EFEITOS DA FISIOTERAPIA NAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO NO PRÉ E PÓS PARTO

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1 1 EFEITOS DA FISIOTERAPIA NAS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO NO PRÉ E PÓS PARTO Luciana Aparecida Mesqita PATRICIA MARIA DA SILVA WELLICA DE SOUZA BENTO INTRODUÇÃO A região do assoalho pélvico é constituída pelos órgãos pélvicos (bexiga, útero e reto), por músculos, fáscias e ligamentos, que desempenham funções importantes como por exemplo, sustentação dos órgãos pélvicos e função esfincteriana-uretral e anal (1). Na gravidez devido ao crescimento em peso e tamanho do útero, há aumento da pressão intra-abdominal e sobrecarga dos músculos do assoalho pélvico (MAP), das estruturas fasciais e ligamentares.tais alterações acarretam em disfunções urodinâmicas, de sintomas urinários irritativos e de incontinência urinaria de esforço (IUE), atingindo de 20 a 67 % das gestantes e, por isso, os exercícios de fortalecimento dos MAP têm sido recomendados para evitar ou minimizar esses distúrbios (2). O AP ao sofrer alongamentos excessivos, durante a gravidez e com o peso do útero podem fornecer uma carga maior aos MAP. Desta forma a fisioterapia pode ajudar no fortalecimento desses músculos para que possa dar sustentação ao bebê durante a gestação e para evitar disfunções como a incontinência urinária, incontinência anal, prolapso dos órgãos pélvicos, disfunções sexuais e dores pélvicas crônicas (3). Desta forma, torna-se imprescindível a avaliação funcional dessa musculatura do AP, sendo importante por ela permitir verificar seu desempenho, seu tônus muscular e sua resistência de contração voluntária do AP, e com isso ajudando no tratamento de outras alterações musculares desta região (3).Berghmans, (2006) mostrou que se os MAP não estiverem desenvolvendo sua função normal, se não estiver forte e elástico durante o período de gestação e se não for recuperada depois do parto, elas estarão comprometidas a terem disfunções do AP, principalmente a IU. Essas disfunções podem ser prevenidas ou diminuídas com a fisioterapia usando atividades leves, conservadoras e não invasivas. O pós-parto ou puerpério se inicia ao final do parto, e prolonga-se por 6 a 8 semanas e termina quando todos os órgãos da reprodução tenham retornado ao estado não gravídico. Acontecimentos associados a este período incluem: mudanças fisiológicas locais como a involução uterina e da mucosa vaginal, recuperação da mucosa vaginal e uterina, alterações no períneo e na parede abdominal e variações do peso da temperatura do sangue das mamas, do habito urinário entre outros. Após o período de trabalho de parto, o útero retrai-se para abaixo da cicatriz umbilical, diminuindo em média 0,7 cm por dia. Com seis semanas retorna as condições pré-gravídicas. Ocorre também, redução progressiva do tamanho da vagina, observando-se a partir daí uma regeneração com grandes variações individuais, independentes do aleitamento. O tônus muscular restabelece-se em 6 semanas, dependendo do grau de lesão durante o parto (1). O treinamento desta musculatura poderá ajudar no suporte e no bom funcionamento da musculatura pélvica, contudo, irá agir diretamente sobre uma das principais disfunções que seria a IU (4), reduzindo assim a sua prevalência, principalmente durante a gravidez quanto depois, mesmo no pós-parto com poucos sintomas urinários (4,2).

2 2 Mulheres primíparas que fizeram o procedimento de episiotomia mediolateral durante o parto vaginal experimentaram diminuição dos níveis de desejo sexual, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e aumento da dispareunia. Além disso a episiotomia pode causar problemas com a lubrificação, que podem levar a insatisfação e anorgasmia (5). A incontinência anal (IA) é a perda involuntária tanto de material fecal quanto de gases, sendo marcada pela incapacidade de manter o controle fisiológico do conteúdo intestinal em local e tempo socialmente adequados. No trabalho de parto pode ocorrer o estiramento e a degeneração parcial do nervo pudendo. Outra causa importante é prisão de ventre mais comum no sexo feminino (5). O objetivo deste estudo foi revisar sistematicamente os efeitos da fisioterapia pélvica no pré e pós-parto diante das disfunções do AP, descrevendo quais são os efeitos de parto sobre o AP e quais são os exercícios que ajudam a fortalecer. Além de identificar os recursos terapêuticos e técnicas utilizadas para o AP no pré e pós-parto e a eficácia destes recursos. METODOLOGIA Este estudo trata de uma revisão de literatura sistemática, através da qual foram realizadas buscas de artigos, entre os períodos de 2005 a 2015, nos seguintes bancos de dados:bireme, Periódicos Capes, PEDro e Medline (PubMed). Através das palavras chaves: fisioterapia, gestantes, assoalho pélvico e seus correlatos na língua inglesa. Os critérios de inclusão foram: o título, resumo relacionados, dados constando os efeitos do parto sobre o assoalho pélvico e os recursos e técnicas que ajudará a fortalecê-lo no pré e pós-parto e estudos de ensaios clínicos randomizados publicados a partir de 2005 e nos idiomas inglês e português que apresentassem potencial para alta qualidade cientifica. Após a seleção dos artigos, foram lidos, analisadossua qualidade e avaliada com relação à aplicação da Escala de PEDro(com ponto de corte com escore 6 pontos, considerandoquesãopontuados em 10), que avalia os critérios de elegibilidade; se foram aleatoriamente distribuídos por grupos; se a alocação dos sujeitos foi secreta; se os grupos eram semelhantes; se os sujeitos participaram de forma cega no estudo; os terapeutas que administraram a terapia fizeram-no de formacega; os avaliadores fizeram de forma cega o estudo; as mensurações dos resultado foram obtidas em mais de 85% dos sujeitos; todos os sujeitos que apresentaram mensurações de resultados receberam o tratamento ou a condição de controle conforme a alocação ou, quando não foi esse o caso, fez-se a análise dos dados para pelo menos um dos resultados-chave por intenção de tratamento ; os resultados das comparações estatísticas foram descritos para pelo menos um resultado-chave e se o estudo apresenta tanto medidas de precisão como medidas de variabilidade para pelo menos um resultado-chave. Como critérios de exclusão foram artigos com ponto de corte com escoremenorque 6 pontos, considerandoquesãopontuadosem 10 de acordo com Escala de PEDro, artigos quenãoestavamrelacionadosaotema a serdiscutido, artigosabaixo de 2005, e quenãoeramensaios clínicos randomizados.

3 Após a pesquisa realizada com base nas palavras chaves, 37 artigos foram encontrados e que estavam disponíveis on-line, foram excluídos 26 artigos que não eram compatíveis com tema proposto. Os 11artigos restantes foram lidos e avaliados, dos quais 06atenderam a todos os critérios de seleção e foram utilizados para esta revisão sistemática randomizada, sendo descartados 05 artigos porque não respondiam aos fins propostos (conforme a apresentação da figura 1). Figura 01: Fluxograma dos artigos catalogados 3 37 artigos foram catalogados 26 foram excluídos porque não respondiam aos objetivos propostos 11 foram lidos e avaliados 06 foram utilizados para o trabalho, sendo que 02 artigos são da língua portuguesa e 04 artigos são da língua inglesa (todos estavam disponíveis online). 05 foram descartados, porque respondiam os objetivos do estudo, mas não atingia o escore 6 da escala de PEDro. RESULTADOS As Tabelas descrevem as características (protocolo de treinamento e principais resultados) dos estudos revisados, sendo subdivididos conforme o tipo de tratamento (grupo controle e grupo intervenção). A faixa etária compreendeu mulheres adultas gestantes e puérperas ( 20 anos), sendo em sua maioria que apresentassem alguma disfunção no AP. Os protocolos dos treinamentos empregados diferem em relação à intensidade, frequência semanal, duração de cada sessão e duração total da intervenção. Foram utilizados 06 estudos randomizados que se encontram descritos nas tabelas. Na Tabela 1, encontram-se a caracterização dos artigos selecionados, onde estão descritos seus objetivos de tratamento, sua classificação na escala PEDro e quantidade de pacientes em cada grupo. Na Tabela 2, descreve as características da metodologia utilizada em cada estudo. Como foi realizada a avaliação no início do tratamento, qual foi o tratamento proposto para cada grupo tanto controle como grupo de intervenção e qual foi o tempo de tratamento. Na Tabela 3 nos apresenta o desfecho dos artigos, onde está descrito o resultado de cada grupo e sua conclusão. DISCUSSÃO Ao analisar a história das disfunções pélvicas que ocorrem durante o parto, este estudo tem por objetivo identificar a contribuição da fisioterapia para os protocolos atuais. O tratamento fisioterapêutico foi indicado pela Sociedade Internacional de Continência (ICS)

