O PAPEL DA FISIOTERAPIA NO PROLAPSO UTERINO. Palavras-chave: Assoalho Pélvico. Prolapso Interino. Fisioterapia.

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1 O PAPEL DA FISIOTERAPIA NO PROLAPSO UTERINO Ana Gilza Pinheiro Pereira 1 anapinheiropereira@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia, MSc. 2 Pós-Graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual da Faculdade Faipe RESUMO O prolapso genital ocorre por fraqueza ou defeitos nos órgãos pélvicos de suspensão, que são constituídos de ligamentos ou aqueles de sustentação, constituídos por fáscias e músculos. Sua avaliação constitui uma etapa importante do exame ginecológico, devendo, sempre que possível, ser classificado o grau de prolapso por meio de métodos padronizados. O prolapso de órgão pélvico (POP) é definido como o deslocamento das vísceras pélvicas no sentido caudal, em direção ao hiato genital. Pode ser um descenço da parede vaginal anterior e/ou posterior, assim como do ápice da vagina. Quando ocorre prolapsos da parede anterior da vagina denomina-se: uretrocele e cistocele, da parede posterior da vagina: retocele e prolapso do segmento apical da vagina: enterolcele e prolapso uterino. O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica sobre o papel da fisioterapia na prevenção e tratamento do prolapso uterino. Palavras-chave: Assoalho Pélvico. Prolapso Interino. Fisioterapia. 1. INTRODUÇÃO O prolapso representa um problema socioeconômico importante. Entretanto, os dados epidemiológicos dessa enfermidade são difíceis de serem obtidos, uma vez que muitas mulheres escondem o fato, aceitando-o como consequência natural do envelhecimento ou dos partos vaginais. Na maioria dos estudos, a prevalência estimada é de 40% das mulheres. A cada ano cerca de mil mulheres norte-americanas são submetidas a procedimentos cirúrgicos para correção de prolapso pélvico e incontinência urinária, com custo anual de um bilhão de dólares. Cerca de 30% dessas cirurgias são reoperações. O descenso genital tem etiologia multifatorial na qual estão associados fatores genéticos e ambientais. Os fatores de risco incluem envelhecimento, paridade, histerectomia, obesidade e constipação intestinal. Na população brasileira, os fatores de risco identificados foram parto vaginal, macrossomia fetal e história familiar positiva. As dificuldades na condução dessa patologia se iniciaram, no passado, com as dúvidas sobre o conceito de normalidade e enfermidade. Considerando-se a escassez de trabalhos que a definissem melhor, o Instituto Norte-Americano de Saúde (NIH) criou um consenso baseado na opinião de especialistas levando-se em conta a classificação criada pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) em Essa classificação adotava um sistema com ter- 1 Graduanda do Curso de Pós-Graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual da Faculdade Faipe 2 Graduada em Fisioterapia. Especialista do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 minologia padronizada para descrever a posição anatômica dos órgãos genitais, função do trato urinário inferior e relaxamento das estruturas pélvicas. Apesar de não oferecer risco de morte, as distopias genitais oferecem grande morbidade em mulheres que as apresentam. O tratamento conservador é indicado para os graus mais leves de prolapsos e envolve mudança de hábitos gerais e fisioterapia. Os prolapsos em graus mais avançados são tratados através de procedimento cirúrgico. Porém, a fisioterapia também se faz necessária nos períodos pré e pós-cirúrgicos. Os estudos utilizados nesta pesquisa foram publicados no período de 2000 a 2010, nos idiomas português e inglês, que estivessem relacionados às distopias genitais e seu tratamento, manifestações, fatores de risco, qualidade de vida e incidência. Diante das informações obtidas, fica claro que a fisioterapia é eficaz no tratamento de prolapsos genitais de baixo grau, onde, independentemente do compartimento acometido, os exercícios perineais demonstraram resultados positivos. Tais resultados não se apresentam somente para o tratamento conservador, mas também indicam que a fisioterapia é eficaz como coadjuvante nas correções cirúrgicas. 