Ciências da Saúde. Artigos de Pesquisa de Iniciação Científica. Atuação da fisioterapia no tratamento da incontinência urinária de esforço feminino

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1 Artigos de Pesquisa de Iniciação Científica Ciências da Saúde Atuação da fisioterapia no tratamento da incontinência urinária de esforço feminino Resumo Autoras: Marcela Tofoli Voltarelli Vilcéia Cristina de Carvalho Professora Orientadora: Esp. Mariana Tirolli Rett Centro Universitário Anhanguera - Câmpus Leme A incontinência urinária de esforço é a perda involuntária de urina ao esforço, tosse ou espirro, estando assim associada aos aumentos da pressão intra-abdominal durante as atividades normais da vida diária como rir, espirrar, tossir, caminhar, ao levantar ou fazer exercícios. Apresenta maior prevalência entre as mulheres, sendo responsável por 60% de todos os casos. O motivo mais freqüente deste tipo de incontinência é o enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico. O principal objetivo deste trabalho foi elucidar a importância e a eficácia do tratamento fisioterapêutico na incontinência urinária feminina por esforço, visando a melhora da qualidade de vida das pacientes. A metodologia empregada foi uma revisão da literatura sobre o assunto, sendo realizada através de buscas em bases de dados computacionais, leitura de artigos científicos e bibliografias para revisão da literatura. O uso de procedimentos fisioterápicos resultam no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, promovendo a continência urinária e proporcionando a mulher uma abordagem minimamente invasiva. As técnicas fisioterapêuticas incluem educação e informação, exercícios da musculatura do assoalho pélvico, associados ou não ao biofeedback e/ou aos cones vaginais e eletroestimulação. Assim, concluímos que o tratamento fisioterapêutico representa uma das formas promissoras no manejo clínico da incontinência urinária, sendo uma abordagem relativamente rápida e eficaz no tratamento principalmente da incontinência urinária de esforço. Além da reabilitação física, o tratamento melhora o aspecto psicológico, a auto-estima e a qualidade de vida das pacientes. Palavras-chave: Incontinência urinária feminina; períneo; assoalho pélvico; fisioterapia. Introdução Segundo a Sociedade Internacional de Continência, a Incontinência urinária é definida como qualquer queixa de perda involuntária de urina. 1,2 Freqüentemente é multifatorial e na maioria das vezes pode ser amenizada ou curada. 3 A prevalência de incontinência urinária é maior nas mulheres, sendo 8 mulheres para cada homem. As mulheres nesta condição se sentem envergonhadas e ficam constrangidas em procurar ajuda, sendo que apenas 1 para cada 3 procuram tratamento. 4 É um problema comum que pode afetar mulheres de todas as idades, causando desconforto e perda de autoconfiança. 5 A mulher afetada por este distúrbio tende ao isolamento social, desiste da prática de esportes ou de outras atividades que possam lhe causar 14

2 constrangimento, passam a ter dificuldades sexuais e alteração do sono. 6 Incontinência urinária de esforço É a forma mais comum de incontinência urinária, definida como perda involuntária de urina ao esforço, tosse ou espirro. 2 Está associada aos aumentos da pressão intraabdominal 1 durante as atividades normais da vida diária como rir, espirrar, tossir, caminhar, ao levantar ou fazer exercícios. 4,6 É classificada como incontinência urinária uretral, sendo causada pela hipermobilidade do colo vesical, na ausência de atividade do detrusor. 6 O motivo mais freqüente deste tipo de incontinência é o enfraquecimento do assoalho pélvico. Como estes músculos suportam os órgãos do trato urinário inferior incluindo a uretra, se estão fortes mantém a uretra bem posicionada e fechada até a hora de urinar, se estão enfraquecidos não conseguem segurar a uretra na posição correta provocando perda urinária. 4,7 As causas mais comuns são: estiramento excessivo ou dano nos músculos do assoalho pélvico e fáscia durante o parto vaginal, levando a inibição do tono muscular, que diminui a função; perda de elasticidade da musculatura devido a alterações hormonais após a menopausa; atrofia dos músculos do assoalho pélvico nos idosos de vida sedentária. 