THALITA RUSSO DOMENICH COMPARAÇÃO RANDÔMICA PROSPECTIVA DAS VIAS TRANSOBTURATÓRIA E RETROPÚBICA NO TRATAMENTO

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1 THALITA RUSSO DOMENICH COMPARAÇÃO RANDÔMICA PROSPECTIVA DAS VIAS TRANSOBTURATÓRIA E RETROPÚBICA NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO UTILIZANDO FAIXA BIOLÓGICA Tese apresentada ao curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina São Paulo 2009

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3 THALITA RUSSO DOMENICH COMPARAÇÃO RANDÔMICA PROSPECTIVA DAS VIAS TRANSOBTURATÓRIA E RETROPÚBICA NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO UTILIZANDO FAIXA BIOLÓGICA Tese apresentada ao curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina Área de Concentração: Tocoginecologia Orientador: Prof. Dr. Antonio Pedro Flores Auge São Paulo 2009

4 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Domenich, Thalita Russo Comparação randômica prospectiva das vias transobturatória e retropúbica no tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço utlizando faixa biológica./ Thalita Russo Domenich. São Paulo, Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Medicina. Área de Concentração: Tocoginecologia Orientador: Antonio Pedro Flores Auge 1. Incontinência urinária por estresse/cirurgia 2. Slings suburetrais 3. Materiais biocompatíveis 4. Estudo comparativo BC-FCMSCSP/42-09

5 DEDICATÓRIA À Deus que sempre trilhou meus caminhos e meu deu coragem e sabedoria para enfrentar todos os obstáculos. Aos meus pais, João Carlos e Ana Regina, alicerces da minha existência, com todo o meu amor. À minha querida irmã Mirella que sempre me incentivou e me apoiou em todos os momentos da minha vida. Ao meu querido namorado João Paulo, que vivenciou os momentos difíceis dessa tese e nunca me deixou desistir. Às queridas pacientes que participaram de nosso estudo. Sem elas, nada teria sido possível.

6 Para ser grande, sê inteiro: nada Teu exagera ou exclui. Sê todo em cada coisa. Põe quanto és No mínimo que fazes. Assim em cada lago a lua toda Brilha, porque alta vive. Ricardo Reis heterônemo de Fernando Pessoa

7 AGRADECIMENTOS À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade da Santa Casa de São Paulo. Às instituições: CAPES, CNPq, FAPESP e FINEP. Ao Diretor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo Prof. Dr. Tsutomu Aoki, pelo apoio e carinho. Ao meu orientador Prof. Dr. Antônio Pedro Flores Auge, que durante a residência médica me estimulou a buscar respostas e foi responsável pelo meu ingresso na pós-graduação. Mamãe, minha maior professora, que sempre demonstrou como ser forte nos momentos difíceis...e que desde pequena me ensinou a dar aulas em frente ao espelho, corrigindo os erros com todo carinho e paciência. O resultado foi esse! Papai, meu herói!!! Que com toda a dedicação à Medicina me ensinou a amá-la e me encorajou a seguir seus passos...obrigada por todas as vezes que não pode se omitir!!!! Mi!!!!!!!!Finalmente acabei!!!!obrigada por sempre se orgulhar de mim! João, obrigada pela paciência e ajuda todas as vezes que encontrei algum erro e te liguei desesperada!!!! Ao meu pai por opção Dr. Armando Brites Frade, que tantas vezes pegou em minhas mãos e me ensinou a fazer o que mais gosto: operar! Obrigada pelos conselhos e por toda a ajuda sempre! À minha querida amiga Dra. Camila Luz Frade que participou de toda essa trajetória e me deixou reclamar todas as vezes que precisei (e não foram poucas!). Obrigada por,em meio a tantas obrigações, ter tempo de abrilhantar minha tese com sua aquarela! Ao querido amigo Prof. Dr. Nucélio L.B.Lemos, cuja ajuda foi estatisticamente significante!!!! Às minhas amigas de tantos anos Giu, Juzinha, Ju Martha, Kaká e Pri que muitas vezes ficaram sem minha companhia por conta dessa tese. Aos residentes e ex-residentes que me apoiaram na coleta de dados e vivenciaram todo meu estresse. Aos Doutores participantes das Bancas de Qualificação e Defesa Pública. A todos aqueles que me ajudaram e torceram por mim, cujos nomes não constam dessa página por falta de espaço, mas estão em meu coração!

8 ABREVIAÇÕES CEP: Comitê Científico e de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo ICS: International Continence Society IU: incontinência urinária IUE: incontinência urinária de esforço IUU: incontinência urinária de urgência IUM: incontinência urinária mista PPE: pressão de perda sob esforço POP: prolapso de órgãos pélvicos SIS: porcine small intestine submucosa faixa de submucosa de intestino delgado suíno TVT: tension free vaginal tape

9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO Aspectos Anatômicos e Funcionais Neurofisiologia da Micção Tratamento da Incontinência Urinária de Esforço OBJETIVOS CASUÍSTICA E MÉTODO Casuística Análise Estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...60 FONTES CONSULTADAS...67 RESUMO...69 ABSTRACT...71

10 1 1. INTRODUÇÃO

11 2 A incontinência urinária (IU) é definida pela International Continence Society (ICS) como qualquer perda involuntária de urina. É uma condição clínica de alta prevalência que assim como as disfunções do assoalho pélvico, aumenta progressivamente com a idade, paridade e estado hormonal (MacLennan et al, 2000; Scarpa et al, 2008). Estima-se que esteja presente em uma a cada quatro mulheres adultas (Hannestad et al, 2000). Além de afetar negativamente a qualidade de vida dessas pacientes, reduzindo a autonomia e afetando a auto-estima (Solà et al, 2008), a IU é considerada problema de saúde pública devido aos gastos excessivos para seu manejo, desde o uso de fraldas até os procedimentos cirúrgicos. São gastos cerca de dez a dezesseis bilhões de dólares por ano nos Estados Unidos no manejo da IU (Bushnell et al, 2005). A IU pode ser classificada em: incontinência urinária de esforço (IUE), incontinência urinária de urgência (IUU) e incontinência urinária mista (IUM), que reúne componentes de esforço e de urgência, incontinência por transbordamento e incontinência extrauretral (Abrams et al, 2003). A IUE é resultado de perda involuntária de urina secundária a esforço físico, sem que haja contração da musculatura detrusora demonstrável ao estudo urodinâmico (McGuire, Woodside, 1981). Pode ser dividida em dois subtipos de acordo com seu mecanismo fisiopatológico (Blaivas, Olsson, 1988).

