ASSOCIAÇÃO DA REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL E DO MÉTODO KEGEL NO TRATAMENTO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA

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1 ASSOCIAÇÃO DA REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL E DO MÉTODO KEGEL NO TRATAMENTO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA ANASTÁCIO, Ister Isabel¹, SILVA, Solange Teixeira², GUIMARÃES, Élcio Alves³, BOAVENTURA, Cristina de Matos², CARDOSO FILHO, Geraldo Magela², MAGAZONI, Valéria Sachi ² ¹ Acadêmica do curso de fisioterapia do Centro universitário do triângulo UNITRI MG, Brasil. (ister.bel@hotmail.com) ² Co Orientadores e professores do curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Triângulo UNITRI MG, Brasil. (stsferreira1@yahoo.com.br) ³ Orientador e professor do curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Triângulo UNITRI MG, Brasil. (elcio@unitri.edu.br) RESUMO Introdução: A incontinência urinária é definida pela perda de urina, de forma involuntária, podendo ser de três tipos: incontinência urinária de esforço (IUE), incontinência urinária de urgência (IUU) ou mista (IUM). A reeducação postural global (RPG) é um método utilizado no diagnóstico e tratamento de doenças osteomioarticulares, que tem o objetivo de promover o equilíbrio biomecânico, alinhando o eixo postural e normalizando a função musculoesquelética. Objetivos: identificar o efeito do tratamento da reeducação postural global associado ao método kegel em uma paciente com incontinência urinaria de esforço e urgência, e a possível relação com a qualidade de vida. Metodologia: Foi avaliada uma paciente com incontinência urinária de esforço e urgência com idade de 50 anos. A coleta foi realizada através de um questionário ICIQ-SF que avalia o impacto da incontinência urinária sobre a qualidade de vida, e pelo tratamento de RPG com as contrações de kegel. Resultados: O tratamento de RPG com as contrações de kegel foi eficaz a essa paciente com IUE e IUU, antes do tratamento a pontuação foi 9 e após o tratamento foi 0, sendo possível uma reabilitação pélvica adequada onde a paciente estudada após o tratamento apresentou não ter os sinais e sintomas da IU. Conclusão: Foi observado que a reeducação postural global associado ao método kegel no tratamento IU foi efetivamente positiva, pois houve uma melhora significativa sobre a qualidade de vida da paciente. Palavras Chaves: Incontinência urinária de esforço, incontinência urinária de urgência, reeducação postural global. 1

2 INTRODUÇÃO A incontinência urinária é definida pela perda de urina, de forma involuntária, podendo ser de três tipos: incontinência urinária de esforço (IUE), incontinência urinária de urgência (IUU) ou mista (IUM) (RIBEIRO et al, 2016). A incontinência urinária de esforço (IUE) é definida como uma perda involuntária de urina pela uretra, anatomicamente normal, resultante de uma disfunção do equilíbrio vesico-esfincteriano, quando a pressão vesical excede a pressão uretral máxima, na ausência de atividade do músculo detrusor, ocorrendo, em regra, por aumentos da pressão intra-abdominal (SANTOS et al, 2014). A IUU apresenta-se também pela perda de urina, porém com uma intensa vontade de urinar, podendo estar presente a contração do músculo detrusor. A IUM é a combinação dos dois tipos de IU acima citadas, sendo esta a menos frequente (RIBEIRO et al, 2016). Para que haja a continência urinária é necessário que exista uma estabilidade dinâmica da bexiga. O mecanismo pressórico deve permitir que a pressão intra-uretral seja maior que a pressão vesical. A integridade dos músculos do assoalho pélvico (MAP) assim como dos mecanismos esfincterianos extrínsecos e intrínsecos, integridade da inervação do assoalho pélvico (AP) e suporte anatômico da uretra proximal e colo vesical atuam concomitantemente no mecanismo da continência urinária. Os MAP proporcionam uma sustentação dinâmica, funcionam como um trampolim autorregulado, ajustando constantemente sua tensão em resposta as alterações da pressão intra-abdominal. De forma que na ausência ou deficiência da contração desses músculos poderá ocorrer uma deficiência das estruturas de sustentação, de contração do AP e ocorrendo disfunções como a incontinência urinária (DUMONT et al, 2013). Questionários têm sido desenvolvidos tanto para triagem de sintomas como para quantificar o impacto das incontinências urinárias em relação à qualidade de vida. Dentre eles, podemos citar questionário de impacto de incontinência urinária (ICIQ-SF) consulta internacional sobre incontinência questionário de forma curta, é um questionário simples, breve e auto administrável, de triagem para avaliar os sintomas da IU traduzido e validado para o português em O questionário é composto de perguntas incluindo dados pessoais, frequência de perda urinária, quantidade da perda de urina, 2