1,8 Anatomia e função do assoalho pélvico A posição do colo vesical e uretra proximal depende da integridade anatômica e funcional do assoalho pélvico, 9 que é formado principalmente pelos músculos elevadores do ânus (puborretal, pubococcígeo, ileococcígeo) e músculos coccígeos (isquiococcígeos). 6 Como qualquer outro músculo do corpo, esses músculos podem ser danificados, entrar em desuso ou simplesmente ficarem fadigados, levando à atrofia. 1 O assoalho pélvico é composto por fibras musculares de contração lenta - tipo I (70%, manutenção do tônus) e rápida - tipo II (30%, baixa resistência). 10 O músculo pubococcígeo do grupo dos músculos elevadores do ânus exerce uma força de fechamento na abertura uretral, fazendo uma importante contribuição para a continência durante os aumentos da pressão intra-abdominal. 1,4 Nos momentos em que a pressão intra-abdominal está elevada, as fibras de contração rápida são ativadas reflexamente contribuindo para o fechamento uretral, ou seja, na incontinência urinária de esforço as fibras mais acometidas são as de contração rápida. 4,10 (FIGURA 1) 15

3 Prevalência da incontinência A prevalência da incontinência urinária em mulheres é alta e muito dispendiosa. Mulheres com mais de 60 anos de idade apresentam duas vezes mais incontinência do que homens nessa idade. A maioria delas teve filhos e é idosa. 3 Estima-se que mais da metade dos 1,5 milhões de residentes em clínicas de repouso nos Estados Unidos são incontinentes e que a razão mais comum para deixar um membro da família em uma clínica é a incontinência. 11 Etiologia A etiologia da incontinência urinária e dos prolapsos dos órgãos pélvicos é multifatorial, mas certamente inclui anormalidades na funcionalidade e inervação do assoalho pélvico e das estruturas conectivas. 6 As causas de incontinência de esforço em pacientes não neurológicos são as seguintes: 1) Causas funcionais que incluem a incapacidade de se despir em tempo hábil e de chegar ao banheiro. 3 2) O enfraquecimento das estruturas pélvicas podem ser resultado de gestações múltiplas, partos vaginais mal conduzidos, histerectomia prévia, prolapsos (retocele, cistocele, prolapso uterino), tosse crônica, constipação, e biomecânica deficiente ao levantar peso. Infecções urinárias também podem irritar a bexiga. 3 3) Ingesta inadequada de líquidos (demais ou de menos). Fumo, obesidade e deficiência de estrogênio pós-menopausa contribuem para o problema. 3,12 4) Auto-medicação com agentes anticolinérgicos pode levar à retenção, transbordamento e aumento da freqüência urinária; medicamentos antipsicóticos podem causar sedação, rigidez e imobilidade; diuréticos podem piorar uma continência insuficiente. Medicamentos para o tratamento da hipertensão arterial também podem contribuir para a incontinência. 3,12 5) Lesões provenientes de agressões ao sistema nervoso autônomo podem ser causadas por cirurgia na área pélvica, como histerectomia, ressecção de reto traumatismo ou inflamações. 3 6) Causas endócrinas são hipotireoidismo e diabetes, que podem levar a uma bexiga flácida ou arrefléxica, exigindo autocateterização limpa intermitente. 3 Avaliação Fisioterapêutica Inicialmente deve-se obter uma visão do problema e de como ele está afetando a vida da paciente, para depois iniciar o exame físico. 12 É feita a anamnese, a análise dos exames complementares, uma avaliação funcional do assoalho pélvico e a conscientização da contração do assoalho pélvico. Através desta avaliação deve ser investigada a presença de dor, queimação, prurido, desconforto durante a micção e na relação sexual. Na inspeção são observadas as condições da pele, cicatrizes, feridas, eritema, e deve ser observado o impacto da tosse no assoalho pélvico. A palpação é utilizada para observar a contração, simetria, trofismo, força e contração reflexa desses músculos durante a contração voluntária e na tosse. 