Síndromes medulares. Amilton Antunes Barreira Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica FMRP - USP

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1 Síndromes medulares Amilton Antunes Barreira Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica FMRP - USP

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9 Transsecção completa da medula espinal *Interrupção dos tratos motores e sensitivos *Completa perda da motricidade voluntária e da sensibilidade consciente abaixo do nível da lesão *Lesão das raízes nervosas no nível da transsecção *Síndrome do choque medular *Hiperreflexia e paralisia espástica abaixo do nível de lesão

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11 Hemissecção completa da medula espinal (Síndrome de Brown-Séquard) *Perda da motricidade voluntária ipsilateral *Perda do tato discriminativo, da sensibilidade proprioceptiva e vibratória ispilateral *Perda da sensibilidade termo-algésica contralateral *Lesão das raízes nervosas no nível e ispilateral à lesão

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14 Síndrome da medula espinal central (figura 3) *Destruição da comissura anterior da medula espinal = cruzamento dos tratos espino-talâmicos *Anestesia bilateral e simétrica no nível da lesão *Sintomas posteriores dependem do local de evolução da lesão *Principais causas: siringomielia, hematomielia e tumores intramedulares

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18 Síndrome da compressão extrínseca da medula espinal (figura 2) *Sintomas iniciam nas camadas mais externas dos tratos medulares longos *Lesão cervical: sintomas sensitivos (espinotalâmico) e motores (córtico-espinal) com características ascendentes *Compressão lateral severa = Síndrome de Brown-Séquard

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20 Síndrome da cauda eqüina: * Sintomas de instalação lenta e irregular *Sintomas esparsos de acordo com as raízes envolvidas *Dor é o sintoma proeminente *Distúrbios sensitivos tardios *Todos os tipos de sensibilidade podem estar envolvidos em graus variáveis

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22 Síndrome do cone medular *Paralisia flácida da bexiga *Incontinência anal *Impotência *Anestesia em sela *Abolição dos reflexos anais *Ausência de paralisia dos membros inferiores *Preservação do reflexo do tendão calcâneo *Causas: Tumores, metástases, distúrbios da irrigação medular

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24 Síndrome das colunas brancas dorsais ( cordonal posterior ou dos funículos posteriores *Tabes Dorsalis = complicação tardia da infecção sifilítica *Marcada degeneração dos funículos posteriores *Ataxia decorrente da perda sensorial (cinestesia e vibração) *Disfunção intestinal, da bexiga urinária e sexual *Outras causas: tumores, traumas, degeneração sub-aguda combinada da medula espinal (mielopatia ssociada à deficiência de vitamina B12) e Ataxia de Friedreich

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26 Mielose Funicular Síndrome da coluna branca lateral Síndrome da coluna branca dorsal

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28 Esclerose lateral amiotrófica *Esclerose lateral amiotrófica: progressão de sintomas de neurônios motores inferiores e superiores (lesão se estende para funículo latera)

29 Síndrome da artéria espinhal anterior Oclusão da artéria espinal anterior = com envolvimento também dos tratos espinotalâmicos.

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31 Síndromes medulares Secção medular Hemisecção medular Síndrome da coluna cinzenta ventral Síndrome siringomiélica (dissociação siringomiélica) Síndrome de compressão medular extrínseca Síndrome das colunas brancas posteriores (dissociação tabética) Mielose funicular Esclerose lateral amiotrófica Síndrome da artéria espinhal anterior

32 Bexiga Urinária e Lesões Medulares Amilton Antunes Barreira Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica FMRP - USP

33 1 Corpo Músculo detrusor 2 Trígono - ureteres - uretra Expansão do corpo Reflexo da micção O corpo se contrai (músculo detrusor)

34 Músculo do Trígono (MT): envolve e fecha uretra Ø Pressão supera tono do MT (esfíncter interno da bexiga) Ø 2cm após: a urina passa através do diafragma urogenital (inervado pelo nervo perineal, voluntário esfincter externo)

35 Excitação parassimpática contração do detrusor e relaxamento da área do trígono (provável). Estimulação simpática relaxamento do corpo e contração do trígono Fibras simpáticas controle do tono do trígono (Pressão para escoamento através do esfíncter interno)

36 Reflexo da micção Contrações de micção superpostas) receptores de estiramento (parede da bexiga) nervos pélvicos segmentos sacros da medula nn parassimpáticos estimulam bexiga. Reflexo auto-regenerativo

37 Bexiga tabética tabes dorsalis Lesão das aferências > bexiga até limite: derrame gotejante Bexiga automática ( espástica ) - lesão acima dos segmentos sacros Bexiga neurogênica não inibida lesão na medula ou tronco, que interrompe a maior parte dos impulsos inibidores centrais Impulsos facilitadores contínuos à medula Centros excitáveis pequenas qts. de urina reflexo de micção incontrolável

38 Disfunções esfincterianas e sexuais no lesado medular Amilton Antunes Barreira Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento

39 Acúmulo de urina e Função Sexual - Desejo - Excitação - Orgasmo/Ejaculação A boa função desses itens dependem de uma atividade coordenada entre os sistemas nervosos autônomo (músculos (mm) lisos) e somático (mm estriados). Ambas as funções são determinadas por comportamentos complexos que dependem do controle de redes neuronais cerebrais.

