Importância do fortalecimento do assoalho pélvico na gestação e o papel do fisioterapeuta: uma revisão da literatura

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1 Importância do fortalecimento do assoalho pélvico na gestação e o papel do fisioterapeuta: uma revisão da literatura Amanda Maria Garcia Ferraz de Campos Profª. Dra. Adriana Pertille Resumo: O assoalho pélvico é o conjunto de partes moles que fecham a pelve, sendo formado por músculos, ligamentos e fáscias, sendo responsável por diversas funções, como suporte dos órgãos abdominais e pélvicos, manutenção da continência urinária e fecal, auxílio no aumento da pressão intra-abdominal, na respiração e na estabilização do tronco. O objetivo do trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre a atuação do fisioterapeuta no fortalecimento do assoalho pélvico durante a gestação e sua importância durante o parto. Foram consultadas as bases de dados Scielo, LIlacs e Google Acadêmico, com as palavras-chave gestante, assoalho pélvico e fisioterapia. Os critérios de inclusão foram artigos que abordassem a fisioterapia na gestação, fortalecimento do assoalho pélvico, fisioterapia no parto, alterações fisiológicas e musculoesqueléticas na gestação. Os critérios de exclusão foram artigos que abordassem laceração pós parto, incontinência urinaria pós gestação, cesárea. Foram encontrados 20 artigos sobre o tema e após a aplicações do critérios de inclusão e exclusão, cinco foram selecionados. Conclui-se que o profissional de fisioterapia e suas atribuições são de suma importância para proporcionar uma melhor qualidade no período gestacional e no trabalho de parto, devido ao fortalecimento do MAP e sua melhor funcionalidade durante esses períodos. Palavras-chave: Fisioterapia. Assoalho pélvico. Gestante. Amanda Maria Garcia Adriana Pertille amandagolivatto@hotmail.com adrianapertille@fam.br

2 2 1. INTRODUÇÃO A gestação acontece a partir da fertilização e durante todo o período gestacional observam-se inúmeras adaptações sequenciais no organismo da mulher que envolve adaptações metabólicas, hormonais, físicas e emocionais. Assim, durante todo período a gestante sofrerá transformações hormonais, musculares, circulatórias e respiratórias de grande importância, para que seu corpo naturalmente possa se ajustar para formar, desenvolver e acomodar seu bebê (NEPPELENBROEK et al., 2006). As alterações hormonais são responsáveis por algumas dessas adaptações no corpo feminino do início ao fim da gestação, no pós parto e na amamentação, inicialmente o HCG mantém a viabilidade do corpo lúteo para além dos 14 dias habituais (quando não ocorre fertilização), conservando a secreção de estradiol e progesterona e impedindo a menstruação (FERNANDES et al., 2003). A progesterona, hormônio responsável pelas condições de estabilidade do feto na cavidade uterina, estimula nos epitélios tubar e endometrial, a secreção de nutrientes (glicogênio) necessários à nutrição do embrião. Ao inibir as contrações uterinas (inibindo a produção de prostaglandinas e diminuindo a sensibilidade do miométrio à ocitocina), impede a expulsão prematura do feto. Finalmente, estimula o centro respiratório, facilitando a eliminação do CO 2 materno e fetal (FERNANDES et al., 2003). Assim, como a progesterona, os estrogénios são inicialmente produzidos pelo corpo lúteo, sob estimulação da HCG, até que a placenta assuma esta função. Os mesmos estimulam o crescimento contínuo do miométrio, preparando-o para o parto. Também tem função importante na amamentação, estimulando o crescimento do sistema ductal, a partir do qual, sob estimulação da progesterona, se efetuará o crescimento alveolar (FERNANDES et al., 2003). Além dos esteróides, sob estimulação do HCG, o hormônio relaxina é secretado, inibindo as contrações do miométrio, relaxando os ligamentos pélvicos e a sínfise púbica, amolecendo e dilatando o colo uterino. Permitindo pois, uma melhor acomodação da estrutura pélvica ao útero em crescimento e