6 A avaliação funcional do assoalho pélvico proporcionará uma base da capacidade de contração desta musculatura e a manutenção desta contração durante o esforço físico. Pode ser realizada uma análise através da introdução dos dedos indicador e médio do terapeuta na vagina da paciente, solicitando a ela que realize uma contração e a mantenha. Assim, a capacidade de contração desta musculatura é graduada seguindo uma escala de graus de força, onde:grau 0 - nenhuma; grau 1 - ruim; grau 2 - razoável; grau 3 - bom; grau 4 - muito boa. Outro recurso que pode ser utilizado é o perinômetro, que é um dispositivo de pressão intra-vaginal, que registra as contrações em cmh ,6 Possui a vantagem de ser visual, incentivando assim a paciente pelo fato dela estar visualizando os resultados da sua contração. 1 O stop test também é uma forma de avaliar a integridade do assoalho pélvico, solicitando a paciente que interrompa a micção por 1 ou 2 vezes após 5 segundos do seu início. 16

4 A classificação é feita de 0 à 5, sendo que no grau mais baixo a paciente não consegue interromper o jato urinário e no mais elevado ela consegue interromper e manter esta interrupçào com tônus muscular forte. Entretanto, atualmente não é mais utilizado pelo fato de causar infecções urinárias, diminuição do fluxo urinário e até diminuição da capacidade vesical. 6 Também é interessante incentivar a paciente a realizar um diário miccional onde ela irá registrar os horários do dia em que a incontinência ocorre, a atividade que estava realizando no momento da perda urinária, a quantidade de líquido ingerida, o volume e o número de vezes que urinou. 11 Testes com absorventes podem ser realizados para avaliar a quantidade de perda urinária e efeito das atividades normais sobre a incontinência. A paciente coloca um absorvente previamente pesado, ingere uma certa quantidade de água, permanece em repouso por aproximadamente 30 minutos e nos próximos 30 minutos realiza exercícios físicos (andar, tossir, subir escadas). O absorvente é novamente pesado e se obtêm a quantidade em gramas de urina perdida. 1,11,12 Objetivos O principal objetivo deste trabalho foi elucidar a importância e a eficácia do tratamento fisioterapêutico na incontinência urinária feminina por esforço, visando a melhora da qualidade de vida das pacientes. Metodologia A metodologia empregada neste artigo foi uma revisão da literatura sobre a incontinência urinária feminina por esforço, ressaltando os aspectos mais importantes para a atuação fisioterápica. Foram feitas buscas em bases de dados computacionais, leitura de artigos científicos e bibliografias para revisão da literatura. Proposta de reabilitação muscular do assoalho pélvico Procedimentos fisioterápicos resultam no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, promovendo a continência urinária e proporcionando a mulher uma abordagem minimamente invasiva. 5,10 Os procedimentos menos invasivos devem ser considerados como primeira escolha. Intervenções de baixo risco incluem educar a paciente e fornecer-lhe reforço positivo por seu progresso. Dentro desta estrutura, as técnicas fisioterapêuticas incluem educação e informação, exercícios da musculatura do assoalho pélvico, associados ou não ao biofeedback e/ou aos cones vaginais e eletro-estimulação. 8 Cinesioterapia e Exercícios de Kegel A posição do colo vesical e uretra proximal em sua topografia normal (intrapélvica), depende da integridade anatômica e funcional do assoalho pélvico representada pelos feixes medianos (peri-uretral) dos músculos elevadores do ânus e suas conexões com a fáscia endopélvica. 9 O exercício desta musculatura propicia aumento da força de contração das fibras (dos tipos I e II) de ação reflexa e voluntária que compõe o esfíncter estriado peri-uretral, aumentando os níveis pressóricos intra-uretrais no repouso e durante manobras de esforço. Além disso, estimulam a funcionalidade inconsciente de contração simultânea do diafragma pélvico, aumentando o suporte das estruturas pélvicas e abdominais, prevenindo distopias genitais. 8,9 A cinesioterapia do assoalho pélvico é o único método que não possui contra-indicações e pode ser realizado individualmente ou em grupo. Para que esse método seja eficaz, não podemos omitir a fase de conscientização do assoalho pélvico durante a avaliação fisioterapêutica. Inicialmente, as sessões devem ser individuais, visando a uma maior compreensão dos exercícios e uma maior interação terapeuta-paciente. Somente após essa fase é que as pacientes podem ser 17

