CLAUDIA MOREIRA DE SOUSA A EFICÁCIA DOS EXERCÍCIOS CINESIOTERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

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1 CLAUDIA MOREIRA DE SOUSA A EFICÁCIA DOS EXERCÍCIOS CINESIOTERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO CASCAVEL 2004

2 ii CLAUDIA MOREIRA DE SOUSA A EFICÁCIA DOS EXERCÍCIOS CINESIOTERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Trabalho de Conclusão de Curso do curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Estadual do Oeste do Paraná - campus Cascavel Orientadora: Prof. Juliana Cristina Frare CASCAVEL 2004

3 iii TERMO DE APROVAÇÃO CLAUDIA MOREIRA DE SOUSA A EFICÁCIA DOS EXERCÍCIOS CINESIOTERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.... Orientador: Profª Juliana Cristina Frare Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Profª Joseane Rodrigues da Silva Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Profª Luciane Rosa Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE Cascavel, 12 de fevereiro de 2004

4 iv DEDICATÓRIA Dedico este trabalho às minhas pacientes, sem as quais a realização deste não teria sido possível. A vocês, que dispuseram de seu tempo e que depositaram em mim a confiança necessária para tratar de um problema tão delicado, o meu carinho e minha gratidão.

5 v AGRADECIMENTOS Aos meus pais, Manuel e Enedir, pelo amor e dedicação, mas acima de tudo, por serem para mim exemplos de vida. A vocês, meu carinho, respeito e admiração, hoje e sempre. À professora Juliana Cristina Frare, pelo incentivo, apoio e paciência diante das muitas dificuldades encontradas para que este trabalho pudesse ser concluído. E principalmente, por ter me mostrado a riqueza da fisioterapia uro-ginecológica. Às professoras Joseane Rodrigues da Silva e Luciane Rosa, pelas sugestões dadas, as quais contribuíram para a viabilização deste projeto. Ao colega Mauro Gemelli, cuja ajuda foi muito importante no término deste trabalho, e a todos os colegas, que de uma forma ou de outra me ajudaram. Em especial, às amigas Adriana Webber, Cibele Chiquetti, Marina Pegoraro, Priscilla Domingues, Renata Martins e Thama Yokohama, pela presença constante, por me agüentarem nos momentos de estresse, por dividirem as dúvidas e claro... pelos bons momentos que compartilhamos, e que com certeza tornaram a "carga" mais leve. Às acadêmicas do curso de fisioterapia Cíntia Davanso Belão, Cristiane Granja, Mirian Gubiani e Mônica Utiyama, colaboradoras deste projeto, pela importante contribuição na aplicação do protocolo de exercícios. E sobretudo, obrigada Senhor, por ter permitido que eu chegasse ao fim de mais essa etapa. Por ter me dado ânimo para não desistir quando tudo parecia dar errado e forças para superar as dificuldades que se colocaram no meu caminho.

6 vi SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS...VIII LISTA DE TABELAS... IX LISTA DE ILUSTRAÇÕES...X LISTA DE GRÁFICOS... XI RESUMO...XII ABSTRACT...XIII 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS DO ESTUDO ANATOMIA FISIOLOGIA DA MICÇÃO E DA CONTINÊNCIA INCONTINÊNCIA URINÁRIA EPIDEMIOLOGIA FATORES PREDISPONENTES IDADE PARTO VAGINAL DEFICIÊNCIA ESTROGÊNICA MENOPAUSA BEM-ESTAR PSICOSSOCIAL OUTROS FATORES INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO OU DE ESTRESSE FISIOPATOLOGIA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO AVALIAÇÃO E DIA GNÓSTICO TESTE DE BONNEY TESTE DO COTONETE OU Q-TIP TEST TESTE DA ALMOFADA OU PAD TEST TESTE DE ESTRESSE EM PÉ EXAME FÍSICO GERAL EXAME NEUROLÓGICO INVESTIGAÇÃO POR MÉTODO DE IMAGEM AVALIAÇÃO URODINÂMICA TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO TERAPIA COMPORTAMENTAL TERAPIA FARMACOLÓGICA PRESSÁRIOS VAGINAIS DISPOSITIVOS INTRA-URETRAIS TAMPÃO ADESIVO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO CONES VAGINAIS BIOFEEDBACK CATETER FOLEY OU TAMPÃO ELETROESTIMULAÇÃO CINESIOTERAPIA MATERIAIS E MÉTODOS AVALIAÇÃO FORÇA MUSCULAR PERINEAL QUANTIDADE DE PERDA DE URINA... 67

7 vii 8.2 TRATAMENTO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS

8 viii LISTA DE ABREVIATURAS ABAFI - Associação Brasileira de Ajuda e Formação sobre a Incontinência Urinária AF - Avaliação Final AI - Avaliação Inicial cm - centímetros EFP - Exercícios de Fortalecimento do Períneo EMG - Eletromiografia FM - Força Muscular g - gramas ICS - International Continence Society IEV - Incontinência de Estresse Verdadeira IU - Incontinência Urinária IUE - Incontinência Urinária de Esforço IUM - Incontinência Urinária Mista IUU - Incontinência Urinária de Urgência ml - mililitros mmhg - milímetros de mercúrio ms - milisegundos OMS - Organização Mundial da Saúde SNC - Sistema Nervoso Central

