ALEXSANDRA ALVES PEREIRA

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1 ALEXSANDRA ALVES PEREIRA OS BENEFÍCIOS DA UTILIZAÇÃO DOS EXERCÍCIOS DE KEGEL E DE CONES VAGINAIS EM PACIENTE COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO: estudo de caso PARACATU- MG 2011

2 FACULDADE TECSOMA FATEC ALEXSANDRA ALVES PEREIRA OS BENEFÍCIOS DA UTILIZAÇÃO DOS EXERCÍCIOS DE KEGEL E DE CONES VAGINAIS EM PACIENTE COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO: estudo de caso Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Faculdade Tecsoma como requisito parcial a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientador (a) Temático: M Sc. Michelle Faria Lima Orientador (a) Metodológico: M Sc. Cecília Maria Dias Nascimento. PARACATU-MG 2011

3 Pereira, Alexsandra Alves Os benefícios da utilização dos exercícios de Kegel e de cones vaginais em paciente com incontinência urinária de esforço. / Alexsandra Alves Pereira. Paracatu, f. Orientador: Michelle Faria Lima Monografia (bacharelado) Faculdade Tecsoma FATEC, Paracatu Minas Gerais, Bacharelado em Fisioterapia. Bibliografia 1. Incontinência Urinária. 2. Kegel. 3. Cones Vaginais. I. Lima, Michelle Faria; II Faculdade Tecsoma. III. Titulo CDU 615.8

4 ALEXSANDRA ALVES PEREIRA OS BENEFÍCIOS DA UTILIZAÇÃO DOS EXERCÍCIOS DE KEGEL E DE CONES VAGINAIS EM PACIENTE COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO: estudo de caso Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia da Faculdade Tecsoma, Paracatu/Minas Gerais, como pré-requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Banca Examinadora: Orientador Geral: M Sc. Michelle Faria Lima Faculdade Tecsoma Orientador Metodológico: M Sc. Cecília Maria Dias Nascimento Faculdade Tecsoma Paracatu, 07 de novembro de 2011

5 Dedico aos meus queridos pais, João Alves Pereira e Mercedes Aparecida da Silva Pereira, ao meu irmão Willian Charles Pereira, me deu força para seguir em frente e me fizeram acreditar que sou capaz. Sem vocês a minha vitória não seria possível. Em especial dedico ao meu avô Antônio José da Silva que infelizmente não se encontra mais conosco, mas que me fez ver a vida com um olhar mais terno e me ensinou que caráter é uma virtude que devemos carregar por toda vida.

6 AGRADECIMENTOS A Deus, por estar presente em minha vida a todo instante, amparando-me nas horas em que mais precisei. Aos meus pais, que se dedicaram exclusivamente aos meus sonhos, me dando amor e carinho. Ao meu irmão Willian, que sempre foi meu fiel amigo e que sempre acreditou em mim. Aos meus amigos Ricardo, Suelen, Dany, Paty, Cíntia e Amanda. Obrigada pelo apoio, pelos bons e maus momentos compartilhados, pelas palavras de conforto e de superação. À minha paciente M. A. S que se entregou e se dedicou ao tratamento. À minha colega Chênia pelo companheirismo e grande ajuda. A todos os meus colegas de classe, agradeço por tudo! A todos os professores que colaboraram com meu crescimento profissional, em especial à Michelle pela dedicação e colaboração prestados a mim durante esses quatro anos de luta.

7 Nossos planos de vida, não são para passarmos à frente dos outros, mas para passarmos adiante de nós mesmos. SRI SATHYA SAI BABA

8 RESUMO A incontinência urinária de esforço é toda perda de urina que ocorre de forma involuntária quando a pessoa realiza pequenos esforços como tossir, rir, espirrar, pegar peso dentre outros. Este estudo foi realizado com uma mulher de 47 anos, portadora de rim único, com diagnóstico clínico de incontinência urinária de esforço, sendo como tratamento dessa, exercícios de Kegel e utilização de cones vaginais em 24 sessões, com duração de cinquenta minutos cada, tendo como objetivo verificar a eficácia dos mesmos no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico. Após a intervenção fisioterapêutica a paciente relatou não apresentar mais perdas de urina ao realizar pequenos esforços, concluindo assim, que os exercícios de Kegel associados ao uso de cones vaginais têm eficácia no tratamento da incontinência urinária de esforço além de aumentar a alto estima e promover qualidade de vida. PALAVRAS-CHAVE: Incontinência Urinária. Kegel. Cones Vaginais.

9 ABSTRACT The urinary incontinence of effort is all loss of piss that occurs of involuntary form when the person carries through small efforts as to cough, to laugh, to sneeze, to catch weight amongst others. This study it was carried through with a woman of 47 years, carrier of only kidney, with clinical diagnosis of urinary incontinence of effort, being as treatment of this, exercises of Kegel and use of vaginal cones in 24 sessions, with duration of fifty minutes each, having as objective to verify the effectiveness of the same ones in the strengthening of the musculature of the pelvic wooden floor. After the physiotherapy intervention the patient told not to present more losses of piss when carrying through small efforts, being thus concluded, that the exercises of Kegel associates to the use of vaginal cones have effectiveness in the treatment of the urinary incontinence of effort beyond increasing the high one esteem and to promote quality of life. KEYWORDS: Urinary incontinence. Kegel. Vaginal cones.