2. FUNDAMENTAÇÃO TÉORICA 2.1 Assoalho Pélvico O Assoalho Pélvico é formado de músculos, ligamentos e fáscias colocados de forma a sustentar as vísceras pélvicas, proporcionar uma ação esfincteriana para a uretra, reto e vagina na mulher e permitir a passagem de um feto condizentemente. È composto dos diafragmas pélvicos inferior e superior, e dos septos vesicovaginais e retovaginais, que unem os dois diafragmas, o períneo e o cóccix. As estruturas necessárias inserem ligamentos cervicais transversos e os músculos grandes glúteos (CUNNINGHAN, 2000). O músculo levantador do ânus se divide em pubococcígeo, ileococcígeo e puborretal, os músculos bulbocavernoso, transverso superficial do períneo e o isquiocavernoso compõem o diafragma urogenital, e também a fáscia endopélvica que é composta pelos ligamentos pubo-vesical, redondo do útero, úterossacro e ligamento cervical transverso e são importantes para manter a estruturas pélvicas em suas posições. Os músculos do assoalho pélvico são constituídos de 70% de fibras do tipo I (fibras de contração lenta) e 30% de fibras do tipo II (fibras de contração rápida). Assim as fibras do tipo I são responsáveis pela ação antigravitacional dos músculos do assoalho pélvico, mantendo o tônus constante e também na manutenção da continência no repouso. E as do tipo II são recrutadas durante aumento súbito da pressão abdominal contribuindo assim para o aumento da pressão de fechamento uretral (POLDEN, 2002). A saúde dos músculos pélvicos é fundamental para manter a integridade e o bom funcionamento da vagina e da uretra e a posição dos órgãos dentro da pélvis. Os músculos pélvicos controlam o fluxo de urina, a contração (aperto) da vagina e o bom fechamento do ânus. Tanto a uretra quanto o ânus têm um esfíncter (músculos especiais que funcionam como fechaduras) que garantem a retenção da urina e fezes. O assoalho pélvico é composto de várias camadas de músculos suspensos como uma rede pendurada em dois pontos, na frente e atrás da pélvis. Além dessa rede, os músculos também formam um triângulo, (RETT, 2004).

3 As estruturas do assoalho pélvico (AP) feminino funcionam como uma unidade, sendo importante a relação anatômica-funcional entre todas estas para a manutenção da função normal. De acordo com a International Continence Society (ICS), o termo músculos do AP (MAP) refere-se à camada muscular que dá suporte aos órgãos pélvicos e fecha a abertura pélvica na contração, sendo importante na prevenção da perda involuntária de urina e no conteúdo retal, além de ter relação com a função sexual. Acredita-se que a contribuição de fatores como cirurgias pélvicas extensas podem resultar em danos na vascularização pélvica e inervação autonômica dos MAP, o que pode levar a uma série de disfunções associadas ao sistema urinário, anorretal e genital, além de interferir na qualidade de vida sexual (HIGA et al, 2008). Os músculos do assoalho pélvico (MAP), são constituídos por agrupamentos musculares identificados como diafragma pélvico e diafragma urogenital (atualmente denominado membrana perineal), os quais dão suporte às visceras abdominais e pélvicas (FREITAS et al., 2006). O Diafragma Pélvico é formado pelos músculos do levantador do ânus e coccígeos. Este é atravessado a frente pela vagina e uretra e ao centro pelo canal anal. O Diafragma Urogenital (membrana perineal) forma a porção inferior do assoalho pélvico. Consiste dos músculos ísquio cavernoso, bulbo esponjoso, transverso superficial e profundo do períneo, que juntos com o levantador do ânus, a cada lado rodeiam o canal vaginal (RUBINSTEIN, 2001 e FREITAS et al., 2006). A MAP pode ser fortalecida a partir de exercícios simples, chamados Exercícios de Kegel, que consistem em contrações simples desta musculatura, (RETT, 2004). Estes exercícios são realizados a partir da contração da MAP (músculos sentidos ao redor da vagina). Muitas mulheres não conseguem contraí-los, por não conhecerem ou não estarem habituadas a sentí-los. Porém felizmente existem técnicas que ajudam a mulher a identificar e exercitar estes músculos, (RETT, 2004). Um assoalho pélvico saudável tem um bom tônus (firmeza) e elasticidade. Entretanto a idade, a falta de exercícios em geral, algumas cirurgias, como a histerectomia e mesmo a gravidez e parto (seja ele vaginal ou cesariana) fazem com que estes músculos fiquem mais fracos, e a rede fique arriada, (DINIZ, s/a). 3

