Bruna Wahasugui Cuba, Giovanna Gurgel Fornasari, Maria Silvia M. Pires de Campos, Carlos Alberto Fornasari

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1 RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS PARA O TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO EM MULHERES: REVISÃO SISTEMATICA DA LITERATURA Bruna Wahasugui Cuba, Giovanna Gurgel Fornasari, Maria Silvia M. Pires de Campos, Carlos Alberto Fornasari INTRODUÇÃO A incontinência urinária (IU) é uma condição incapacitante com diversas complicações sociais (COELHO e VILAÇA, 2009). Foi considerada apenas como um sintoma até 1988, quando a Classificação Internacional de Doenças (CID/OMS) a caracterizou como uma doença A Sociedade Internacional de Continência (ICS) define a IU como qualquer perda involuntária de urina suficiente para gerar um problema social ou higiênico (POLDEN e MANTLE, 1997; GROSSE e SENGLER, 2002). Essa patologia acomete milhões de pessoas de todas as idades, principalmente as do sexo feminino, o que afeta sua qualidade de vida (HIGA, LOPES e REIS, 2008). A Incontinência Urinaria de Esforço (IUE) é responsável por aproximadamente 50% dos sintomas de IU em mulheres entre 24 e 49 anos, segundo Hannestad (2000). De acordo com Rubinstein (2001), há no mínimo 13 milhões de mulheres brasileiras com mais de 40 anos com IU. No sexo feminino há uma incidência significantemente maior da IU devido a razões anatômicas, mudanças hormonais e conseqüências de partos e gestações que podem deslocar e enfraquecer os músculos do períneo (SIMEONOVA, MILSON e KULLENDORF, 1999), que são os principais responsáveis pela continência urinária na mulher (GROSSE e SENGLER, 2002). Outros fatores de risco considerados para o desenvolvimento da incontinência são: idade, obesidade, menopausa, cirurgias ginecológicas, constipação intestinal, doenças crônicas, fatores hereditários, uso de drogas, consumo de cafeína, tabagismo e exercícios físicos em excesso (FOLDSPANG, MOMMESEN e LAM, 1992). 1

2 A perda involuntária de urina é causada pelo aumento da pressão intraabdominal durante atividades do cotidiano, ou seja, o mecanismo de continência urinária em situação de aumento da pressão intra-abdominal está deficiente (RUBINSTEIN, 2001). A IU pode ser classificada em: incontinência de esforço e incontinência total, incontinência reflexa, incontinência psicogênica, incontinência por transbordamento ou paradoxal e urgeincontinência ). O tipo mais comum de incontinência urinária entre as mulheres é a incontinência urinária de esforço (IUE), responsável por quase metade dos casos. (CAETANO, TAVARES E LOPES, 2007). A IUE é a perda involuntária de urina pela uretra, ocasionada quando a pressão intravesical excede a pressão uretral máxima na falta de contração do músculo detrusor (FORTINI e ROCHA, 1996). Essa perda urinária ocorre com algum esforço como: tosse, espirro, risada, salto, caminhada ou orgasmo. (HOLLEY et al., 1995). Existem controvérsias quando se fala na etiologia da IUE, porém acredita-se que ela possa ser causada por fatores congênitos, traumatismos vaginais durante o parto, déficits de colágeno no tecido conectivo pélvico e déficits de elastina na matriz celular (RUBINSTEIN, 2001). Atualmente o tratamento da IUE tem sido cirúrgico ou conservador. No tratamento cirúrgico os procedimentos são invasivos, podem ocasionar complicações, são de custo elevado e podem ser contra-indicados em algumas mulheres. Observa-se o aumento do interesse por tratamentos mais conservadores como o tratamento fisioterapeutico que tem sido recomendado como uma forma de abordagem inicial (RETT et al., 2007). Os tratamentos fisioterapêuticos mais comuns encontrados na literatura são: cinesioterapia, eletroestimulação endovaginal, cones vaginais e biofeedback. A cinesioterapia tem melhorado, ou até curado várias pacientes, com efeito prolongado por 5 anos (BERNARDES, 2000). O fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico melhora a força e a função desta musculatura favorecendo uma contração consciente e efetiva nos momentos de aumento da pressão intra-abdominal, evitando assim as perdas urinárias (BALMFORTH, 2006). 2