3 interferência da perda urinária na vida diária e momentos de perda urinária considerando que quanto maior o número de pontos obtidos, pior a qualidade de vida. O escore geral é obtido pela soma dos escores das questões 3, 4, 5. O impacto sobre a qualidade de vida foi dividido de tal forma: nenhum impacto (0 ponto); impacto leve (1 a 3 pontos); impacto moderado (4 a 6 pontos); impacto grave (7 a 9 pontos); impacto muito grave (10 ou mais pontos) (QUADROS et al, 2017). As mulheres que sofrem com a IU tendem ao isolamento social por medo de ocorrerem perdas urinárias em público, desistem de atividades esportivas ou de outras atividades que possam revelar seu problema e geralmente procuram auxílio somente quando a incontinência está comprometendo muito a sua qualidade de vida (SILVA et al, 2014). Dentre os métodos de diagnóstico da IU, o estudo urodinâmico é um indicativo importante para a seleção do tratamento clínico, cirúrgico ou fisioterápico mais adequado, pois buscam identificar as disfunções miccionais presentes. A abordagem terapêutica não cirúrgica da IU, com o uso da reeducação perineal, busca recuperar o controle urinário, uma vez que permite o fortalecimento do componente peri-uretral do esfíncter uretral externo, aumenta o tônus e melhora a transmissão das pressões na uretra, reforçando, assim, o mecanismo de continência. A reeducação postural torna-se essencial neste mecanismo continente, uma vez que a pelve, estaticamente equilibrada, contribuirá para a manutenção de um posicionamento correto das vísceras abdominais e um perfeito funcionamento dos órgãos de sustentação, favorecendo, assim, uma correta transmissão das pressões intra-abdominais (SILVA et al, 2017). A cinesioterapia do assoalho pélvico compreende basicamente na realização dos exercícios de kegel, que objetiva trabalhar a musculatura perineal para o tratamento da hipotonia do assoalho pélvico. Kegel e kegel & powel foram os primeiros pesquisadores nos Estados Unidos a prescrever exercícios específicos para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico. O objetivo básico dos exercícios para o fortalecimento da musculatura pélvica é o reforço da resistência uretral e a melhora dos elementos de sustentação dos órgãos pélvicos (OLIVEIRA et al, 2011). 3

4 A reeducação postural global (RPG) é um método utilizado no diagnóstico e tratamento de doenças osteomioarticulares, que tem o objetivo de promover o equilíbrio biomecânico, alinhando o eixo postural e normalizando a função musculoesquelética, com relação à IU, os possíveis efeitos benéficos da RPG são pouco conhecidos, demonstrando ter um possível potencial como meio de tratamento da IU. A RPG poderia atuar no alongamento de músculos encurtados e no fortalecimento dos músculos enfraquecidos, como por exemplo, os músculos do assoalho pélvico. A hipótese é que a RPG pode promover melhoras na função muscular do assoalho pélvico, decorrentes de uma melhora postural, levando a reduções dos níveis de IU. Trata-se de uma técnica de tratamento fisioterapêutico que aplica posturas ativas e simultâneas, isométricas em posições excêntricas dos músculos da estática aplicadas em decoaptação articular progressiva. As posturas de RPG foram assim descritas: rã no chão com braços abertos e fechados, rã no ar com braços abertos e fechados, em pé contra a parede, em pé no centro, postura sentada e postura em pé com inclinação anterior (CABRAL et al, 2015). No âmbito de tratamento da IU, a estratégia para minimização pode ser de natureza simples, a exemplo do treino muscular para fortalecimento do assoalho pélvico (TAP), através de fisioterapia reveste-se em uma opção menos invasiva e com baixo risco de complicações o índice de melhora chega a 94%. Pode ser realizada individualmente ou em grupo, podendo promover até mesmo cura de muitos casos (SILVA et al, 2017). A incontinência urinária deve ser abordada por profissionais da área da saúde por não haver conhecimento adequado sobre os sinais e sintomas que muitas vezes prejudicam sua qualidade de vida, sendo assim com a conscientização da população haverá maior busca para tratamento e prevenção através da fisioterapia englobada com o método RPG e método kegel. O objetivo do presente estudo foi identificar o efeito do tratamento da reeducação postural global associado ao método kegel em uma paciente com incontinência urinaria de esforço e urgência, e a possível relação com a qualidade de vida. METODOLOGIA 4