4 4 O assoalho pélvico forma a porção inferior da cavidade abdomino-pélvica (THOMPSON et al., 2006, apud FRANCESCHET, 2009), sendo que sua força refere-se ao grau de contração voluntária máxima, com recrutamento do maior número de fibras possíveis (BO et al., 2005 e ROSENBAUM, 2007, apud FRANCESCHET, 2009). Os eventos que ocorrem durante a vida da mulher, como a gravidez, o parto, o aumento de peso, a menopausa e o envelhecimento acabam por afetar a força dos músculos do assoalho pélvico e outras estruturas que dão suporte aos órgãos pélvicos (FRANCESCHET et al., 2009). A disfunção do assoalho pélvico feminino é a condição clínica que acomete um número crescente de mulheres a cada ano, tendo como consequência as incontinências urinária e fecal, as distopias genitais, as anormalidades do trato urinário inferior, os prolapsos genital e retal, as disfunções sexuais, a dor pélvica crônica, os problemas menstruais, dentre outras (MORENO, 2009; NAGIB et al., 2005; KORELO et al.,2011). Existem várias classificações possíveis de serem adotadas para sistematizar o grau de lesão dos defeitos do assoalho pélvico, a maioria das classificações se baseia no grau de prolapso da cúpula vaginal ou do útero. Tais classificações levam em conta o aspecto anatômico e às vezes funcional dos prolapsos. Porém, parece mais importante identificar qual defeito do aparelho de sustentação que causa determinada alteração, do que simplesmente classificar o grau de prolapso (RAMOS, 2000). E destaca da seguinte forma: Anterior - ruptura da fáscia pubocervical (uretrocele e cistocele ) Posterior - ruptura do septo reto vaginal (retocele)

5 5 Apical - ruptura do complexo ligamentar cardinal útero sacral do anel pericervical. (prolapso uterino ou cúpula vaginal, enterocele) Distal - (alargamento do hiato vaginal e destruição do corpo perineal), diminuição da distância vagina-ânus, mudança na orientação da placa dos elevadores, eixo do útero apontando para o hiato, facilitando o descenso (RAMOS, 2000) 2.2 Prolapso Uterino O prolapso genital pode ser definido como o deslocamento inferior dos órgãos pélvicos em direção ao hiato genital decorrente de desarmonia entre as forças de retenção das vísceras pélvicas e as forças que as projetam para fora da pelve. As quais podem ser decorrentes de fatores congênitos, como os de origem neurológica, acarretando paralisia flácida dos músculos do assoalho pélvico (AP), defeitos estruturais ou bioquímicos do tecido endopélvico, ou ainda fatores como: histórico de partos, idade avançada, alterações posturais, obesidade ou prática de atividades que exijam aumentos repetitivos da pressão abdominal, sendo estes mais comuns (MORENO, 2004) Dentre todos os fatores causais, o parto vaginal é a origem mais comum de lesões do AP. Durante o trabalho de parto, a musculatura do assoalho pélvico (MAP) sofre um significante estiramento de suas fibras, além do suportável. Todas as mulheres, durante o parto vaginal, sofrem algum grau de estiramento em sua musculatura, porém somente algumas experimentam lesões (ASHTONMILLER & DELANCEY; 2009) Estudos epidemiológicos sugerem que muitas destas mulheres não se recuperam completamente após uma lesão durante o parto, além de terem um risco 11 vezes maior de desenvolverem prolapsos genitais no futuro. (RAHN et al., 2009) Demonstrou-se que a prevalência de prolapsos genitais em mulheres de idade entre 18 e 83 anos é superior a 21%, podendo chegar a 30% em mulheres de 50 a 89 anos. Estima-se que em 2050, o Brasil terá uma população de mulheres idosas de aproximadamente 9 milhões, com idade igual ou superior a 80 anos. Sendo a idade avançada um fator de risco, é esperado que nos próximos 30 anos o número de mulheres que procurarão assistência médica por desordens no AP será duplicado (RODRIGUES et al., 2008). Vários são os sintomas que podem estar associados aos compartimentos anatômicos onde existe o prolapso. Quando está presente na parede vaginal anterior, os sintomas relatados são, geralmente, relacionados à micção, como: incontinência ou retenção urinária e urgência miccional; quando no compartimento posterior, os sintomas estão, na maioria dos casos, associados a disfunções da defecação.porém, outros sintomas gerais, como: sensação de peso, desconforto, dor vaginal ou queixas sexuais podem estar presentes independentemente do compartimento acometido. Os sintomas não estão presentes em todas as mulheres com distopias genitais, nem estão, necessariamente, relacionados ao grau do prolapso, no entanto, representam um impacto significativo na qualidade de vida. (BEREK, 2008; BARACHO, 2007; MORENO, 2009; FRITEL et al., 2009) Segundo Baracho (2007) as principais queixas urinárias envolvem: (A) hiperatividade detrusora: teorias apontam que o relaxamento de ligamentos, músculos e fáscias do AP pode gerar estímulos nos receptores nervosos que provavelmente existem na bexiga, acarretando contrações involuntárias do músculo detrusor; ou ainda, as alterações anatômicas causadas e o desequilíbrio entre as forças musculares posterior e anterior da parede vaginal, causam um estiramento póstero-inferior inadequado da vagina, ativando o reflexo da micção.