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Agenesia renal unilateral...19 Figura 2 - Musculatura perineal...20 Figura 3 - O períneo em forma de losango...21 Figura 4 Cones Vaginais...29 Figura 5 Exercício de propriocepção...31 Figura 6 Exercício de Kegel Figura 7 Exercício de Kegel Figura 8 Exercício de Kegel Figura 9 Exercício específico para a musculatura pélvica Figura 10 Exercício específico para a musculatura pélvica Figura 11 Exercício específico para a musculatura pélvica

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Dados Comparativos referentes diário miccional no período de 01/04/2011 a 29/06/2011 com exceção das terças e quintas quando era realizada a intervenção fisioterapêutica...37 Tabela 2 Dados referentes a graduação dos cones vaginais durante o tratamento...41 Tabela 3 Dados comparativos do questionário relacionado as causas da perda urinária aplicado na avaliação inicial e na avaliação final...43

12 LISTA DE SIGLAS cm - centímetros g - gramas IBGE-Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IU - Incontinência Urinária IUE - Incontinência Urinária de Esforço ml - mililitros mmhg - milímetros de mercúrio MG - Minas Gerais

13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos REVISÃO DE LITERATURA ANATOMIA Agenesia Renal Unilateral Assoalho Pélvico Períneo FISIOLOGIA Continência Micção Incontinência Urinária FATORES DE RISCO CLASSIFICAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA Incontinência Urinária de Urgência Enurese Incontinência Urinária Contínua Incontinência Mista Incontinência Urinária de Esforço TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO Biofeedback Terapia Comportamental Estimulação Elétrica Terapia Farmacológica Cones Vaginais Exercícios de Propriocepção Exercícios de Kegel METODOLOGIA... 36

14 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS... 70

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16 1 INTRODUÇÃO Girão e colaboradores (2009) salientam que a incontinência urinária é toda perda de urina que ocorre independente da vontade, já a incontinência urinária de esforço é a perda de urina que ocorre aos esforços. De acordo com Pauls (2002) e Saldanha, Davanzzo e Driusso (2007), os sintomas da incontinência urinária se agravam progressivamente com a idade, particularmente nas mulheres que atingem o período pós-menopausa, podendo ocorrer por vários fatores como diminuição da taxa de estrogênio, obesidade, envelhecimento, gestação, cirurgias vaginais, tabagismo, infecção, bebidas, patologias das vias urinárias inferiores, diminuição das atividades tônicas dos esfíncteres dentre outras. A pessoa continente deve identificar a necessidade de expelir a urina, procurar e alcançar o lugar adequado para urinar em um período de tempo que seja suficiente além de reter a urina até que o lugar seja alcançado e ser capaz de expelir a urina ao chegar lá (PAULS, 2002). A IU pode ser vista como uma incapacidade que afasta a pessoa do convívio social, reduz a auto-estima e a mobilidade, provoca distúrbios do sono além da possibilidade da pessoa apresentar distúrbios sexuais. Isso faz com que seja de difícil aceitação para o incontinente e para as pessoas de seu convívio, mudando seu estilo de vida ocasionando uma diminuição da qualidade de vida e predispondo à depressão (SALDANHA; DAVANZZO; DRIUSSO, 2007). Girão e colaboradores (2005) descrevem que o tratamento conservador da IU é realizado através de técnicas que promovem o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico fortalecendo os componentes esfincterianos. Arnold Kegel, em 1948, foi o primeiro a utilizar exercícios para a musculatura do assoalho pélvico com a finalidade de aumento do tônus o qual reflete no mecanismo da continência urinária. Polden e Mantle (2005) afirmam que, para a reabilitação da musculatura do assoalho pélvico, é utilizada uma série de cones de mesmo tamanho e de pesos variados para manter a força e a resistência da mesma.

17 15 Além disso, a utilização dos exercícios de Kegel e de acessórios como cone vaginal é fácil e prático de fazer. A pessoa pode fazer os exercícios sem que ninguém perceba e em qualquer lugar como lavando roupa, fazendo almoço ou assistindo à televisão. Esses exercícios, além de fortalecer a musculatura do assoalho pélvico prevenindo ou corrigindo a incontinência urinária, contribuem para a melhoria do aspecto psicológico do paciente e com a sua reinserção no convívio social (SOUZA; RIBEIRO;HEGG 1998). O objetivo geral da pesquisa foi avaliar o efeito do tratamento fisioterapêutico em paciente com incontinência urinária de esforço utilizando cones vaginais associados a exercícios de Kegel. E os objetivos específicos foram quantificar a perda de urina através do diário miccional, averiguar o ganho de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico com exercícios de Kegel e uso de cones vaginais e avaliar a melhora da paciente com incontinência urinária de esforço submetida ao tratamento fisioterapêutico. Foi realizada a pesquisa do tipo estudo de caso, sendo feita 24 sessões e ao final do tratamento os dados foram analisados e interpretados para obtenção dos resultados.

18 JUSTIFICATIVA Incontinência urinária é a perda involuntária da urina pela uretra. Distúrbio mais frequente no sexo feminino, pode manifestar-se tanto na quinta ou sexta década de vida quanto em mulheres mais jovens. Atribui-se essa prevalência ao fato de a mulher apresentar, além da uretra, duas falhas naturais no assoalho pélvico: o hiato vaginal e o hiato retal. Isso faz com que as estruturas musculares que dão sustentação aos órgãos pélvicos e produzem a contração da uretra para evitar a perda urinária e o músculo que forma um pequeno anel em volta uretra, sejam mais frágeis nas mulheres. A eliminação da urina é controlada pelo sistema nervoso autônomo, mas pode ser comprometida nas seguintes situações: comprometimento da musculatura dos esfíncteres ou do assoalho pélvico; gravidez e parto; tumores malignos e benignos; doenças que comprimem a bexiga; obesidade; tosse crônica dos fumantes; quadros pulmonares obstrutivos que geram pressão abdominal; bexigas hiperativas que contraem independentemente da vontade do portador; procedimentos cirúrgicos ou irradiação que lesem os nervos do esfíncter masculino. Os tipos mais comuns de incontinência urinária são: Incontinência urinária de esforço o sintoma inicial é a perda de urina quando a pessoa tosse, ri, faz exercício, movimenta-se; Incontinência urinaria de urgência mais grave do que a de esforço, caracteriza-se pela vontade súbita de urinar que ocorre em meio as atividades diárias e a pessoa perde urina antes de chegar ao banheiro; Incontinência mista associa os dois tipos de incontinência acima citados e o sintoma mais importante é a impossibilidade de controlar a perda de urina pela uretra. São dados importantes para o diagnóstico o levantamento da história dos pacientes e a elaboração de um diário miccional onde eles devem registrar as características e freqüência da perda urinária. Outro recurso para firmar o diagnóstico é o exame urodinâmico, que é pouco invasivo e registra a ocorrência de contrações vesicais e a perda urinaria sob esforço. O tratamento da incontinência urinária por esforço é basicamente cirúrgico, mas exercícios ajudam a reforçar a musculatura do assoalho pélvico. Atualmente, a cirurgia de Sling, em que se coloca um suporte para restabelecer e reforçar os ligamentos que sustentam a

