TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA

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1 TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA SOUZA, Paladâine Cristina Oliveira da Silva (Unitri) NAVES, Danila Alkmim (Unitri) CARDOSO FILHO, Geraldo Magela(Unitri) SOUZA,Veronica Luzia da Silva (Unitri) 3 FERREIRA, Solange Teixeira Silva (Unitri) 4 1-Aluna da Graduação de Fisioterapia do Centro Universitário do Triângulo-UNITRI. 2 - Mestre em Ciências da Saúde,Professor de Graduação e Pós-graduação no Centro Universitário do Triângulo-UNITRI. 3- Fisioterapeuta pelo Centro Universitário do Triângulo-UNITRI. 4- Professora de Graduação de Fisioterapia no Centro Universitário do Triângulo. Resumo A incontinência urinária(iu) é definida pela Sociedade Internacional de Continência(ICS) e pela Associação Internacional de Urologia(IUGA) como perda involuntária de urina. A IU é um sintoma e um sinal de disfunção vesical e/ou do mecanismo esfincteriano uretral. Objetivo foi conhecer a repercussão do tratamento fisioterapêutico na Incontinência Urinária de Urgência (IUU) foi realizado, ensaio em 7 mulheres com queixa de IUU e Incontinência Urinária Mista (IUM) sem diagnostico de doença neurológica, diabetes e gestação.avaliação da musculatura do assoalho pélvico (MAP) apresentou uma melhora de 34%. Conclui-se que a Cinesioterapia e eletroterapia contribuíram para melhora da musculatura do assoalho pélvico. Palavras-chaves: Incontinência Urinária de Urgência; eletroterapia e cinesioterapia. ABSTRACT Urinary incontinence (UI) is defined by the International Continence Society (ICS) and the International Association of Urology (IUGA) as an involuntary loss of urine.the UI is a symptom and a sign of bladder dysfunction and / or urethral sphincter mechanism. The objective of this study was to understand the impact of physiotherapy treatment on seven women complaining

2 of IUU and Mixed Urinary Incontinence (MUI) without diagnosis of neurological disease, diabetes and pregnancy. Muscle analysis of the pelvic floor (MAP) showed an improvement of 34% after physiotherapy treatment. It is concluded that the Kinesiotherapy and electrotherapy contributed to improvement of the pelvic floor muscles. Keywords: urge incontinence, electrotherapy and kinesiotherapy. INTRODUÇÃO A incontinência urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) e pela Associação Internacional de Urologia (IUGA) (HAYLEN et col., 2009; ABRAMS et col, 2010) como a perda involuntária de urina que pode ser classificada em: incontinência urinária de esforço (IUE), hiperatividade vesical (HV) e incontinência urinária mista (IUM) (BROWN et col.,2006). A literatura médica aponta os tipos mais comuns de IU, de acordo com os sintomas: incontinência urinária de esforço ("stress incontinence"), que é a perda involuntária de urina associada com atividades físicas que aumentam a pressão intra-abdominal; urge-incontinência ("urge incontinence"), definida como perda involuntária de urina associada com um forte desejo de urgência para urinar, e incontinência mista ("mixedincontinence"), quando existe associação dos sintomas de incontinência de esforço e urge-incontinência. (LOPES & HIGA, 2006). O treinamento da musculatura do assoalho pélvico foi recomendado inicialmente para IUE e IUM, e após se tornou parte do tratamento de IUU. O treinamento da musculatura do assoalho pélvico é indicado para fortalecer o apoio dos órgãos pélvicos e melhorar o mecanismo de fechamento do esfíncter da uretra. Para a IUE, o objetivo do uso do trabalho muscular pélvico é reforçar a musculatura de apoio durante o esforço e ensinar as mulheres a pré-contrair a musculatura antes e durante os esforços, quando a pressão intra-abdominal aumenta como, por exemplo, na tosse. Na IUU o treinamento