6 6 (B) Incontinência urinária de esforço e obstrução miccional: é comum que mulheres com defeitos no suporte vaginal apresentem hipermobilidade do colo vesical associada a perda de urina aos esforços. Moreira et al. (2002) observaram que a mobilidade do colo vesical é maior nas mulheres com IUE. Mulheres com prolapsos leves estão mais propensas a terem IUE, enquanto em estágio avançados, estão mais vulneráveis a obstrução miccional (BARACHO, 2007; HOVE et al., 2009) Quando há um descenso da bexiga na cavidade pélvica, ocorre um desalinhamento das estruturas, dificultando o controle na abertura e fechamento uretral. Quando o prolapso é muito acentuado, a contração do músculo levantador do ânus não atua sobre a uretra, mas, sobre a região posterior da bexiga, há então um redirecionamento da uretra ao nível de colo vesical e, consequentemente, ocorre a retenção ou obstrução urinária. (OLIVEIRA& CARVALHO, 2007) É comum existir IUE oculta. Devido a obstrução, a perda de urina aos esforços só é notada após uma redução do prolapso em testes pré-cirúrgicos. (BARACHO, 2007) As disfunções miccionais estão, geralmente, acompanhadas de sintomas como micção prolongada e interrompida e mudança de posição para iniciar a micção. (MORENO, 2009) 2.3 O papel da Fisioterapia no Prolapso Uterino A aplicação da Fisioterapia em âmbito ginecológico deu-se a partir da área obstétrica desde o século XIX, sendo posteriormente o campo de interesse ampliado a diversos casos ginecológicos (POLDEN e MANTLE, 1993). O prolapso genital resulta de uma perda de suporte dado pelo tecido conjuntivo, ligamentos e fáscias, causando desta forma, o relaxamento da musculatura do assoalho pélvico (BARACHO, 2002). O prolapso genital é uma indicação frequente para cirurgia ginecológica. Segundo Brasileiro et al (2005, p.20) é uma afecção comum, sendo responsável por procedimentos cirúrgicos por ano nos Estados Unidos. Entretanto, a intervenção cirúrgica isoladamente pode fazer com que haja recidiva de prolapso genital, já que a disfunção da musculatura perineal não é corrigida com o ato cirúrgico. Sendo assim, supõe-se que o tônus da musculatura do assoalho pélvico permanece com a mesma qualidade, uma vez que Haddad e Rossi (2000) descrevem que após o tratamento cirúrgico, deve-se ressaltar a importância da utilização de técnicas para fortalecimento muscular, e ainda, que os exercícios melhoram inclusive a flexibilidade das fáscias. A prevenção visa à realização de exercícios que aumenta a força do esfíncter externo da bexiga fortalecer a musculatura pélvica, mais especificadamente o músculo elevador do ânus; evitar contraturas; manter a tonicidade muscular; melhorar a capacidade de recrutamento da musculatura, melhorar a transmissão de pressões na uretra e também a coordenação reflexa durante o esforço; reforçando assim o mecanismo de continência e a coordenação reflexa durante o esforço (XHARDEZ, 2001). A reeducação pélvica perineal, a contração do intróito vaginal contra a resistência, exercícios descontraturantes; exercícios de Kegel e outros são algumas técnicas Fisioterapêuticas que podem ser utilizadas de forma preventiva. O fortalecimento desses músculos é muito importante não só na gestão da incontinência urinária, mas sim durante toda a vida; pois os mesmos agem como uma rede para apoiar o útero, a bexiga, intestinos e outros órgãos do arcabouço pélvico (VIANA, 2001).