19 17 uretra e promover seu fechamento durante o esforço, é a técnica mais utilizada e a que produz melhores resultados. Para a incontinência urinária de urgência, o tratamento é farmacológico e fisioterápico. O farmacológico pressupõe o uso ininterrupto de várias drogas que contêm substâncias anticolinérgicas para evitar a contração vesical. Esses remédios provocam efeitos colaterais, como boca seca, obstipação e rubor facial. Sabendo que o tratamento da incontinência urinária de esforço pode ser feito também através de exercícios, nesse estudo de caso foram utilizados os exercícios de Kegel e acessórios como o cone vaginal no tratamento da paciente. A pessoa pode fazer os exercícios sem que ninguém perceba e em qualquer lugar como lavando vasilha ou assistindo à televisão. Além de fortalecer a musculatura do assoalho pélvico, esses exercícios previnem e corrigem a incontinência urinária, melhorando o psicológico e promovendo a reinserção do paciente no convívio social. 1.2 OBJETIVOS Objetivo geral Avaliar o efeito do tratamento fisioterapêutico em paciente com incontinência urinária de esforço utilizando exercícios de Kegel associados a cones vaginais Objetivos específicos Quantificar a perda de urina através do diário miccional. Averiguar o ganho de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico com exercícios de Kegel e uso de cones vaginais. Avaliar a melhora da paciente com incontinência urinária de esforço submetida ao tratamento fisioterapêutico.

20 18 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ANATOMIA O sistema urinário é composto pelos rins que têm a função de produzir a urina, os ureteres, que são responsáveis pelo transporte de urina para a bexiga urinária, sendo armazenada aí por um período de tempo, e a uretra, que faz o transporte de urina para o meio externo (SPENCE, 1991). O rim é um órgão par, abdominal, localizado posteriormente ao peritônio parietal, o que identifica como retroperitoneal. Os rins estão situados à direita e à esquerda da coluna vertebral, ocupando o lado direito uma posição em relação ao esquerdo, em virtude da presença do fígado à direita. O órgão no homem tem a forma de um grão de feijão, apresentando duas faces, anterior e posterior, e duas bordas, medial e lateral (DANGELO; FATTINI, 2006, p.138). Os rins são órgãos que retiram o excesso de água, sais, resíduos resultantes do metabolismo de proteínas de origem do sangue enquanto voltam nutrientes e produtos químicos para o sangue. Eles direcionam os resíduos que estão no sangue para a urina através dos ureteres para a bexiga (MOORE; DALLEY, 2001). Já a bexiga é um órgão onde ocorre o armazenamento da urina que sofre controles superiores e faz a descarga da mesma em intervalos convenientes. É um órgão mais anterior das vísceras pélvicas sendo dividido em ápice, corpo, fundo e colo (SPENCE, 1991). A uretra feminina mede aproximadamente 4 cm de comprimento e está localizada anteriormente à vagina. Ela é um tubo muscular, que tem como forro uma membrana mucosa apresentando como função o transporte da urina que está na bexiga urinária para o meio externo (SPENCE, 1991). Girão e colaboradores (2005) afirmam que, para que ocorra a micção, há contração ativa da musculatura detrusora, em seguida, abertura do colo vesical e da uretra e, por último, o relaxamento da musculatura do assoalho pélvico. Quando a micção termina há contração do esfíncter voluntário e fechamento do colo.

21 Agenesia Renal Unilateral Figura 1 Agenesia renal unilateral Fonte: A Agenesia Renal Unilateral é um defeito congênito a que pertence as anomalias congênitas, e que deve ser compreendida geneticamente para um resultado terapêutico exigindo uma série de cuidados (MOURA; SILVA, 2005). De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia (2006), Agenesia Renal Unilateral é a ausência de um rim. Normalmente a pessoa pode apresentar seu rim maior que o normal por causa da hipertrofia compensatória, isso ocorre para suprir a função do rim ausente podendo também apresentar um aumento da pressão arterial sistêmica, mas no geral essa pessoa pode ter uma vida normal sem maiores complicações Assoalho Pélvico O assoalho pélvico é formado por um grupo de tecidos que cobre a abertura da pelve. Os músculos pélvicos têm como função sustentar a bexiga além de manter tono de repouso contínuo e da capacidade de contração voluntária. São os músculos pélvicos que têm a função de sustentação da bexiga, e o elevador do ânus que dá suporte primário aos órgãos pélvicos,

22 20 não apenas levantando o colo da bexiga, mas ajudando também a manter a força quando há aumento na pressão intra-abdominal ou intra-uretral (PAULS, 2002). Os músculos do assoalho pélvico são compostos por fibras do tipo I que são de contração lenta e possuem maior vascularização, possuindo assim uma maior resistência. E fibras do tipo II, que são de contração mais rápida, apresentam grande quantidade de reservas de enzimas glicolíticas sujeitas a solicitação quando há uma necessidade de contração rápida e mais forte (BARACHO, 2002, citado por, JUNCKLOS, 2005). Figura 2 Musculatura perineal Fonte: SOBOTA, 2006

23 Períneo Figura 3 O períneo em forma de losango Fonte: O períneo fica entre o triângulo urogenital anterior, sendo a região que contém os órgãos genitais externos e que é dividido por uma linha transversal que está entre os túberes isquiáticos, e o triângulo anal na parte posterior que contém o ânus (SPENCE, 1991).

