FÁBIO ALVES DOS SANTOS KESPERS. Cirurgia de Burch no tratamento de incontinência urinária de esforço por baixa pressão de fechamento uretral

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1 FÁBIO ALVES DOS SANTOS KESPERS Cirurgia de Burch no tratamento de incontinência urinária de esforço por baixa pressão de fechamento uretral Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal para obter o título de Residência Médica Área: Ginecologia e Obstetrícia Orientador: Dr. João Baptista dos Santos Jr São Paulo 2014

2 Ficha Catalográfica Kespesrs, Fábio Alves dos Santos Cirurgia de Burch no tratamento de incontinência urinária de esforço por baixa pressão de fechamento uretral. 34 p.: il. Orientador: Dr. João Baptista dos Santos Jr. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para obter o título de Residência Médica na área de Ginecologia e Obstetrícia. 1. Incontinência urinária de esforço 2. Estudo urodinâmico 3. Cirurgia de Burch 4. Cirurgia de Sling 5. Defeitos de colo vesical I. Hospital do Servidor Público Municipal II. Título.

3 Dedicatória Dedico este trabalho aos meus pais, Jorge Paulo e Maria Inês, minha irmã Rita de Cássia, minha mulher Andréia, pelo amor, incentivo, dedicação incondicional.

4 Agradecimentos Ao Doutor João Baptista dos Santos Jr. que prontamente aceitou meu convite para orientação do meu TCC. Além de servir como influência para seguimento em uma carreira acadêmica, também se destaca pelo excelente profissional sempre com muita ética. À minha família que fez com que esse meu sonho se tornasse possível. A todo o grupo de médicos residentes e assistentes de Ginecologia e Obstetrícia do HSPM (Hospital do Servidor Público Municipal) À Deus que sempre abençoou a mim e também minha família.

5 A alegria está na luta, na tentativa, no sofrimento envolvido. Não na vitória propriamente dita. (Mahatma Gandhi)

6 LISTA DE ABREVIATURAS HSPM - Hospital do Servidor Público Municipal IUE - Incontinência Urinária de Esforço JUV - Junção Uretrovesical EUD - Estudo Urodinâmico VLPP - Valsalva Leak Point Pressure TVT - Tension-free Vaginal Tape TOT - Transobturador CEP - Comitê de Ética e Pesquisa TCC - Trabalho de Conclusão de Curso HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica DM - Diabetes Mellitus

7 SUMÁRIO DEDICATÓRIA... 3 AGRADECIMENTOS... 4 EPÍGRAFE... 4 LISTA DE ABREVIATURAS... 6 SUMÁRIO... 7 RESUMO... 8 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVO MATERIAIS E MÉTODOS CRONOGRAMA ORÇAMENTO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 30

8 RESUMO OBJETIVO: Estudar a experiência da Uroginecologia do HSPM na correção da IUE com cirurgia de Burch, nos casos de defeito do colo vesical com Leak Point 60 cm de água. MÉTODOS: Trata-se de um estudo retrospectivo onde foram analisados os prontuários das pacientes que se submeteram à cirurgia de Burch orientadas pelo mesmo médico assistente com seguimento entre setembro de 2005 até janeiro de RESULTADOS: Das 32 pacientes, o tempo de seguimento médio foi 22,1 meses, média de idade de 51,6 anos, 3,9 gestações em médias, divididas em 40,6% abortos, 87,5% partos vaginais, 25% cesareanas e 12,5% fórceps. 56,25% estavam na menopausa. Dentre as comorbidades associadas verificamos 37,5% de (HAS) e 6,25% de (DM). O valor médio do Leak Point foi de 50,95 cm de água. Em 37,5% das pacientes havia hiperreflexia associada e o valor do Leak Point delas foi similar. Com relação à cirurgia prévia, 18,75% das pacientes já se submeteram a Kelly-Kennedy e perineoplastia e 3,1% apenas a perineoplastia. Realizamos em nosso serviço Cirurgia de Burch em 34,4% e 65,6% de Burch associada à perineoplastia. Obtivemos 28,12% de recidiva sendo que em 77,7% dos casos as pacientes tinham partos vaginais prévios e 33,3% cesariana. CONCLUSÃO: A Cirurgia de Burch, com VLPP abaixo de 60 cm de água nos casos de defeito do colo vesical, é uma boa opção, visto que a taxa de sucesso foi de 71,9% dos casos, além de ser uma técnica cirúrgica com custos mais baixos do que a técnica de sling. PALAVRAS-CHAVE: Incontinência urinária de esforço, estudo urodinâmico, cirurgia de Burch, cirurgia de sling, defeitos do colo vesical.