12 3 1. Defeito no suporte anatômico e na junção uretrovesical (hipermobilidade do colo vesical). 2. Incontinência decorrente de alterações primordiais nos tecidos uretrais (principalmente o rabdoesfíncter) e peri-uretrais (defeito esfincteriano intrínseco). A hipermobilidade do colo vesical é o tipo mais comum de IU e é resultante da discrepância de pressões entre a bexiga e a uretra. O aumento da pressão abdominal determina perda de urina, pois a pressão vesical supera a pressão de fechamento uretral. No defeito esfincteriano intrínseco, existe maior associação com fatores de risco como idade avançada, deficiência estrogênica, antecedente de radiação ou cirurgias pélvicas (Bump et al, 1997). A IUU decorre de contrações involuntárias do músculo detrusor, desencadeando desejo imperioso de urinar (Kohli, Karram, 1998). 1.1 ASPECTOS ANATÔMICOS E FUNCIONAIS O estudo da anatomia da pelve feminina é de suma importância para que se compreenda a fisiopatologia e os diferentes tipos de tratamento da IU. A continência urinária na mulher é decorrente da interação de vários fatores, principalmente da integridade anatômica e funcional da uretra e dos elementos de suporte dos órgãos pélvicos. O esqueleto da pelve é formado pelo quadril ventral e lateral, pelo sacro e cóccix dorsalmente. O osso do quadril é constituído pela fusão de três ossos: o ílio, o ísquio e o púbis (Moore, Dalley, 2007). Seu eixo horizontal é mantido pelos ligamentos e fáscias de sustentação.

13 4 Músculos do Assoalho Pélvico (Stepp, Walters, 2007; Pacetta, 2008). A musculatura esquelética do assoalho pélvico consiste em: músculo levantador do ânus: composto pelos ramos pubococcígeo, puborretal e íliococcígeo. músculo coccígeo. músculo bulbocavernoso. músculo ísquiocavernoso. músculo esfíncter anal externo. músculo esfíncter estriado da uretra. músculos superficiais e profundos do períneo. Uretra Vagina Músculo Puborretal Músculo Ileococcígeo Músculo Pubococcígeo Ânus Músculo Transverso Profundo do Períneo FIGURA 1: Diafragma pélvico sexo feminino (Cambra Linés, 2006)

14 5 Fáscia Endopélvica e Tecido Conjuntivo A fáscia endopélvica pode ser dividida didaticamente em dois folhetos. 1. Folheto parietal: reveste a face interna das paredes abdominais e pélvicas. Pode ser denominada de acordo com o músculo que reveste. 2. Folheto visceral: localiza-se entre o peritônio e a fáscia parietal, servindo de suporte para os órgãos pélvicos e de bainha para os vasos. A lesão deste folheto determina os prolapsos de órgãos pélvicos (POP) e a IU. Espessamentos desta fáscia originam o ligamento pubouretral e os ligamentos uterossacros e cardinais. Os ligamentos e fáscias são constituídos por fibras de colágeno interligadas com elastina, células musculares lisas e estruturas vasculares (DeLancey, 1993), tendo função simultânea de conduto neurovascular e estrutura de suporte (Norton, 1993). FIGURA 2: Fáscia endopélvica representada em cor cinza (gentilmente cedido por Rogers e Retzky (1995), imagem utilizada pela Ethicon ).

15 6 Na gênese da IU, o ligamento pubouretral tem papel fundamental no mecanismo de continência e participa na oclusão uretral durante o esforço. As cirurgias de faixa foram idealizadas no sentido de reproduzi-lo artificialmente (Petros, 1998). Ligamento pubouretral Ligamento uretropélvico FIGURA 3: Ligamentos pubouretral e uretropélvico (gentilmente pintado pela Dra. Camila Luz Frade, 2009). A inervação provém dos nervos espinhais e coccígeos, e da parte pélvica do sistema nervoso autônomo. O plexo sacral é formado pelos nervos ventrais do quarto e quinto nervos lombares e dos primeiros quatro nervos sacrais. Uretra Feminina A uretra feminina é um complexo tubular que se estende abaixo da bexiga. No seu terço superior é claramente separada da vagina, mas em seu terço inferior está fundida com a parede vaginal (Wei, DeLancey, 2004). As camadas mais internas correspondem à mucosa e submucosa, que junto ao tecido conjuntivo e vasos sanguíneos uretrais, mantêm o lúmen ocluído

16 7 por efeito selante, responsável por 60% da continência uretral, que também é influenciada pela presença dos estrogênios (McGuire,1985). O componente de músculo estriado constitui o esfíncter externo da uretra e é responsável pelo mecanismo extrínseco de continência, sendo mais espessado na região da uretra média (DeLancey, 1988). Há predomínio de fibras musculares do tipo I, de contração lenta, que se encontram em contato direto com a uretra, mantendo o tônus basal. A porção mais externa contém fibras musculares tipos I e II, sendo esta última de contração rápida, importante na contração reflexa frente ao aumento da pressão intra-abdominal. A musculatura lisa, que também auxilia no mecanismo de continência é formada por feixes musculares circulares, que contribuem para constrição uretral e por feixes longitudinais, cuja função ainda não está bem esclarecida (Wei, DeLancey, 2004). Essas fibras formam uma rede de sustentação que envolve a uretra proximal, o colo vesical e a parede posterior da bexiga e insere-se bilateralmente no arco tendíneo (espessamento da fáscia endopélvica) (DeLancey, 1994). O espessamento da fáscia dá origem, ainda, aos ligamentos pubouretrais e uretropélvicos, que previnem a hipermobilidade uretral. Mucosa Uretral Plexo Venoso da Submucosa Musculatura Lisa Uretral Rabdoesfíncter FIGURA 4: Uretra feminina (adaptado de Palma e Junior, 2005)

17 8 O hipoestrogenismo prejudica a qualidade dos tecidos conectivos, diminui o volume do músculo estriado e enfraquece os ligamentos uretrais, mudando dessa forma seu posicionamento, deteriorando a capacidade funcional da uretra (Haderer et al, 2002). 1.2 NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO A musculatura lisa da bexiga e os esfíncteres uretrais atuam de forma sinérgica. Durante a fase de enchimento o detrusor mantém-se relaxado e a musculatura uretral contraída. No momento da micção, a atividade é inversa, resultando em pressão intravesical maior que a pressão uretral, com eliminação da urina. A inervação do trato urinário inferior inclui o córtex cerebral, a ponte, a medula espinhal e os nervos periféricos. O centro pontino coordena a micção como um todo, porém o córtex determina o início, o retardo e a interrupção da micção. Integração e Regulação Neurológica A micção voluntária depende da ativação do reflexo coordenado na formação reticular mesencefálica pontina, denominado centro pontino da micção (Blaivas, 1982) e do relaxamento da musculatura estriada uretral e do assoalho pélvico (Petros, 1998). A elasticidade vesical e as propriedades eletromecânicas dos músculos lisos da bexiga e da uretra são responsáveis pela baixa variação da pressão vesical ao enchimento e ausência de contrações involuntárias do detrusor.