3 visa inibir o reflexo de contração do detrusor.um tratamento eficaz para a incontinência urinária requer a abordagem da mulher como um todo, levandose em consideração não apenas a patologia, mas também os aspectos sociais e emocionais envolvidos, assim como ter um conhecimento sólido da anatomia e fisiologia feminina (RODRIGUES, 2008). Polden, Fortinie Amaro observaram a efetividade do tratamento conservador baseado em cinesioterapia e eletroestimulação transvaginal para o reforço muscular do assoalho pélvico, tal abordagem, adequadamente conduzida alcançou resultados satisfatórios. A cinesioterapia determinou a melhora ou a cura de várias pacientes, com efeito duradouro por mais de 5 anos. Assim também, a eletroestimulação transvaginal tem mostrado resultados promissores. Os programas de exercícios perineais e eletroestimulação visam fortalecer a musculatura pélvica, mais especificamente o músculo elevador do ânus. Desta forma ocorre o fortalecimento do componente peri-uretral do esfíncter uretral externo (DUMOULIN 2008), aumentando o tônus e melhorando a transmissão de pressões na uretra, reforçando assim o mecanismo de continência. (GUIDELINE 2006). AMOSTRA Foram avaliadas 7 mulheres, na faixa etária de 56 à 73 anos, oriundas de um grupo de 12 pacientes no Centro Clinico de Reabilitação em Fisioterapia em Uberlândia. Os pesquisadores estavam cientes que só iniciaria a coleta de dados após a autorização do Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos do Centro Universitário do Triângulo, UNITRI-MG, e após a assinatura da carta de consentimento informado por partes participantes. CRITÉRIO DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Foram incluídas as pacientes: Diagnostico fisioterapeutico de incontinência urinária de urgência; declaração média igual ou superior a um episódio de perda

4 urinária por semana durante os três últimos meses; sem confirmação por meio do estudo urodinâmico; Foram incluídas mulheres com faixa etária de 45 a 75 anos. Fez-se necessário a exclusão do estudo pacientes que apresentaram: Pacientes neurológicos; Diabéticos; Período gestacional. LOCAL DA PESQUISA O estudo foi realizado no Centro Clínico de Reabilitação em Fisioterapia situado a rua: Alexandre Marquez, n 687 Bairro: Martins Cep: MÉTODOLOGIA Após contato e aceitação das pacientes foi feita uma avaliação que constou-se de: Anamnese e avaliação funcional do assoalho pélvico através do aparelho Perina da empresa QUARK, utilizando o protocolo padrão de aferição. Em seguida, foi submetida ao tratamento. Os dados foram coletados em um formulário específico. Após avaliação foi dado inicio aos atendimentos que foram semanais, sendo 3 sessões por semana num total de 45 dias, totalizando 15 sessões sendo que a primeira e a última foram de coleta de dados. O atendimento foi dividido em duas partes: em eletroestimulação e exercícios para o assoalho pélvico. No final de 45 dias foi realizado novamente a aferição da força MAP. A intervenção fisioterapeutica envolveu cinesioterapia e eletroestimulação transvaginal. A cinesioterapia consistiu de exercícios de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico com o auxílio de uma bola e faixa elástica. A eletroterapia foi realizada com um aparelho modelo Dualpex 961 (fabricante QUARK ). Exercício de contração isotônica e isométrica mantidas por 5 segundos da musculatura do assoalho pélvico associado à ação dos músculos adutores do quadril e glúteos, utilizando uma bola de tênis entre os joelhos. Foram realizadas duas séries de dez repetições de contração lenta, sustentada por cinco segundos, e outra, de contração rápida em cada posição.