9 ABSTRACT OBJECTIVE: To study the experience of Urogynecology HSPM the correction of stress urinary incontinence with Burch surgery in cases of failure of the bladder neck with Leak Point 60 cm of water. METHODS: This was a retrospective study in which the medical records of patients who underwent Burch surgery performed by the same physician assistant with tracking from September 2005 to January 2014 were analyzed. RESULTS: Of the 32 patients, the mean follow-up was 22.1 months, mean age 51.6 years, average 3.9 pregnancies, abortions divided into 40.6%, 87.5% vaginal deliveries, 25% cesarean and 12.5% forceps % were in menopause. Among the comorbidities we found a 37.5% hypertension and of 6.25% Diabetes Mellitus. The average value of the leak point was cm of water. 37.5% of patients had hyperreflexia associated Leak Point and the value of them was similar. With respect to previous surgery, 18.75% of patients have already undergone Kelly-Kennedy and perineoplasty and 3.1% only perineoplasty. Done in our surgery service Burch 34.4% and 65.6% of Burch associated perineoplasty. We obtained 28.12% of relapse and in 77.7% of cases, the patients had previous vaginal deliveries and 33.3% cesarean. CONCLUSION: Surgery Burch with VLPP below 60 cm of water in case of default of the bladder neck is a good option, since the success rate was 71.9% of cases, and is a surgical technique with lower costs than the sling technique. KEYWORDS: Stress Urinary incontinence, urodynamics, Burch surgery, sling surgery, bladder neck defects.

10 INTRODUÇÃO O presente estudo é um trabalho de conclusão de curso pertencendo ao serviço de Residência Médica do HSPM (Hospital do Servidor Público Municipal) de São Paulo vinculado a clínica de Ginecologia e Obstetrícia no setor de Uroginecologia. Este trabalho pretende estudar o tratamento cirúrgico pela técnica de Burch na correção da incontinência urinária de esforço por baixa pressão de fechamento uretral. 10

11 JUSTIFICATIVA A incontinência urinária é definida pela Sociedade Internacional de Continência como qualquer perda involuntária da urina pela uretra, caracterizada como de esforço (IUE) quando a pressão intravesical excede a pressão uretral máxima na ausência de contração do músculo detrusor. 1,2 As IUE são responsáveis por cerca de 60% das incontinências urinárias femininas ocorrendo quando há aumento da pressão intra-abdominal com o esforço como: tosse, espirro, risada, caminhar, saltar ou orgasmo. 2 Esta afecção pode variar em 4,8 a 58,4% nas mulheres onde parece que a descida exagerada da junção uretrovesical (JUV) durante o esforço físico pode ser o principal fator determinante, sendo o parto a mais provável causa. 3 Aproximadamente 30% das mulheres tem idade inferior a 30 anos e 14 a 41% tem entre 30 e 60 anos, aumentando sua prevalência com idade mais avançada, chegando a 12,2 % com 60 a 64 anos para 20,9% com mais de 85 anos. 4 O colo vesical, base da bexiga e uretra tendo um pobre suporte anatômico resulta em hipermobilidade e descida da JUV e uretra proximal para fora da zona de transmissão da pressão abdominal para a uretra proximal, impossibilitando o aumento da pressão uretral para antagonizar a elevação da pressão vesical, o que favorece a IUE. 3 Vários autores tentam estipular um valor de corte para considerar hipermobilidade da JUV, observando o deslocamento vertical quando maior que 9 mm, outros consideram quando esse deslocamento é maior que 10 mm e também deslocamento vertical e horizontal maior que 15 mm. 3 11

12 Com o aumento da expectativa de vida das mulheres em todo o mundo, a incontinência urinária tornou-se um fator importante de limitação de suas atividades em grupos etários mais avançados, ocorrendo esta disfunção em cerca de 57% entre mulheres de 45 a 64 anos. Pelo menos metade desses casos associam-se com prolapsos uretrovesicais onde o tratamento primário é cirúrgico. 5 Esses prolapsos associados à incontinência urinária já são bem estabelecidos e estudados, sendo a técnica de correção padrão a colposuspensão de Burch. 6 O estudo urodinâmico (EUD) é o melhor exame que reproduz e avalia a função miccional, sendo indicado para avaliar as causas de incontinência urinária. Um conceito importante nesta avaliação é a pressão vesical e uretral mostrando a pressão de perda aos esforços na manobra de Valsanva ou tosse, Valsalva leak point pressure, (VLPP). 7 Avalia-se a função do detrusor e dos esfíncteres identificando fatores de risco para o comprometimento do trato urinário superior. 8 Quando a única queixa da mulher é incontinência urinária de esforço o exame físico é capaz de identificar esse sintoma, já o EUD identifica esse achado em mais de 90% dos casos, no entanto se ocorrer mais algum sintoma associado essa taxa cai para cerca de 60%. Cerca de 27,5% dos casos de mulheres com sintomas do trato urinário inferior correspondem à hiperatividade do detrusor com sintomas de aumento de reqüência e urgência miccional. Pode haver conflito entre sintomas urinários e diagnósticos urodinâmicos, cerca de 50% das mulheres com bexiga hiperativa não apresentam hiperatividade do detrusor na avaliação urodinâmica. O tratamento empírico nessas pacientes com anticolinérgicos poderia provocar retenção urinária, ainda, o padrão ouro não está definido nesses casos quando é feito a comparação dos sintomas urinários e estudo urodinâmico. 8 12

13 A VLPP é um método confiável na avaliação do mecanismo esfincteriano uretral dando o diagnóstico de deficiência esfincteriana uretral intrínseca que é definida como a menor pressão vesical, medida com volume conhecido de 200 ml de água, em que se observa a perda urinária durante aumento da pressão abdominal. Estabelecida como pressão menor do que 60 cm de água que corresponde provavelmente com deficiência esfincteriana uretral intrínseca. Valores de pressão uretrais menores do que 20 cm de água em pacientes com incontinência urinária de esforço têm sido associados com taxas de falha em cirurgia de colpofixação retropúbica (18-54%), sendo que vários autores recomendam procedimentos do tipo sling, porém outros não demonstram tal relação. Um alto valor de pressão de fechamento uretral prediz o sucesso do procedimento cirúrgico pela colpofixação retropúbica. 9 A colpossuspensão de Burch e a cirurgia de sling são dois procedimentos bem estabelecidos com uma taxa de cura de 70 a 85% em 5 a 8 anos. 10 A técnica de Burch continua sendo o padrão ouro para correção incontinência urinária com taxa de cura de 69 a 88%. 11 No entanto, alguns estudos relatam uma taxa de sucesso do sling (66%) em relação à cirurgia de Burch (49%) em um acompanhamento de 24 meses, porém com uma maior taxa de morbidade. 10 Na cirurgia de Burch, a plicatura da fáscia pubocervical é realizada de cada lado da uretra média e colo vesical, com a colocação de duas suturas com fios de absorção lenta. As suturas são fixadas nos ligamentos iliopectíneos ipsilaterais e atadas com tensão suave para não ocorrer supercorreção com comprometimento funcional. É importante que a vagina tenha uma capacidade de mobilidade adequada para que os fórnices laterais possam alcançar cada ligamento iliopectíneo ipsilateral. 10, 12 13

14 Uma taxa de completa continência varia entre 73 a 92% dos pacientes podendo chegar de 81 a 96% se for relacionado à cura ou melhora. Esta técnica continua efetiva em um tempo entre 5 a 10 anos em que 70% dos pacientes ainda continuam continentes. 12 Outro estudo mostra taxa de cura de 89% com a técnica de Burch em um seguimento em 32 a 48 meses. 5 A taxa de recidiva, com a técnica de Burch, aumenta com o tempo. Em cinco anos chega aproximadamente em 21%. 3 Em outro estudo a taxa de recorrência foi de 40%. A média de meses que decorreram do procedimento cirúrgico até a recidiva foi de 19,9 a 20,1 meses. As pacientes com recidivas foram comparadas com as que não recidivaram quanto à idade, números de gestação e de partos vaginais, estado menopausal, anos de menopausa, cirurgia prévia, terapia de reposição hormonal. As variantes acima não influenciaram a taxa de recidivas de incontinência urinária. 5 A técnica de sling vem ganhando espaço nos últimos anos na correção da incontinência urinária de esforço, principalmente as recidivadas. Foi introduzida em 1907 por Giordano 10. Existem diversos tipos de técnica e de materiais, diferindo do tipo do material que pode ser orgânico (autólogo ou heterólogo) ou sintético. Desde fáscia do reto abdominal como um material autólogo como material sintético de polipropileno na técnica de Tension-free Vaginal Tape (TVT), Transobturador (TOT) e Short slings. 10, 13 14

15 É indicados em IUE recidivada, defeitos esfincterianos, especialmente aqueles com hipermobilidade do colo vesical, alto risco de falha cirúrgica (bronquite crônica, asma, flacidez congênita dos tecidos, profissionais que levantam peso ou alto impacto, obesidade grave e uso crônico de esteroides). É contraindicada em pacientes com bexiga flácida ou sem reflexos, elevado resíduo pós miccional, bexiga neurogênica, instabilidade grave do detrusor, refluxo vesicoureteral, irradiação pélvica, fístula vesico ou uretrovaginal, desejo futuro de gestação e inabilidade da paciente de realizar autocateterização em caso de retenção urinária pós-operatória. As taxas de cura após cirurgia de slling variam de 70 a 100%, porém apresentam altas taxas de retenção urinária prolongada e hiperreflexia do detrusor secundária. 13 As técnicas de TVT e TOT são similares com relação à segurança eficácia e satisfação da paciente. 14, 15 A VLPP é um importante preditor subjetivo de satisfação e qualidade de vida após cirurgia de sling, é um método confiável para avaliação do esfíncter uretral. Em 77% das pacientes com VLPP maior do que 60 cm de água foram curadas em comparação com 25% com VLPP menor do que 60 cm de água. Em comparação, outro autor relatou que as taxa de cura foram semelhantes independentes da VLPP em um seguimento médio de 21,6 meses. Ainda mostrou que a VLPP não prevê o sucesso dos resultados após cirurgia de Burch ou autólogo da fáscia lata. Porém este estudo apresentou algumas limitações como a técnica de medida da VLPP, tipos de materiais utilizados e a inclusão de alguns pacientes com incontinência urinária mista, doença neurológica e cirurgia prévia

16 Temos em nosso serviço pacientes que se submeteram a cirurgia de Burch com VLPP menor do que 60 cm de água com bons resultados. Tais cirurgias foram indicadas devido à presença de cistocele que dificultaram o tratamento com próteses e algumas pacientes ainda apresentaram incontinência urinária mista. 16

17 OBJETIVOS Estudar a experiência do serviço de Uroginecologia na clínica de Ginecologia e Obstetrícia do HSPM (Hospital do Servidor Público Municipal) na correção da incontinência urinária de esforço via alta, cirurgia de Burch, nos casos de defeito do colo vesical com Leak Point 60 cm de água. 17

18 MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de um estudo retrospectivo onde foram analisados os prontuários das pacientes do serviço de Uroginecologia na clínica de Ginecologia e Obstetrícia do HSPM (Hospital do Servidor Público Municipal) que se submeteram à cirurgia de Burch, com Leak Point 60 cm de água, todas orientadas pelo mesmo médico assistente desta clínica. Os prontuários analisados correspondem a um seguimento dos pacientes que variaram em um período de setembro de 2005 até janeiro de VARIÁVEIS Quadro 1 - Variáveis e respectivas categorias IDADE PARIDADE FASE MENSTRUAL COMORBIDADES ASSOCIADAS LEAK POINT CIRURGIA PRÉVIA DISTOPIAS TEMPO DE SEGUIMENTO CIRURGIA REALIZADA RECIDIVA ANOS PARTO NORMAL, CESÁREA, FÓRCEPS, ABORTO MENACME, MENOPAUSA HAS, DM CENTÍMETROS DE ÁGUA PERINEOPLASTIA, KELLY KENNEDY GRAU DE CISTOCELE E RUPTURA PERINEAL MESES BURCH COM OU SEM PERINEOPLASTIA SIM OU NÃO 18