5 Tratou-se de uma pesquisa prática, aplicada em campo pelo procedimento de levantamento social, de caráter descritivo e abordagem quantitativa e qualitativa. No que tange as fontes de pesquisa, os dados foram provenientes da pesquisa de campo. Foi realizado um estudo de caso com uma paciente com incontinência urinaria de esforço e urgência com idade de 50 anos, na qual está sendo tratada na clínica escola de fisioterapia do centro universitário do triângulo, o presente estudo foi realizado em uma instituição de ensino privada, localizada na avenida nicomedes alves dos santos, 4445, no bairro gávea em Uberlândia. A instituição possui, além das salas de aula, a clínica escola de fisioterapia, composta de laboratórios e salas de atendimento nas diversas áreas de formação. Para a realização da pesquisa foi disponibilizada uma sala da clínica escola no bloco do curso de fisioterapia, que se manteve com as portas fechadas, onde se iniciou a pesquisa utilizando o questionário, de forma individualizada para garantia do sigilo e proteção da participante da pesquisa. Estiveram entre os critérios de inclusão paciente do sexo feminino com uma faixa etária compreendida entre 40 e 60 anos sendo regularmente tratada na clínica escola de fisioterapia do centro universitário do triângulo, que participou do projeto de trabalho de conclusão de curso do 1 semestre de 2017 na qual apresentou incontinência e se despôs a tratá-la, e que aceitou participar da pesquisa e assinou o termo de consentimento livre e esclarecido. Dentre os critérios de exclusão paciente do sexo masculino com faixa etária inferior aos 40 anos e superior aos 60 anos pacientes que, mesmo que se enquadrem dentro da faixa etária, não são tratadas na clínica escola de fisioterapia, pacientes neurológicos e pacientes que não aceitaram participar da pesquisa. A coleta de dados iniciou após a autorização do comitê de ética em pesquisa em humanos do centro universitário do triângulo, UNITRI-MG que teve como o nº e após a assinatura da carta de consentimento informado por partes participantes. A partir daí a paciente foi abordada na clínica escola de fisioterapia enquanto aguardava para ser atendida sendo orientada pela pesquisadora em relação ao trabalho, que constou um formulário com um questionário de qualidade de vida que foi aplicado antes e após o tratamento, de forma 5

6 individualizada. O tratamento constou das posturas de RPG com contrações do assoalho pélvico através da cinesioterapia que consiste nos exercícios de kegel. O tratamento foi realizado 2 vezes por semana com duração de 10 sessões, e 50 minutos de atendimento, em cada tratamento a pesquisadora realizou 2 posturas de RPG associando as contrações de kegel que visam trabalhar a hipotonia da musculatura perineal do assolho pélvico para aumentar a força e resistência da musculatura sendo feito os exercícios com contrações fásicas e tônicas da MAP, sendo realizada pela paciente acompanhada da pesquisadora, com 3 séries de 15 repetições e 3 séries de 6 segundos, as contrações foram realizadas durante as posturas. Foi aplicado um questionário originalmente desenvolvido e validado na língua inglesa por Avery et al em 2001 ICIQ-SF (de impacto de incontinência urinária) que é composto de quatro questões que avaliam a frequência, a gravidade e o impacto da IU, além de um grupo de oito itens relativos a causas ou situações de IU vivenciadas pelos respondentes. A confiabilidade, medida pela consistência interna dos itens e avaliada pelo alfa de cronbach padronizado, foi calculada pelos escores das questões 3, 4 e 5. Esse coeficiente é utilizado para verificar a homogeneidade dos itens do instrumento, ou seja, sua acurácia. Como regra geral, a acurácia não deve ser menor que 0,80 se a escala for amplamente utilizada, porém valores acima de 0,60 já indicam consistência. A consistência interna do ICIQ-SF foi satisfatória, obtendo-se índice geral de 0,88. Em conclusão, a versão do ICIQ-SF foi traduzida e validada com sucesso para o português, de acordo com o resultado da análise final de suas propriedades de medida. Pela sua simplicidade e brevidade, torna-se um instrumento prático e disponível para utilização em pesquisas clínicas e em ensaios epidemiológicos no Brasil (TAMANINI et al, 2004). RESULTADOS Foi realizado um estudo de caso com uma paciente do sexo feminino, com idade de 50 anos na qual está sendo tratada na clínica escola de fisioterapia do centro universitário do triângulo, que participou do trabalho de conclusão de 6

