Capítulo 48 Incontinência Urinária

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1 Capítulo 48 Incontinência Urinária Paulo Cesar Rodrigues Palma Introdução A incontinência urinária de esforço na mulher (IUE) é definida, segundo a Sociedade Internacional de Continência ( International Continence Society ), como a perda involuntária de urina pela uretra, secundária ao aumento da pressão abdominal na ausência de contração do detrusor, e que acarreta problemas sociais à paciente. Aspectos epidemiológicos A prevalência da IUE, embora varie nos diferentes grupos etários, constitui importante problema de saúde pública. Estima-se que 26% das mulheres no período reprodutivo apresentem o sintoma, havendo elevação para 30% a 42% naquelas em fase de menopausa. Aspectos sócio-econômicos O impacto psicossocial da incontinência urinária na mulher reflete-se na incidência significativamente maior de depressão, neurose e disfunção sexual. Observou-se também maior incidência de hipocondria, depressão, histeria, dispareunia e menor freqüência de atividade sexual. A incontinência urinária afeta dez milhões de indivíduos nos Estados Unidos, acarretando gastos da ordem de 10,8 bilhões de dólares por ano. Do exposto e considerando-se que a incontinência urinária é um sintoma cuja prevalência é maior na população idosa, que tende a crescer na maioria dos países, tanto evoluídos quanto em desenvolvimento, é lícito supor que este problema venha a se agravar. Fisiopatologia da IUE Existem situações transitórias e definitivas que podem levar à incontinência urinária. Endereço para correspondência: Av. Barão de Itapura, Campinas - SP Tel.: (0--19) Fax: (0--19) Dentre as transitórias, responsáveis por cerca de 50% dos casos de incontinência urinária nas mulheres idosas, podemos citar: Drogas - Existem vários medicamentos que interferem tanto na função vesical como na uretral. Algumas drogas contra hipertensão arterial, por exemplo, podem levar à incontinência. Problemas mentais - Alterações mentais graves que acarretam perda do sentido de orientação podem levar à perda da consciência da plenitude vesical. Infecção urinária - As cistites agudas são muito comuns em pacientes idosas e podem levar à urge-incontinência. Deficiência hormonal - A função uretral relacionada à contenção urinária está intimamente relacionada à produção hormonal ovariana (estrógeno), que é também fundamental para a menstruação. Após a menopausa, a produção de estrógeno diminui, e em algumas mulheres o tecido uretral torna-se mais frágil e sujeito a lesões e infecções. Dentre as situações definitivas que levam à incontinência podemos citar: Gravidez - A gestação aumenta a tensão sobre a musculatura da pelve feminina. Além disso, durante o parto pode haver o estiramento e rotura das fibras musculares do períneo, deslocando a bexiga e a uretra de suas posições normais, causando a IUE. Cirurgias abdominais ou pélvicas - Destacam-se a histerectomia, as falhas das cirurgias para incontinência e as cirurgias para tratamento de tumores do cólon ou do reto, dentre outras. Acidente vascular cerebral, traumas e tumores medulares - São situações nas quais pode haver comprometimento do controle do sistema nervoso sobre a micção. A IUE ocorre em duas situações distintas. Na primeira, que corresponde à grande maioria dos casos, a uretra conserva a função de esfíncter. Em repouso, a pressão uretral é maior que a pressão vesical, mantendo a continência. No entanto, durante os esforços há um aumento da pressão abdominal que GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 279

2 não é transmitido igualmente para a uretra e para a bexiga, de maneira que a pressão vesical torna-se maior que a pressão uretral, ocorrendo perda urinária. A transmissão desigual da pressão abdominal é devida à hipermobilidade do colo vesical e da uretra proximal, que decorre do relaxamento do soalho pélvico. Essa situação é conhecida como incontinência urinária de esforço anatômica. Na segunda condição ocorre a lesão do mecanismo esfincteriano próprio da uretra. A pressão uretral é constantemente baixa, e a perda urinária se dá geralmente aos mínimos esforços. Nesta situação, pode não existir hipermobilidade do colo vesical, que em geral se encontra fixo com a uretra fibrosada. A lesão do mecanismo esfincteriano intrínseco da uretra, conhecida como incontinência urinária de esforço esfincteriana, pode decorrer de cirurgias prévias, trauma, mielodisplasias e hipoestrogenismo, dentre outras causas. Nesses casos, a correção por técnicas de suspensão do colo vesical (uretrocistopexias) tem