24 FISIOLOGIA Continência Continência ocorre quando a pessoa tem a capacidade normal de acumular urina e fezes tendo controle consciente sobre o lugar e o tempo para que ocorra a eliminação da urina ou defecação. Quando os bebês nascem não têm esse controle, passam a desenvolver com a maturidade neurológica que ocorre geralmente por volta dos três ou quatro anos de idade, já no adulto o volume que é acumulado, a freqüência da micção e de defecação tem variação (POLDEN; MANTLE, 2005). De acordo com Guarisi e colaboradores (2001) a reposição de estrogênio tem efeitos benéficos, causando a melhora da maturação das células que formam a vagina, a uretra e a bexiga com isso preservando a função urinária Micção Girão e colaboradores (2005) falam que, para que ocorra a micção há contração ativa da musculatura detrusora, em seguida abertura do colo vesical e da uretra e por último o relaxamento da musculatura do assoalho pélvico. Quando a micção termina há contração do esfíncter voluntário e fechamento do colo. A mulher possui uma uretra curta, por isso não é exigido que o músculo detrusor contraia-se muito, com a força da gravidade auxiliando na obtenção do esvaziamento da bexiga urinária (POLDEN; MANTLE, 2005). A frequência da micção tem uma variação que pode ocorrer devido a fatores como idade, biótipo constitucional, a raça, a quantidade de partos vaginais que essa paciente teve dentre outros (SOUZA; RIBEIRO; REGG, 1998).

25 Incontinência Urinária Polden e Mantle (2005) relatam que a incontinência urinária foi definida pela Sociedade Internacional de Incontinência (ICS) como perda involuntária da urina sendo visto como um problema social ou higiênico. Monteiro e Filbo (2007) afirmam que a IU é mais comum em mulheres, acometendo até 50% delas em alguma fase da vida, causando embaraço e desconforto sobre o assunto ou que consideram a incontinência urinária como algo inevitável e que faz parte do envelhecimento. 2.3 FATORES DE RISCO Girão e colaboradores (2005) afirmam ainda que, dentre os principais fatores de risco estão, a idade, pois acreditam que há uma perda geral do tônus muscular, a obesidade, por provocar aumento da pressão abdominal e diminuir o gradiente de pressão vesical e uretral, o tabagismo, causador do hipoestrogenismo que provém do cigarro além de aumentar a tosse e a paridade que, apesar da literatura não ser unânime com relação aos riscos da incontinência urinária, é aceito que partos vaginais com período de expulsão prolongado podem dispor antecipadamente a mulher à incontinência urinária de esforço.

26 CLASSIFICAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA A incontinência urinária é classificada de acordo com os achados urodinâmicos e devido aos sintomas apresentados pela pessoa, exceto em criança (SALDANHA; DAVANZZO; DRIUSSO, 2007) Incontinência Urinária de Urgência Já incontinência de urgência (IUU) ou urge-incontinência a pessoa sente um forte desejo de urinar podendo ou não ser acompanhado por perda involuntária de urina. Há uma perda que pode ser algumas gotas ou todo o conteúdo por causa da hiperatividade do músculo detrusor (SALDANHA; DAVANZZO; DRIUSSO, 2007) Enurese É qualquer perda de urina que ocorre de forma involuntária, caso ocorra durante o sono, devemos acrescentar na frente de enurese a palavra noturna (RODRIGUES, 2008) Incontinência Urinária Contínua É a incontinência urinária que ocorre continuamente de forma ininterrupta (SALDANHA; DAVANZZO; DRIUSSO, 2007).

27 Incontinência Mista É aquela incontinência urinária que ocorre de forma involuntária associada à urgência e também junto com espirro, tosse, esforço ou exercício (RODRIGUES, 2008) Incontinência Urinária de Esforço A incontinência urinária é classificada conforme os achados urodinâmicos e devido a sintomatologia apresentada sendo as principais a incontinência urinária de esforço (IUE) que tem como caracterização o aumento da pressão intra-abdominal ocorrendo assim a perda urinária (SALDANHA; DAVANZZO; DRIUSSO, 2007). Entre as mulheres, a incontinência urinária de esforço é bem comum, principalmente durante e após as gestações, não sendo incomum entre a população feminina com menos de 40 anos, contrariando o que a maioria das pessoas acreditam (RODRIGUES, 2008). Como citado por Girão e colaboradores (2005) a incontinência urinária de esforço é a perda de urina que ocorre aos esforços podendo ocorrer por frouxidão da parte suburetral da vagina ou de seus ligamentos que fazem a sustentação. A parede anterior da vagina que firma o ligamento pubouretral possui função central com relação ao suporte do assoalho pélvico e ao esforço, a parede vaginal anterior é tracionada contra a uretra por contrações rápidas do músculo pubococcígeo criando um efeito de selar na mucosa da uretra. A IUE tem grande importância prática em ginecologia, apesar de possuir uma literatura bem vasta especializada, muitos aspectos ainda continuam obscuros, principalmente com relação ao diagnóstico diferencial e aos procedimentos terapêuticos de maior eficácia (SOUZA; RIBEIRO; HEGG,1998). Conforme explanado por Girão e colaboradores (2005) a teoria mais conhecida é a transmissão da pressão da região abdominal para a uretra proximal, fazendo com que a uretra proximal se desloque para a posição infra púbica no momento do esforço levando a uma falha

28 26 da transmissão de pressão consequentemente aumento da pressão vesical em maior proporção do que da pressão uretral. De acordo com Driusso e Chiarello (2007), a incontinência urinária de esforço é classificada em grau I ou leve, grau II ou moderada e grau III ou severa. A IUE leve é a incontinência que ocorre apenas quando a pessoa faz um esforço vigoroso e em pé. A IUE moderada é a incontinência que ocorre somente quando a pessoa faz esforço relativo. Já a IUE severa é a incontinência que ocorre e não tem relação com esforço, posição ou atividade. 2.5 TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico da IUE é baseado em corrigir a hipermobilidade do colo vesical quando há alteração da anatomia do assoalho pélvico, ou quando há aumento de resistência da uretra quando tem lesão esfincteriana intrínseca da uretra. Caso haja uma associação de ambos, há a necessidade de usar técnicas para correção em conjunto dos dois componentes da incontinência (RODRIGUES, 2008). A cirurgia pélvica radical e a cirurgia ginecológica pode ocasionar prolapso dos órgãos situados na região da pelve ou à denervação da unidade esfincteriana (ZANATTA, 2003). 2.6 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO O tratamento fisioterapêutico da IUE é muito importante devido ao fato de ser um método não invasivo e com resultados muito satisfatório sendo uma medida preventiva para evitar procedimento cirúrgico (SALDANHA; DAVANZZO; DRIUSSO, 2007). Foi descrito por Girão e colaboradores (2005) que utilização do diário miccional é de grande importância por auxiliar no diagnóstico correto, além de permitir a avaliação da gravidade dos sintomas e dos efeitos do tratamento. A paciente é orientada a fazer durante o preenchimento do diário a anotação da freqüência da micção, quantidade de líquido ingerido, volume urinado, número de perdas urinárias, perdas noturnas e urgência miccional.