5 1. Exercício de ponte associado à contração de períneo, com a paciente posicionada em decúbito dorsal. 2. Exercício de contração da musculatura do assoalho pélvico associado à ação dos músculos adutores do quadril e glúteos, utilizando uma bola de tênis entre os joelhos. A paciente foi posicionada em decúbito dorsal e sentada com joelhos flexionados a 90º. 3. Exercício de contração da musculatura do assoalho pélvico associado à ação dos músculos abdutores do quadril, utilizando uma faixa elástica em volta dos joelhos. A paciente posicionada em decúbito dorsal e sentada com joelhos flexionados a 90º. Esses procedimentos fazem parte da conduta Fisioterapeutica de atendimento à pacientes com diagnóstico de incontinência urinária de urgência. RESULTADOS As 7 pacientes avaliadas apresentavam diagnóstico de IUU e IUM segundo questionário KHQ, média de idade de 63 ± 7 anos, sendo 57,15% delas casadas. A primeira gestação foi em média aos 19 ± 3 anos e a última aos 25 ± 4 anos, e a média de idade que apresentaram a última menstruação foi de 49 anos ± 3, todas Residentes em Uberlândia. As pacientes apresentaram entre 2 e 7 gestações. Quanto ao tipo de parto, 14,28% tiveram partos cirúrgicos e 85,72% parto normal e destes 57,14% fizeram episiotomia (incisão efetuada na região do períneo para ampliar o canal de parto). Todas as pacientes estavam na menopausa e a constipação intestinal foi um sintoma apresentado por 42,86% das mulheres avaliadas. Quanto à pressão de contração da musculatura do assoalho pélvico mensurada através do perineômetro encontrada antes do tratamento a menor foi de 11cmH 2 O e a maior foi de 20cmH 2 O e a média 19,09 ± 9. E após o tratamento, apresentaram força de 20cmH 2 O a 46cmH 2 O e a média 25,6 ± 9,ou seja, uma melhora de 50% (Tabela 1). Tabela 1: Média e porcentagem da diferença do antes e após tratamento em relação à pressão da MAP das 7 pacientes. Força MAP Antes Após Valor p Diferença do antes e após em % Avaliação MAP (cmh 2O) 19,09 25,6 0,017 * 34% (*) p<0,05; (%) porcentagem;(map) músculos do assoalho pélvico.

6 Considerando os episódios de perda urinária em gotas, jato ou completa, 42,87% das pacientes referiram perda de urina através de gotas, 28,57% referiram perda de urina através de gotas e jatos, 14,28% através de gotas e perda completa antes do tratamento. Após o tratamento 83,3% delas referiram ausência de perda urinaria e 16,6% apresentaram pouca perda urinária. Com o objetivo de verificar a existência ou não de diferenças, estatisticamente significantes, entre os resultados obtidos pelas sete pacientes, na situação anterior e na situação posterior ao tratamento, foi aplicado o teste de Wilcoxon (SIEGEL, 1975), aos valores relativos aos problemas que afetam você. O nível de significância foi estabelecido em 0,05, em um teste bilateral. Os resultados estão demonstrados na tabela Tabela. 2. Probabilidades encontradas, quando da aplicação do teste de Wilcoxon aos resultados obtidos pelas seis, na situação anterior e na situação posterior ao tratamento, considerando-se os valores relativos aos problemas que afetam você e, porcentagem da diferença do antes e após tratamento em relação aos domínios do KHQ das 7 pacientes. Avaliação Antes Após Valor p Diferença do antes e após em % Variáveis Analisadas Freqüência 2,4 1,0 0,014* 58,3% Noctúria 1,7 0,4 0,041* 76,4% Urgência 2,4 0,4 0,014* 83,3% Urge-Incontinência 2,3 0,3 0,017* 86,9% Incontinência Urinária de Esforço 2,1 0,3 0,017* 85,7% (*) p<0,05; (%) porcentagem. De acordo com os resultados demonstrados na tabela 2, foram encontradas diferenças, estatisticamente significantes, entre os valores relativos às variáveis: Freqüência, Noctúria, Urgência, Urge-Incontinência e Incontinência Urinária de Esforço, sendo que os valores mais elevados foram obtidos antes do tratamento, nos cinco casos, ou seja as pacientes apresentaram melhora após a conduta Fisioterapêutica. DISCUSSÃO A incontinência urinária determina problemas econômicos, físicos, sociais e psicológicos, alterando de forma importante a saúde da mulher. A terapêutica para a IU, utilizando recursos fisioterapêuticos, pode reforçar o controle esfincteriano através do fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico,