7 7 Diversos estudos científicos indicam uma correlação positiva da Fisioterapia na abordagem de pacientes com IUE, demonstrando que esta é perfeitamente passível de tratamento conservador, sendo a primeira opção de escolha por 2/3 das mulheres com IUE se informadas sobre as alternativas não cirúrgicas e cirúrgicas. Essa modalidade terapêutica vem sendo utilizada como uma nova opção no tratamento da IU, seja no pré- operatório de modo adjuvante, naqueles casos de falhas do tratamento cirúrgico ou como tratamento isolado na expectativa de uma melhor qualidade de vida. O fisioterapeuta não está apenas qualificado para cuidar do cliente individual, ele também pode ser ativo na educação dos membros da comunidade sobre os mecanismos de continência e incontinência, e os possíveis fatores que possam interferir neste mecanismo, visto que a tendência contemporânea é a abordagem integral do paciente. Assim, o interesse em elaborar estratégias para resolver o problema, vem sendo renovado e buscando técnicas de baixo custo e menor risco para os pacientes (POLDEN, 2002). Desde 1999 a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a assistência fisioterapêutica em pacientes com incontinência urinária de esforço de leve a moderada como primeiro tratamento, sendo que após a intervenção fisioterapêutica, por aproximadamente três meses, é que se deve avaliar a necessidade das alternativas cirúrgicas ou farmacológicas. (O COFFITO, 2002). A força muscular é a quantidade máxima de força que um músculo ou grupo muscular pode gerar em um padrão específico de movimento e em uma determinada velocidade. O termo treinamento de força tem sido usado para descrever um tipo de exercício que requer que os músculos se movam (ou tentem se mover). O grau de benefício que um programa de treinamento de força pode transferir para o desempenho de um exercício e está muito relacionado ao treinamento de potência muscular e este está em função da velocidade de execução de movimento e da força desenvolvida pelo músculo, caracterizando assim a definição de potência como sendo a velocidade em que se desempenha o trabalho, sendo esta altamente dependente da força. Muitos são os trabalhos que evidenciam a importância da força e potência muscular. Os treinamentos destas variáveis têm-se demonstrado efetivos na melhoria de várias capacidades físicas, bem como o aumento da massa muscular (SIMÃO, 2001). Então esses treinamentos visam a melhora na coordenação muscular e na flexibilidade o que garantirá menor risco de lesão E esses ganhos de força ocorrem devido à capacidade dos músculos de desenvolverem tensão e do sistema nervoso de ativá-los, o que desencadeará um maior recrutamento de unidades motora. O diâmetro do músculo corresponde ao volume da fibra e são através de exercícios elaborados especificamente para desenvolver força que o tamanho dessas fibras musculares esqueléticas pode ser aumentado. Isso é chamado de hipertrofia (JUNQUEIRA, RIBEIRO & SCIANNI, 2004). Todos os exercícios de fortalecimento promovem: hipertrofia devido ao aumento no tamanho das fibras musculares, que acontece por aumento na síntese protéica e diminuição da degradação de proteínas, fenômeno que leva de seis a oito semanas para ocorrer; maior eficiência de recrutamento de fibras musculares pelos mecanismos de neurofacilitação (ou aprendizado motor); aumento da capacidade oxidativa e volume 1 das mitocôndrias; aumento da densidade óssea, do conteúdo mineral ósseo e de hidroxiprolina; alterações nas células do corno anterior da medula espinhal e aumento da resistência de tendões e ligamentos. Como as fibras do tipo I (que representa 70% da musculatura do assoalho pélvico) são responsáveis pela ação antigravitacional dos músculos do assoalho pélvico e as do tipo II (que representa os restantes 30%) são recrutadas durante aumento súbito da pressão abdominal contribuindo assim para o aumento da pressão de fechamento uretral, os exercícios que trabalham com essa musculatura podem melhorar sua função e essa sustentação do fortalecimento muscular se deve à mudança funcional das fibras musculares. A força muscular é então adquirida através da prática de exercícios