4 em 2005, como a opção de primeira linha para IU, devido ao baixo custo, baixo risco e eficácia comprovada (6). Uma revisão Cochrane concluiu que o treinamento muscular do assoalho pélvico (TMAP) é eficaz na prevenção e redução das disfunções durante a gravidez e após o parto (7). Os sintomas das disfunções do AP, tais como incontinência urinária, flatulência, incontinência anal e dispareunia são queixas comuns no período pré parto, com particularidade elevada de incontinência urinária (6). É importante a prevenção primária de disfunções do assoalho pélvico, pois o treinamento das MAP pode ser utilizado como prática preventiva e tem indicação em algumas fases da vida das mulheres, como a gestação, o puerpério e o climatério (8,4). Recomenda-se que, independentemente da presença de sintomas das disfunções, é aconselhável que todas as mulheres façam um programa de fortalecimento dos MAP no pré parto e exercícios de reabilitação do assoalho pélvico após o parto (9,10). As revisões sistemáticas concluíram que o acompanhamento e de alta formação doses próximas de TMAP são mais eficazes do que doses mais baixas de formação (7). Além disso, vários estudos têm mostrado que mais de 30% das mulheres não são capazes de realizar uma contração correta em sua primeira consulta. Os erros mais comuns são a contrair os músculos pélvicos exteriores, como os músculos adutores do quadril e abdominais glúteos, em vez dos músculos do assoalho pélvico (8). Estudos associam a contração dos MAP à contração do músculo transverso do abdômen com o objetivo de intensificar a ação dos MAP. E outro estudo demonstrou que, com o relaxamento do músculo transverso do abdômen, há uma diminuição da atividade eletromiográfica dos MAP e que, com a contração desse músculo, há uma coativação dos MAP (4). Além disso, realizou-se a respiração diafragmática e a expiração durante as contrações dos MAP com o objetivo de aumentar a atividade eletromiográfica dos MAP (11). A educação do assoalho pélvico com técnicas de biofeedback tem demonstrado benefício em 89% das mulheres com incontinência fecal (IF). O biofeedbackse refere ao uso de várias técnicas audiovisuais que informam ao paciente sobre a atividade dos músculos estriados, enquanto este tenta controlar a função desses músculos. Outro estudo comparou um programa de treinamento com exercícios associados a biofeedbackverbal com exercícios associados a biofeedback visual (4). Contudo, o sucesso dos exercícios para os MAP não depende somente de treinamentos mais intensivos, mas também do acompanhamento de um fisioterapeuta habilitado e profissional que irá proporcionar um tratamento com empenho, o que ajudará na motivação e adesão ao programa de treinamento. Estudos observaram uma boa adesão ao programa de exercícios, obtendo assim bons resultados (4, 11, 12). Os principais pontos fortes desses estudos incluíram o uso de um projeto randomizado, a inscrição de mulheres no período gestacional e pós gestação que apresentaram alguma disfunção no assoalho pélvico. Assis LC (2015) proporcionou maior agilidade e melhor custo-eficácia dos programas de exercícios para o AP nos casos encontrados, reduzindo o tempo de espera das mulheres que necessitavam de consulta especializada (13).Obtiveram melhores resultados as pacientes que foram avaliadas individualmente, conforme os estudos de Dumoulin Cet al(2010) e Dias LAR et al(2011) (10,14).Assis TR et al (2012) destacou em seu estudo o delineamento do ensaio clinico com utilização das técnicas mais frequentes empregadas para a avaliação da FMAP (4). 4