19 Os dados foram alocados em dois computadores do médico residente (autor) com todas as informações relativas ao presente estudo. A digitação dos dados assim como as estatísticas e tabelas foram feita através do instrumento de pesquisa pelo autor no programa Excel 2007, sendo que ao fim do processo são impressos e revisados todos os dados para conferência. Os dados considerados problemas serão conferidos novamente. O presente projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do HSPM. A identidade dos pacientes será preservada. Nos instrumentos de pesquisa de seguimento dos pacientes, os sujeitos de pesquisa serão identificados por números correlacionados às amostras deles obtidas, resguardando o sigilo médico. 19

20 CRONOGRAMA Quadro 2 - Cronograma de atividades Atividade 2014 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Aprovação ética x Coleta de dados x x X x Revisão Literatura x x X x X x X Análise dos Dados X x x x x Redação TCC X x x x x Defesa TCC x 20

21 ORÇAMENTO Quadro 3 - Orçamento das atividades ATIVIDADES CUSTO Cópias R$ 100,00 Folhas de ofício A4 R$ 100,00 Cartucho para impressora R$ 150,00 Total R$ 350,00 As despesas com o presente estudo são custeadas pelo próprio autor 21

22 RESULTADOS Das 32 pacientes que se submeteram à cirurgia de Burch no HSPM com Leak Point menor ou igual a 60 cm de água, obtivemos um tempo de seguimento médio de 22,1 meses, com média de idade de 51,6 anos, 3,9 gestações em médias, divididas em 40,6% tiveram abortamentos, 87,5% partos vaginais, 25% cesareanas e 12,5% partos fórceps. Tabela 1 Ainda, 56,25% estavam na menopausa e o tempo médio de menopausa foi de 7,5 anos. Tabela 2 Dentre as comorbidades associadas verificamos 37,5% de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e 6,25% de Diabetes Mellitus (DM). Tabela 3 O valor médio do Leak Point foi de 50,95 cm de água. Em 37,5% das pacientes havia hiperreflexia associada e o valor do Leak Point delas foi similar. Tabela 4 Com relação à cirurgia prévia, 18,75% das pacientes já se submeteram a Kelly-Kennedy e perineoplastia e 3,1% apenas a perineoplastia. Tabela 5 Realizamos em nosso serviço Cirurgia de Burch em 34,4% e 65,6% de Burch associada à perineoplastia. Tabela 6 Obtivemos 28,12% de recidiva sendo que em 77,7% dos casos as pacientes tinham partos vaginais prévios e 33,3% cesariana. Tabela 7 22

23 Tabela 1 - Tempo de seguimento, média de idade e número de gestações Média de tempo de 22,1 Número de casos seguimento (meses) Desvio padrão 19,6 Média de idade (anos) 51,6 Desvio padrão 11,7 Número de gestações (média) 3,9 Parto vaginal (%) 87,5 28 Parto cesárea (%) 25 8 Parto fórceps (%) 12,5 4 Abortos (%) 40,6 13 Total de casos 32 23

24 Tabela 2 - Porcentagem de menopausadas e tempo médio de menopausa Porcentagem de pacientes na menopausa % Número 56,2 (18) de casos () Tempo médio de menopausa (anos) 7,5 Total de casos 32 Tabela 3 - Comorbidades associadas Porcentagem Número de casos HAS (%) 37,5 12 DM (%) 6,2 2 Total de casos 32 24

25 Tabela 4 - Valor médio do Leak Point e associação com hiperreflexia Média do Leak Associação com Média do Leak Point Total de casos Point em cm de hiperreflexia (%) associado a água Número de casos () hiperreflexia em cm de água 50,95 37,5 (12) 37,5 32 Tabela 5 - Cirurgia prévia realizada Kelly-Kennedy e Kelly-Kennedy (%) Número Total de casos perineoplastia (%) Número de de casos () casos () 18,75 (6) 3,1 (1) 32 25

26 Tabela 6 - Cirurgias realizadas no HSPM Cirurgia de Burch (%) Burch e Perineoplastia (%) Total de casos Número de casos () Número de casos () 34,4 (11) 65,6 (21) 32 Tabela 7 - Recidivas Recidivas (%) Associada ao Associada ao Total de Número de casos parto vaginal (%) parto cesárea (%) casos () Número de casos Número de casos () () 28,1 (9) 77,7 (7) 33,3 (3) 32 26

