AVALIAÇÃO DA FORÇA PERINEAL NOS DIFERENTES TRIMESTRES GESTACIONAIS * EVALUATION OF PERINEAL STRENGTH IN DIFFERENT STAGES OF PREGNANCY RESUMO

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1 AVALIAÇÃO DA FORÇA PERINEAL NOS DIFERENTES TRIMESTRES GESTACIONAIS * EVALUATION OF PERINEAL STRENGTH IN DIFFERENT STAGES OF PREGNANCY ANDREZA ORLANDI ** RESUMO A gestação é um período especial na vida da mulher, onde ocorrem diversas modificações. A musculatura do assoalho pélvico é especialmente requisitada durante a gestação, tendo papel fundamental na fase de expulsão no trabalho de parto. Já foi demonstrado que, com o decorrer das diferentes fases gestacionais, há uma grande probabilidade de enfraquecimento desta musculatura, podendo levar, inclusive, ao surgimento de episódios de incontinência urinária. O presente trabalho teve como objetivo geral avaliar a força da musculatura do assoalho pélvico durante os diferentes estágios da gestação. A metodologia utilizada nesta pesquisa foi composta por um questionário de avaliação elaborado para gestantes, contendo questões investigativas sobre dados pessoais, alterações dos sistemas do organismo mais envolvidos na gestação e de avaliação da força perineal através do toque bidigital. Esta pesquisa foi realizada em instituições de saúde: Unidade Básica de Saúde do CAIC, Sistema Único de Saúde (SUS), Ambulatório materno-infantil e na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL - Campus Tubarão. A amostra foi composta por 30 gestantes, sendo 10 de cada trimestre gestacional. Com os resultados obtidos pode-se observar as queixas mais comuns presentes nos diferentes trimestres gestacionais, como a pirose (azia), presente em das pacientes do terceiro trimestre e a alteração de apetite mais característica do primeiro trimestre. Quanto à avaliação da força perineal, concluiu-se que esta não apresenta alterações com o decorrer da gestação. Durante a realização da pesquisa foi possível perceber um alto índice de gestantes desconhecendo a musculatura perineal, bem como sua importância. Dessa forma, torna-se necessário enfatizar o fortalecimento e a reeducação desta musculatura, durante e após a gestação, uma vez que a queixa de incontinência urinária obteve uma alta pontuação nesta pesquisa. Palavras-chave: Gestação, assoalho pélvico, força perineal. ABSTRACT Pregnancy is a special period in women s life, when several biological changes occur. Muscles from pelvic floor are specially required during pregnancy, having a pivotal role during labor. It has been shown that there is a higher probability of pelvic floor muscle weakness through the different pregnancy stages, eventually causing urinary incontinence. * Artigo apresentado ao curso de Fisioterapia, sob orientação da Prof.ª Karina Brongholi, como requisito a conclusão do curso. ** Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina.

2 The aim of this study was to evaluate the pelvic floor muscle strength during the different pregnancy stages. An evaluation questionnaire prepared for pregnant containing survey related to personal data, changes in physiological systems involved in pregnancy and perinea strength analyzed by bi-digital touch was used in this study. Data have been collected at health institutions CAIC, SUS, Ambulatório Materno-Infantil of Tubarão city and in the Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL - Campus Tubarão. The sample was composed by 30 pregnants, being 10 from each gestational 3-months period. We could observe that the most common pregnant complains were heart-burn, occurring on of patients from the last 3-month period, and appetite changes, highly frequent in the first 3-month period. We did not observe changes in the perinea strength during the whole gestational period. A high percentage of pregnants did not know the perineal muscle and its importance. Thus, it is important to emphasize the necessity of strengthen this muscle during and after the pregnancy period, since urinary incontinence was highly frequent. Key-words: Pregnancy, pelvic floor, perineal strength Introdução Segundo Rezende (1998), a gestação é a presença no organismo da mulher do óvulo fecundado, sendo considerada uma experiência emocionante na vida de uma mulher, um período de desenvolvimento e mudanças importantes para o crescimento e desenvolvimento da vida humana. Durante os nove meses de gestação, as transformações no corpo da gestante ocorrerão mediadas por hormônios e serão fundamentais para criação de um ambiente favorável ao desenvolvimento fetal. Em relação aos sistemas mais alterados, se destacam: Sistema gastrointestinal: diminuição do peristaltismo decorrente de alterações da motilidade relacionadas com os níveis crescentes de hormônios (Rezende, 1998). Sistema cardiovascular: alteração da freqüência cardíaca basal, posição e tamanho do coração (ZIEGEL; CRANLEY, 1985); Sistema respiratório: a expansão do útero pressiona e move o diafragma para cima, dificultando o seu movimento na inspiração. Os níveis aumentados de progesterona elevam a freqüência respiratória em até 45% (HANLON, 1999); Sistema músculo-esquelético: ocorrem alterações como o relaxamento das articulações e a alteração na postura, causadas pelo crescimento do útero e pela ação dos hormônios (SOUZA, 1999); Sistema urinário: aumento da freqüência urinária devido ao útero aumentado (BURROUGHS, 1995). O Períneo é o conjunto das partes moles que fecham a pelve e suportam as vísceras em posição vertical, sendo localizado entre a vulva e o ânus (BEREK,1995). Os principais músculos do períneo são: elevadores do ânus, esfíncter externo da uretra, transverso profundo e superficial, isquiocavernoso e bulboesponjoso. Como principais funções do períneo podemse citar: continência urinária e fecal e sustentação das vísceras pélvicas (HALL; BRODY, 2001). Esta musculatura sofre a ação do hormônio relaxina durante a gravidez, proporcionando um aumento da sua elasticidade e conseqüente alteração da sua funcionalidade. Dessa forma, este trabalho justifica-se pela fundamental importância da musculatura do períneo também durante a gravidez, auxiliando no suporte uterino e mantendo a