3 3 prevenindo o aborto espontâneo, embora, na fase final da gravidez, facilite a expulsão do feto (FERNANDES et al., 2003). Sendo assim, essas alterações hormonais no corpo materno, afetam diretamente a biomecânica do sistema musculoesquelético onde há um aumento da extensibilidade e da flexibilidade das articulações, tudo para acomodar o feto, porém, gerando maior dificuldade na realização dos movimentos materno, além de propiciar um estado de fadiga mais rápido, bem como, maior esforço muscular devido ao ganho de massa. Todas estas alterações são acompanhadas por uma diminuição significativa na frequência de passada e ajustes posturais, podendo ocasionar patologias ou dores musculoesqueléticas (SANTOS,1998). No sistema musculoesquelético da gestante deve-se priorizar a musculatura do assoalho pélvico (MAP), que é o conjunto de partes moles que fecham a pelve, sendo formado por ligamentos, fáscias e músculos. Os músculos levantador do ânus e coccígeo, que limitam caudalmente a cavidade pélvica, são responsáveis pelo apoio das vísceras pélvicas, principalmente o útero. A porção anterior do levantador do ânus funciona na fixação e prevenção do prolapso das vísceras pélvicas e é composto por dois tipos de fibras musculares: de contração lenta ou tipo I (70%), que são responsáveis pela manutenção do tônus e do suporte; e de contração rápida ou tipo II (30%), que responde aos aumentos súbitos da pressão intra-abdominal (OLIVEIRA et al., 2007) Ainda sobre o músculo levantador do ânus, que se apresenta com simetria bilateral e é composto de três feixes: pubo coccígeo também conhecido como pubovisceral, pubo retal e ílio coccígeo. Quando estes músculos se contraem, o colo da bexiga é levantado e ajuda a manter a força a partir de qualquer aumento da pressão intra-abdominal ou intra-uretral. O músculo levantador do ânus pode se contrair ainda mais do seu estado de contração para impedir a perda de urina sob condições de stress (OLIVEIRA et al., 2007). Portanto suas funções são de esfíncter anal e vaginal, sustentar e suspender os órgãos pélvicos e abdominais. Sendo assim, possui papeis importantes para a continência urinária e fecal, para as funções sexuais, para o

4 4 suporte urogenital e na mulher é importante durante a gestação e parto (CALAIS-GERMAIN, 2005). A gestação e o parto normal são fatores de risco para alteração da força muscular do assoalho pélvico. O ganho de massa corporal materno e o peso do útero gravídico aumentam a pressão sobre a musculatura do AP na gestação. A multiparidade, o parto vaginal, o tempo prolongado do segundo período do parto e a episiotomia são fatores que diminuem a força dos músculos do AP. As alterações fisiológicas sequenciais durante a gestação e o parto lesam o suporte pélvico, o corpo perineal e o esfíncter anal e são fatores determinantes, a longo prazo, para o surgimento das perdas urinárias (BARBOSA et al., 2005). Portanto, para evitar ou aliviar possíveis problemas de bexiga ou intestino se faz necessário o fortalecimento desses músculos, assim contribuirá na manutenção dos órgãos internos em seus lugares, ajudando também na prevenção de perdas urinárias e auxiliando no trabalho de parto. Além de forte, o assoalho pélvico também precisa ter a capacidade de se alongar, pois durante a fase expulsiva do trabalho de parto é importante que os músculos possam ser alongados durante a passagem do bebê no canal vaginal, evitando dessa forma possíveis lacerações e lesões (KROETZ, 2015). A prevenção e cuidados na gestação e na preparação para o parto de forma adequada por meio do acompanhamento pré-natal é fundamental para uma gestante e um parto saudável. Dentro da equipe multiprofissional, o fisioterapeuta apresenta técnicas específicas que auxiliam a mulher a ajustarse as mudanças físicas e fisiológicas do começo ao fim da gravidez e a preparar-se para um parto mais facilitado e sem traumas (DALVI et al., 2010). A atuação do fisioterapeuta na reeducação perineal do assoalho pélvico, tem como finalidade melhorar a força de contração das fibras musculares, promover a reeducação abdominal e um rearranjo estático lombopélvico por meio de exercícios, aparelhos e técnicas. Fortalecendo e reeducando a musculatura do assoalho pélvico torna-se imperativo o programa de exercícios atribuídos para pacientes vindos sob forma preventiva ou até mesmo curativa da patologia (NOLASCO et al., 2008).