7 reduzindo assim os sintomas da perda urinária e consequentemente a melhora da qualidade de vida (GARCIA, 20110). As características da amostra quanto a faixa etária elevada, média de idade da primeira gestação e a média de idade quando ocorreu a última menstruação, das 7 pacientes do nosso estudo, corroboram com o fato da IU estar relacionada à idade avançada, gravidez, parto, dentre outros pontos apresentados por SILVA (2005). A inervação dos músculos do AP é realizada principalmente pelo nervo pudendo e suas ramificações, sendo tanto sensitiva quanto motora; portanto, uma lesão total ou parcial do nervo pudendo determina menor tônus dos músculos do A. Neste contexto, a gravidez e o parto vaginal são os principais fatores de risco para a IU. Isso se deve aos processos fisiológicos seqüenciais durante a gestação e o parto, que lesam o suporte pélvico, o corpo perineal, o esfíncter anal e podem causar neuropatia do nervo pudendo, em decorrência de estiramento, deixando assim o AP debilitado, o que pode tornar-se um fator determinante, em longo prazo, para o surgimento de perdas urinárias. Todavia, a ação da neuroplasticidade faz com que, em média, dois meses após o parto, a função da MAP seja restaurada em 60% dos casos (ROSA, 2009). Ao avaliar os fatores de risco para a IU, um estudo constatou que o parto vaginal está associado com o aumento de casos de IU quando comparado com o parto cesáreo; no entanto, o parto vaginal isoladamente não é o causador da IU e sim, quando associado às lesões, traumas do assoalho pélvico e a outros fatores de risco. Tais achados coincidem com nossa amostra, onde foi observado que o número de partos normais corresponde a 85,7% (GARCIA, 2011). De acordo com o estudo realizado por HONÓRIO (2009) o envelhecimento humano vem acompanhado de um desgaste físico funcional do corpo e da mente, bem como de uma diminuição das respostas fisiológicas às ações do meio. Isto acaba por alterar a qualidade de vida das pessoas em processo de envelhecimento, especialmente, no que tange a independência e autonomia. Dentre as alterações comuns com o processo de envelhecimento encontramos a incontinência urinária, que, além de possuir múltiplas etiologias com grande complexidade terapêutica, gera um enorme impacto sobre a qualidade de vida dessas pessoas.

8 O que se presenciou neste estudo, é reforçado nas pesquisas a respeito da incontinência urinária, já que se acredita que as perdas por urgência constituem-se na principal causa de incontinência urinária em pacientes idosos de ambos os sexos, cerca de 60%. Ao relacionarmos os tipos de incontinência e as características das perdas urinárias à qualidade de vida das pessoas que as possuem, é possível compreender o impacto e transtornos gerados. Nos casos de pacientes com perdas por urgência foi possível perceber que as atividades normais do dia-a-dia acabavam sendo prejudicadas (HONÓRIO,2009). Os exercícios fisioterápicos de fortalecimento do assoalho pélvico, os cones vaginais e a eletroestimulação intravaginal têm apresentado resultados expressivos para a melhora dos sintomas de IU em até 85% dos casos RETT. Um dos principais objetivos do tratamento fisioterápico é o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, pois a melhora da força e da função desta musculatura favorece uma contração consciente e efetiva nos momentos de aumento da pressão intraabdominal, evitando assim as perdas urinárias (BALMFORTH, 2006). Apesar de não utilizarmos em nosso estudo os cones vaginas como no citado acima, os exercícios de fortalecimento e a eletroestimulação, proporcionaram um resultado de 34% na melhora da força da musculatura do assoalho pélvico.também, em estudo de SOUZA (2011), a força de contração da musculatura pélvica aumentou significativamente com os exercícios cinesioterapêuticos após seis semanas de tratamento e obteve resultados eficazes em IUE e IUM para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico. Embora não estudado a IUU. Dentre os sintomas urinários, os que mais afetaram as pacientes foram: freqüência urinária, noctúria, urgência, urge-incontinência e a incontinência urinaria de esforço. Resultados esses semelhantes ao encontrados por RETT et al (2007) e KNORST et al (2009). Atualmente, a constipação tem sido estudada como um fator que aumenta o risco de IU em mulheres, a presença de fezes impactadas na ampola retal pode ser responsável por até 10% dos quadros de incontinência urinária atendidos em clínicas geriátricas. A presença de incontinência urinária e fecal, associadas com o achado de fezes impactadas no reto, é comum nos pacientes portadores de incontinência urinária desencadeada por constipação intestinal. A normalização do hábito intestinal e o esvaziamento do fecaloma muitas vezes melhora os sintomas