7 curso do 1º semestre de 2017/1 onde respondeu um questionário que constou que tinha incontinência urinaria de esforço e urgência. Ao ser abordado pela pesquisadora, a paciente foi informada sobre o tratamento de reeducação postural global e das contrações perineais de kegel, aceitando participar do tratamento, para saber a efetividade do tratamento através das posturas de RPG e das contrações perineais de kegel foi aplicado um questionário antes e após o tratamento avaliando assim a qualidade de vida da paciente incontinente através do questionário ICIQ-SF que é composto de quatro questões que avaliam a frequência, a gravidade e o impacto da IU, além de um grupo de oito itens relativos a causas ou situações de IU vivenciadas pelos respondentes. Antes do tratamento foi aplicado o questionário onde o escore da soma das questões 3, 4, 5 deram uma somatória de 9 pontos no que se refere a um impacto grave, na questão 6 contém 8 itens relacionados com o dia a dia da paciente onde houve 4 marcações sobre sua perda de urina diária afetando sua qualidade de vida. A paciente relatou que não havia conhecimento sobre o suposto tratamento do RPG com as contrações perineais de kegel, que foram 10 sessões realizadas 2 vezes por semana com duração de 50 minutos, constando de 2 posturas de RPG com as contrações perineais de kegel. Nas primeiras sessões a paciente mostrava um pouco de dificuldade para realização das contrações durante as posturas, mas com o decorrer do tratamento sua consciência corporal foi aumentando e sua força muscular tornou se cooperativa durante o tratamento. Da quinta sessão em diante suas contrações se tornaram visíveis e sua concentração mental durante as posturas foi bastante efetiva para seu empenho relatando uma melhora sobre sua perda urinaria no seu dia a dia. A partir da sétima sessão a paciente realizava as posturas e as contrações com bastante facilidade no que contribuiu para sua melhora, suportando postura de cargas associadas às contrações. Após o término de cada sessão a paciente realizava os exercícios em seu domicílio uma vez ao dia para reforçar o que aprendeu. 7

8 Gráfico 1 Demonstração do escore através do questionário ICIQ-SF de antes e após o tratamento de IU. Após as 10 sessões de tratamento foi aplicado novamente o questionário ICIQ-SF onde o escore das questões 3, 4, 5 deram uma somatória de 0 pontos que se refere a nenhum impacto sobre sua qualidade de vida, na questão 6 dos 8 itens a marcar a paciente marcou apenas um que relatava que não perdia mais urina, houve uma melhora significativa após o tratamento. A análise de tais resultados demonstra que o tratamento de RPG com as contrações perineais de kegel foi eficaz a essa paciente com IUE e IUU. Devido a um tratamento adequado e a disciplina da paciente, sendo possível uma reabilitação pélvica adequada, após as dez sessões de tratamento a paciente estudada apresentou não ter mais os sintomas de IU. DISCUSSÃO A incontinência urinária é causada basicamente pela flacidez da musculatura do assoalho pélvico destacando-se como um problema de saúde, atingindo indivíduos de todas as faixas etárias e de ambos os sexos, gerando comprometimentos físicos, sociais, ocupacionais, psicológicas, sexuais e 8