40 Funções que se alternam: armazenamento e esvaziamento urinário. Desencadeiam sensações conscientes. Coordenadas através de sensações conscientes por reflexos espinobulbares. Coordenador de comandos eferentes: - substância cinzenta periaquedutal; - Centro do tegmento dorsomedial pontino (coordenador dos comandos eferentes) para o detrusor e os esfíncteres (Centro Pontino da Micção) - Controle voluntário é exercido pelo córtex pré-frontal lateral e medial

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42 Lesões acima do Núcleo Pontino da Micção (NPM) - bexiga hiperativa com esfíncteres coordenados. Lesões que incluem o NPM ou as vias da medula espinhal levam a: - uma bexiga hiperativa, com esfíncter incoordenado (dissinérgico). Lesões no arco reflexo sacro levam a uma bexiga com esfíncter hipoativo (desnervado)

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44 As lesões do sistema nervoso central resultam principalmente em: - urgência urinária via detrusor (hiperativo); - se ele está associada a um esfíncter uretral hiperativo ou dissinérgico, o resultado será uma pressão intravesical conduzindo a uma insuficiência renal

45 A função sexual é habitualmente compreendida como uma sequência de: - Desejo (driver) + Excitação + Orgasmo = resolução(d+e+o). Essa sequência de eventos explica melhor a sexualidade masculina. Áreas corticais envolvidas nos diferentes aspectos do comportamento sexual, principalmente nos lobos temporais. O comportamento sexual envolve componentes sensitivo-motores e aspectos cognitivos do comportamento sexual. A ínsula, o córtex cingular anterior e o hipotálamo coordenam a ativação do SNA.

46 Vias descendentes facilitadoras e inibidores modificam a atividade dos centros: - Simpático tóraco-lombar - Parassimpático sacral - Somático-espinhais - Tais centros controlam a sequência de eventos: D+E+O

47 Exceto a ejaculação, o controle neural da resposta genital é, em princípio, a mesma para ambos os gêneros. O engurgitamento da região genital ocorrem em ambos, homem e mulher. A lubrificação da vagina é a resposta mais relevante e é equivalente à ereção no homem. Para uma vida sexual plena depende de normalidade dos sistemas (endócrino) hormonal e vascular, mas também de um contexto psicossocial sadio.

48 Os pré-requisitos para uma vida sexual normal são complexos: - ainda que o substrato para o desejo envolvam áreas cerebrais, pacientes com lesão crônica da cauda equina têm, além de disfunção erétil e ejaculatória, perda de desejo.

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50 Diagnóstico: - história; - Questionário sobre as funções esfincterianas; - Questionário sobre a atividade sexual. A história, visando o diagnóstico de distúrbio sexual deve incluir: - perda ou aumento do desejo; - anorgasmia; - priapismo; - distúrbios ejaculatórios; - perda da lubrificação vaginal; - dor nos órgãos sexuais; - dor durante a atividade sexual.

51 A história clínica deve incluir alterações esfincterianas: A avaliação deve incluir: - tono dos esfinceres; - exame neurológico para a localização da lesão; - ativação do tono, através do estudo do reflexo bulbocavernoso; - reflexo anal; - avaliação da sensibilidade tátil e dolorosa; - testes urodinâmicos; - no homem: dosatem de testosterona; - testes para diferencial entre impotência orgânica e de base psicológica (injeção intrapeniana de baixas doses de prostaglandina E (urologista, polissonografia)

52 Avaliação de pacientes com disfunção sexual ou do tracto urinário inferior sem causa neurológica conhecida (quando o urologista não acha causa para disfunção) - a principal causa de disfunção sexul neurogênica isolada é um polineuropatia; - outras causas menos comuns - doenças neurológicas em seu início: - atrofia de múltiplos sistemas, síndrome da medula presa, tumor do cone medular ou da cauda equina; Investigação de tais casos: eletroneuromiografia.

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54 Diagnóstico diferencial: - Comprometimento do tracto urinário inferior ocorre na MS - (excluir obstrução infra-vesical); - Parkinson, AVC; - Problemas estruturais da bexiga. - Trauma raquimedular.

55 Bibliografia

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