29 27 Teixeira e colaboradores (2005) mencionam que o tratamento fisioterapêutico da IU alivia desconfortos, mas o sucesso do tratamento depende tanto do profissional quanto da paciente com relação a empenho e motivação. Devido à resistência de muitas mulheres ao procedimento cirúrgico, vem abrindo espaço no mercado para o profissional fisioterapeuta graças aos métodos de tratamento não invasivo e que tem resultados satisfatórios (RAMOS; OLIVEIRA, 2010). Concordando com Felicíssimo e colaboradores (2007) além do empenho e da criatividade, o fisioterapeuta deve utilizar recursos visuais e verbais para que possa haver uma otimização dos resultados Biofeedback O biofeedback é um método de treinamento que utiliza dispositivos eletrônicos como o peritônio que é colocado dentro da vagina e que transmite alterações de pressão com relação às forças de contração da musculatura pélvica, e que tem como função o fortalecimento dessa musculatura (PAULS, 2002). Não é sempre que é exigida aparelhagem eletrônica sofisticada para que possibilite fazer o biofeedback. A pessoa realizar o método utilizando um espelho para fazer a observação se os músculos pélvicos se contraem de forma correta, dessa forma a resposta ao exercício é mais eficaz (POLDEN; MANTLE, 2005) Terapia Comportamental A terapia comportamental é baseada na mudança comportamental diária que visa evitar incidente de perda de urina. Essa terapia tem como princípio a mudança de hábitos miccionais, orientação com relação à alimentação e incentivo ao atraso do esvaziamento da bexiga embora continue fazendo ingestão de mesma quantidade de líquidos (SALDANHA; DAVANZZO; DRIUSSO, 2007).

30 28 Para esse tipo de tratamento é de muita importância a escolha da paciente. Ela deve estar preparada e entender as instruções além de ser colaborativa, pois a reeducação da bexiga é uma das formas de tratar da frequência e da compressão sem vazamento. Quando há perda de urina por anos a mulher cria o hábito de ir ao banheiro para esvaziar a bexiga de modo que, se ocorrer algum imprevisto há uma quantidade menor de urina na bexiga (POLDEN; MANTLE, 2005) Estimulação Elétrica A estimulação elétrica utiliza corrente farádica ou de interferência, correntes essas liberadas por meio de eletrodos externos ou internos reunindo fibras musculares. Esse método tem como objetivo estimular fibras aferentes para que haja o armazenamento de urina pela bexiga através da alteração da sensação da mesma. E também visa dar estímulo à atividade do músculo detrusor para que haja contração da bexiga por meio de estimulação eferente ( PAULS, 2002).Como afirma Girão e colaboradores (2005), o estímulo elétrico é capaz de aumentar o fluxo sanguíneo do assoalho pélvico e dos os músculos que ficam na uretra. Também melhora o desempenho da função da fibra muscular, hipertrofiando-a e causando modificação do seu padrão do seu efeito de atuar, por aumentar o número de fibras rápidas Terapia Farmacológica Não existe um medicamento que seja capaz de curar a incontinência urinária, até mesmo porque os fármacos só funcionam enquanto a paciente faz uso deles, interrompendo o uso, os sintomas retornam (SOUSA, 2004).

31 Cones Vaginais Figura 4 Cones vaginais Fonte: DRAO/COMERCIAL/000147PADProB-1.jpg Os cones vaginais são dispositivos com formato anatômico, de mesmo tamanho e de pesos diferentes que são colocados dentro da vagina para dar resistência aos músculos do assoalho pélvico, à medida que contraem (SALDANHA; DAVANZZO; DRIUSSO, 2007). Como mencionado por Girão e colaboradores (2005), os cones vaginais são uma forma simples, fácil e prática para fazer a identificação e o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico tendo como princípio o biofeedback. Plevnik, em 1985, foi a primeira pessoa a falar de cones para a tonificação da musculatura do assoalho pélvico demonstrando que era possível as pacientes tomarem consciência e adquirir o conhecimento de como contrair essa musculatura ao reter os cones vaginais com pesos crescentes. Geralmente os cones são em um grupo de cinco, que aumentam de peso gradativamente de acordo com a cor, variando de 20 a 70 gramas. A mulher introduz o cone com maior peso que consiga reter dentro do canal vaginal por no mínimo um minuto e, logo em seguida, avança para o cone seguinte mais pesado aumentando a duração e a dificuldade dos exercícios (PAULS, 2002)

32 30 Como foi dito por Girão e colaboradores (2005), os cones são indicados nos casos em que a mulher sofre de incontinência urinária de esforço leve ou moderados com um índice de sucesso que pode ter variação de 60% a 78%. Diferentemente dos exercícios de Kegel a mulher, ao utilizar os cones, contrai a musculatura de forma voluntária fazendo com que a pessoa consiga diferenciar a musculatura do assoalho pélvico da musculatura abdominal. A paciente é orientada para inserir o cone no canal vaginal como se fosse um absorvente interno com um fio de nylon que deve ser deixado externamente, sendo capaz de mantê-lo durante determinado tempo por no mínimo duas vezes por semana fazendo atividades não forçadas de vida diária (MOREIRA et al., 1997, citado por, SCHUSTER, 2006). Para Figueiredo e colaboradores (2008), para que ocorra sucesso no tratamento e a pessoa obtenha um resultado positivo, o programa de exercícios deve ter uma duração mínima de três meses. Efeitos colaterais devido à utilização dos cones não são freqüentes e, quando acontecem, são de forma leve, com raridade obriga a paciente a interromper o tratamento. A incidência de efeitos colaterais gira em torno de 10 % e pode apresentar como sintoma dor no local, infecções, hemorragia ou aumento da produção de muco Exercícios de Propriocepção Abaixo segue exercício de propriocepção: É um tipo de exercício que tem como finalidade a conscientização da musculatura do assoalho pélvico, já que essa musculatura não é usualmente treinada pelas mulheres. Como exemplo de exercício de propriocepção, temos o caso em que a paciente fica sentada ou em pé imaginando que está urinando e procura interromper a micção para não deixar que a urina escape (CARVALHO; HOLANDA, 2008).