5 5 A cinesioterapia do assoalho pélvico compreende basicamente na realização dos exercícios de Kegel, que objetiva trabalhar a musculatura perineal para o tratamento da hipertonia do assoalho pélvico. De modo geral, consiste em contrair a musculatura do assoalho pélvico com o máximo de força possível, podendo ser contrações sustentadas, rápidas ou fracionadas em três tempos, devem ser realizadas em número de repetições adequada a cada paciente. Quanto ao posicionamento, a gestante pode escolher entre o de maior conforto, sendo deitada, em pé ou sentada em uma bola suiça, não esquecendo de associar a respiração profunda e lenta (ALEXANDRE, 2010) As fases da cinesioterapia do músculo do assoalho pélvico seguem a sequência de aumento do músculo levantador do ânus, conscientização e isolamento dos músculos agonistas e antagonistas, aumento da força muscular e da ação reflexa dos músculos do assoalho pélvico durante as atividades de vida diárias (NOLASCO et al., 2008). Sendo assim, a falta de fortalecimento desse músculo durante a gestação pode causar lacerações ou estiramentos excessivos no corpo do períneo, região que se localiza entre os esfíncteres vaginal e anal, durante a fase expulsiva, comprometendo a sustentação da porção inferior da parede posterior da vagina (PELOZO JÚNIOR.; GARBELLOTTI JÚNIOR, 2003). Portanto, quando uma introdução precoce de intervenção fisioterapêutica não for possível, esta deve ser adaptada para a fase gestacional em que a mulher se encontra para prevenir esse tipo de intervenções durante o parto (BIM et al., 2002). A mulher ao engravidar, passa por diversas mudanças físicas do início ao fim da gestação, como ganho de peso, alterações no sistema respiratório, cardiovascular, musculoesqueléticas, podendo provocar dores, complicações no parto, insônia, medo e até mesmo depressão (MARTINS, 2002; NOVAES et al., 2006). Essas mudanças, associado a um trabalho de parto sofrido e algumas condições ginecológicas podem causar distúrbios anos mais tarde. Muitos dos sintomas desses distúrbios, entretanto, podem ser aliviados em alguma extensão e mesmo evitados por instrução terapêutica durante os nove meses de gravidez (STEPHENSOM; O CONNOR, 2004).

6 6 A fisioterapia obstétrica tem muito a oferecer particularmente em termos de adaptação, enfrentamento, e prevenção desses distúrbios, ocasionados pelas alterações do organismo da gestante. Sendo assim merece ser melhor divulgada junto a equipe multidisciplinar e à população em geral já que se mostra benéfica, eficaz a gestante e ao bebê (BIM et al., 2002). Dessa forma, estudos nessa área são fundamentais para fortalecer a importância de um acompanhamento fisioterapêutico do início ao fim da gestação e no parto e pós parto, trazendo embasamento cientifico para o auxilio à mulher, prevenindo queixas, por conta das adaptações que passará com seu corpo, necessárias para acomodar o feto e prepara-lá para um parto e pós parto tranquilo e saudável. Mediante o exposto o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre a atuação do fisioterapeuta no fortalecimento do assoalho pélvico durante a gestação e sua importância durante o parto. 2. MATERIAL E MÉTODOS Este trabalho trata-se de estudo de revisão bibliográfica por meio da busca eletrônica nas bases de dados: Scielo, LIlacs, Google Acadêmico. Os termos utilizados no levantamento foram: Fisioterapia, Assoalho Pélvico, Gestantes. Os critérios de inclusão foram artigos que abordassem a fisioterapia na gestação, fortalecimento do assoalho pélvico, fisioterapia no parto, alterações fisiológicas e musculoesqueléticas na gestação. Os critérios de exclusão foram artigos que abordassem laceração pós parto, incontinência urinaria pós gestação e cesárea. Foram encontrados 20 artigos e após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 5 artigos para a elaboração dos resultados. 3. RESULTADOS A tabela 1 descreve os artigos selecionados, destacando a metodologia aplicada e os principais resultados encontrados.