9 econômicas, interferindo negativamente em sua qualidade de vida, sendo de extrema relevância para a área da saúde como um todo (RIBEIRO et al, 2016). Este presente estudo buscou identificar o efeito do tratamento do RPG associado ao método kegel na incontinência urinária, que através dos resultados mostrou uma melhora significativa sobre a qualidade de vida da paciente onde após as sessões de tratamento não apresentou mais ter os sinais e sintomas da incontinência urinária. A qualidade de vida tem recebido uma atenção cada vez maior na área da saúde, visto que permite uma avaliação mais completa da paciente, pois leva em consideração não apenas as condições inerentes à IU, mas também a percepção da própria mulher acerca de sua condição (RODRIGUES et al, 2016). O questionário de qualidade de vida ICIQ-SF, aplicado no presente estudo, apresenta um escore máximo de 21 pontos, sendo que na avaliação da paciente foi pontuada em 9 pontos antes do tratamento, indicando um impacto grave e importante da IU na vida dela. Após o tratamento foi aplicado novamente o questionário no que foi pontuada em 0 ponto referindo a nenhum impacto sobre sua qualidade de vida. Durante o tratamento de RPG com as posturas e contrações pélvicas foi possível observar a concentração mental, consciência corporal e empenho da paciente, contraindo toda musculatura abdominal e do assoalho pélvico mantendo as posturas de RPG. Ribeiro et al (2016), afirma que a correção postural tem um impacto positivo nos sintomas da IU, devido à melhora na função dos músculos abdominais e dos músculos do assoalho pélvico sendo confirmada no presente estudo. Em um estudo que foi realizado por Silva et al (2014), foram utilizados outros métodos terapêuticos, aplicando o questionário ICIQ-SF antes e após o tratamento sendo realizadas 10 sessões de fisioterapia divididas em quatro partes como: orientação para reeducação dos hábitos de vida, alongamentos da musculatura do assoalho pélvico e membros inferiores (MMII), cinesioterapia com exercícios de fortalecimento da musculatura pélvica e exercícios ativos resistidos com o uso do aparelho marca quark modelo perina para melhorar a consciência corporal e força do assoalho pélvico (biofeedback de pressão) que após as 10 sessões a paciente não apresentou mais os sinais e sintomas da IU, que corrobora com o presente estudo, porém foi utilizado o comando verbal para 9

10 o fortalecimento da MAP e posteriormente melhorar a consciência corporal sendo um forma de feedback, obtendo o mesmo resultado de tratamento. Silva et al (2012), afirmaram que os procedimentos não invasivos é uma busca muito importante, pois não há riscos de desistências por partes dos indivíduos incontinentes aumentando a busca pelo tratamento terapêutico para as incontinências urinárias, atualmente a patologia de maior incidência dentro da fisioterapia uroginecológica é a incontinência urinária afetando grande parte da população mundial e, de acordo com a sociedade brasileira de urologia, um a cada 25 indivíduo poderá vir a desenvolver incontinência urinária e tem incidência de cerca de 40% em mulheres pós-menopausa e 5% em homens pósprostectomizados, no presente estudo a paciente avaliada apresenta uma faixa etária de 50 anos, onde está passando para a fase de pós-menopausa, onde levou a começar a ter perdas de urinas diariamente afetando em grande parte sua qualidade de vida. Cabral et al (2015), afirmaram em seu estudo que o tratamento da incontinência urinária com método RPG aponta uma redução na perda urinária, acompanhada da diminuição da cifose torácica e melhora da posição da pelve, onde outras modificações foram acompanhadas por uma melhora da percepção da qualidade de vida das mulheres que foram avaliadas, onde veem ao encontro com o presente estudo podendo ser visto através dos resultados uma melhora muito eficaz no tratamento da incontinência urinária utilizando o método RPG e as contrações perineais de kegel para uma reabilitação da MAP. A respeito da sintomatologia da paciente avaliada no presente estudo de acordo com as perguntas do questionário ICIQ-SF antes do tratamento com o método RPG e as contrações perineais de kegel, houve um relato muito intenso sobre a frequência de perda urinária no dia a dia, na qual vinha interferindo intensamente na sua qualidade de vida. Um estudo realizado por Colla et al (2015), afirmou que dentre os fatores avaliados em mulheres que buscam o tratamento da incontinência urinária, nos parâmetros avaliados a perda de urina foi a queixa mais frequente entre o sexo feminino. Dados de Lopes et al (2017), basearam o tratamento em um programa de reabilitação do assoalho pélvico com 102 pacientes onde todas as avaliadas foram instruídas em relação a incontinência urinaria, tratamento e sobre orientações que deveriam ser seguidas em casa, todas foram tratadas com mais 10