5 agrupadas, sempre que possível, em turmas homogêneas: pós-menopausadas, gestantes, puérperas ou um grupo com as mesmas características de perda ou de condicionamento físico. 8 Os exercícios são mais facilmente realizados na posição prona ou supina, como ilustram as FIGURAS 2 e 3, onde não há a ação da gravidade dificultando a contração perineal. Essa terapêutica permite uma gama de exercícios específicos para suprir as necessidades de cada paciente. 8 A freqüência do tratamento varia de 2 a 3 vezes por semana, por um mínimo de 3 meses, tempo necessário para obtenção de hipertrofia e, conseqüentemente, força muscular. 8,9 Desenvolvido por Kegel (1949), relacionou a importância dos músculos elevadores do ânus na manutenção da continência urinária, baseado em exercícios de contração das fibras peri-uretrais dos músculos pubococcígeos. 9 (FIGURA 4) 18

6 Algumas modificações na técnica original de Kegel foram introduzidas podendo assim ser resumidas: após esvaziamento completo da bexiga, a mulher deve contrair o feixe pubococcígeo do elevador do ânus, como se fosse interromper o fluxo urinário, mantendo esta contração por um período de 3 a 10 segundos, seguida de relaxamento e reinício da contração, 10 a 15 vezes consecutivas. Este procedimento deve ser realizado de 2 a 5 vezes por dia, durante período mínimo de 3 meses. 8,9 Cones Vaginais Baseado nos princípios de Kegel, foi desenvolvido a metodologia onde os exercícios são realizados com uso de cones vaginais (FIGURA 5) de forma e volume idênticos, porém com pesos distintos ( 25 g o mais leve e 75 g o mais pesado). 8,9 O cone é introduzido na vagina com o ápice voltado para baixo orientando a mulher que o retenha. 9 A retenção do cone estimula a atividade contrátil voluntária e involuntária dos músculos elevadores. Exercícios realizados de forma ativa e voluntária recrutam inicialmente as fibras do tipo I e após as do tipo II, levando a maior hipertrofia das primeiras. 8,9 Há uma tendência a serem expelidos, levando a paciente a contrair a musculatura de forma correta, sem o auxílio dos músculos retoabdominais e glúteos. Os exercícios são realizados em duas fases: na primeira, o cone é retido através da contração reflexa da musculatura estriada (cone passivo) e na segunda por contração voluntária (cone ativo). Durante a primeira avaliação são determinados os cones que a mulher retém de forma passiva e ativa. Tanto os exercícios ativos como passivos tem início com os cones pré-determinados (pelo peso). 9 Quando a mulher reter o primeiro cone com facilidade passa-se ao seguinte, e assim sucessivamente até o de maior peso. 9,12 Na fase passiva, o exercício deve ser realizado duas vezes por dia com duração de 15 minutos. Na fase ativa a paciente deve realizar 30 contrações da musculatura duas vezes ao dia. As duas fases de treinamento são de três meses. 8,9,12 Treinamento com biofeedback O treinamento com alguma forma de biofeedback pode ser efetuado com equipamentos de pressão ou eletromiográficos, visando o fortalecimento da musculatura estriada peri-uretral e assoalho pélvico. 9 O princípio deste recurso terapêutico é o conhecimento da função e localização dos feixes musculares envolvidos no mecanismo da continência urinária. 4,9 Com o auxílio do fisioterapeuta, a paciente é orientada a exercitá-los de forma semelhante aos exercícios de Kegel, além de executar as manobras em várias posições físicas e também aos esforços. 9 Este procedimento irá reforçar a atividade do centro cortical da continência, possibilitando inclusive, que seja possível antecipar a contração do esfíncter periuretral em situações de aumento de pressão intraabdominal. 8,9 Denomina-se técnica de biofeedback, quando aliado a este treinamento são utilizados transdutores vaginais ou retais (FIGURA 6) que monitorizam a atividade muscular perineal, produzindo efeitos sonoros ou visuais gráficos no momento em que se exercita a musculatura ou se atinge determinada intensidade nas contrações musculares. 4,8,9,12 19