9 de incontinência urinária nos pacientes idosos.( Rodolfo Borges dos Reis). Neste estudo das sete pacientes três apresentaram constipação cerca de 42,86%. Quanto as limitações nas atividades de vida diária encontramos os mesmos resultados relatados por RETT (2007), que observaram melhora dos escores da percepção geral de saúde, do impacto da incontinência, nas limitações das atividades de vida diária e limitações sociais, emoções, sono e disposição após a realização de um protocolo específico de fisioterapia, esses resultados podem ser explicado por BALMFORTH et al (2006) quando avaliou 97 mulheres, demonstrando uma associação significativa e positiva da melhora da posição do colo vesical e melhora anatômica e funcional do assoalho pélvico com a melhora da QV avaliada com o KHQ (STACH-LEMPINEN, 2004). O questionário adotado no estudo KHQ foi importante para avaliar a QV, sendo este de alta confiabilidade e validade, mostrando ser um instrumento adequado para pacientes incontinentes (FONSECA (2005), RETT (2007), TAMANINI, (2003)). É imprescindível avaliar a QV,como afirma RETT et al (2007), levando-se em consideração o impacto que a IU causa na vida das pacientes. Um tratamento eficaz para a incontinência urinária requer a abordagem da mulher como um todo, levando-se em consideração não apenas a patologia, mas também os aspectos sociais e emocionais envolvidos, assim como ter um conhecimento sólido da anatomia e fisiologia feminina. Isso confirma o questionário KHQ feito no inicio do tratamento com as pacientes, nos dando assim uma maior abertura para realizarmos o tratamento e obtermos melhores resultados (RODRIGUES, 2008). CONSIDERAÇÕES FINAIS Ao abordarmos este assunto concluí-se que as pacientes ao serem tratadas com os métodos fisioterápicos apresentaram melhora significativa na MAP.A pesquisa alcançou em sua totalidade seu objetivo, mostrando que a Fisioterapia é capaz de realizar a reabilitação de pacientes com UI.

10 AGRADECIMENTOS Á FAPEMIG (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais), que promove atividades de fomento, apoio e incentivo a pesquisas científicas e tecnológicas em Minas Gerais, possibilitando a realização do estudo através do fornecimento de bolsa de Iniciação Científica àa alunas Paladâine Cristina Oliveira da Silva Souza e Danila Alkmim Naves. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BALMFORTH JR, MANTLE J, BIDMEAD J, CARDOZO L. A prospective observational trial of pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence. BJU Int. 2006; 98(4): DUMOULIN C, HAY-SMITH J. Pelvic floor muscle training versus no treatment for urinary incontinence in women. A Cochrane systematic review. Eur J Phys Rehabil Med GUIDELINE. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Urinary incontinence the management of urinary incontinence in women RODRIGUES, B.P. Abordagem fisioterapêutica na incontinência urinaria de esforço na mulher idosa. Rio de janeiro, SILVA, A.P.M.; SANTOS, V.L.C.G. Prevalência da incontinência urinária em adultos e idosos hospitalizados. Revista da Escola de Enfermagem da Usp, São Paulo, SOUSA JG et al Avaliação da força muscular do assoalho pélvico em idosas com incontinência urinária. Brasília, THOMAS TM, PLYMAT KR, BLANNIN J, MEAD TW. Prevalence of urinary incontinence. Br Med J. 1980; 281(6250):

11 8. GARCIA, R. R, OLIVEIRA, J. R. Cinesioterapia no tratamento da Incontinência Urinária em mulheres idosas. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. v.14 n.2 Rio de Janeiro, HAYLEN, B.P.; RIDDER, D.; FREEMA, R.M.; SWIFT, S.E.; BER GHMANS, B.; LEE, J.; MONG, A.; PETRI; E.; RIZK, D.E.; SAND, P.K.; SCHAER, G.N. An international urogynecological association (IUGA)/ international continence society (ICS) joint report on the ter menology for jemale pelvic floor dysfunction. p.1-83, HONÓRIO, MELISSA ORLANDI. Incontinência urinária e envelhecimento: impacto no cotidiano e na qualidade de vida. Rev Bras Enferm, Brasília, jan-fev; 62(1): 51-6, 2009.