27 DISCUSSÃO Acompanhamos os resultados de cirurgia de Burch realizadas no HSPM, em um período de nove anos. Tivemos um seguimento que variou de aproximadamente um mês até setenta e cinco meses com média de 22 meses, a taxa de sucesso foi de 71,9%. As técnicas cirurgias de Burch e sling já são bem conhecidas e difundidas nos casos de incontinência urinária de esforço, variando em sua indicação cirúrgica principalmente com relação ao VLPP, sendo que geralmente um valor de VLPP abaixo de 60 cm de água se indicada cirurgia de sling. No entanto no presente estudo nossas pacientes apresentavam defeito do colo vesical associados. O valor médio do Leak Point foi de 50,95 cm de água. Nossos dados são comparáveis com a literatura que demonstram taxas de sucesso no primeiro ano de acompanhamento entre 85 a 90%. 1 As duas técnicas cirúrgicas podem ter falhas, e as variáveis para que isso ocorra com relação aos fatores de riscos, são os mesmos, lembrando que prolapsos mais avançados são um fator de risco importante juntamente com menopausa, apesar de que existem conflitos na literatura com relação a esse fator. 1 Vimos que 43,75% das pacientes estavam na menopausa com tempo médio de 7,5 anos de menopausa. Das nove pacientes que recidivaram seis delas estavam na menopausa. 27

28 Com relação às comorbidades associadas, 37,5% apresentavam HAS e 6,25% DM. Sendo que das nove pacientes que recidivaram três apresentavam HAS e uma delas DM. Uma destas apresentavam as duas comorbidades associadas. Existem diversas comorbidades que são associadas à incontinência urinária na literatura como: diabetes, acidentes vasculares encefálicos, HAS, déficit cognitivo, Doença de Parkinson, artrite, problemas visuais e auditivos, sendo que a presença de duas ou mais delas parecem aumentar o risco de incontinência urinária. 10 Em 18,75% das pacientes já tinham cirurgia prévia de Kelly-Kennedy e perineoplastia e 3,1% tinham apenas perineoplastia. Das que recidivaram três delas já tinham cirurgias prévias de Kelly-Kennedy. Em 65,6% dos casos foi realizada a técnica de Burch e perineoplastia, e em 34,4% cirurgia de Burch. Dos 32 casos apenas duas pacientes não tinham nem prolapsos nem ruptura perineal. Com relação às recidivas, 77,7% apresentavam partos vaginais e 33,3% cesareanas. O parto vaginal aumenta o risco em duas vezes para incontinência urinária com relação à cesárea. 10 Destacamos aqui a taxa de sucesso de 71,9% das pacientes até o momento com a técnica de Burch com VLPP abaixo de 60 cm de água. 28

29 CONCLUSÃO A Cirurgia de Burch, com VLPP abaixo de 60 cm de água nos casos de defeito do colo vesical, é uma boa opção, visto que a taxa de sucesso foi de 71,9% dos casos, além de ser uma técnica cirúrgica com custos mais baixos do que a técnica de sling. 29

30 REFERÊNCIAS 1 VIECELLI CF, SANTOS DCS, AGUIAR WWS, MARTINS-COSTA SH, CORLETA HE, RAMOS JGL. Obesidade como fator de risco para a falha da cirurgia de Burch. Rev. Bras. Ginecol. Obstet 2009; 31( 4 ): BERNARDES NO, PÉRES FR, SOUZA ELBL, SOUZA OL. Métodos de tratamento utilizados na incontinência urinária de esforço genuína: um estudo comparativo entre cinesioterapia e eletroestimulação endovaginal. Rev. bras. ginecol. obstet 2000; 22( 1 ): ALENCAR AV, BRANDT FT, COSTA HLFF, ALBUQUERQUE CD, COSTA RF, ALENCAR SBV. Modificações topográficas da junção uretrovesical e da uretra proximal após cirurgia combinada de Marshall-Marchetti-Krantz e Burch. Rev. Bras. Ginecol. Obstet 2009; 31(8): HAN EJ, KIM SR, KIM SK, BAI SW. Comparison of midurethral sling outcome with and without concomitant prolapsed repair. Obstetrics & Gynecology Sci 2014; 57(1): RAMOS JGL, XAVIER NL, NÁCUL AP, ZUCATTO AE, HENTSCHEL EL. Comparação dos resultados do tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço por três diferentes técnicas cirúrgicas. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2000; 22( 1 ):

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