3 A eletroestimulação endovaginal pode reeducar o assoalho pélvico, porém quando se visa melhores resultados deve ser associados a outros métodos (AMARO et al, 1997). Os benefícios da eletroestimulação podem ser decorrentes da capacidade que o estímulo elétrico tem de aumentar a pressão intrauretral por meio da estimulação direta dos nervos aferentes para a musculatura periuretral além de aumentar o fluxo sanguíneo para os músculos da uretra e do assoalho pélvico entre outros (BALCOM, 1997). Os cones vaginais proporcionam um ganho de força e resistência muscular através do recrutamento da musculatura pubococcígea e auxiliares periféricos que mantém os cones no interior da vagina (AMARO e GAMEIRO, 2000). Por outro lado, há controversas do uso dos cones vaginais, pois a aceitação é baixa devido ao desconforto ocasionado pela presença de um corpo estranho intra-vaginal (RUBINSTEIN 2001). O uso da terapia com Biofeedback tem se mostrado altamente eficiente na IUE leve a moderada, porém depende do envolvimento e inteligência das pacientes (RUBINSTEIN 2001). Esta terapia permite que a paciente realize contrações precisas dos músculos do assoalho pélvico devido a visualização em um monitor (SUNG et al., 2000). A eletroestimulação também pode ser utilizada como biofeedback através da FES para ajudar o paciente a contrair corretamente os músculos do assoalho pélvico (SEO; YOON; KIM, 2004 e SUNG et al., 2000) OBJETIVO Realizar uma revisão sistemática da literatura sobre os recursos fisioterapêuticos utilizados na incontinência urinária de esforço em mulheres. METODOLOGIA Utilizou-se as bases eletrônicas Scielo e PubMed no período de agosto a outubro de As palavras chaves utilizadas, no Scielo, foram eletroestimulação, cinesioterapia, exercício e fisioterapia, todas em combinação com incontinência urinária e no PubMed stress urinary incontinence e exercise. 3

4 Os trabalhos foram selecionados segundo os seguintes critérios de inclusão: publicados no período de 1999 a 2011, estar escrito na língua portuguesa e inglesa, abordar temas relacionados com incontinência urinária por esforço e os que utilizavam tratamentos clínicos. Foram excluídos os artigos em que o título focalizava IU infantil e masculina, qualidade de vida, tratamentos farmacológicos e cirúrgicos, revisões bibliográficas e aqueles que não eram acessíveis nas bases eletrônicas. Foi utilizada a escala PEDro para avaliação da qualidade metodológica. Esta escala é composta por 11 itens, os quais contribuem com 1 ponto para obtenção do escore total, com exceção do primeiro item que não é pontuado. Assim, o escore total varia de 0 (zero) a 10 (dez). A avaliação e pontuação da Escala PEDro foi realizada por dois examinadores independentes. As informações dos artigos foram resumidas de forma padronizada de acordo com os tópicos: autor, ano, sujeitos, casos, tratamentos, protocolo, estatística, resultados e escala PEDro. RESULTADOS Do total de artigos publicados nos períodos de 1999 a 2011, 98 artigos foram selecionados e destes 88 foram excluídos por não estarem dentro dos critérios de inclusão determinados na metodologia, restando 10 artigos. A tabela 1 mostra o número de artigos encontrados nas bases eletrônicas e o número de artigos escolhidos previamente pelo título e posteriormente pela leitura dos resumos. Já as tabelas 2, 3, 4, 5, 6 e 7 apresentam resumidamente os dados obtidos em cada artigo. Tabela 1: Número de artigos encontrados Bases Eletrônicas Palavras-chaves Número total de artigos Scielo Incontinência e exercício Número de artigos selecionados pelo título Número de artigos selecionados pelo resumo Incontinência e

5 eletroestimulação Pubmed Incontinência e cinesioterapia Stress urinary incontinence and exercise Stress urinary incontinence and electrostimulation Total

6 Tabela 2: Resumo das informações contidas nos artigos selecionados de cinesioterapia Autoria, ano Sujeitos Tratamentos Protocolo RETT et al n=26 Cinesioterapia 2x/semana; 40 minutos; 12 sessões Posição supino: 20 CF: 20 CT Posição sentado e em pé: 10 CF:10 CT Aumento gradual do número de contrações Estatístic a Resultados PEDro Friedman, Wilcoxon Diminuição significativa dos sintomas da IU após a intervenção 5 CAPELINI et al n=14 Cinesioterapia com biofeedback 2x/semana 30-40min/semana 12 semanas 3 séries de 10 contrações 1ª-4ª semanas:5 contração:10 relaxamento 4ª-8ª semanas:10 contração:10 relaxamento 9ª-12ªsemanas:20 contração:20 relaxamento Posição ginecológica Friedmann Wilcoxon Spearman Melhora nos parâmetros analisados (pad test, perda e freqüência urinária) com manuteção de bons resultados 3 meses após o tratamento 4 n = número total de participantes; CF = contração fásica; CT = contração tônica. 6

7 Tabela 3: Resumo das informações contidas nos artigos selecionados de eletroestimulação Autoria, ano Sujeitos Tratamentos Protocolo Estatística Resultados PEDro HERRMANN et al n=22 Eletroestimulação intravaginal 2x/semana 20 minutos 2 meses F=50Hz/ T=700µs i = 12-53mA Mann- Whitney A eletroestimulação se mostrou uma alternativa fisioterapeutica efetiva, pois 81,7% tiveram cura ou melhora após tratamento 5 ALVES, NUNES GUIRRO e n=20; MF=10; BF=10 Eletroestimulação intravaginal 2x/semana 20 minutos 6 semanas [MF: corrente monofásica, F=2000Hz, T=100ms, ton:toff = 4:8seg, F Modulada = 50Hz] [BF: corrente bifásica, F=50Hz, T=700ms, ton:toff=4:8seg] Friedman, Fisher, Mann- Whitney, Wilcoxon Os dois protocolos de eletroestimulação foram igualmente eficazes 6 n = número total de participantes; F=freqüência; T=largura de pulso; i=intensidade; MF= média freqüência; BF = baixa frequência; ton:toff = tempo de contração : tempo de relaxamento. 7

8 Tabela 4: Resumo das informações contidas nos artigos selecionados que compararam a cinesiotetrapia com a eletroestimulação Autoria, ano Sujeitos Tratamentos Protocolo Estatística Resultados PEDro BERNARDES et al n=14; CINESIO=7; EEEV=7. Cinesioterapia e eletroestimulação intravaginal 10 sessões Frequência de semanas: NI CINESIO: 3 séries (2 exercícios específicos para musculatura abdominal, 2 para o assoalho pélvico e 2 associando contrações do assoalho pélvico, musculatura adutora e glútea) sustentando por 6 seg e repetindo 10 vezes. EEEV: eletrodo perineal intracavitário, corrente bidirecional simétrica, F=60Hz, T=1ms, ton:toff=6:12, i= 10-30mA Kruskal- Wallis Os dois tratamentos foram efetivos porém o grupo CINESIO apresentou melhores resultados 6 SUNG et al n=60, EX=30; FB=30. Cinesioterapia e eletroestimulação com Fes- Biofeedback EP: exercícios em casa todos os dias e 1x/semana na clínica durante 6 semanas. FB: 2x/semana; 20 minutos; 6 semanas; Fes- Biofeedback 35Hz e 50Hz por 24seg Schaffe s e ANOVA Grupo FB mais efetivo que EP 6 n = número total de participantes; CINESIO=cinesioterapia; EEEV=eletroestimulação endovaginal; NI = não indicado pelo autor; F=freqüência; T=largura de pulso; ton:toff = tempo de contração : tempo de relaxamento; i=intensidade; EP= exercício do assoalho pélvico; FB= Fes- Biofeedback. 8

9 Tabela 5: Resumo das informações contidas nos artigos selecionados que compararam cones vaginais com eletroestimulação Autoria, ano Sujeitos Tratamentos Protocolo Estatística Resultados PEDro SEO, YOON e KIM n=120; CO=60; FB=60. Cones vaginais e eletroestimulação com Fes- Biofeedback 2x/semana; 20minutos; 6 semanas CO=15g (2 tamanhos diferentes); posição supino, obliquo e em pé; 5 contração:10 repouso de 3-5 séries; pelo menos 5 diários FB: Fes-Biofeedback 30Hz e 50Hz por 24seg. Teste t Melhora grau de incontinência, pad teste, grau de desconforto, nos dois grupos 7 SANTOS al et n=45; CO=21; EF=24. Cones vaginais e eletroestimulação funcional CO: 2x/semana, 45 min, 4 meses, peso do cone=20-100g, 2 fases: ativa (30 contrações voluntárias) e passiva (sem contrações voluntárias) EF: 2x/semana, 20 min, 4 meses, eletrodo posicionado no terço médio da vagina, i=10-100ma, F=50Hz, T=1ms Kruskal- Wallis, Mann- Whitney e Wilcoxon Os dois tratamentos foram efetivos 6 n = número total de participantes; CO=cones vaginais; FB= Fes-Biofeedback; EF= eletroestimulação funcional; i=intensidade; F=freqüência; T=largura de pulso. 9

10 Tabela 6: Resumo das informações contidas no artigo selecionado que compara cinesioterapia e cones vaginais Autoria, ano Sujeitos Tratamentos Protocolo Estatística Resultados PEDro MATHEUS et al n=12; CV=6; CO=6 Cinesioterapia cones vaginais e 2x/semana 12 sessões CV: contração 5 ; séries de 8 repetições em diferentes decúbitos e contrações breves. Inclinações pélvicas e exercícios corretivos de postura CO: peso NI, caminhar, subir e descer degraus, mudança de decúbito e tosse. Mann- Whitney; Wilcoxon Melhora da perda urinária, força muscular perineal, sensação de umidade e pelve reequilibrada nos dois grupos 5 n = número total de participantes; CV=contração voluntária; CO=cones vaginais, NI=não indicado pelo autor. 10

11 Tabela 7: Resumo das informações contidas no artigo selecionado que compara cinesioterapia, eletroterapia e cones vaginais Autoria, ano Sujeitos Tratamentos Protocolo Estatística Resultados PEDro BØ, TALSETH e HOLME n=107, C=30, EP=25, EE=25, CO=27 Cinesioterapia, eletroestimulação e cones vaginais 6 meses de intervenção EP: 8-12 contrações, 3x/dia e 1x/semana com fisioterapeuta durante 45min EE: F=50Hz, 30 min/dia, T=0,2ms, i=0-120ma CO: 20min/dia, peso = 20,40 e 70g Kruskal- Wallis, Mann- Whitney, Cochran- Mantel- Haenszel, x 2 O tratamento com cinesioterapia foi mais efetivo quando 10 comparado com os outros grupos de tratamento e com o grupo controle n = número total de participantes; C = controle; EP=exercícios pélvicos, EE=eletroestimulação; CO=cones vaginais; F=freqüência; T=largura de pulso; i = intensidade. 11

12 Os resultados obtidos para escala PEDro com relação aos dois examinadores mostraram 40% de concordância. Quando não houve concordância, a diferença não ultrapassou a 1 ponto, após dialogo entre os examinadores chegou-se a um consenso. Este resultado pode ser observado na Tabela 8. Tabela 8: Avaliação metodológica pela escala PEDro PEDro PEDro Artigos Examinador 1 Examinador 2 PEDro Consenso RETT et al HERRMANN et al MATHEUS et al SEO, YOON e KIM SUNG et al CAPELINI et al BERNARDES et al ALVES, NUNES e GUIRRO SANTOS et al BØ, TALSETH e HOLME Dos dez estudos analisados encontramos dois artigos para os temas: cinesioterapia, eletroterapia, cinesioterapia-eletroterapia, cones vaginaiseletroterapia; e um artigo para os temas: cinesioterapia-cones vaginais e cinesioterapia x eletroterapia x cones vaginais. Os programas de intervenção tiveram as seguintes características: a duração da intervenção variou de 6 a 528 sessões, sendo que na metade dos artigos foram realizadas 12 sessões e apenas um ultrapassou 48 sessões, sendo realizadas 528 sessões. A freqüência dos tratamentos variaram de 1 vez por semana a 22 vezes por semana. A duração das sessões variou de 20 a 45 12