33 31 Figura 5 Exercícios de propriocepção Fonte: aria_de_esforco_na_mulher_idosa.pdf Exercícios de Kegel Arnold Kegel em 1948 descreveu inicialmente os exercícios do assoalho pélvico como forma de tratamento de incontinência urinária de esforço. Era solicitado à paciente a realização de 300 a 400 contrações por dia da musculatura do assoalho pélvico. Em seguida, em 1956, Kegel alterou sua terapêutica, acrescentando o conceito de esforço gradativo no tratamento da incontinência obtendo um índice de resultado positivo que era superior a 70% (PAULS, 2002). De acordo com Matheus e colaboradores (2006) quando há contração associada a grupos musculares abdominais, glúteos e adutores de coxa há uma mascaração da real força de contração dos músculos do assoalho pélvico. Isso faz com que a paciente acredite que está trabalhando esses músculos, enquanto na realidade está apenas fortalecendo outros grupos musculares. O fortalecimento dessa musculatura trás uma série de benefícios para a paciente portadora de incontinência urinária. Dentre eles estão a prevenção e o tratamento da incontinência urinária, evita a bexiga caída, prepara a musculatura para o parto, além de proporcionar uma melhora na satisfação sexual tanto de mulheres quanto de homens (LAZZARINI; CARVALHO, 2009).

34 32 Korelo e colaboradores (2011) afirmam que a musculatura do assoalho pélvico é uma musculatura que deve ser trabalhada como qualquer outra musculatura, pois é ela que garante a continência. Somente o fisioterapeuta tem a capacidade de avaliar a paciente como um todo e decidir a necessidade de exercícios específicos ou mais gerais, caso seja afirmativo, planeja e implementa um protocolo de reabilitação (POLDEN; MANTLE, 2005). Abaixo seguem alguns exercícios de Kegel: A paciente em posição ortostática, com as pernas semiflexionadas e ligeiramente afastadas, mãos na região glútea, fazendo pressão enquanto realiza a contração da musculatura pélvica (CARVALHO; HOLANDA, 2008). Figura 6 Exercício de Kegel 1 Fonte: aria_de_esforco_na_mulher_idosa.pdf A paciente em posição ortostática, com as pernas semiflexionadas e ligeiramente afastadas, continuar em contração estática ou isométrica da musculatura pélvica (CARVALHO; HOLANDA, 2008).

35 33 Figura 7 Exercício de Kegel 2 Fonte: aria_de_esforco_na_mulher_idosa.pdf A paciente sentada com as pernas cruzadas e em posição ereta das costas, realiza contração da musculatura pélvica (CARVALHO; HOLANDA, 2008). Figura 8 Exercício de Kegel 3 Fonte: aria_de_esforco_na_mulher_idosa.pdf Abaixo seguem alguns exercícios que são específicos para a musculatura pélvica: A paciente em decúbito dorsal, mantendo as pernas semiflexionadas e os pés no chão, expirar, elevar a pelve colocando-a em retroversão e em seguida elevar a região do glúteo mantendo a retroversão. Fazer o repouso de forma lenta inspirando, até a região lombar encostar-se ao solo (CARVALHO; HOLANDA, 2008).

36 34 Figura 9 Exercício específico para a musculatura pélvica 1 Fonte: aria_de_esforco_na_mulher_idosa.pdf A paciente em decúbito dorsal, região glútea ligeiramente elevada, pernas flexionadas e cruzadas, pés no solo; sustentar uma bola entre as faces interna do joelho. Fazer a elevação do glúteo o mais alto possível expirando, voltar à posição inicial inspirando (CARVALHO; HOLANDA, 2008). Figura 10 Exercício específico para a musculatura pélvica 2 Fonte: aria_de_esforco_na_mulher_idosa.pdf A paciente em decúbito dorsal, região glútea apoiada no chão, colocar bola entre as pernas e elevar as duas pernas semi-estendidas (CARVALHO; HOLANDA, 2008). Figura 11 Exercício específico para a musculatura pélvica 3 Fonte: aria_de_esforco_na_mulher_idosa.pdf O tema da liberdade sexual se sobressaiu com o passar dos anos. O sexo que antes era um assunto evitado, através dos meios de comunicação teve ampla divulgação, inclusive na música e na arte em geral. Houve generalização da prática do sexo, e consequentemente os

37 35 olhos das mulheres se voltaram para a satisfação não só profissional mas também pessoal que incluía também a satisfação sexual (BASTOS, 1991). Foi visto que a sexualidade podia influenciar tanto na saúde mental quanto física, causando sérios problemas emocionais que podiam ser desencadeados nas mulheres por problemas pessoais, conflitos conjugais e falta de conhecimento sobre a própria sexualidade altera consequentemente a sua resposta sexual (LAZZARINI; CARVALHO, 2009). São caracterizadas como disfunções sexuais a falta, o excesso, o desconforto ou a dor no ato que fará em muitas das vezes com que a pessoa fique desestimulada ou procure evitar uma relação mais íntima (BASTOS, 1991).