3 continência urinária. O objetivo geral deste trabalho visa avaliar a força perineal nos diferentes trimestres gestacionais. Para tal, foram desenvolvidos objetivos específicos como descrever as principais alterações que ocorrem na gestação; avaliar a força perineal utilizando a técnica manual de graduação de força e comparar a força nos diferentes trimestres gestacionais. MATERIAIS E MÉTODOS População e Amostra A pesquisa realizada foi do tipo descritiva tendo como objetivo descrever as características de um determinado grupo, sem nele interferir. A população foi constituída de gestantes nos diferentes trimestres gestacionais sem, no entanto, levar em conta a idade delas. A amostra foi composta por 30 gestantes sendo 10 de cada trimestre gestacional sendo o critério de escolha da amostra a probabilidade. Instrumentos Utilizados na Coleta de Dados Questionário Os dados foram coletados através de um questionário para gestantes do tipo padronizado e elaborado pelo autor deste trabalho composto por perguntas fechadas, visando obter informação a respeito das alterações decorrentes da gestação, e por ultimo o toque bidigital para avaliar a força perineal. Procedimentos Utilizados na Coleta dos Dados Os dados foram coletados nas instituições de saúde: Unidade Básica de Saúde do CAIC, Ambulatório-materno-infantil, Sistema Único de Saúde (SUS) e Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul, Tubarão-SC, no período de outubro de 2003 a fevereiro de A coleta de dados iniciou-se com o contato com a paciente, na qual foi utilizado um termo de consentimento explicando a finalidade da pesquisa, os objetivos e destacando a importância de trabalhar a musculatura do assoalho pélvico. Em seguida, as gestantes que aceitavam participar da pesquisa eram submetidas à ficha de avaliação (questionário). Por último foi realizado o toque vaginal bidigital para graduar a força de contração perineal. Segundo Grosse e Sengler (2002), foi estabelecida uma escala numérica para graduar a força perineal: 0- nenhuma contração percebida; 1- contração muito fraca, não provoca deslocamento dos dedos; 2- contração fraca, um ligeiro deslocamento dos dedos; 3- contração nítida, os dedos são puxados para cima e reunidos na linha mediana; 4- resistência moderada sem impedir o deslocamento dos dedos em toda sua amplitude; 5- resistência importante, deslocamento completo dos dedos. RESULTADOS E DISCUSSÃO As pacientes da pesquisa totalizaram um número de 30, onde antes de verificar a força perineal nas gestantes, foi realizada uma avaliação geral para caracterizar as principais alterações da gestação.