18 9 O estímulo excitatório vesical é determinado por ação do sistema parassimpático, cujas fibras nervosas se originam no centro sacral entre S2 e S4, seu neurotransmissor é a acetilcolina. Sua ação é predominantemente vesical, já que os neurônios pré-ganglionares que formam os nervos pélvicos fazem sinapse com os neurônios pós-ganglionares no plexo sacral, que têm contato com os gânglios vesicais (Rocha, 2001). As fibras do sistema simpático que inervam o trato urinário inferior têm origem entre T11 e L2. As fibras eferentes atravessam as raízes ventrais e fazem sinapse no gânglio pré-vertebral da cadeia lombar, emitindo ramos que formam o plexo pré-sacral, que se bifurcam formando os nervos hipogástrios direito e esquerdo. Esse sistema modula a função do trato urinário inferior, inibindo os efeitos do sistema parassimpático e a hiperatividade vesical (Chai, Steers, 1997). O nervo pudendo, originado no corno anterior da medula na região S2 a S4, inerva os músculos estriados e o assoalho pélvico (Tanagho et al, 1982), mantendo o tônus da musculatura durante a fase de enchimento. Suas fibras aferentes levam às sensações de calor, frio, dor e passagem de urina até o córtex, passando pelo centro pontino da micção. Os neurotransmissores serotonina e noradrenalina determinam a contração do esfíncter estriado da uretra (Chancellor et al, 2005). Nervo Hipogástrico S2-S4 T11-L2 Nervo Pélvico Nervo Pudendo Bexiga Uretra Rabdoesfíncter FIGURA 5: Inervação periférica do trato urinário inferior (adaptada de Chancellor et al, 2005).

19 10 Reflexo da micção Durante a fase de enchimento a bexiga apresenta acomodação, na qual se observa aumento de volume, sem aumento da pressão intra-vesical, decorrente da musculatura lisa que é envolta por elastina e colágeno, associada a impulsos aferentes, via nervos pélvicos até o dorso da medula sacral, que ascendem até o córtex cerebral, promovendo o controle inibitório da micção (Figueiredo, 2000). A partir de um determinado volume, mecanoceptores da parede vesical são estimulados e via nervos esplâncnicos pélvicos fazem sinapse na medula sacral e ascendem até a ponte, estimulando o sistema parassimpático, desencadeando contração da musculatura detrusora. Sincronicamente há inibição do sistema nervoso simpático, ocorrendo a abertura do colo vesical e o relaxamento da uretra proximal. Nesse momento, ocorre estímulo do nervo pudendo concomitante, promovendo relaxamento da musculatura estriada da uretra, desencadeando a micção. 1.3 TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Existem diversos tratamentos para IUE que podem ser subdivididos em conservadores (medicamentoso, fisioterápico, comportamental) e cirúrgicos. Tratamento Conservador É reservado às pacientes com contra-indicação cirúrgica, para casos de IUE leve e como coadjuvante no tratamento cirúrgico. Tratamento Medicamentoso A farmacoterapia para a IUE ainda é bastante limitada. Nas últimas décadas deu-se bastante ênfase aos medicamentos agonistas do receptor α1- adrenérgico, pois estes receptores predominam no colo vesical e uretra e, dessa

20 11 forma, hipoteticamente aumentariam a resistência vesical, diminuindo a perda urinária ao esforço. No entanto, vários estudos incluindo fenilpropanolamina e midodrina mostraram eficácia limitada dessas drogas, além do fator de risco para hemorragia cerebral (Klausner, Steers, 2004). A partir de então foram pesquisadas outras drogas e, atualmente, recomenda-se o uso de duloxetina, antidepressivo que inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina na fenda pré-sináptica. Sua atuação ocorre tanto na espinha sacral como aumentando a contração do esfíncter estriado da uretra (Klauster, Steers, 2004; Zinner et al,2004). Medula Sacral Serotonina Noradrenalina Bexiga Núcleo Motor Lateral Nervo Pudendo Núcleo de Onuf Rabdoesfíncter Figura 6: Mecanismo de ação da Duloxetina (adaptada de Zinner et al, 2004). O uso de terapia hormonal pós-menopausa também pode ser indicado. Receptores de estrogênio e progesterona são encontrados na vagina, uretra, bexiga e músculos do assoalho pélvico. Dessa forma, o estrogênio teria uma ação

21 12 local aumentando a sensibilidade dos receptores α-adrenérgicos. No entanto, estudos mostram pouca melhora objetiva e subjetiva da IUE, quando realizada a terapia hormonal oral ou tópica (Zinner et al, 2004). Tratamento Fisioterápico A primeira descrição foi de Arnold Kegel, em 1948, que defendia exercícios de contração da musculatura do assoalho pélvico. Com o fortalecimento muscular haveria melhor oclusão uretral frente ao aumento da pressão intra-abdominal, minimizando a perda urinária ao esforço (Hay-Smith et al, 2005). Além de necessitar grande motivação da paciente, sua eficácia gira em torno de 10% a 25% e é limitada em pacientes com IUE grave (Zinner et al, 2004). Em 1985, foi descrito por Pavlik o uso de cones vaginais, estruturas que tem a mesma forma e tamanho, com pesos que aumentam gradativamente. O uso intravaginal do cone determina contração involuntária da musculatura do assoalho pélvico, promovendo seu fortalecimento. A mulher também pode realizar contração voluntária da musculatura pélvica durante o uso do cone (Haddad, 2001). Descrita primeiramente por Bors em 1952 e introduzida por Cadwell em 1963 no tratamento da IUE, a eletroestimulação visa aumentar a pressão uretral e o aporte sanguíneo para a musculatura pélvica, restabelecendo conexões neuromusculares e melhorando a função das fibras musculares. Podemos dispor da técnica de Biofeedback que visa controlar os sintomas urinários por meio da conscientização da paciente. Aparelhos emitem sinais elétricos ou ondas sonoras quando ocorre a contração da musculatura pélvica (Rett et al, 2007). Podem ainda ser utilizados dispositivos intrauretrais ou vaginais para oclusão da uretra.