um alto índice de falha, estando indicadas técnicas para o aumento da resistência uretral, como os slings e as injeções periuretrais. Propedêutica O diagnóstico da IUE é fundamentalmente clínico. Além da anamnese detalhada, que inclui um diário miccional (registro da hora, volume urinado e dos episódios de perda), procura-se também demonstrar objetivamente a perda urinária através do teste de Bonney. O teste de Bonney consiste na elevação do colo vesical pelo examinador introduzindo os dedos indicador e médio na vagina da paciente. O teste é considerado positivo quando a elevação do colo vesical durante o esforço impede a perda urinária percebida anteriormente. Nos casos cuja história não é típica e naqueles em que houve insucesso cirúrgico, podemos lançar mão de métodos auxiliares. Avaliação por imagem A utilização desses métodos na propedêutica de mulheres portadoras de IUE teve início com a uretrocistografia com correntinha (figura 1). Através do estudo radiológico realizado em repouso e sob esforço, foi possível correlacionar a IUE a alterações do ângulo uretrovesical posterior e ao ângulo de inclinação uretral, hoje apenas citado como valor histórico. A partir do reconhecimento de que o descenso acentuado da junção uretrovesical (JUV) durante a realização de esforço físico é o fator determinante do desencadeamento de IUE na grande maioria dos casos, o estudo dos ângulos foi substituído pela mensuração do grau de mobilidade da JUV. Por essa razão, a partir da década de 80 surgiram estudos que investigaram a utilização do ultra-som em substituição ao método radiológico tradicional. Utilizando as vias transretal, transvaginal ou transperineal, considera-se atualmente que o deslocamento da JUV maior ou igual a 10 mm durante a realização do esforço físico é compatível com suporte inadequado das estruturas de sustentação pélvica e, portanto, suscetível à correção cirúrgica por técnicas de uretrocistopexia. Figura 1 Cistografia com correntinha evidenciando o ângulo uretrovesical. Estudo urodinâmico A aplicação do estudo urodinâmico no diagnóstico etiológico da IUE tem adquirido importância crescente. Através desse exame é possível analisar o comportamento da bexiga e do complexo esfincteriano vesicouretral. A avaliação é composta de etapas cuja análise conjunta visa à interpretação do mecanismo fisiopatológico da incontinência. De maneira resumida, apresentaremos os principais parâmetros da avaliação urodinâmica. Perfil uretral - Realiza-se a medida da pressão vesical e da pressão intraluminal ao longo do comprimento da uretra em repouso e durante a solicitação de esforço abdominal. Tem por objetivo verificar a integridade do mecanismo esfincteriano e a influência da hipermobilidade do colo vesical sobre a continência. Embora o perfil uretral não deva ser considerado isoladamente, pressões abaixo de 20 cm H 2 O sugerem lesão esfincteriana intrínseca. Medida da pressão de perda sob esforço - Este conceito, recentemente introduzido, veio corrigir as imperfeições encontradas no perfil uretral. Observou-se que não há relação direta entre a pressão uretral e a continência urinária, ou seja, pacientes com perfil uretral normal perdem urina aos esforços e, por outro lado, pacientes com perfil uretral alterado podem ser continentes. Isso evidencia que a resistência uretral (função esfincteriana) é diferente da pressão uretral. A pressão de perda sob esforço corresponde à medida da pressão vesical mínima necessária para a perda urinária durante o aumento da pressão abdominal (manobra de Valsalva). A medida é feita através de um cateter vesical, com a paciente em pé e orientada no sentido de evitar contração voluntária do soalho pélvico. Dessa maneira, as pacientes portadoras de insuficiência esfincteriana intrínseca apresentarão perda com pressão inferior a 60 cm H 2 O, enquanto perdas com pressões acima de 90 cm H 2 O indicam o diagnóstico de hipermobilidade do colo vesical e da uretra, com integridade do aparelho esfincteriano. Valores intermediários devem ser interpretados com auxílio de informações clínicas relativas a anamnese e exame ginecológico, bem como do restante do estudo urodinâmico. 280 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