7 Conclusão Eletro-estimulação A eletro-estimulação visa, através da emissão de estímulos elétricos, reforçar a musculatura do assoalho pélvico e peri-uretral estriado, além de diminuir quando necessário a atividade do músculo detrussor. 4,9 Permite também, que a mulher tome conhecimento da musculatura responsável pela continência, e que possa realizar a manutenção dos exercícios voluntariamente de forma satisfatória e efetiva. 9 Por meio desta técnica a musculatura pode ser estimulada involuntariamente, até que as fibras musculares recuperem seu trofismo o suficiente para restabelecer a continência. 4,8,9 É possível também, promover a reinervação de alguns grupos de fibras musculares, sem determinar fadiga das fibras musculares íntegras. 9 O estímulo é realizado por meio de eletrodos situados em transdutores retais ou vaginais (FIGURA 7). As sessões duram em média 15 a 20 minutos, com retornos semanais de duas vezes, durante no mínimo 16 sessões ou até atingir a continência. 5,9,12 A forma de incontinência urinária que apresenta maior prevalência entre as mulheres é a incontinência urinária de esforço, sendo responsável por 60% de todos os casos. 10 A incontinência urinária determina problemas econômicos, físicos, sociais e psicológicos, alterando de forma importante a saúde da mulher. 5 Concordamos com HERRMANN (2003), que diz que a terapêutica conservadora proporciona à mulher uma abordagem minimamente invasiva, não onerosa, podendo aliviá-la do grande desconforto provocado pelo sintoma. Entretanto, o seu sucesso depende da motivação e do empenho tanto da paciente quanto da equipe envolvida. 5 Para CRUZ (2004), a fisioterapia, enquanto tratamento conservador, é de importância fundamental por proporcionar uma reeducação perineal e abdominal conjuntamente com o rearranjo da estática lombo-pélvico. Os resultados são positivos, evitando muitas vezes a intervenção cirúrgica e ainda minimizando sintomas naquelas pacientes que apresentam recidivas após o tratamento cirúrgico. 4 Assim como visto na literatura, o tratamento fisioterapêutico representa uma das formas promissoras no manejo clínico da incontinência urinária, sendo uma abordagem relativamente rápida e eficaz no tratamento principalmente da incontinência urinária de esforço. Além da reabilitação física, o tratamento melhora o aspecto psicológico, a auto-estima e a qualidade de vida das pacientes. Referências Bibliográficas 1. THOMSON, A.; SKINNER, A.; PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. 1.ed. São Paulo: Santos, ABRAMS,P.; CARDOZO, L.;FALL, M.; GRIFFITHS, D.; ROSIER, P.; ULMSTEN,U. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the standardization of terminology sub-committee of the International Continence Society. Urology, 61: 3-49, UMPHRED, A. D. Reabilitação Neurológica. 4 ed. São Paulo:Manole, CRUZ, L. F.; CRUZ, M. D. Incontinência Urinária: 20

8 Atuação da Fisioterapia no Tratamento Conservador. Revista Fisio & Terapia, ano VIII, n.42, dez/jan, HERRMANN, V.; POTRICK, B. A.; PALMA, P. C. R.; ZANETTINI, C. L.; MARQUES, A.; RODRIGUES, N. J. Eletroestimulação Transvaginal do Assoalho Pélvico no Tratamento da Incontinência Urinária de Esforço: Avaliação Clínica e Ultra-Sonográfica. Revista da Associação Médica Brasileira, n.49 (4), MORENO, A. L. Fisioterapia em Uroginecologia.1.ed. São Paulo: Manole, MOREIRA, E. C. H.; FRANKE, A.; RETT, M. T. Eletroestimulação no Tratamento da Incontinência Urinária de Esforço. Revista de Ginecologia e Obstetrícia Atual, ano XI, n.5, maio, BERGHMANS, B.; B, K.; BERNARDS, N.; MOREL, M. G.; BLUYSSEN, N.; HENDRIKS, E.; IERLAND, M. J.; RAADGERS, M.; D ANCONA, C. A. L.; TAMANINI, J. T.; PALMA, P.; RODRIGUES, N. J. Diretrizes para Conduta Fisioterápica na Incontinência Urinária de Esforço. Revista Urodinâmica & Uroginecologia, n.6, jan/mar, PACETTA, A. M.; RIBEIRO, R. M.; HADDAD, J. M.; PINOTTI, J. A. Tratamento Não Cirúrgico da Incontinência Urinária de Esforço. Revista do Centro de Referência, n.1, BERNARDES, N. O.; PÉRES, F. R.; SOUZA, E. L. B. L.; SOUZA, O. L. Métodos de Tratamento Utilizados na Incontinência Urinária de Esforço Genuína: um Estudo Comparativo entre Cinesioterapia e Eletroestimulação Endovaginal. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v.22, n.1, STEPHENSON, R. G.; O CONNOR, L. J. Fisioterapia Aplicada à Ginecologia e Obstetrícia. 2.ed. São Paulo: Manole, POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. 1.ed. São Paulo: Santos,