22 13 Agentes de preenchimento São utilizados em pacientes com deficiência esfincteriana intrínseca, com hipomobilidade uretral. Já foram utilizados vários materiais sintéticos além do colágeno. Mioblastos, fibroblastos e células-tronco vêm sendo estudados mais recentemente. O grande problema da técnica é o alto custo e a duração limitada de seus efeitos (Klausner, Steers, 2004). Tratamento Cirúrgico Muitas técnicas cirúrgicas já foram descritas visando a correção da IUE. Em 1914, Kelly descreveu a plicatura no tecido peri-uretral associada ao reparo da fáscia endopélvica, no sentido de promover suporte suburetral adequado (Jakus et al, 2008). Essa técnica foi utilizada durante muitas décadas, mas devido à alta recidiva da IUE é atualmente proscrita. Em 1949, foi descrita a primeira colpossuspensão retropúbica por Marshall- Marchetti-Krantz, na qual o tecido parauretral frouxo, juntamente com a fáscia vaginal subjacente, é suspendido e suturado na região posterior da sínfise púbica. Essa técnica foi modificada por Burch em 1960 (Wu et al, 2008), na qual a fáscia vaginal é suturada no ligamento de Cooper bilateralmente, ao invés da sínfise púbica. A operação de Burch foi considerada padrão-ouro para a correção da IUE até a introdução das faixas sintéticas, em A primeira cirurgia de faixa foi descrita por Von Giordano* 1 no início do século 20, utilizando o músculo grácil. Essa técnica foi modificada com o uso de outros músculos do corpo humano, pois se acreditava que o músculo ao redor do colo vesical exerceria a função esfincteriana. Em 1933, foi descrita a cirurgia com * Von Giordano APUD Aldridge AH. Transplantation of fascia for relief of urinary stress incontinence. Am J Obstet Gynecol. 1942; 44:

23 14 o uso de fáscia lata (Price, 1933) e, em 1942, Aldridge descreveu o uso da fáscia do músculo reto-abdominal. Em 1978, McGuire e Lytton, na tentativa de melhorar a eficácia das cirurgias para correção da IU, reviveram o uso da faixa pubovaginal, descrevendo uma técnica combinada vaginal e abdominal, retirando uma faixa da fáscia do reto abdominal e posicionando-a suburetralmente (Rapp, Kobashi, 2008). Em 1996, Ulmsten et al descreveram a primeira cirurgia para correção da IU com uso de faixa de polipropileno retropúbica sem tensão, que ficou conhecida como tension free vaginal tape (TVT). Essa técnica tornou-se o procedimento mais popular para a correção de IUE. Entretanto, complicações cirúrgicas como perfuração vesical, lesão de vasos, nervos pélvicos e intestino começaram a ser observadas (Darai et al, 2006). Além disso, por necessitar de cistoscopia intraoperatória, muitos ginecologistas não realizavam a técnica. FIGURA 7: Técnica de introdução da agulha retropúbica. Em 2001, Delorme et al, modificaram a técnica do TVT, defendendo a passagem da faixa pela via transobturatória, diminuindo, dessa forma, o risco de lesões maiores e podendo dispensar em alguns casos o uso da cistoscopia intraoperatória. Mostraram, ainda, eficácia semelhante à da técnica descrita por Ulmsten (Wu et al, 2008).

24 15 FIGURA 8: Técnica de introdução da agulha transobturatória. Tipos de faixas para correção da IUE As cirurgias de faixa para a correção da IUE foram desenvolvidas com o intuito de reconstrução cirúrgica da pelve, independentemente da integridade das fáscias e músculos (Jakus et al, 2008). A faixa ideal deve ser inerte, não cancerígena, flexível, não alérgica, não provocar processo inflamatório, passível de ser esterilizada, não modificável pelo tecido do corpo. No entanto, esse tipo de material ainda não foi encontrado (Silva, Karram, 2005). Faixas Sintéticas As faixas sintéticas possuem maior risco de erosão, encapsulamento e função tecidual pobre (Jakus et al, 2008). Podem ser divididas em quatro tipos, segundo o tamanho de seus poros (Amid, 1997). Tipo I: totalmente monofilamentares, macroporosas, com poros maiores que 75 micra, permitindo a ação de macrófagos, fibroblastos, angiogênese e penetração de fibras de colágeno.

25 16 Tipo II: totalmente monofilamentares, microporosas,com poros menores que 10 micra, pelo menos em uma de suas três dimensões. Tipo III: macroporosas com multifilamentos ou componentes microporosos. Tipo IV: biomateriais com poros submicroscópicos. Atualmente considera-se a faixa tipo I mais adequada para a correção de IUE e POP, pois o uso das faixas tipos II e III mostraram maior incidência de infecção e extrusão (Amid, 1997). Faixas Biológicas As faixas biológicas, por apresentarem similaridade histológica com os tecidos do hospedeiro, promovem uma remodelação tecidual e têm menor risco de erosão (Jakus, 2008). Têm risco potencial de infecção, formação de seroma, obstrução intestinal pelo biomaterial e falha do tratamento. Desde que estes mecanismos sejam entendidos, essas faixas podem ser utilizadas com mínima ou nenhuma complicação. Devem ser usadas como primeira opção no tratamento de pacientes com atrofia genital importante, história de radiação local ou imunossupressão. Os materiais autólogos, embora sejam os mais biocompatíveis, aumentam o tempo cirúrgico e têm risco de aumentar a morbidade e o aparecimento de hérnia incisional. Dessa forma, foram introduzidos no mercado oito tipos de xenoimplantes, no sentido de conciliar uma faixa biocompatível com menor tempo cirúrugico (Trabuco et al, 2007). São disponíveis hoje faixas de derme bovina e suína, pericárdio bovino e submucosa de intestino delgado suíno (SIS).

26 17 Figura 9: Faixa de submucosa de intestino delgado suíno SIS. Segundo Sandusky Jr et al 1992, cerca de noventa dias após a colocação de SIS em animais não há como diferenciá-la da estrutura do tecido inicial. Por apresentar mínima resposta inflamatória, a SIS pode ser considerada vantajosa na prevenção de erosão tecidual. No entanto, pode ser uma desvantagem no sucesso da continência no decorrer do tempo (Wiedemann, Otto, 2004). Em estudo utilizando SIS para correção de IUE com dois anos de seguimento, Jones et al, 2005 obtiveram sucesso de 79%, em amostra de trinta e quatro pacientes, sem complicações como retenção urinária prolongada ou erosão da faixa. Esses resultados são potencialmente comparáveis com o uso da faixa sintética na correção da IUE. No entanto, observaram 9% de inflamação suprapúbica. Rutner et al, em 2003 obtiveram taxa de sucesso de 93,4% na correção da IUE com o uso de SIS em cento e cinqüenta e duas pacientes com seguimento de quatro anos. Não tiveram nenhum caso de infecção ou erosão da faixa.

27 18 Ho et al, em 2004 estudaram 10 pacientes submetidas a correção da IU com a SIS e observaram 60% de reação inflamatória, sendo que 2 pacientes evoluíram com abscesso local. John et al, em 2008 estudaram 16 pacientes submetidas a SIS para correção da IUE e obtiveram 31,5% de reação inflamatória e 1 extrusão da faixa. Palma et al, em 2001 obtiveram 93,3% de cura da IUE com a SIS num seguimento médio de oito meses em estudo com 30 pacientes. Não observaram reação inflamatória local, tampouco erosão de nenhuma faixa. Os resultados com a SIS são muito intrigantes, pois embora os estudos mostrem uma taxa de cura da IUE semelhante ao obtido com as faixas sintéticas, a resposta inflamatória é bastante freqüente. No entanto, todos os estudos realizados até o presente momento utilizaram o material através da via retropúbica. Esses resultados nos motivaram ao estudo do emprego das faixas biológicas em cirurgias por via transobturatória, para verificarmos as vantagens com relação à sua aplicação.

28 19 2. OBJETIVOS

29 20 OBJETIVO GERAL Comparar as vias transobturatória e retropúbica no tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço utilizando faixa de submucosa de intestino delgado suíno (SIS). OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Comparar os índices de cura objetiva e subjetiva da incontinência urinária de esforço utilizando a SIS pelas vias transobturatória e retropúbica; 2. Comparar a incidência de urgência, alteração de micção e noctúria em mulheres tratadas com SIS pelas vias transobturatória e retropúbica; 3. Comparar os efeitos na qualidade de vida relacionada à incontinência urinária em mulheres tratadas com SIS pelas vias transobturatória e retropúbica; 4. Comparar os índices de complicações peri-operatórias em mulheres tratadas com SIS pelas vias transobturatória e retropúbica.

30 21 3. CASUÍSTICA E MÉTODO

31 CASUÍSTICA O presente ensaio é clínico, prospectivo, e randômico. Critérios de Inclusão Foram incluídas 40 mulheres, com diagnóstico urodinâmico de incontinência urinária de esforço, selecionadas no ambulatório da Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, entre janeiro e julho de O projeto de pesquisa e o termo de consentimento livre pós-esclarecimento foram submetidos à apreciação e aprovados pelo Comitê Científico e de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (CEP) (Anexo 1). Critérios de Exclusão Foram excluídas mulheres com pressão de perda sob esforço (PPE) inferior a 30cmH 2 O ao estudo urodinâmico (critério adotado no Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo) tendo em vista que o uso da via transobturatória nestes casos é ainda discutível de acordo com as evidências disponíveis e aquelas que apresentassem contrações involuntárias do detrusor ao estudo urodinâmico, teste do cotonete negativo ou déficit cognitivo que dificultasse ou impedisse a resposta ao questionário de qualidade de vida.

32 23 Intervenções Após a aprovação do CEP, as pacientes que concordaram em participar do estudo foram divididas em dois grupos por sorteio eletrônico, com o grupo de cada sujeito guardado em envelope pardo individual para a abertura no momento da intervenção. As mulheres sorteadas para o grupo RP foram submetidas à passagem retropúbica da SIS, enquanto que as pacientes do grupo TO foram submetidas à passagem transobturatória. Para todas as pacientes, foi preenchida uma ficha da Clínica de Uroginecologia e Cirurgia vaginal (Anexo 2). Padronização dos Procedimentos 1. Estudo Urodinâmico Após descartada infecção do trato urinário por meio de exames de urina tipo 1 e urocultura, as pacientes foram submetidas ao estudo urodinâmico para determinação da PPE durante a cistometria. As pacientes foram cateterizadas, após assepsia e anti-sepsia adequadas, com sonda vesical de duas vias (uma para infusão de soro fisiológico e outra para a medida de PPE) e uma sonda retal com balão para medida da pressão abdominal. Deu-se a infusão vesical de soro fisiológico 0,9% à temperatura ambiente na velocidade de 40mL-50mL/min, com a paciente em posição sentada (em caso da paciente apresentar POP, o exame foi realizado em posição semi-ginecológica, com redução do prolapso) para realização da cistometria e da PPE. Para a medida da PPE, após infusão de 200mL de soro fisiológico 0,9%, foi solicitado que a paciente realizasse manobras de esforço (tosse, Valsalva), registrando-se, então, a menor pressão em que ocorreu a perda urinária. As

33 24 pacientes que apresentaram contrações involuntárias do detrusor, exame normal ou PPE menor que 30cm H 2 O foram excluídas do estudo. 2. Procedimento Cirúrgico Todos os procedimentos foram realizados com anestesia intradural e as pacientes receberam antibiótico no intraoperatório com 2g de cefazolina e 1g de metronidazol. Nas pacientes portadoras de POP, o procedimento foi iniciado pela correção sítio-específica dos defeitos. Em todos os procedimentos foi realizada cistoscopia no intraoperatório. A passagem das faixas retropúbicas se deu por meio de incisão de aproximadamente quatro centímetros da pele e subcutâneo da região imediatamente posterior à sínfise púbica e de dois centímetros da mucosa vaginal, iniciando um centímetro abaixo do meato uretral. A mucosa foi dissecada da fáscia endopélvica até a altura da borda inferior do ramo ísquiopúbico; as agulhas foram passadas pelo espaço paravesical, penetrando pela incisão vaginal e se exteriorizando na incisão abdominal, o braço da faixa preso a agulha por fio de nylon 0; a bexiga foi lateralizada pelo cistoscópio no momento da passagem das agulhas; o excesso dos braços foi cortado e suas extremidades presas à aponeurose dos músculos retoabdominais por fio de nylon 0; a incisão vaginal foi suturada com fio de categute 0 simples e a abdominal por fio de nylon 3-0. A passagem das faixas transobturatórias se deu por meio de incisão suburetral de dois centímetros na mucosa vaginal; a mucosa foi dissecada da fáscia endopélvica em direção ao forame obturatório. Após incisão de meio centímetro da pele sobre a borda superior medial do forame obturatório, as agulhas foram passadas segundo a técnica de fora para dentro, com proteção da bexiga pelo dedo indicador do cirurgião encostado à ponta da agulha; o braço da

34 25 faixa foi preso às agulhas por fio de nylon 0 e tracionado lateralmente; o excesso dos braços foi cortado e suas extremidades presas à membrana obturatória externa por fio de nylon 0; as incisões foram suturadas com fio de categute 0 simples. 3. Seguimento das Pacientes As pacientes foram reavaliadas em: uma semana, um, três e seis meses após a cirurgia e, a partir de então, anualmente. O sucesso objetivo foi definido por ganho de peso menor que 2g no teste do absorvente (pad test) de uma hora validado pela ICS em 1988 (Anexo 3), realizado nos seguimentos de 1, 3 e 6 meses e anual, pelo serviço de Fisioterapia em Disfunções do Assoalho Pélvico e Uroginecologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. O sucesso subjetivo foi baseado no relato das mulheres quanto à inalteração, melhora ou resolução da incontinência urinária. O impacto na qualidade de vida foi avaliado pela comparação do escore do King s Health Questionnaire (validado por Fonseca et al, 2005), que foi aplicado antes da cirurgia, um, três e seis meses de pós operatório e no retorno anual.

35 ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados coletados foram alocados em planilha de cálculo do programa Excel do pacote Office da Microsoft (Excel: 2003). Usamos o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), em sua versão 13.0, para a obtenção dos resultados. As pacientes foram divididas em dois grupos segundo a técnica cirúrgica (retropúbica e transobturatória) e em seguida comparados por aplicação do teste de Mann-Whitney, com o intuito de verificarmos possíveis diferenças quanto à idade, índice de massa corpórea, paridade, peso do maior recém-nascido e cirurgias prévias para disfunções do assoalho pélvico entre os grupos. Para compararmos o estado hormonal das pacientes dos dois grupos, aplicamos o teste de McNemar (Siegel, 1988). nulidade. Considerou-se o risco-α < 0,05 ou 5% para rejeição da hipótese de Para estudar a variável perda urinária aplicamos o teste de Wilcoxon, com o intuito de verificar possíveis diferenças no pré-operatório e no pós-operatório de um ano nos dois grupos separadamente e, para comparar a perda urinária entre os grupos nos momentos pré e pós-operatório um ano, utilizamos o teste de Mann-Whitney. Utilizamos, ainda, o teste de Friedman para verificar possíveis diferenças em todos os momentos de observação entre os dois grupos.

36 27 Para estudar as variáveis alteração de micção, urgência e noctúria utilizamos o teste de McNemar, com o intuito de verificar as diferenças entre os momentos pré e pós-operatório um ano nos dois grupos. Para compararmos os dois grupos nestes momentos de observação, utilizamos o teste de Mann- Whitney. Fizemos a análise estatística dos domínios do King s Health Questionnaire para avaliar a qualidade de vida das pacientes comparando o momento préoperatório com o pós-operatório um ano pela aplicação do teste de Wilcoxon nos dois grupos. Comparamos os mesmos momentos entre os grupos pela aplicação do teste de Mann-Whitney. Os mesmos testes foram aplicados para a avaliação do número de protetores em 24horas utilizados pelas pacientes no pré e pósoperatório um ano. Para verificar a cura objetiva da IU, analisamos o resultado do pad test nos momentos pré e pós-operatório um ano nos dois grupos aplicando o teste de Wilcoxon e, para compararmos os dois grupos nestes momentos de observação utilizamos o teste de Mann-Whitney. Por fim, para verificar diferenças entre o tempo operatório e o sangramento intraoperatório entre os dois grupos foi utilizado o teste de Mann-Whitney, assim como para compararmos as complicações perioperatórias entre os grupos.

37 28 4. RESULTADOS

38 29 Quarenta pacientes foram incluídas no estudo. Três pacientes evoluíram no pós-operatório com infecção e retirada da faixa. Duas faixas foram retiradas até trinta dias e uma com quarenta e cinco dias de pós-operatório, sendo estas pacientes excluídas das análises estatísticas do pós-operatório. Tab. 1. A homogeneidade entre os dois grupos estudados pode ser observada na TABELA 1: Caracterização da amostra segundo idade, índice de massa corpórea, paridade, peso do maior recém-nascido, estado hormonal e cirurgias prévias para disfunções do assoalho pélvico. Variável RP TO p Idade (anos) 1 53,65 (±9,14) 53,55 (±12,57) 0,871* IMC 1 28,05 (±2,65) 27,23 (±4,07) 0,482* Paridade 1 3,25 (±1,92) 3,8 (±2,46) 0,761* Partos Vaginais 1 2,85 (±2,01) 3,25 (±2,75) 0,901* Cesarianas 1 0,4 (±0,6) 0,55 (±0,61) 0,376* Peso do Maior RN (g) (±587,86) 3644 (±635,46) 0,724* Menopausa 2 13 (65) 13 (65) >0,999** Cirurgias prévias para Disfunções do Assoalho Pélvico 1 0,2 (±0,41) 0,45 (±0,76) 0,353* 1 Média (± DP) 2 n (%) *Teste de Mann-Whitney **Teste de McNemar

39 30 Estudamos as variáveis alteração de micção, urgência, noctúria, perda urinária e pad test nos momentos pré-operatório e pós-operatório nas pacientes submetidas a passagem da SIS via retropúbica e nas pacientes submetidas a passagem da SIS via transobturatória (Tab. 2) e comparamos os dois grupos entre si (Tab. 3). TABELA 2: Comparação das variáveis alteração de micção, urgência, noctúria, perda urinária e pad test nos momentos pré-operatório e pósoperatório 1 ano nas pacientes submetidas a correção da IU pela passagem da SIS via retropúbica e transobturatória. RP TO Variável Pré-Op n (%) Pós-Op n (%) P Pré-Op n (%) Pós-Op n (%) p Alteração da micção 14 (70%) 0 (0%) <0,001* 14 (70%) 1 (5,5%) 0,002* Urgência 15 (75%) 7 (36,8%) 0,021* 13 (65%) 4 (22,2%) 0,065* Noctúria 13 (65%) 5 (26,3%) 0,021* 12 (60%) 2 (11,1%) 0,004* Perda Urinária 20 (100%) 11 (57,9%) 0,001** 20 (100%) 11 (61,1%) 0,001** Pad Test 15 (75%) 7 (36,8%) 0,001** 18 (90%) 6(33,3%) <0,001** *Teste de McNemar **Teste de Wilcoxon

40 31 TABELA 3: Comparação das variáveis alteração de micção, urgência, noctúria, perda urinária e pad test nos momentos pré-operatório e pósoperatório 1 ano entre os grupos das pacientes submetidas a correção da IU pela passagem da SIS via retropúbica e transobturatória. Pré-Op PO 1 ano Variável RP n (%) TO n (%) p* RP n (%) TO n (%) p* Alteração da micção 14 (70%) 14 (70%) 0,838 0 (0%) 1 (5,5%) 0,278 Urgência 15 (75%) 13 (65%) 0,375 7 (36,8%) 4 (22,2%) 0,453 Noctúria 13 (65%) 12 (60%) 0,532 5 (26,3%) 2 (11,1%) 0,312 Perda 20 (100%) 20 (100%) >0, (57,9%) 11 (61,1%) 0,943 Urinária Pad Test 15 (75%) 18 (90%) 0,929 7 (36,8%) 6(33,3%) 0,929 *Teste de Mann-Whitney

41 32 O Gráfico abaixo representa a perda urinária das pacientes submetidas a correção da IU com a SIS pelas vias retropúbica e transobturatória no decorrer do primeiro ano pós-operatório *. Pacientes com perda urinária (%) Tempo * Teste de Friedman Estudamos separadamente todos os domínios do questionário de qualidade de vida King s Health e o número de absorventes utilizados em 24horas nos momentos pré-operatório e pós-operatório nas pacientes submetidas a passagem da SIS via retropúbica e nas pacientes submetidas a passagem da SIS via transobturatória (Tab. 4) e comparamos os dois grupos entre si (Tab. 5).

42 33 TABELA 4: Comparação dos domínios do questionário de qualidade de vida King s Health e o número de absorventes utilizados em 24horas nos momentos pré-operatório e pós-operatório 1 ano nas pacientes submetidas a passagem da SIS via retropúbica e nas pacientes submetidas a passagem da SIS via transobturatória. RP TO Pré-Op Média (±DP) Pós-Op Média (±DP) Variável Protetores em 24h 3,8 (±2,9) 1,63 (2,4) 0,007 KH Percepção de saúde KH Impacto da incontinência KH limitação AVD KH limitação física social KH limitação social KH relações pessoais p* Pré-Op Média (±DP) Pós-Op Média (±DP) p* 3,3 (±1,9) 1 (±1,5) 0, (±18,7) 51,20 (±21,2) 0,374 47,25 (±17) 37,5 (±21,5) 0, (±20) 29,6 (±14,3) 0,001 92,6 (±14,3) 22,3 (±38) <0, (±30,1) 52,6 (±33,9) <0,001 90,6 (±40,1) 46,3 (±32,6) 0,011 47,3 (±19,5) 31,5 (±21,5) 0,018 45,3 (±23,5) 23,16 (±16,3) 0,013 88,3 (±31,5) 57,3 (±35,5) 0,004 85,2 (±34,1) 46,3 (±28,5) 0,002 86,16 (±60,3) 60,16 (±35,8) 0,001 86,16 (±60,3) 60,16 (±35,8) 0,134 KH emoções 97,6 (±29,3) 60,2 (±40,6) 0,002 98,1 (±37,7) 46,3 (±28,3) 0,001* KH sono/disposição KH gravidade dos sintomas 78 (±38,16) 55,3 (±32,8) 0,111 76,8 (±38,3) 38,8 (±23,5) 0,004 69,56 (±17,6) 27,31 (±33,4) 0,001 62,68 (±49) 16,84 (±28,6) <0,001 KH total 81,68 (±13,1) 50,58 (±24,1) <0,001 76,17 (±15,1) 42,83 (±20,6) <0,001 * Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon

43 34 TABELA 5: Comparação dos domínios do questionário de qualidade de vida King s Health e o número de absorventes utilizados em 24horas nos momentos pré-operatório e pós-operatório 1 ano entre os grupos das pacientes submetidas a passagem da SIS via retropúbica e nas pacientes submetidas a passagem da SIS via transobturatória. Pré-Op Pós-Op RP Média (±DP) TO Média (±DP) p* RP Média (±DP) TO Média (±DP) p* Variável Protetores em 24h 3,8 (±2,9) 3,3 (±1,9) 0,508 1,63 (2,4) 1 (±1,5) 0,861 KH Percepção de saúde 58 (±18,7) 47,25 (±17) 0,354 51,20 (±21,2) 37,5 (±21,5) 0,070 KH Impacto da incontinência 87 (±20) 92,6 (±14,3) 0,541 29,6 (±14,3) 22,3 (±38) 0,738 KH limitação AVD 86 (±30,1) 90,6 (±40,1) 0,406 52,6 (±33,9) 46,3 (±32,6) 0,453 KH limitação física social 47,3 (±19,5) 45,3 (±23,5) 1,000 31,5 (±21,5) 23,16 (±16,3) 0,249 KH limitação social 88,3 (±31,5) 85,2 (±34,1) 0,806 57,3 (±35,5) 46,3 (±28,5) 0,313 KH relações pessoais 86,16 (±60,3) 86,16 (±60,3) 0,505 60,16 (±35,8) 60,16 (±35,8) 0,044 KH emoções 97,6 (±29,3) 98,1 (±37,7) 0,527 60,2 (±40,6) 46,3 (±28,3) 0,286 KH sono/disposição 78 (±38,1) 76,8 (±38,3) 1,000 55,3 (±32,8) 38,8 (±23,5) 0,049 KH gravidade dos sintomas 69,56 (±17,6) 62,68 (±49) 0,978 27,31 (±33,4) 16,84 (±28,6) 0,195 KH total 81,68 (±13,1) 76,17 (±15,1) 0,684 50,58 (±24,1) 42,83 (±20,6) 0,290 *Teste de Mann-Whitney

44 35 Por fim, estudamos o tempo de cirurgia, o sangramento intraoperatório e as complicações perioperatórias das pacientes submetidas a correção da IU com a SIS, comparando as vias retropúbica e transobturatória (Tab.6). TABELA 6: Comparação das vias retropúbica e transobturatória quanto ao tempo cirúrgico, o sangramento intraoperatório e complicações perioperatórias. Variável RP TO p Sangramento intraoperatório (ml) 1 6,25 (±2,22) 8 (±3,77) 0,093* Tempo Cirúrgico 1 58 (±22,09) 44 (±10,08) 0,016* Equimose em raiz de coxa D 2 0 (0) 1 (5) 0,317** Hematoma em glúteo 2 0 (0) 1 (5) 0,317** Febre e dor em fossas ilíacas 2 0 (0) 1 (5) 0,317** Lesão Vesical 2 2 (10) 0 (0) 0,152** Lesão Uretral 2 0 (0) 1 (5) 0,317** Edema suprapúbico 2 4 (20) 0 (0) 0,037** Extrusão 2 1 (5) 2 (10) 0,553** Média (±DP) n(%) *Teste de Mann-Whitney **Teste de McNemar

45 36 5. DISCUSSÃO

46 37 O impacto causado pela IU na qualidade de vida das pacientes ainda é tema que merece muita discussão e cercado de mitos e preconceitos a serem vencidos. Segundo a literatura, a IU acomete com maior freqüência mulheres idosas, o que leva muitas vezes ao seu entendimento como um processo normal do envelhecimento, retardando ou até impedindo a procura do serviço de saúde. A IU gera diferentes tipos de comportamentos e mudanças de hábitos na vida dessas mulheres. Diversos autores são unânimes em afirmar que muitas dessas mulheres tendem ao isolamento social, restringindo suas atividades esportivas, recreativas, sexuais e apresentam dificuldades em estabelecer novos relacionamentos e manter adequadamente os antigos, acarretando sentimentos de depressão, frustração, marginalização, ansiedade, aborrecimento, perda da auto-estima e, por fim, piora da qualidade de vida. O processo de avaliação das portadoras de IU envolve o delineamento e o impacto dessa sintomatologia não apenas na saúde física como na saúde psicossocial destas mulheres e, consequentemente, sobre sua qualidade de vida. Como já citado, a IUE apresenta etiologia multifatorial, sendo o suporte anatômico inadequado do colo vesical e a incompetência uretral, associados às disfunções da musculatura do assoalho pélvico, os fatores mais frequentemente

47 38 envolvidos. Uma vez compreendida a gênese da IU e os fatores que a propiciam, podemos optar de forma mais objetiva por uma alternativa terapêutica que vise sanar a doença primária e todas as alterações a ela associadas. Existe uma tentativa constante em desenvolver técnica cirúrgica efetiva, que cause mínima morbidade e que tenha alta taxa de cura da IU em longo prazo, com mínimas complicações. Com o advento das cirurgias de faixa houve grande avanço no tratamento da IU, pois se obteve um tempo cirúrgico baixo, associado à alta taxa de cura. No entanto, criou-se uma nova questão: qual a faixa ideal para a correção da IUE? Por apresentarem semelhança histológica com os tecidos do hospedeiro surgiu interesse em estudar as faixas biológicas para correção da IU, no sentido de se conseguir mínimo processo inflamatório inicial e reação celular com crescimento de vasos e fibrose e, dessa forma, menor risco potencial de extrusão do biomaterial. No entanto, a durabilidade do material pode ser limitada, pois ocorre processo de reabsorção fisiológica e eventual integração do tecido conectivo local. Vários estudos foram realizados com faixas biológicas na correção da IUE com a passagem da faixa via retropúbica e apontaram resultados encorajadores (Jones et al, 2005; John et al, 2008), o que nos motivou a comparar a passagem da faixa biológica pelas vias retropúbica e transobturatória. Este tipo de comparação somente existia até então com as faixas sintéticas, onde não foram observadas diferenças nos índices de cura da IU entre as duas vias cirúrgicas. Além disso, estudos mostram que a via transobturatória não requer obrigatoriamente cistoscopia intraoperatória, diminuindo o tempo cirúrgico em dois terços (Fischer et al, 2005; Mou et al, 2008). A necessidade de menos instrumentos e o menor tempo cirúrgico aumentam o custo benefício da técnica.

48 39 Em nosso estudo, os dois grupos estudados mostraram-se homogêneos. A idade média das pacientes dos dois grupos foi de 53 anos, as pacientes apresentavam sobrepeso, tinham em média 3 partos, sendo a maioria deles vaginais e o peso do maior recém-nascido, maior que 3500g. Sessenta e cinco por cento das pacientes eram menopausadas. Esses dados são concordantes com a literatura, que mostra relação entre a IU e a paridade das pacientes (Scarpa et al, 2008) e o aumento de sua incidência com a idade e com a queda das concetrações de estrogênio (MacLennan et al, 2000). Verificamos que o tempo cirúrgico das pacientes submetidas a SIS por via transobturatória foi menor que quando submetidas por via retropúbica. Estes dados estão de acordo com a literatura, que mostra eficácia semelhante entre as duas técnicas, porém tempo cirúrgico e morbidade menores com a passagem da faixa via transobturatória (Fischer et al, 2005; Sun et al, 2008). Tivemos uma lesão uretral durante a passagem da faixa pela via transobturatória. A paciente apresentava fibrose periuretral devido à manipulação cirúrgica prévia (perineoplastia anterior). Pela via retropúbica houve uma lesão vesical durante a passagem das agulhas e uma lesão vesical após tracionada a faixa. Esta última paciente apresentou retenção urinária no pós-operatório, permanecendo sondada por 33 dias e, após retirada da sonda vesical, evoluiu continente. Nossos dados estão de acordo com a literatura, que defende a cistoscopia no intraoperatório para passagem da faixa pela via retropúbica pelo risco de lesão vesical. Ademais, é descrito risco de lesão uretral durante a passagem das agulhas, independentemente da via escolhida (Fischer et al, 2005). Três pacientes (7,5%) evoluíram no pós-operatório de até quarenta e cinco dias com infecção e retirada da faixa, sendo que uma delas já havia extruído três

49 40 faixas sintéticas e, após a extrusão da faixa biológica, foi submetida à correção da IUE com faixa aponeurótica, permanecendo a partir de então continente. Das três retiradas de faixa, duas haviam sido passadas pela via transobturatória e uma pela via retropúbica. Devemos levar em consideração a resposta individual de cada hospedeiro. Poderia ser retirada dessa amostragem uma paciente que já havia extruído anteriormente três faixas sintéticas? De qualquer forma, a literatura é bastante controversa em relação à resposta inflamatória da faixa biológica SIS. Em estudo com dez casos, Ho et al tiveram seis casos (60%) de reação inflamatória pós-cirúrgica, sendo que dois evoluíram com abscesso local. John et al, estudaram dezesseis pacientes submetidas à correção da IU com SIS e cinco (31,3%) delas evoluíram com complicações inflamatórias pós-operatórias. Das cinco pacientes, três apresentaram febre sem leucocitose e uma paciente foi submetida à retirada da faixa por erosão. Jones et al, estudaram trinta e quatro pacientes submetidas a SIS e destas, três (9%) pacientes apresentaram inflamação suprapúbica, resolvida, sem erosão de nenhuma faixa. Nos chamou a atenção o fato de 20% das nossas pacientes submetidas à passagem da SIS via retropúbica apresentarem reação inflamatória no local de passagem das agulhas, fato que não ocorreu em nenhuma paciente submetida a passagem da SIS via transobturatória, mostrando que esta última apresenta menor morbidade. Ao analisarmos a queixa de perda urinária das pacientes em todos os retornos pós-operatórios, observamos aumento crescente no decorrer do tempo de seguimento, no primeiro ano após a cirurgia. Dessa forma, podemos afirmar que ao encontrarmos cerca de 40% de falha da correção da IU com a SIS, esta faixa apresenta taxa alta de insucesso, independentemente da via cirúrgica, quando comparada às cirurgias de faixa sintética, que apresentam índices de falha entre 1,3% e 12% (Newman, 2006;Sharifiaghdas, Mortazavi, 2008).

50 41 Apesar da alta taxa de falha, nossas pacientes apresentaram melhora significativa das queixas de alteração de micção, urgência e noctúria com 1 ano de pós-operatório quando comparadas ao pré-operatório. Não houve diferença estatisticamente significante entre as duas vias. Esses dados corroboram com a Teoria Integral (Petros and Ulmsten, 1990), que defende que o reposicionamento das estruturas do assoalho pélvico diminuem os sintomas de instabilidade detrusora. Ao analisarmos separadamente todos os domínios do King s Health Questionnaire em pacientes submetidas à SIS pelas duas vias observamos diferença estatisticamente significante nos diferentes momentos do estudo, apresentando decréscimo da qualidade de vida no decorrer dos meses pósoperatórios. No entanto, houve melhora ao compararmos o momento préoperatório com todos os momentos do pós-operatório, independente da via estudada. Além disso, ao compararmos as vias retropúbica e transobturatória não houve diferença estatisticamente significante entre elas no pré e pós-operatório. Podemos concluir, dessa forma, que mesmo com alta taxa de falha do método, houve melhora da qualidade de vida das pacientes no primeiro ano de pósoperatório e que as duas vias mostraram-se semelhantes. O mesmo ocorreu com o número de protetores utilizados pelas pacientes em 24h, mostrando que mesmo as pacientes que mantiveram a queixa de perda urinária no pós-operatório obtiveram melhora parcial da IU. Em seguida aplicamos o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon para identificar quais momentos diferenciam entre si e observamos que o momento préoperatório é o que se diferenciou dos demais valores, de tal forma que houve melhora da qualidade de vida em todos os domínios no pós-operatório (Anexo 4). Por fim, comparamos o índice de cura objetiva com o de cura subjetiva do método. A taxa de cura objetiva foi avaliada pela aplicação do pad test de uma