7 8 Tabela 1: Descrição dos artigos considerando a amostra, metodologia e resultados. NÚMERO AUTOR/ANO METODOLOGIA RESULTADOS AMOSTRAL Batista et al., 2011 Dias et al., 2011 Oliveira et al., 2007 Santos e Oliveira, 2012 Silva, (nulíparas) 42 (nulíparas) 46 (nulíparas) 30 (nulíparas) 2 (nulíparas) Realizadas sessões de biofeedback na atividade eletromiográfica composta por contrações rápidas e lentas. Grupo Treinamento: 30 min. semanal com acompanhamento do Fisioterapeuta, realizando exercícios cinesioterapêuticos; Treinamento domiciliar diariamente, 2 x ao dia, utilizando contrações rápidas e lentas. Controle: Não foram instruídas a nenhum tipo de treinamento. Grupo de exercícios submetidas a cinesioterapia por 12 semanas, 60 min., realizando exercícios com contrações mantidas. Grupo Controle: Não realizaram e não receberam orientações de exercícios.) Grupo Experimental: submetidas a cinesioterapia(utilizando propriocepção do MAP) durante o trabalho de parto. Grupo Controle: instruídas somente a deambulação durante trabalho de parto, sem cinesioterapia. Realizado inicialmente teste de força perineal, nas duas gestantes. Grupo tratamento: sendo submetida a cinesioterapia, 10sessões. Grupo controle: Não realizou nenhum tratamento. Após três sessões de treinamento com biofeedback foi observada melhora na atividade eletromiográfica dos músculos do AP das gestantes (Propriocepção e compreensão de contração isolada do músculo). Este ensaio clínico não verificou qualquer influência do treinamento do AP e de sua força sobre o trabalho de parto e prevalência da laceração perineal. Os efeitos da Cinesioterapia nos MAP revelam aumento significativo na força dos mesmos. Foi observado uma fase expulsiva durante o trabalho de parto mais rápida das nulíparas do G. de Exercício. Foi possível afirmar que a cinesioterapia (juntamente com instruções sobre MAP durante o trabalho de parto) foram eficazes para acelerar a fase ativa do trabalho de parto, comparado ao grupo de parturientes que permaneceram sem cinesioterapia e com instruções somente da deambulação. Verificou-se um aumento significativo na força do MAP, desde avaliação até o período pós parto na Gestante Tratamento; Na Gestante Controle observou-se uma diminuição na Força do MAP desde avaliação até pós parto.

8 9 4. DISCUSSÃO Foram avaliados nos cinco artigos científicos, grupos de gestantes nulíparas acompanhadas por fisioterapeutas durante um período da gestação e comparadas com um grupo também de gestantes nulíparas que não tiveram acompanhamento fisioterapêutico em nenhum período gestacional, sendo utilizado mais de uma técnica fisioterapêutica para a percepção corporal e fortalecimento do MAP obtendo-se diferentes resultados que apontam a importância desse músculo e como a fisioterapia pode auxiliar nesse contexto. Dos cinco estudos abordados neste trabalho quatro deles apresentaram resultados satisfatórios no tratamento fisioterapêutico associado à melhoria da funcionalidade do MAP, ressaltando assim a importância do tratamento aqui estudado para gestantes (BATISTA et al., 2011; DIAS et al., 2011; OLIVEIRA et al., 2007; SANTOS; OLIVEIRA., 2012; SILVA, 2009). Batista et al. (2011), Oliveira et al. (2007) e Silva (2009) estudaram o acompanhamento fisioterapêutico durante a gestação. Batista et al. (2011) constatou o ganho de força do MAP apenas em 3 sessões. Oliveira et al. (2007) associaram esse fortalecimento do MAP no período da gestação à um período expulsivo no trabalho de parto mais rápido. Silva (2009) observou que além da obtenção do ganho de força do MAP, as mulheres tratadas não perderam a força adquirida mesmo após o parto. Santos e Oliveira (2012), que avaliaram somente o acompanhamento fisioterapêutico durante trabalho de parto, ainda assim, obtiveram resultados positivos acelerando a fase expulsiva. Somente no estudo de Dias et al. (2011), não obteve-se diferenças nos tratamentos do grupo de gestantes com acompanhamento e sem acompanhamento. Provavelmente as gestantes que receberam o tratamento fisioterapêutico foram prejudicadas pelo curto período de treinamento supervisionado, pois permaneciam com os profissionais apenas por 30 minutos semanalmente, sendo o maior período de exercícios de contração realizado em seus domicílios sem supervisão, e assim, poderiam estar realizando os mesmos de forma inadequada, não obtendo o resultado desejado.