38 36 3 METODOLOGIA O presente estudo trata-se de um estudo quantitativo do tipo estudo de caso, estudo esse feito de um caso real, com definição e tese de hipótese em uma fundamentação que é teórica com utilização de uma abordagem que é quantitativa (LAKATOS; MARCONI, 2011). De acordo com Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística- IBGE- em 2010, Paracatu tinha uma população de habitantes (IBGE, 2010). É um município bastante conhecido por ser um dos maiores centros econômicos e culturais do noroeste mineiro (MELLO, 2007). Antes do planejamento do tratamento tornou-se necessário a avaliação criteriosa da paciente, com finalidade de identificar as suas necessidades. A avaliação foi realizada através da ficha de avaliação ( anexo 1) e de um questionário que tinha a finalidade de verificar quando ocorria as perdas urinárias ( anexo 3). Nesta ficha de avaliação verificou-se que a paciente tinha perda de urina apenas a esforços, não possuía gotejamento, protuberância arredondada na pelve devido ao excesso de gordura abdominal com circunferência de 88 centímetros, além presença de cicatriz e de estrias. Também foi constatado que a paciente era portadora de rim único, diabética com controle alimentar, hipertensa com uso de medicação e infecção urinária de repetição. Esta pesquisa visa verificar os efeitos da fisioterapia na incontinência urinária através de exercícios de Kegel e da utilização de cones vaginais, tendo como critério de inclusão, uma mulher com idade inferior a 50 anos. O estudo foi realizado em Paracatu-MG na Associação de Idosos Silvio Lepesqueur. Participou deste estudo uma pessoa do sexo feminino com 47 anos de idade portadora de rim único e com incontinência urinária de esforço. Os atendimentos fisioterapêuticos foram realizados no estágio supervisionado da disciplina de Fisioterapia Aplicada à Ginecologia e Obstetrícia na Associação de Idosos Silvio Lepesqueur.

39 37 Antes da intervenção fisioterapêutica a paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido para a participação na pesquisa (anexo A). Posteriormente, a paciente foi submetida a uma avaliação inicial realizada por uma ficha de avaliação (anexo B), realizada em uma única sessão, sendo feita uma anamnese. Depois de verificar as necessidades da paciente, um protocolo de tratamento com a utilização de exercícios de Kegel e de cones vaginais, tendo como objetivo promover o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico. O tratamento foi realizado em duas sessões semanais, com duração de cinquenta minutos cada sessão, sendo que quinze minutos eram separados para a utilização dos cones, totalizando vinte e quatro sessões. Foi entregue à paciente um questionário contendo sete questões para serem respondidas (apêndice C) e um diário miccional para ser levado para casa e preenchido excluindo todas as terças e quintas. Foi utilizado como material uma bola dente-de-leite, um tatame, cones vaginais da marca Femcone, um estetoscópio e um esfigmomanômetro da marca Missouri. Para o tratamento foram utilizados exercícios de Kegel e cones vaginais, sendo que a sessão era iniciada com a aferição da pressão arterial, em seguida era realizado alongamento ativo global em três séries mantidas por vinte segundos, exercícios de Kegel, cones vaginais e alongamento final. No final da sessão aferia a pressão arterial. Foram utilizados quatro cones vaginais de mesmo tamanho e de pesos diferentes, sendo o primeiro de 20 g, o segundo de 32 g, o terceiro de 45 g, terminando com o quarto de 57 gramas, totalizando dezoito sessões, sendo que a paciente podia levar o cone para exercitar em casa. Devido ao diagnóstico clínico de IUE mais um quadro de infecção urinária, só foi possível a realização da terapia com os cones após a liberação da médica relatando não apresentar mais a infecção urinária com os sintomas da mesma ausentes. Para que houvesse a progressão dos cones era pedido a paciente para caminhar por 3 minutos com o cone no canal vaginal, caso ela conseguisse sustentar era colocado o seguinte de maior peso, até que ela sentisse como se o cone escorregasse. Era realizada contração da musculatura pélvica com o uso do cone fazendo exercícios como simulação de subir escadas e agachamento com apoio em barra realizado em 3 séries de 15 repetições com intervalo de 20 segundos entre elas. Para a comparação da perda urinária foi entregue a paciente um diário miccional (apêndice B) para que ela pudesse observar o quanto de liquido era ingerido por dia e o quanto era perdido na urina.

40 38 Ao final do tratamento foi realizada uma reavaliação utilizando os mesmos métodos da avaliação inicial e os resultados foram analisados e representados em tabelas produzidos no programa Micfrosoft Excel 2007, concluindo assim o trabalho. Os cones foram doados à paciente ao final do tratamento para que ela pudesse manter o ganho do fortalecimento da musculatura perineal.

41 39 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram realizadas 24 das 29 sessões previstas, a paciente apresentou 5 faltas justificadas. Avaliação inicial realizada no dia 15/03/2011, e a avaliação final no dia 30/06/2011. Os resultados e as discussões serão apresentados abaixo: Tabela 1 Dados Comparativos referentes diário miccional no período de 01/04/2011 a 29/06/2011 com exceção das terças e quintas quando era realizada a intervenção fisioterapêutica Data Frequência Da micção Quantidade De liquido Ingerido Volume urinado Número de Perdas urinárias Perdas noturnas continua 01/04/ ,4 litros 1,9 litros /04/ litros 1,6 litros /04/ ,9 litros 1,2 litros /04/ ,8 litros 1,2 litros /04/ litros 1,7 litros /04/ ,3 litros 1,7 litros /04/ ,1 litros 1,6 litros /04/ ,2 litros 1,7 litros 3 2

42 40 Tabela 1 Dados Comparativos referentes diário miccional no período de 01/04/2011 a 29/06/2011 com exceção das terças e quintas quando era realizada a intervenção fisioterapêutica Data Frequência Da micção Quantidade De liquido Ingerido Volume urinado Número de Perdas urinárias 11/04/ ,3 litros 1,9 litros /04/ ,9 litros 1,5 litros /04/ ,1 litros 1,6 litros /04/ ,2 litros 1,7 litros 2 1 Perdas noturnas continuação 17/04/ ,9 litros 1,3 litros /04/ ,2 litros 1,8 litros /04/ ,3 litros 1,9 litros /04/ ,4 litros 1,7 litros /04/ ,5 litros 1,9 litros /04/ ,2 litros 1,7 litros /04/ ,3 litros 1,6 litros /04/ ,1 litros 1,7 litros /04/ ,9 litros 1,5 litros /04/ ,7 litros 1,3 litros /05/ ,0 litros 1,6 litros /05/ ,1 litros 1,6 litros /05/ ,9 litros 1,5 litros /05/ ,9 litros 1,6 litros /05/ ,3 litros 1,8 litros /05/ ,1 litros 1,8 litros /05/ ,3 litros 1,9 litros /05/ ,2 litros 1,8 litros /05/ ,9 litros 1,6 litros /05/ ,8 litros 1,4 litros /05/ ,1 litros 1,7 litros /05/ ,4 litros 1,9 litros /05/ ,3 litros 1,9 litros /05/ ,1 litros 1,7 litros /05/ ,2 litros 1,8 litros /05/ ,0 litros 1,7 litros /05/ ,9 litros 1,5 litros 0 0