13 minutos, sendo que alguns artigos não mencionaram o tempo de duração das terapias realizadas na clínica e principalmente as domiciliares. Os parâmetros das correntes dos tratamentos com eletroterapia demonrstraram variabilidade sendo que a freqüência variou de 30 a 60Hz (com predominância de 50Hz), a largura de pulso de 700µs a 700ms e a intensidade de 1 a 100mA. Nas terapias com cones vaginais os pesos dos cones variaram de 15 a 20g utilizando diferentes posições e movimentos. Nos tratamentos com cinesioterapia o tempo de contração variou de 1 a 20 segundos de contração e 2 a 20 segundos de relaxamento. Além disso, foi utilizado diferentes decúbitos, séries e repetições para a realização dos exercícios. O score da análise metodológica através da escala PEDro variou de 4 a 10, sendo que um artigo totalizou 4 pontos, três artigos 5 pontos, quatro artigos 6 pontos, um artigo 7 pontos e um artigo 10 pontos. DISCUSSÃO A qualidade de uma revisão sistemática depende da validade dos estudos incluídos nela. Deste modo, diferentes escalas são utilizadas para auxiliar a avaliação metodológica dos artigos científicos (SAMPAIO e MANCINI, 2007). Atualmente, a mais empregada na área de reabilitação é a escala PEDro, por este motivo a escolhemos para as análises metodológicas dos estudos e a mesma se mostrou adequada e de fácil utilização. Na maioria dos artigos analisados os sujeitos não participaram no estudo de maneira cega e os terapeutas não administraram, nem avaliaram de forma cega. Este foi maior fator para a redução da pontuação total da escala PEDro com exceção do artigo de Bo, Talseth e Holme (1999) que foi padrão-ouro, com pontuação 10 e o único com grupo controle. O artigo de Capelini et al. (2006) obteve o menor score dos estudos analisados pois não distribuiu aleatoriamente e nem alocou secretamente os sujeitos, além disso, os sujeitos, terapeutas e avaliadores não participaram de forma cega e os resultados foram obtidos com menos 85% dos sujeitos. 13

14 Como mostra a tabela 2, os dois estudos que utilizaram a cinesioterapia como recurso terapêutico obtiveram redução significativa dos sintomas da IU e o que utilizou biofeedback (CAPELINI et al., 2006) observou uma manutenção da melhora após três meses de tratamento. Esses resultados corroboram com o estudo de Coelho e Vilaça (2009), pois mostra que o treino muscular além de melhorar a força e endurance proporciona elasticidade ao músculo permitindoo absorver as cargas e restituir energia. Este pode ser um dos motivos da persistência da melhora após o tratamento, apesar do outro artigo não ter realizado uma nova avaliação após três meses de tratamento. O tratamento com o uso de eletroterapia foi avaliado separadamente através de dois artigos (tabela 3) e em ambos os resultados foram positivos. No entanto, quando comparados com cinesioterapia (tabela 4) e uso de cones vaginais (tabela 5 e 7), não demonstrou tanta eficácia. Esses resultados são explicados pela fisiologia muscular do assoalho pélvico (GUYTON, 1997). Estes músculos são histologicamente idênticos aos estriados esqueléticos.eortanto, trabalhando-se as fibras do tipo II com uma sobrecarga ocorre um aumento no volume dessas fibras (hipertrofia muscular), o que faz com que a pressão de fechamento uretral permaneça positiva promovendo a continência urinária. De acordo com Bo, Talseth e Holme (1999), outro motivo da menor eficácia da eletroestimulação é a impossibilidade de ser realizada em domicílio, o que não acontece com a cinesioterapia (tabela7). Os artigos selecionados sobre cones vaginais (tabelas 5, 6 e 7) foram de comparação com outros recursos, já citados acima. Houve melhora dos sintomas da IU em todos, porém, não foram encontradas diferenças significativas entre os recursos, com exceção do estudo de Bo, Talseth e Holmes (1999) que encontrou melhor resultado da cinesioterapia quando comparado aos cones vaginais e mesmo resultado quando comparado com a eletroterapia (tabela 7). Existem controvérsias sobre o uso dos cones. Para Matheus et al. (2006), esta terapia promove um feedback sensorial levando a conscientização da contração do assoalho pélvico, difícil de ser aprendido pelas mulheres, já para Bo, Talseth e Holmes (1999), o uso deste recurso pode produzir contrações isométricas prolongadas dos músculos do assoalho pélvico e, assim, causar ferimentos devido ao excesso de uso. 14

15 CONCLUSÃO Todos os estudos analisados mostraram melhoras significativas independentemente dos recursos terapêuticos utilizados. A cinesioterapia mostrou uma maior tendência na melhora dos sintomas da IU. No entanto, há grande variabilidade dos protocolos dos tratamentos avaliados, o que impede uma análise mais apurada. 15

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