CURSO INCONTINÊNCIA URINÁRIA 25 MAIO 2013 COIMBRA

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1 CURSO INCONTINÊNCIA URINÁRIA 25 MAIO 2013 COIMBRA Urodinâmica Paulo Temido CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO DE COIMBRA E.P.E. SERVIÇO DE UROLOGIA Director: Prof. Dr Alfredo Mota.

2 Classificação fisiopatológica e clínica Incontinência por urgência hiperactividade do detrusor urgência sensitiva Incontinência de esforço insuficiência esfincteriana hipermobilidade uretral hiperactividade de esforço Incontinência por regurgitação Obstrutiva hipocontractil

3 Estudos Urodinâmicos Avaliação funcional do aparelho urinário inferior ( bexiga e uretra ). Registo cronológico de pressões e fluxos. Através de manipulações várias tenta-se, de forma interactiva, reproduzir os sintomas do doente e deste modo pelas medições feitas e a observação do doente, ajudar ao diagnóstico. A urodinâmica não é mais do que uma extensão da história clínica que permite conhecer melhor a fisiopatologia da doença e assim seleccionar a terapia mais eficaz.

4 Os estudos urodinâmicos: NÃO SERVEM para diagnosticar a incontinência NEM SEMPRE demonstram o(s) seu(s) mecanismo(s) IDENTIFICAM contraindicações terapêuticas e risco de disfunção miccional iatrogénica

5 Urodinâmica da incontinência por urgência

6 Urodinâmica da IU de Urgência Na avaliação inicial não é necessária Util nos casos graves ou refratários Identificação de fatores de risco para o aparelho urinário superior

7 Cistometria Capacidade vesical Acomodação Sensibilidade vesical Hiperactividade do detrusor

8 Cistometria OAB Contracções detrusor

9 Urodinâmica da incontinência de esforço

10 Estudos urodinâmicos a) Urofluxometria b) Cistomanometria -exclusão de CNI, demonstração de perda involuntária de urina durante aumento de pressão abdominal c) Perfilometria -em repouso, tosse, Valsalva, com determinação do défict de transmissão d) Leak point pressures e) Estudos pressão-fluxo f) Video urodinâmica com EMG

11 Urofluxometria Exame simples e não invasivo Mostra-nos o padrão do fluxo urinário Dados importantes Padrão da curva Volume urinado ( V V ) Fluxo máximo (Q max) Volume urinado > 150 ml Q max é a variável mais importante < 10 sugestivo de obstrução infra-vesical > 15 não há obstrução em 90-95% dos casos

12 Urofluxometria Obstrução Contractilidade

13 Cistometria Volume vesical Sensibilidade vesical Hiperactividade Hiperactividade de esforço Contractilidade miccional Obstrução infravesical Perdas sob manobra de Valsalva

14 Cistometria

15 Perfilometria Objectivo: Medição do perfil em toda a extensão da uretra - pressão de encerramento Determinação do índice de transmissão da pressão abdominal à uretra proximal Interesse clínico: Deficiência intrínseca Hipermobilidade cervico-uretral

16 Perfilometria Puller Pves Pura Puller

17 Perfilometria em repouso Parâmetros normais do perfil em repouso pressão máxima de encerramento - MUCP comprimento funcional Na mulher: MUCP cm H2O Comprimento funcional de 3 cm

18 Perfil em repouso

19 Perfilometria de stress Perfil de stress o catéter é retirado enquanto a paciente tosse em condições normais, durante a tosse, o aumento de pressão abdominal é transmitido aos 3/4 proximais da uretra a pressão uretral (Pura) excede a pressão vesical (Pves) - índice de transmissão > 100% A falta desta transmissão, indica incompetência uretral

20 Perfil de stress

21 Perfilometria Perdas c/ tosse IUE Hipotonia uretral Def. transmissão

22 Perfil uretral Características na incontinência IUE Urge-incontinência Pressão encerramento baixa Comprimento funcional curto Fraca resposta ao stress Diminuição da P E U com o enchimento vesical Valsalva leak-point pressure < 60 tipo III ; > 60 tipo I, II Pressão de encerramento N ou alta Resposta ao stress N Resposta ao enchimento N

23 Abdominal leak point -ALPP Definição: Mínima pressão vesical Pves a que ocorre perda, durante o aumento de pressão abdominal VLPP -manobra de Valsalva CLPP -com a tosse