4 Apresentavam faixa etária entre 14 e 42 anos, sendo 19% multigestas e 11% primigestas. Gráfico 1 Alterações gastrointestinais nos diferentes trimestres gestacionais Alterações Gastrointestinais 10 Neste gráfico foi possível observar alterações significativas no terceiro trimestre 80 % das gestantes e o segundo trimestre com menor número (). As alterações pesquisadas neste sistema foram: constipação e a hemorróidas. Segundo Valadares (apud SOUZA, 1999), no terceiro trimestre, a constipação intestinal é comum decorrente da obstrução mecânica do útero com diminuição da motilidade. Com a dificuldade no funcionamento do intestino pode ocorrer a dilatação das veias hemorróidas, uma queixa apresentada por das gestantes avaliadas no terceiro trimestre. Gráfico 2 Alterações respiratórias nos diferentes trimestres gestacionais Alterações Respiratórias 10 5 Quanto ao sistema respiratório, o primeiro trimestre apresentou das gestantes, e o segundo e o terceiro trimestre apresentaram de 50 e. As alterações do sistema respiratório foram: dispnéia, rinite e tosse. Dentre elas, a queixa mais freqüente relatada pelas gestantes, no segundo e terceiro trimestre, foi à dispnéia, atingindo da amostra. Segundo Polden(2000), a dispnéia é uma queixa comum na gestação, podendo estar relacionada à maior sensibilidade do sistema respiratório causado pelo aumento de progesterona e devido à pressão que o útero grávido exerce sobre o diafragma. Segundo Hanlon (1999), a expansão do útero pressiona e move o diafragma para cima,

5 dificultando o movimento para baixo quando a gestante inspira. Gráfico 3 Alterações cardiovasculares nos diferentes trimestres gestacionais Alterações Cardiovasculares Quanto ao sistema cardiovascular, observou-se que tanto o segundo quanto o terceiro trimestre apresentaram 9 das gestantes referindo queixas quanto a este sistema. Dentre as queixas mais comuns, citam-se as: pressão baixa, varizes e edemas. Em relação a este sistema o terceiro trimestre apresentou 7 das gestantes com queixas em relação a edemas. Entretanto o segundo trimestre teve 5 das gestantes que relataram apresentar varizes. Gráfico 4 Alterações geniturinárias nos diferentes trimestres gestacionais Alterações Geniturinários Em relação ao sistema geniturinário, todas as gestantes, isto é, 10 da amostra, apresentaram queixas neste sistema. Dentre as pesquisadas, as mais citadas foram: incontinência urinária, infecções e aumento da freqüência de micções. Segundo Burroughs (1995), no início da gestação, o útero aumentado pressiona a bexiga, ocasionado o aumento da freqüência urinária. Mais tarde, à medida que o feto encaixa-se na cavidade pélvica, a gestante tem novamente a bexiga pressionada, com persistência do aumento da freqüência urinária.

6 Gráfico 5 Alterações digestivas nos diferentes trimestres gestacionais Alterações Digestivas Quanto ao sistema digestivo, 10 das gestantes no primeiro trimestre apresentaram alterações neste sistema. As queixas avaliadas neste sistema foram: alteração do apetite, presença de náuseas e azia. Das 10 gestantes no primeiro trimestre, 7 delas apresentaram alteração de apetite, enquanto das gestantes, no terceiro trimestre, apresentaram azia. Segundo Burroughs (1995, p. 77), a náusea é comum no início da gravidez devido ao crescente nível de estrógeno no sangue. Durante a gestação, o movimento peristáltico do trato intestinal diminui decorrente do aumento de progesterona, sendo freqüente a ocorrência de azia, como pode ser observada em 5 da amostra nas pacientes deste trimestre. Gráfico 6 Alterações musculoesqueléticas nos diferentes trimestres gestacionais Alterações Musculoesqueléticas Em relação ao sistema músculo-esquelético, o terceiro trimestre apresentou 9 das gestantes com queixas referentes a este sistema, sendo a queixa mais comum a dor muscular. Ao relaxamento das articulações e alterações da postura causadas pelo crescimento do útero e ação dos hormônios. Tanto a mudança de postura quanto a mobilidade das articulações contribuem para a dor nas costas durante a gestação.

7 Gráfico 7- Avaliação da força perineal no primeiro trimestre gestacional 1º Trime stre Grau de força perineal Das 10 gestantes avaliadas no primeiro trimestre, 3 da amostra apresentaram força grau 3, apresentaram grau 4 e grau 5. Estes resultados podem sugerir uma força perineal considerada moderada na maioria das gestantes, porém suficiente para evitar perdas involuntárias de urina. Gráfico 8-Avaliação da força perineal no segundo trimestre 2º Trimestre Grau de força perineal De acordo com os resultados obtidos, a maioria das gestantes no segundo trimestre gestacional apresentaram força perineal grau 3. O períneo insuficiente pode levar a prolapso genital e outras conseqüências como: incontinência urinária de esforço, e outras complicações. Devido ao peso crescente do útero, os músculos do assoalho pélvico podem ceder e a conscientização desta ajudará a manter um parto lento e controlado (SOUZA, 1999, p. 161).