8 8 específicos para o assoalho pélvico baseados no preceito de que os movimentos voluntários repetidos proporcionam aumento da força muscular e seus efeitos benéficos incluem desenvolvimento, melhora, restauração ou manutenção da força, da resistência, da mobilidade, da flexibilidade, do relaxamento, da coordenação e da habilidade através dos movimentos (MACHADO, 2008). O fisioterapeuta tem sido um membro importante da equipe de obstetrícia durante anos, na verdade, desde Assim a terapeuta Mennie Randall junto com o obstetra J. S. Fairbairn no Hospital St. Thomas desenvolveram interesses especiais no tratamento da gravidez, parto e puerpério. Mais tarde o campo de interesse estendeu-se a casos ginecológicos. Por volta dos anos 50, Arnold Kegel, médico ginecologista, foi o primeiro a introduzir o treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino para tratar a incontinência urinária. Em seu primeiro estudo ele obteve 84% de cura de mulheres com incontinência urinária, onde o protocolo incluía palpação vaginal e observação clínica da contração voluntária da musculatura do assoalho pélvico e o uso do biofeedback para mensurar a pressão vaginal durante os exercícios. Hoje existe uma variedade de aparelhos de biofeedback usados na prática clínica para ajudar no treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino (POLDEN, 2002).O Biofeedback pode ajudar os pacientes a adquirirem maior controle sobre a atividade do músculo do assoalho pélvico, reduzindo uma atividade, ou ajudando no treinamento para utilização do músculo mais apropriado. A informação provinda do biofeedback uroginecológico atua como um estimulador externo ao paciente, até que os músculos ganhem força e gerem maior sensação interna. Para paciente que têm pouca ou nenhuma sensação da musculatura correta que deve ser ativada durante o exercício. A utilização do biofeedback de EMGs na prática clínica apresenta vários benefícios, tanto para o paciente, quanto para o terapeuta: Para o paciente: Aumenta a consciência da atividade psicofisiológica, reação e recuperação da estimulação; Aumenta auto-eficácia e confiança na sua capacidade de auto-regulação psicofisiológica; Aprende a usar o relacionamento entre pensamento, comportamento e funcionamento fisiológico; Fornecimento de uma terapia não farmacológica, segura e eficaz. Para o Terapeuta: Fonte valorosa de diagnóstico terapêutica; Velocidade e a continuidade com o que a informação é fornecida ao terapeuta é ao paciente; Avaliação e documentação de mudanças psico-fisiológico a sessão e o tratamento (POLDEN,2002). 3. METODOLOGIA Foi realizada uma revisão de literatura, com levantamento em artigos indexados nas bases de Higa, Baracho e outros. Para a busca foram utilizadas as seguintes palavras-chaves: lesão, tratamento e fisioterapia do perineo. Foram encontrados vários artigos referentes ao tema, durante o período de março de 2012 a julho de Segundo Marconi e Lakatos (2007), a metodologia está diretamente relacionada com o problema a ser estudado; a escolha dependerá dos vários fatores relacionados com a pesquisa,

9 9 a natureza dos fenômenos, o objeto da pesquisa, os recursos financeiros, a equipe humana e outros elementos que possam surgir no campo da investigação. Buscou-se amparo nos trabalhos já publicados acerca do tema, como também é inevitável que se utilize os recursos que a internet propicia, a partir da consulta livre de trabalhos, notícias e informações pertinentes ao tema proposto. Delineamento da Pesquisa Em conformidade com o tipo de pesquisa a ser realizado neste projeto, torna-se pertinente a utilização da pesquisa qualitativa, considerando o objeto de estudo a ser investigado. Goulart e Carvalho, (2005) declaram que: [...] a pesquisa qualitativa tem muito a oferecer no entendimento do universo organizacional e da prática administrativa. Embora tenha grande valia para a administração, a pesquisa de natureza quantitativa pode não ser mais suficiente, em muitos casos, para entender organizações complexas, seus processos, estruturas, contexto e inter-relações. Sobre a pesquisa qualitativa, Oliveira (2007) pontua que a pesquisa qualitativa tem um processo de reflexão e análise da realidade através da utilização de métodos e técnicas para compreensão detalhada do objeto de estudo em seu contexto histórico e/ou segundo sua estruturação. Tipo de Pesquisa De acordo com Vergara (2007), os tipos de pesquisa podem ser definidos por dois critérios básicos: quanto aos fins e quanto aos meios. Quanto aos fins, esta pesquisa será exploratória, pois, segundo a autora supracitada: proporciona maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito, havendo o aprimoramento de ideias. Ainda quanto aos fins, a pesquisa atende ao caráter descritivo, pois expõe características claras e bem delineadas de determinada população ou fenômeno, para isso envolve técnicas padronizadas e bem estruturadas de coletas de seus dados (VERGARA, 2007). O objetivo da pesquisa descritiva é descrever as características de determinada população ou fenômeno, ou estabelecer relações entre variáveis. A utilização de técnicas padronizadas de coleta de dados, como o questionário e a observação sistemática, são muito comuns, ou seja, ela geralmente assume a forma de levantamento de dados ou ainda a forma de pesquisa bibliográfica e documental. Quanto aos meios utilizados para a compilação dos dados necessários à conclusão da pesquisa, a bibliográfica atende consideravelmente, visto que é a realizada com base em material publicado em livros, jornais, revistas, sites na internet, e que sejam disponibilizados ao público em geral. Uma vez que se tenha o registro das publicações, a consulta é realizada sem problemas de ordem autoral, desde que se façam as referências devidas à autoria. 