24 Abdominal leak point -ALPP Cateterizar e esvaziar a bexiga Preencher com ml água Colocar a doente em pé ou sentada (45º-90º) Pedir para efectuar 3 manobras Registar e assinalar as perdas

25 Abdominal leak point -ALPP Interesse: Distinção entre deficiência esfincteriana intrínseca e hipermobilidade uretral Deficiência intrínseca VLPP < 60 cm H2O e Pclos máx < 20 cm H2O

26 VLPP e CLPP Pitfalls do VLPP e CLPP: Dificuldade em detectar pequena perda. Inibição/embaraço da doente. Pode ser incapaz de produzir uma manobra em boas condições. Prolapso pélvico. Absorve alguma ou grande parte do incremento da pressão. Compliance vesical diminuida (pressão vesical demasiado elevada)

27 Valsalva Valsalva Leak Point Pressure 60cmH 2 O Pabd Q 200 cc Vol perda

28 deficiência esfincteriana perdas Dificil constatação das perdas: Video

29 hipermobilidade cérvico-uretral tosse tosse Cistometria de enchimento: Sem perdas para baixas pressões abdominais Apenas sob esforços súbitos Devem estar instilados pelo menos 200 ml Intravesicais As perdas são síncronas com a tosse perda perda

30 O diagnóstico da hipermobilidade uretral é clínico Frequentemente, as perdas à tosse na hipermobilidade uretral não são reprodutíveis durante uma cistometria. A urodinâmica NÃO diagnostica nem infirma a incontinência de esforço

31 hiperactividade de esforço Pves Pdet Q Indução contractil pelo esforço da tosse ou Valsalva Complexos ponta-onda na cistometria de enchimento com perdas síncronas com a contracção, diferidas do esforço.

32 hiperactividade de esforço Incontinência genuína de esforço Contracções induzidas pela Manobra de Valsalva e pela tosse Perda síncrona com o esforço Perdas diferidas provocadas pela contracção de detrusor

33 hiperactividade de esforço Esforço abdominal Possível mecanismo: A urina na uretra proximal pode induzir a actividade contractil vesical e esta ser a causa de incontinência a correcção do defeito uretral pode resolver a instabilidade. Jung et al J Urol, 1999 Reflexo uretro-vesical Distensão uretral A distensão uretral promove a contracção do detrusor (reflexo uretro-vesical) Shafik et al, J Urol 2003 Shafik et al, W J Urol 2003 Gustafson et al, Neurosci Lett, 2004

34 Importância da obstrução na avaliação urodinâmica da incontinência urinária de esforço

35 Obstrução infra-vesical Acompanha frequentemente a IUE (18,3%) Causas mais observadas: cirurgias prévias de incontinência prolapsos micção disfuncional idiopática Bradley e Rovner, J Urol, 2004

36 Urodinâmica da incontinência por regurgitação

37 I.U. Regurgitação Surge num quadro de retenção urinária crónica Obstrutivas HBP, aperto da uretra, doenças do colo, prolapso ginecológico, válvulas da uretra posterior Hipoactividade do detrusor Diabetes, cirurgia pélvica

38 Estudos de pressão-fluxo Detectar obstrução infra-vesical Avaliar contractilidade do detrusor Obstrução Q max baixo Pressão vesical N ou alta Hipocontractilidade Qmax baixo Pressão vesical baixa

39 Estudos de pressão-fluxo Nomograma de Abrams-Griffiths

40 Obstrução Hipocontractilidade

41 Video-urodinâmica Cistouretrografia simultânea Gold-standard para anomalias miccionais Muito útil no diagnóstico diferencial de hipermobilidade ( I, II) ou ISD (III)

42 Cistouretrografia Perdas com tosse

43 Electromiografia Avalia a actividade muscular estriada Interesse na detecção e avaliação da Interesse na detecção e avaliação da dissinergia vésico-esfincteriana

44 Electromiografia Dissinergia vésico-esfincteriana

45 Conclusões Os estudos urodinâmicos (perfilometria, VLPP) não são bons preditores da cura de incontinência, Mas são essenciais na previsão das complicações terapêuticas identificando grupos de risco de disfunção miccional Lemack, Curr Opin Urol, 2004 As formas de tratamento das várias incontinências obrigam a estudo urodinâmico nos casos mal explicados e antes da cirurgia Dwyer, Int J Gynaecol Obstet, 2004

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