8 Gráfico 9-Avaliação da força perineal no terceiro trimestre 3º Trimestre Perc entua l de pacie ntes Grau de força perineal De acordo com gráfico pode-se observar que as gestantes no terceiro trimestre apresentaram força perineal submáxima ou máxima. No terceiro trimestre, o espaço vaginal encontra-se especialmente reduzido, em decorrência da presença de edema e peso do útero, podendo ser este um fato que mascare a graduação do toque. CONSIDERAÇÕES FINAIS Ao término deste trabalho, pôde-se observar que a força perineal não sofre alteração quando comparada aos três trimestres gestacionais. O método utilizado para avaliar a força perineal possibilitou a obtenção deste resultado, associado à aplicação de uma ficha de avaliação para gestantes. Um dos fatores a ser considerado foi a difícil aceitação da aplicação do toque manual por parte das gestantes, que mostraram-se constrangidas com o procedimento. Isto, no entanto, deve-se a escassez de informações por parte delas sobre o suposto trabalho. Um dos motivos à esta negação foi que a maioria das gestantes desconheciam a importância da musculatura do assoalho pélvico no parto. De acordo com os resultados obtidos, podemos destacar como principais alterações fisiológicas que mais caracterizam os diferentes trimestres gestacionais: 1 trimestre: alterações no sistema geniturinário e gastrointestinal, como azia e náuseas; no 2 e 3 trimestres os que mais se destacaram foram os sistemas cardiovascular e geniturinário, apresentando queixas como aumento da freqüência urinária. Os exercícios perineais desempenham um papel de grande validade na prevenção e tratamento da incontinência urinária e nas demais afecções do assoalho pélvico, garantindo a toda gestante o controle sobre esta região. A preocupação da fisioterapia se deve alterações sofridas pelas gestantes capazes de provocar dilatação nesta região, entretanto o seu relaxamento ajuda a mãe a ter um parto lento e mais saudável. A força perineal é um fator de extrema importância que se deve ser trabalhado pelas gestantes, especialmente pela sua atuação durante a gestação, suportando o crescente aumento do peso uterino.

9 No entanto, no que se refere a sua variação de força perineal durante o período gestacional, não foram observadas alterações significativas. Sendo assim, fica claro a necessidade do desenvolvimento de novas pesquisas buscando maior amostragem com a utilização de outros recursos capazes de avaliar a força perineal, como, por exemplo, o perineômetro, visando obter outros resultados a respeito da força desta musculatura no decorrer do período gestacional. Todavia espera-se que este estudo possa despertar e abrir caminhos a outros trabalhos, criando novas expectativas que favoreça qualidade de vida para as gestantes, possibilitando uma boa preparação no trabalho de parto. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BEREK, Jonathan S. ADASHI, Eli Y.; HILLARD, Paula A. Novak tratado de ginecologia. 12. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BURROUGHS, Arlene. Uma introdução à enfermagem materna. 6. ed. Tradução Ana Thorell. Porto Alegre: Artes Médicas, GROSSE, Dominique; SENGLER, Jean. Reeducação perineal. São Paulo: Manole, HALL, Carrie E.; BRODY, Lori Thein. Exercício terapêutico na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, HANLON, Thomas W; YMCA dos Estados Unidos. Ginástica para gestantes: o guia da YMCA para exercícios pré-natais. São Paulo: Manole, POLDEN, Margaret; MANTLE, Jill. Fisioterapia em obstetrícia e ginecologia. 2. ed. Tradução Lauro Blandy. São Paulo: Santos, REZENDE, Jorge de. Obstetrícia. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SOUZA, Elza Lúcia Baracho Lotti de. Fisioterapia aplicada à obstetrícia & aspectos de neonatologia: uma visão multidisciplinar. 2 ed. cor. e ampl. Belo Horizonte: Health, VALADARES, Júlio Dias. Interações fisiológicas na gravidez. In: SOUZA, Elza Lúcia Baracho Lotti de. Fisioterapia aplicada à obstetrícia & aspectos de neonatologia: uma visão multidisciplinar. 2. ed. cor. e ampl. Belo Horizonte: Health, p ZIEGEL, Erna; CRANLEY, Mecca S. Enfermagem obstétrica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1985.