9 10 A presença constante de um profissional da área durante o tratamento é fundamental para que se obtenha melhores resultados. Contudo, quando uma introdução precoce da intervenção fisioterapêutica não for possível, esta deve ser adaptada para a fase gestacional em que a mulher se encontra. Estudos na área da Fisioterapia Obstétrica são fundamentais para fortalecer a importância de um acompanhamento fisioterapêutico do início ao fim da gestação, no parto e pós parto, trazendo embasamento cientifico para o auxílio à gestante. 5. CONCLUSÃO Visto que é notável o benefício do acompanhamento fisioterapêutico, tanto durante a gestação, quanto no trabalho de parto, este estudo mostra a importância desse profissional e suas atribuições que proporcionam uma melhor qualidade no período gestacional e no parto, devido ao fortalecimento do MAP e sua melhor funcionalidade durante esses períodos.

10 11 Importance of the pelvic floor muscle training during pregnancy and the role of the physiotherapist: a literature review Abstract: The pelvic floor muscle (PFM) is the set of soft parts that close the pelvis, being formed by muscles, ligaments and fascias, being responsible for several functions, such as support of the abdominal and pelvic organs, maintenance of urinary and fecal continence, abdominal breathing and stabilizing the trunk. The objective of the study was to review the literature on the physiotherapist's role in strengthening the pelvic floor during pregnancy and its importance during labor. The databases Scielo, LIlacs and Google Scholar were consulted, with the keywords pregnant, pelvic floor and physiotherapy. Inclusion criteria were articles addressing physical therapy during pregnancy, strengthening of the pelvic floor, physiotherapy at delivery, physiological and musculoskeletal changes during pregnancy. Exclusion criteria were articles that dealt with laceration postpartum, urinary incontinence post gestation, cesarean section. We found 20 articles on the topic and after applying the inclusion and exclusion criteria, five were selected. It is concluded that the physiotherapist and their assignments are of paramount importance in order to provide a better quality in the gestational period and in labor, due to the strengthening of the PFM and its better functionality during these periods. Keywords: Physiotherapy. Pelvic floor. Pregnant.

11 12 REFERÊNCIAS ALEXANDRE, A. F. O corpo na preparação para o parto: a psicoprofilaxia na gestação. In: Encontro Paranaense, Congresso Brasileiro de Fisioterapias Corporais, XV, X, Anais. Curitiba: Centro Reichiano, CD- ROM. [ISBN ]. Disponível em: Acesso em: 15/11/2016 BARBOSA, A. M. P.; CARVALHO, L. R. D.; MARTINS, A. M. V. C.; CALDERON, I. D. M. P.; RUDGE, M. V. C. Efeito da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico. Rev Bras Ginecol Obstet, Rio de Janeiro-RJ, v. 27, n. 11, p , BATISTA, R. L.; FRANCO, M. M.; NALDONI, L. M.; DUARTE, G.; OLIVEIRA, A. S.; FERREIRA, C. H. Biofeedback na atividade eletromiográfica dos músculos do assoalho pélvico em gestantes. Rev. bras. fisioter, São Carlos-SP, v. 15, n. 5, p , BIM, C. R.; PEREGO, A. L.; PIRES-JR, H. Fisioterapia aplicada à ginecologia e obstetrícia. Iniciação Científica Cesumar, Maringá, v. 4, n.1, p , CALAIS, GERMAIN B. O períneo feminino e o parto. Dissertação (mestrado em Ciências Biomédicas), São Paulo; p.11, CARDOSO, M. D. P. C.; OLIVEIRA, A. O. C. S. D. A drenagem linfática na gravidez e pós-parto: uma revisão. Lecturas Educación Física y Deportes, Buenos Aires, v. 19, n. 199, p. 1-1, DALVI, A. R.; TAVARES, E. A.; MARVILA, N. D.; VARGAS, S. C.; NETO, N. C. R. Benefícios da cinesioterapia a partir do segundo trimestre gestacional.saúde e Pesquisa, Maringá, v. 3, n. 1, p , DIAS, L. A. R.; DRIUSSO, P.; AITA, D. L. C. C.; QUINTANA, S. M.; BØ, K.; FERREIRA, C. H. J. Effect of pelvic floor muscle training on labour and newborn outcomes: a randomized controlled trial. Rev. bras. fisioter., São Carlos- SP, v. 15, n. 6, p , FERNANDES, J. S.; FORTUNATO, D. J. M. S.; CORREIA-PINTO, J. Fisiologia do sistema reprodutor feminino. Universidade do Minho. 44p Disponível em: Acesso em 02/10/2016. KROETZ, D. C. Benefícios do método pilates nas alterações musculoesqueléticas decorrentes do período gestacional. Revista Visão Universitária, Cassilândia MS, v. 3, n. 1, 2015.

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