11 de 10 sessões com contrações lentas e rápidas da MAP e alongamentos, e após as sessões de tratamento as mulheres relataram ter uma pequena eliminação na perda de urina e dos possíveis sintomas da IU, onde corrobora com o presente estudo, pois a paciente foi submetida a tratar com 10 sessões de RPG e associação de contrações da MAP e após o tratamento recebeu orientações para realizar em casa tendo como resultado final uma melhora significativa eliminando os sintomas da IU. Melo et al (2017), relatou em seu estudo que vários estudos têm sido feitos para uma reabilitação da musculatura do assoalho pélvico principalmente em mulheres, devido aos inúmeros fatores de riscos que levam a ter os sintomas da incontinência urinaria, e posteriormente afirmando o diagnóstico positivo da IU, muitas dessas mulheres afirmam não saber sobre o que é a reabilitação da musculatura do assoalho pélvico. Para uma reabilitação adequada da MAP requer uma alta motivação multidisciplinar da paciente, a motivação está relacionada com os valores pessoais e com a expectativa que cada indivíduo tem em relação aos procedimentos terapêuticos, então dessa forma quando o tratamento supera suas expectativas o paciente se sente apto a adquirir ele, mas quando o tratamento é inadequado os resultados podem gerar frustações e insatisfações. Segundo o estudo realizado por Prado et al (2015), que se basearam na cinesioterapia constituída de exercícios globais e pélvicos, biofeedback e eletroterapia transvaginal, a paciente relatou uma melhora significativa do quadro em que o grau de força do músculo do assoalho pélvico aumentou 40% e no quadro da incontinência urinária houve uma melhora de 20% e respectivamente uma melhora de 30% da qualidade de vida da paciente tratada, porém no presente estudo o método e o tratamento que foi utilizado para reabilitação melhorou em 100% na força muscular da MAP, no quadro de incontinência urinaria e em sua qualidade de vida obtendo um resultado totalmente positivo e eficaz, pois no início do tratamento suas contrações e força muscular eram pouco visíveis e com o decorrer do tratamento sua consciência corporal foi aumentando e consequentemente sua força muscular, inicialmente a paciente apresentou através do questionário ICIQ-SF uma pontuação de 9 e no final uma pontuação de 0. 11

12 O efeito da fisioterapia para o fortalecimento do assoalho pélvico é discutido nas literaturas como um excelente recurso para melhor sensação de controle e bem-estar das pessoas em enfrentamento ao IU atualmente há uma maior aplicação e aceitabilidade do tratamento fisioterapêutico conservador que não se via anteriormente. A maioria dos trabalhos expostos e discutidos acima apresenta bons resultados em relação ao tratamento da IU e boa aceitação pelos pacientes, porém a bastantes sugestões para que se aprimore o uso destas técnicas como um programa de reabilitação. CONCLUSÃO O presente estudo concluiu que a reeducação postural global associado ao método kegel no tratamento de incontinência urinária foi efetivamente positiva, pois houve uma melhora significativa sobre a qualidade de vida da paciente. REFERÊNCIAS 1. CABRAL, R. M. C.; MOTA, Y. L.; PIRES, F. O. Efeitos da reeducação postural global em desvios posturais e seus benefícios nos sintomas de incontinência urinária de esforço. Revista brasileira de Ciência e Movimento, 23(2): 5-13, Mar./ COLLA, C. et al. Perfil de usuários que buscam atendimento fisioterapêutico para incontinência urinária em um centro de saúde do munícipio de porto alegre. Ver. Saúde Públ. Santa Cat., Florianópolis, v.8, n. 3, p , set./dez DUMONT, J. C. P. et al. Fatores de riscos associados à incontinência urinária por esforço em mulheres f. TCC (Graduação) Curso de Fisioterapia, Faculdade Católica Salesiana do Espírito Santo, LOPES, M, de B, H. M. et al. Programa de reabilitação do assoalho pélvico: relato de 10 anos de experiência. Rev. Bras. Enferm jan./fev.; 70(1): MELO, l, S. et al. Urinary tract infection: a cohort of older people with urinary incontinence. Rev Bras Enferm. 2017; 70(4):

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