3 Figura 2 Figura 3 Os cones vaginais facilitam a identificação e a contração da musculatura do soalho pélvico. O pessário vaginal Introl eleva o colo vesical. Cistometria - Neste exame, estudam-se as variações pressóricas durante o enchimento vesical e a micção. Na primeira fase do exame, estuda-se a acomodação durante o enchimento vesical, denominada complacência. A ocorrência de contrações vesicais involuntárias caracteriza a instabilidade vesical (na ausência de doença neurológica) ou a hiper-reflexia do detrusor (na sua existência). A capacidade vesical funcional também é estudada nessa etapa. Do ponto de vista prático, a principal informação da cistometria refere-se à existência de contrações involuntárias, presentes em até 40% dos casos de IUE, manifestando-se clinicamente pela enurese noturna e eventualmente pela urge-incontinência. Associação com métodos de imagem - A observação da abertura e mobilidade do colo vesical utilizando a fluoroscopia ou o ultra-som durante as medidas pressóricas constitui o estudo videourodinâmico, que permite a obtenção de informações adicionais e é de importância nos casos complexos, principalmente em serviços universitários de referência. Tratamento da incontinência urinária de esforço O tratamento da IUE geralmente é cirúrgico, porém, recentemente, várias alternativas conservadoras de tratamento vêm sendo propostas. Tratamentos conservadores Existem várias modalidades de tratamento conservador da IUE. Dentre elas podemos citar o treinamento vesical, a micção programada, os exercícios da musculatura pélvica, os cones vaginais, os pessários vaginais, os obturadores uretrais, as técnicas de biofeedback, a eletroestimulação perineal e o tratamento medicamentoso. Treinamento vesical - Funciona em diversos casos de urge-incontinência e de incontinência reflexa, ou seja, aquela que ocorre subitamente sem sensação prévia ou aviso. Por exemplo, vamos considerar o caso de uma paciente cujo diário miccional mostrava períodos de continência de até duas horas, após o que ocorria urgência miccional de forte intensidade. A paciente foi orientada a urinar a cada duas horas, independentemente do desejo miccional. Após uma semana sem perder urina, a paciente foi orientada a aumentar progressivamente o intervalo entre as micções em meia hora. Exercícios da musculatura pélvica - Os exercícios perineais, também conhecidos como Exercícios de Kegel, são úteis tanto para o tratamento da IUE quanto para a urge-incontinência. Trabalhando inicialmente com pacientes idosas, o Dr. Kegel observou que os exercícios melhoravam não só a continência mas também o prazer sexual. Tratando-se de uma opção simples e barata, os exercícios são muito atraentes, porém é preciso salientar a necessidade de motivação para a obtenção de bons resultados, uma vez que os exercícios devem ser realizados constantemente e por toda a vida. Assim, o tratamento exige do médico disposição para orientação e apoio constante para conseguir resultados satisfatórios. Cones vaginais - Os cones vaginais (figura 2) melhoram os resultados dos exercícios perineais não só pelo aumento da carga (peso), mas também aumentando a motivação. O princípio é o mesmo utilizado pelos halterofilistas para aumentar a massa muscular, ou seja, trabalhar progressivamente um grupo muscular aumentando a carga usada. Estima-se que mais da metade das pacientes que utilizam os cones para fortalecimento da musculatura antes da cirurgia ficam completamente curadas. Pessários vaginais - Os mais modernos são feitos de silicone na forma de uma pulseira com duas elevações. Como na maioria dos casos de incontinência urinária a bexiga se encontra prolapsada, a introdução do pessário na vagina eleva a bexiga e a uretra para a posição normal, simulando o efeito de uma cirurgia corretiva (figura 3). Admite-se que após a adaptação a esse tratamento, 80% das pacientes permaneçam secas ou com melhora da incontinência. Biofeedback - Este método pode ser utilizado para tratar tanto a incontinência de esforço quanto a urgência miccional. A maioria dos equipamentos existentes possui um sensor eletrônico que é introduzido na vagina para registrar a atividade dos músculos pélvicos, e eletrodos colados na parede abdominal para monitorar sua atividade e informar se a musculatura está relaxada. Assim, quando a paciente contrair corretamente a musculatura perineal haverá uma representação auditiva ou visual (por exemplo, acender de luzes) informando se os músculos GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 281