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO Até o presente momento, não há nenhum estudo sobre qual força é necessária para impedir a descida durante a tosse e outros esforços físicos, e não se sabe se a contração de apoio durante atividades diárias é o bastante para aumentar a força dos MAP para causar mudanças morfológicas. Não há nenhum estudo usando contração de apoio na prevenção ou no tratamento do POP. Uma hipótese interessante, porém difícil, é testar se as mulheres em risco para o POP podem impedir o prolapso realizando a contração de apoio durante todo aumento

10 10 na pressão intra-abdominal. Se é possível aprender a colocar a mão na boca antes e durante a tosse, sugerimos que se fosse possível aprender a contrair MAP antes e durante as tarefas simples e únicas, tais como tossir, ao levantar e ao executar exercícios abdominais. Entretanto, as atividades múltiplas e os movimentos repetitivos, tais como o andar, jogar tênis, atividade aeróbias e dança, podem não desempenhar contrações intencionais do MAP (BO, 2006). A teoria de base para intensidade treino de força (exercícios) dos MAP para tratamento do POP é que treinamento de força pode construir acumular estruturas de suporte da pelve levando o assoalho pélvico a uma posição permanente mais elevada dentro da pelve e pela hipertrofia aumentando a rigidez do MAP e do tecido conectivo. Isto facilitaria uma atividade automática mais eficaz da unidade motora (adaptação neural), impedindo a descida durante o aumento de pressão intra-abdominal. O treinamento pode igualmente levantar o assoalho pélvico e os órgãos no sentido cranial. As aberturas pélvicas podem estreitar-se e os órgãos pélvicos são protegidos durante os aumentos de pressão abdominal. DeLancey e colaboradores demonstraram que as mulheres com POP geraram 43% menos força e mais atrofia do MAP do que mulheres sem POP. Isso, então justifica e sinaliza a necessidade do treinamento dos MAP na tentativa de reabilitar o POP (BO, 2006). Diversos estudos científicos indicam uma correlação positiva da Fisioterapia na abordagem de pacientes com IUE, demonstrando que esta é perfeitamente passível de tratamento conservador, sendo a primeira opção de escolha por 2/3 das mulheres com IUE se informadas sobre as alternativas não cirúrgicas e cirúrgicas. Essa modalidade terapêutica vem sendo utilizada como uma nova opção no tratamento da IU, seja no pré- operatório de modo adjuvante, naqueles casos de falhas do tratamento cirúrgico ou como tratamento isolado na expectativa de uma melhor qualidade de vida. O fisioterapeuta não está apenas qualificado para cuidar do cliente individual, ele também pode ser ativo na educação dos membros da comunidade sobre os mecanismos de continência e incontinência, e os possíveis fatores que possam interferir neste mecanismo, visto que a tendência contemporânea é a abordagem integral do paciente. Assim, o interesse em elaborar estratégias para resolver o problema, vem sendo renovado e buscando técnicas de baixo custo e menor risco para os pacientes (POLDEN, 2002). Entretanto, não existem protocolos disponíveis a serem seguidos em prática clínica para tratamento do POP. O treinamento do MAP tem se mostrado efetivo em estudos controlados e randomizados e revisões sistemáticas no tratamento da incontinência urinária de esforço e incontinência mista. Não apresentam efeitos colaterais conhecidos e devem continuar sendo utilizados para tratar pacientes com POP. Entretanto há uma necessidade urgente para mais estudos controlados e randomizados de alta qualidade com protocolos de treinamento apropriados para avaliar o efeito do treinamento do MAP para prevenir e tratar prolapso (BO, 2006). Baseado no conceito e recursos utilizados no fortalecimento dos MAP, no Reino Unido, 92% dos fisioterapeutas especialistas em saúde da mulher, trata ou assiste mulheres com POP, sendo o tratamento mais usado rotineiramente foi treinamento dos MAP com ou sem biofeedback (BO, 2006). 5. CONCLUSÃO A fisioterapia dispõe de muitos recursos para combater a IUE, e tem demonstrado ser muito eficaz no tratamento desta patologia. Além disso, a eficácia do tratamento fisioterapêutico parece ultrapassar os limites fisiológicos e trazer benefícios também no campo sócio psicológico, influenciando no bem-estar, na autoestima e na qualidade de vida das pacientes.