43 41 Tabela 1 Dados Comparativos referentes diário miccional no período de 01/04/2011 a 29/06/2011 com exceção das terças e quintas quando era realizada a intervenção fisioterapêutica conclusão Data Frequência Da micção Quantidade De liquido Ingerido Volume urinado Número de Perdas urinárias 25/05/ ,2 litros 1,7 litros /05/ ,3 litros 1,9 litros /05/ ,4 litros 1,8 litros /05/ ,3 litros 1,7 litros /05/ ,1 litros 1,6 litros /06/ ,2 litros 1,7 litros /06/ ,9 litros 1,4 litros /06/ ,5 litros 1,9 litros /06/ ,8 litros 1,4 litros /06/ ,9 litros 1,3 litros /06/ ,0 litros 1,6 litros /06/ ,2 litros 1,7 litros /06/ ,1 litros 1,8 litros /06/ ,4 litros 1,9 litros /06/ ,3 litros 1,9 litros /06/ ,1 litros 1,7 litros /06/ ,3 litros 1,9 litros /06/ ,2 litros 1,8 litros /06/ ,9 litros 1,4 litros /06/ ,2 litros 1,8 litros /06/ ,1 litros 1,7 litros /06/ ,3 litros 1,9 litros /06/ ,2 litros 1,8 litros /06/ ,2 litros 1,7 litros /06/ ,1 litros 1,7 litros /06/ ,2 litros 1,8 litros 0 0 Perdas noturnas De acordo com os dados da tabela acima podemos observar que a frequência da micção da paciente era aumentada chegando a até 16 vezes por dia. No final do tratamento o número de micções diminuiu aumentando na quantidade de urina eliminada por vez. Isso se deu também devido ao fato dela ter sido orientada a segurar a urina por mais tempo.

44 42 A quantidade de líquido ingerido por ela foi de 1, 8 litros a 2,5 litros por dia, sendo considerado como líquido não apenas água, mas café, suco, leite e refrigerante. Já o volume d de urina eliminada por dia foi de 1,3 litros a 1,9 litros. A diferença que ocorreu pode ser devido à quantidade de líquido que perdemos no suor, na respiração e nas fezes. Para mensuração da quantidade de urina eliminada por dia foi utilizado uma garrafa plástica descartável de 2 litros enumerada de 50 em 50 ml para quantificar a quantidade de urina eliminada. O número de perdas urinárias no início do tratamento chegou a 3 vezes por dia confirmando a incontinência e ao final do tratamento não ocorria mais perdas, comprovando a melhora dos sintomas da IUE. As perdas noturnas no início do tratamento chegaram a duas vezes por noite, a partir do dia 02/05/2011 a paciente não apresentou mais perda de urina, também servindo de base para alívio dos sintomas da incontinência. Como visto por Oliveira e Garcia (2011), em um estudo realizado com idosas de 60 a 83 anos com queixa de incontinência urinária, observou redução significativa na frequência de micções noturna, alívio dos sinais e sintomas, além da redução do número de pacientes com dificuldade de retenção e perda de urina involuntária. Nolasco e colaboradores (2007) fizeram uma revisão de literatura que se baseou na busca de livros e artigos nacionais e internacionais publicados entre 1985 a 2006 nos idiomas português, inglês e espanhol. Foi observado que a cinesioterapia do assoalho pélvico se tornou um complemento importante para os variados programas de tratamento utilizados na fisioterapia uroginecológica com resultados muito positivos. De acordo com Sousa (2004) que fez um estudo em 7 pacientes com idade entre 46 e 69 anos sendo duas sessões semanais de 50 minutos cada, durante 10 semanas usando

45 43 cinesioterapia vieram confirmar que é um método baixo custo, simples e satisfatório para curar ou pelo menos melhorar os sintomas da IU. Segundo Oliveira; Rodrigues; Paula (2007) que realizaram uma pesquisa bibliográfica de livros, artigos e teses concluindo que a fisioterapia com as diversas técnicas empregadas tem fundamental importância tanto na prevenção quanto no tratamento da IUE, contribuindo para a reabilitação da pessoa na sociedade. Tabela 2 Dados referentes a graduação dos cones vaginais durante o tratamento Data 12/04/ /04/ /04/ /04/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/ /06/2011 Gramas Fonte: Dados coletados pela autora Na tabela acima podemos verificar que houve progressão dos cones, já que Inicialmente foi utilizado cone de 20 gramas por 2 sessões evoluindo para o de 32 gramas que foi utilizado por 5 sessões, em seguida evolui-se para o cone de 45 gramas que foi

46 44 utilizado durante 5 sessões, após evolui-se para o cone de 57 gramas por 6 sessões. Podemos verificar que com a progressão dos cones há fortalecimento da musculatura perineal, já que eles levam a pessoa a trabalhar esses músculos proporcionando uma melhor qualidade de vida. Oliveira, Rodrigues e Paula (2007), em uma pesquisa bibliográfica com livros, artigos e teses concluíram que há uma relação mútua entre a capacidade de segurar no canal vaginal os cones mais pesados e a redução da perda da urina. Um estudo realizado por Dreher et al. (2009), com um protocolo de exercícios com cones vaginais realizado no domicílio da paciente três vezes na semana, duas vezes ao dia por oito semanas, na qual se observou o fortalecimento do assoalho pélvico. No estudo de Cizino (2003), após a realização de 15 sessões verificou-se e foi comprovada a eficiência dos cones vaginais no fortalecimento perineal e melhora dos desconfortos da incontinência urinária, porém ressaltou que o tratamento deve ser contínuo não havendo paradas longas para não alterar a resposta dessa musculatura. Belo e colaboradores (2005), após a realização de um protocolo feito com 75 mulheres com sintomas de incontinência urinária que consistia na utilização de cones por 15 minutos por dia com a associação de exercícios de Kegel durante 16 semanas. Houve aumento de tônus muscular e diminuição da perda urinária.