4 Figura 4 Figura 5 Obturador uretral multiesférico para oclusão uretral. Adesivo uretral para a oclusão do meato. corretos estão se contraindo e também a intensidade das contrações. Os resultados aparecem depois de cinco semanas, com exercícios realizados uma ou duas vezes por semana. Em alguns países existem modelos mais simples e portáteis que podem completar o tratamento em nível domiciliar. Obturadores uretrais - Têm por objetivo ocluir mecanicamente a uretra (figura 4). Existem vários modelos no mercado e outros estão em fase de testes. Esse tipo de paliação está indicado para os casos de incontinência urinária mais grave, como nas pacientes que utilizam fraldas ou forros e que não desejam ou não podem ser submetidas ao tratamento cirúrgico. O dispositivo é descartável e não deve ser reutilizado, implicando a troca por um novo obturador a cada micção. Adesivos uretrais - De maneira semelhante aos obturadores, os adesivos uretrais ocluem a uretra ao nível do meato. A oclusão pode ser obtida tanto por adesivos especiais que aderem à mucosa periuretral (figura 5) quanto por dispositivos plásticos que com o auxílio de um gel apropriado criam vácuo e selam a uretra distalmente. Eletroestimulação - Ao contrário das modalidades descritas, a eletroestimulação é um exercício passivo, ou seja, uma forma de exercitar a musculatura perineal sem fazer força. O tratamento é realizado introduzindo-se na vagina um eletrodo que se assemelha a um absorvente interno. O eletrodo é ligado a uma fonte geradora de impulsos elétricos que promovem a contração da musculatura perineal. É importante salientar que o tratamento não apresenta efeitos indesejáveis e que nos casos de falha não haverá prejuízo para uma eventual cirurgia. Encontra-se em fase final de estudos a estimulação extracorpórea por ressonância magnética, método não-invasivo no qual a paciente senta-se numa cadeira que possui um dispositivo que realiza os exercícios perineais sem que haja nenhum contato direto (figura 6). Figura 6 Estimulação extracorpórea por ressonância nuclear magnética. Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico da IUE baseia-se na correção da hipermobilidade do colo vesical quando houver alteração anatômica do soalho pélvico, ou no aumento da resistência uretral quando houver lesão esfincteriana intrínseca da uretra. Pode haver também a associação de ambos, exigindo o uso de técnicas para a correção conjunta dos dois componentes da incontinência. Correção da hipermobilidade do colo vesical - O objetivo é manter o colo vesical em posição intra-abdominal, seja através de sua suspensão ou através do reforço do soalho pélvico. Podemos distinguir três abordagens diferentes: Via vaginal - A correção de distopias através da via vaginal pela cirurgia de Kelly-Kennedy é largamente difundida e baseia-se na plicatura do tecido parauretral (figura 7), com índices de sucesso progressivamente menores durante o seguimento. Atualmente admite-se que o suporte do soalho pélvico torna-se novamente inadequado a médio prazo após a utilização desta técnica. Via suprapúbica - Representada por duas técnicas. Na técnica de Marshall-Marchetti-Krantz realiza-se a sutura do tecido periuretral e da bexiga ao periósteo do púbis (figura 8). O sucesso referido é da ordem de 85% durante seguimento prolongado, admitindo-se como principais inconvenientes a possibilidade de angulação e a conseqüente obstrução uretral, e, mais raramente, o comprometimento do mecanismo esfincteriano pelas suturas periuretrais e a osteíte do púbis. A outra técnica é representada pela Colpossuspensão a Burch, que baseia-se na realização de suturas envolvendo a fáscia perivaginal e a parede vaginal distante da uretra, as quais são ancoradas no ligamento de Cooper (figura 9). Dessa forma, as complicações potenciais descritas com a técnica anterior seriam evitadas. De maneira geral, os índices de sucesso obtidos são semelhantes. Via combinada sob controle endoscópico - Baseia-se na confecção de suturas de apoio envolvendo seja a parede vaginal ou os tecidos periuretrais, seguidas de ancoragem em nível da aponeurose do músculo reto abdominal, utilizando-se agulhas especiais (figura 10) para a tração dos fios. Assim, obtêm-se o alongamento da uretra e a suspensão do colo vesical, que é mantido fixo durante o esforço abdominal. O controle endos- 282 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