11 11 Desta forma, pode-se concluir que este estudo veio a confirmar que o exercício cinesioterapêutico é um método barato, simples e satisfatório para curar, ou ao menos, melhorar significativamente a incontinência urinária de esforço em mulheres idosas; e que os exercícios do assoalho pélvico são eficazes no tratamento da incontinência urinária de esforço feminina. È importante salientar que muitos estudos ainda são necessários, afim de melhor compreender esta patologia e de encontrar formas cada vez mais eficazes de tratá-la. Para isto, é preciso que sejam realizadas pesquisas sérias, com metodologia adequada e resultados comprovados, para que os protocolos e técnicas sejam cientificamente comprovados. Referências BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada à obstetrícia: Aspectos de Ginecologia e Neonatologia. 3ª edição. Medsi, p BO, K. Can pelvic floor muscle training prevent and treat pelvic organ prolapse? Acta Obstetricia et Gynecologica, v. 85, p , CUNNINGHAM.F.G,ET.AL.Anatomia do Trato reprodutivo.20 ed.rio de Janeiro: GUANABARA KOOGAN, GOULART, S.; CARVALHO, C. O pesquisador e o design da pesquisa qualitativa em administração. In. (Org.) VIEIRA, M. M. F.; ZOUAIN, D. M. Pesquisa qualitativa em Administração: Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Editora FGV, HADDAD, Jorge M. e ROSSI, Patrícia de in HALBE, Hans Wolfgang. Tratado de Ginecologia. 3ªed. São Paulo: Ed. Roca, HIGA, R.; LOPES, M.H.B.M.; REIS, M.J. Fatores de risco para incontinência urinária na mulher. Revista da Escola de Enfermagem de USP. São Paulo, v. 42, n.1, p , JUNQUEIRA, R. T.; RIBEIRO, A. M. B.; SCIANNI, A. A. Efeitos do Fortalecimento Muscular e sua Relação com a Atividade Funcional e a Espasticidade em Indivíduos Hemiparéticos. Revista Brasileira de Fisioterapia, KORELO, Raciele I. Guarda; KOSIBA, Célia Regina; GRECCO, Letícia; MATOS, Rafaela Abreu. Influencia do fortalecimento abdominal na função perineal, associado ou não à orientação de contração do assoalho pélvico, em nulíparas. Revista fisioterapia movimento. Vol. 24, Nº. 1. jan./mar Curitiba. MARCONI, Marina de Andrade e LAKATOS, Eva Maria. Fundamentos de Metodologia Científica. 6 ed. São Paulo: Atlas, MORENO, A. L. Avaliação do assoalho pélvico. In: MORENO, Adriana L. Fisioterapia em uroginecologia. 2ª edição revisada e ampliada. Barueri, SP: Manole, NAGIB, Anita B. Leme; GUIRRO, Elaine C. Oliveira; PALAURO, Valéria Aparecida; GUIRRO, Rinaldo R. Jesus. Avaliação da sinergia da musculatura abdomino-pélvica em nulíparas com eletromiografia e biofeedback perineal. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2005;27(4): NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, OLIVEIRA, Maria Marly de. Como fazer pesquisa qualitativa. Petrópolis, RJ: Vozes, POLDEN, Margaret; MANTLE, Jill. Fisioterapia em Obstetrícia e Ginecologia. São Paulo: Ed. Santos, RODRIGUES, C. J. et al. Alterações no sistema de fibras elásticas da fáscia endopélvica de paciente jovem com prolapso uterino. Rev. Bras. Ginecol. Obstet, Rio de Janeiro, v. 22, n. 1, jan/fev

12 12 RUBINSTEIN, Irineu. Incontinência urinária na mulher. 1ª edição. São Paulo: Atheneu, SIMÃO, R. Avaliação da Medida Simples da Potência Muscular Máxima pelo Fitrodyne: Fidedignidade e exemplo de utilização prática (dissertação de mestrado). Rev. Brasileira de Atividade Física e Saúde, Londrina - PR, vol. 06, nº 03, VERGARA, Sylvia Constant. Projetos e relatórios de pesquisa em administração. 6 ed. São Paulo: Atlas, VIANA, Luiz Carlos [et al.].. Incontinência urinária e fístulas urogenitais. IN GINECOLOGIA. 2ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI, XARDEZ Y. Vade-Mécum de cinesioterapia. 4ª ed. São Paulo: Andrey, 2001.