5 5 Os pontos fracos e limitações desses estudos foram a baixa adesão, tamanho do n (amostra) que foi pequena nos estudos de Assis TR et al (2012), Dias LAR et al (2011) e Bø K et al, (2010) (4, 14, 8).Nos estudos depelaez Met al, (2013) não utilizoupadtest, nenhuma avaliação defmap eo projeto não foi cego (15). CONCLUSÃO Neste estudo de revisão sistemática a atuação da fisioterapia nas disfunções do assoalho pélvico no pré e pós-parto, através de biofeedback e exercícios de fortalecimentos do AP, foram bons para o aumento de força dos MAP e conscientização corporal das mulheres, no caso, as que foram avaliadas de forma individualmente, mas não apresentou dados significativos sobre o tratamento do AP no pré e pós-parto em gestantes que não foram avaliadas individualmente, mas sim em grupo. Quatro dos seis artigos estudados comprovaram que os resultados são significativos e altamente recomendáveis, portanto, partindo da pesquisa realizada, ficou evidente que o TFMAP através da fisioterapia nas disfunções do assoalho pélvico no pré e pós-parto são consideradas padrão de qualidade no tratamento.

6 6 REFERÊNCIAS 1-Baracho E. Fisioterapia aplicada à saúde da mulher: Puerpério. 2012; 5ª ed. (1). p. 3-20, e Marques AA, Silva MPP, Amaral MTP, Tratado de fisioterapia em saúde da mulher , 0, roca, Vol. 1, p e Oliveira C. Efeitos da cinesioterapia no assoalho pélvico durante o ciclo gravídico-puerperal. Fac. Medic. Univ. de SP Assis TR, Sá ACAM, AmaralWN et al. The effect of an exercise program tostreng then pelvic floor muscles in multiparous women. Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(1): Amorim MMR; Katz L, O papel da episiotomia na obstetrícia moderna Femina. Vol 36.nº1. 6-Hunskaar S, Burgio K, Clark A, Lapitan MC, Nelson R, Sillen U, et al. Epidemiology of urinary (UI) and faecal (FI) incontinence and pelvic organ prolapse (POP). In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A,editors. Incontinence, vol. 1. Paris, France: Health Publications Ltd; p Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane DatabaseSystRev 2008;4:CD BøK, Haakstad LAH. Is pelvic floor muscle training effective when taught in a general fitness class in pregnancy? A randomized controlled trial. Physiotherapy 97 (2010) Baytur YB, Serter S, Tarhan S, Uyar Y, Inceboz U, Pabuscu Y. Pelvic floor function and anatomy after childbirth. J Reprod Med. 2007;52(7): Dumoulin C. Postnatal pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary incontinence: where do we stand? CurrOpinObstetGynecol. 2006;18(5): Pereira SB, Silva JM, Pereira LC. Treinamento dos músculos do assoalho pélvico. In: Palma PC, editor. Urofisioterapia: aplicações clínicas das técnicas fisioterapêuticas nas disfunções miccionais e do assoalho pélvico. Campinas: Personal Link Comunicações; p Zanetti MR, Castro RA, Rotta AL, Santos PD, Sartori M, Girão MJ. Impact of supervised physiotherapeutic pelvic floor exercises for treating female stress urinary incontinence. São Paulo Med J. 2007;125(5):265-9.

7 7 13- Assis LC, Bernardes JM, Barbosa AMP, Santini ACM, Vianna LS, Dias A. Efetividade de um manual de exercícios domiciliares na promoção da continência urinária durante a gestação: um ensaio clínico aleatorizado pragmático. Rev BrasGinecol Obstet. 2015; 37(10): Dias LAR, Driusso P, Aita DLCC, Quintana SM, Bø K, Ferreira CHJ. Effect of pelvic floor muscle trainingonlabour and newborn outcomes:a randomized controlled trial. RevBrasFisioter, São Carlos, v. 15, n. 6, p , Nov./Dec Pelaez M, Cerron SG, Montejo R, Barakat R. Pelvic Floor Muscle Training Included in a Pregnancy Exercise Program Is Effective in Primary Prevention of Urinary Incontinence: A Randomized Controlled Trial WileyPeriodicals, Inc.