5 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Representação esquemática da plicatura fascial na correção da cistocele e da incontinência por via vaginal (Kelly-Kennedy). Na técnica de Marshall-Marchetti- Krantz, a correção por via suprapúbica é feita pela fixação da fáscia periuretral ao periósteo do púbis. Na técnica de Bursh, a fáscia perivaginal é fixada ao ligamento de Cooper. Figura 10 A introdução da agulha é feita com controle endoscópico. Figura 11 Representação esquemática da injeção periuretral de balões de silicone cujo objetivo é melhorar a coaptação da mucosa uretral. Figura 12 A alça pubovaginal proporciona apoio posterior para a uretra, de maneira que a mobilidade fisiológica com o esforço oclui o colo vesical. cópico permite a identificação de perfurações vesicais inadvertidas, além da avaliação da tração ideal sobre o colo vesical. Representantes dessa modalidade de correção são as técnicas de Stamey, Raz e Gittes. Todas têm em comum a ancoragem da suspensão na parede vaginal sujeita a lacerações na dependência de alterações tróficas hormônio-dependentes ou secundárias a cirurgias anteriores. Apesar de satisfatórios no início, os resultados se mostraram desapontadores no seguimento com prazos entre cinco e sete anos, com índices de cura por volta de 50%. Correção da insuficiência esfincteriana - O objetivo é aumentar a resistência uretral, o que pode ser obtido através de injeções periuretrais ou de slings. Injeções periuretrais - Podem ser utilizadas no tratamento da IUE esfincteriana sem hipermobilidade do colo vesical associada. O objetivo do tratamento é a injeção de substâncias biocompatíveis entre a submucosa uretral e o envelope muscular da uretra a fim de produzir coaptação uretral. As substâncias mais utilizadas para esse fim são a pasta de teflon, o colágeno bovino purificado e estabilizado, a lipoinjeção autóloga e, mais recentemente, os balões periuretrais (figura 11). Slings. Os slings pubovaginais foram descritos há muito tempo como alternativa para o aumento da resistência uretral. A tensão, propositadamente colocada ao nível da uretra, foi responsável pela alta incidência de retenção urinária pós-operatória. Recentemente, a utilização de retalhos mais longos de aponeurose, bem como a utilização de materiais sintéticos ou absorvíveis, permitiu a abordagem combinada por via abdominal e vaginal, simplificando o procedimento e melhorando os resultados. Com essa técnica, obtémse uma alça pubovaginal ou sling que dará apoio posterior e coaptará a mucosa uretral quando da sua descida fisiológica durante o esforço (figura 12). É importante não tracionar a alça para evitar retenção urinária no pós-operatório devido à compressão da junção uretrovesical, melhorando assim os resultados obtidos. Tendo em vista os bons resultados obtidos com os slings aponeuróticos nos casos complexos de IUE, acreditamos que deva ser essa a conduta de escolha nos de IUE por lesão esfincteriana intrínseca, bem como naqueles casos cujo risco de insucesso é grande, como nas pacientes obesas, com doença pulmonar obstrutiva crônica e radioterapia pélvica. Recentemente simplificações dos slings têm sido realizadas, destacando-se o suporte tendíneo vagianal (STV), no qual uma fita aponeurótica sintética é ancorada aos ar- GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 283

6 cos tendíneos bilateralmente, sem necessidade de perfurar a fáscia endopélvica (figura 12). Outra opção de procedimento microinvasivo e passível de ser realizada com anestesia local e em nível ambulatorial é o TVT ( Tension-free vaginal tape ). Trata-se de uma fita de prolen que possui uma agulha em cada extremidade passada da região vaginal para a suprabúbica ao nível do terço médio da uretra, deixando livre o colo vesical para se abrir durante a micção. Não há necessidade de se fixar a fita na aponeurose dos retos e tampouco de cateter uretral no pós-operatório. trata-se de um procedimento inovador com bons resultados no seguimento inicial. Bibliografia recomendada 1. JEFFCOATE TNA, ROBERTS H. Observations on stress incontinence of urine. Am J Obstet Gynecol 1952; 64: BLAIVAS JG, OLSSON CA. Stress incontinence: classification and surgical approach. J Urol 1988; 139: McGUIRE EJ, FITZPATRICK CC, WAN J, BLOOM D, SANVORDENKER J, RITHEY M, GORMELY A. Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol 1993; 150: RAZ S, SIEGEL AL, SHORT JL, SYNDER JA. Vaginal wall sling. J Urol 1989; 141: POLITANO VA. Periurethral polytetrafluoroethylene injection for urinary incontinence. J Urol 1982; 127: GREEN TH. Development of plan for the diagnosis and treatment of urinary stress incontinence. Am J Gynecol 1962; 83: PALMA PCR, RETTO HF. Metanálise dos métodos diagnósticos da incontinência urinária de esforço. Acta Med Port 1996; 9: DIOKNO A. The benefits of conservative management for SUI. Contemp Urol 1996; 8: STANTON SL, CARDOZO LD. Results of the colposuspension operation for incontinence and prolapse. Br J Obstet Gynecol 1979; 86: STAMEY TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence. Surg Gynecol Obstet 1979; 136: GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA