodo, como também constrangimentos, restringindo sua vida social. Pela sua importância tem-se procurado cada vez mais melhorar o diagnóstico para se alcançar o melhor tratamento. Atualmente, o estudo urodinâmico, juntamente com a história e exame físico/ginecológico, desempenha papel importante no diagnóstico da incontinência, permitindo melhorar a escolha do tratamento. A senhora realizará este exame para planejar o melhor tipo de tratamento. A pesquisa que está sendo realizada utilizará somente os resultados do exame, portanto, não havendo nenhum risco adicional. As conclusões do trabalho poderão melhorar o diagnóstico e, conseqüentemente, o tratamento. GARANTIAS A senhora terá acesso, a qualquer momento, as informações sobre o seu exame, assim como poderá retirar quaisquer dúvidas. Também tem a liberdade de retirar seus dados da pesquisa a qualquer momento. Os resultados do seu exame serão utilizados dentro das normas do sigilo e da ética médica. CONSENTIMENTO Declaro que, após esclarecimentos sobre o estudo pelo pesquisador, tendo entendido tudo que foi explicado, consinto em participar da pesquisa. São Paulo... de... de... Paciente ou responsável legal Dra. Camila Luz Frade

50 7.3 Anexo 2 41

51 7.2 Anexo 3 NO NOME IDADE IMC VLPP PMFU 1 MDSS 45 23,0 96,0 6,1 2 IS 42 32,5 124,0 30,3 3 XY 56 29,0 51,0 14,9 4 RCPS 68 35,0 44,0 5,3 5 MSG 53 24,0 30,0 4,0 6 GSFB 48 22,0 54,0 9,1 7 MZGC 51 19,4 46,0 55,5 8 JGBS 29 36,0 160,0 41,4 9 CCS 28 28,0 111,0 9,0 10 STB 37 29,4 81,0 22,3 11 LDCN 44 27,8 152,0 32,5 12 JRTS 61 23,0 91,0 26,6 13 MJF 59 31,0 142,0 13,0 14 MJS 73 26,8 55,0 29,0 15 SMS 41 25,0 93,0 27,9 16 SAMS 45 31,0 100,0 29,2 17 ISP 53 35,0 141,0 8,3 18 MHS 44 26,7 120,0 24,8 19 ARFS 33 29,9 142,0 28,2 20 JNA 49 22,0 107,0 31,7 21 RA 39 26,8 45,0 10,6 22 MAS 44 23,5 114,0 13,6 23 MFTP 52 35,5 115,0 10,3 24 MVS 61 35,5 160,0 33,1 25 ERS 51 25,0 71,0 10,7 26 BPA 62 24,9 96,0 25,4 27 OSM 60 31,7 150,0 23,5 28 MCCC 63 22,0 136,0 35,7 29 JAO 58 26,2 110,0 30,5 30 LS 42 26,0 58,0 41,0 31 ARM 55 20,7 252,0 28,3 32 MCML 50 21,0 144,0 30,0 33 IAG 64 34,0 86,0 15,2 34 AMGB 50 23,6 90,0 31,2 35 CVS 38 26,0 120,0 15,5 36 FGR 40 30,0 110,0 22,2 37 SEM 37 22,6 99,0 32,0 38 KLSS 72 22,5 32,0 12,8 39 PRSC 67 28,0 56,0 20,0 40 MJF 58 30,8 77,0 22,0 41 SRL 42 29,0 112,0 45,3 42 SC 55 28,0 101,0 55,2 43 QMF 27 28,4 115,0 34,2 44 KCS 59 24,7 54,0 23,0 45 SSS 49 32,0 55,0 18,9 46 ALM 57 33,4 89,0 24,5 47 MCSSM 58 29,0 93,0 29,0 48 LC 63 27,5 72,0 12,2 42

52 49 CRAM 41 28,6 109,0 33,0 50 MLF 69 32,0 66,0 29,0 51 FVS 71 31,0 43,0 16,5 52 KSDF 53 28,0 51,0 14,8 53 GMAM 56 18,5 96,0 22,0 54 LS 62 28,0 76,0 28,4 55 RGS 46 29,6 132,0 57,2 56 ARD 58 31,6 97,0 43,2 57 JSF 80 34,0 23,0 9,0 58 RMLF 39 22,5 120,0 46,7 59 LGP 48 24,0 56,0 18,6 60 AR 53 19,0 108,0 27,1 61 MJSS 49 25,3 77,0 19,0 62 IRC 55 29,0 42,0 13,2 62 KRC 26 28,0 123,0 40,0 63 PMR 77 31,0 56,0 21,0 64 TVQ 69 27,1 82,0 18,5 65 MAS 48 24,6 30,5 11,4 66 GMG 39 25,0 94,0 25,0 67 FAG 59 27,7 72,0 18,2 68 LFAM 47 33,0 78,0 36,0 69 HE 41 30,0 56,5 29,8 70 EMJ 60 32,4 52,0 13,0 71 ET 46 27,6 111,0 47,0 72 LPS 51 28,2 89,5 39,6 73 CRL 43 35,2 24,0 11,9 74 FRTSS 82 23,1 39,3 20,0 75 AMP 51 31,4 67,0 17,4 76 OSVS 44 27,4 102,3 46,9 77 QTF 57 31,0 48,7 22,4 78 DJT 63 22,5 48,0 18,0 79 YCS 58 28,0 134,0 44,5 80 ZS 52 29,9 50,3 19,0 81 PRLS 55 31,7 23,8 10,3 82 SM 49 30,2 69,4 21,3 83 WLAF 67 35,0 45,5 20,4 43

53 Anexo 4 Resumo estatístico e teste de Kolmogorov-Smirnov de uma amostra para as variáveis: idade, IMC, VLPP e PMFU (n=82). Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa Variáveis Idade IMC PAPE PMFU Média 52,301 28,014 85,455 24,771 Desvio padrão 11,883 4,218 35,829 12,347 1º Quartil 44,0 25,0 54,5 15,1 Mediana 52,0 28,0 89,0 22,4 3º Quartil 59,5 31,0 111,0 31,5 Máximo 82,0 36,0 160,0 57,2 Mínimo 26,0 18,5 23,0 4,0 N D 0,390 0,515 1,055 0,749 valor p 0,998 0,953 0,216 0, Anexo 5 Correlação entre as variáveis Idade (anos), PPE (cm H 2 O) e PMFU (cm H 2 O) para n=82. Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa Variáveis Ajuste de curva Expressão r² F calculado Significância de b Idade x PAPE Logaritma y = 97, ,426 log x 0,176 17,177* p < 0,001 Idade x PMFU Linear y = 38,912-2,270x 0,068 5,883* p = 0,018 PAPE x PMFU Potencial y = 1,675 x 0,588 0,256 21,300* p < 0,001

54 45 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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