9 ix LISTA DE TABELAS TABELA 01 - COMPARAÇÃO ENTRE DIVERSOS MÉTODOS DE TRATAMENTO DA IUE TABELA 02 - CARACTERÍSTICAS DAS PACIENTES TABELA 03 - SENSAÇÃO DE UMIDADE TABELA 04 - SENSAÇÃO DE INCÔMODO NA VIDA DIÁRIA ATIVIDADE SOCIAL...72 TABELA 05 - TESTE DA PARADA...73 TABELA 06 - TESTE DA ALMOFADA OU PAD TEST...74 TABELA 07 - TESTE MANUAL DE FORÇA MUSCULAR PERINEAL...74

10 x LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 01 - PERÍNEO E DIAFRAGMA UROGENITAL - SEXO FEMININO...04 FIGURA 02 - BEXIGA URINÁRIA - ORIENTAÇÃO E SUSTENTAÇÃO FIGURA 03 - BEXIGA URINÁRIA FEMININA FIGURA 04 - FUNÇÃO DA BEXIGA...14 FIGURA 05 - MECANISMO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO...27 FIGURA 06 - CURVA DE FLUXO URINÁRIO...35 FIGURA 07 - CISTOMETRIA SIMPLES FIGURA 08 - CISTOMETRIA COMPLEXA...38 FIGURA 09 - DISPOSITIVO INTRA-VAGINAL...45 FIGURA 10 - DISPOSITIVO INTRA-URETRAL...46 FIGURA 11 - CONES VAGINAIS...49

11 xi LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 01 - TESTE DA ALMOFADA OU PAD TEST...74 GRÁFICO 02 - TESTE MANUAL DE FM PERINEAL...75 GRÁFICO 03 - QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA...76

12 xii RESUMO A incontinência urinária (IU) é um problema que afeta milhões de pessoas em todo o mundo, principalmente mulheres. A incontinência urinária de esforço (IUE) é o tipo mais comum de IU, sendo que diversos estudos têm demonstrado a alta incidência desta patologia, principalmente com o avançar da idade e em mulheres multíparas. Existem diversas opções para o tratamento da IUE, dentre elas a terapia cirúrgica, farmacológica e as técnicas utilizadas pela fisioterapia. O objetivo deste estudo é comprovar a eficácia de uma das técnicas mais simples e baratas para o tratamento da IUE: os exercícios cinesioterapêuticos. E além disso, trazer maiores esclarecimentos acerca deste problema tão comum, bem como melhorar a qualidade de vida das pacientes tratadas. Foram selecionadas sete pacientes que possuíam IUE caracterizada, das quais quatro concluíram o tratamento, que era composto de 20 sessões de exercícios para conscientização e fortalecimento perineal. Foram avaliados a quantidade de perda de urina e o grau de força muscular destas pacientes (avaliação objetiva), e também a melhora dos sintomas relatada pelas pacientes (avaliação subjetiva). Observou-se redução significativa da perda de urina em 75% das pacientes, e melhora da força muscular em 50% delas. Todas as pacientes relataram melhora dos sintomas, sendo que o índice médio de melhora relatado pelas pacientes foi de 83,75%. Os resultados deste estudo levam a concluir que os exercícios cinesioterapêuticos para o assoalho pélvico são altamente eficazes no tratamento da IUE. Palavras-chave: Incontinência Urinária, cinesioterapia, assoalho pélvico.

13 xiii ABSTRACT The Urinary Incontinence (UI) is a disease that affects million of people in all the world, mainly women. The Stress Urinary Incontinence (SUI) is the most common kind of UI, and many studies have been demonstrated the high incidence of this pathology, mainly at advanced age and multipary women. There are a lot of options for the SUI treatment, including the surgical treatment, the pharmacological therapy and the techniques used by the physical therapy. The aim of this study is to prove the efficacy of one of the simplest and cheapest techniques for the SUI treatment - the kinesiotherapics exercises. Besides, bring more enlightenment about this such common disease, as well improve the life s quality of the patients. Seven patients that had characterized SUI were selected, but just four of them concluded the treatment, which was compost by 20 sessions of exercises for perineal awareness and strenghtening. It was assessed the perineal muscular strength and the quantity of urine loss of these patients (objective assessment), and also the improvement of the symptoms reported by the patients (subjective assessment). It was observed a significant decrease of urine loss in 75% of the patients, and muscular strength improvement in 50% of them. All the patients reported symptoms improvement. The average rate related by the patients (subjective assessment) was 83,75%. Analysing the results is possible to conclude that the pelvic floor exercises are highly effective for the SUI treatment. Key-words: Urinary Incontinence, kinesiotherapy, pelvic floor.

14 1 1 INTRODUÇÃO Para a International Continence Society (1990), a incontinência urinária é a perda involuntária de urina, demonstrável objetivamente e que constitui um problema higiênico e social. Tem causa multifatorial, sendo elemento gerador de exclusão social, interferindo na saúde física e mental da paciente e comprometendo sua qualidade de vida. A incontinência urinária de esforço (IUE) é o tipo mais freqüente de perda involuntária de urina na mulher. (RUBINSTEIN, 1999). Fatores de risco citados para o desenvolvimento da IUE incluem idade avançada, obesidade, partos vaginais, deficiência estrogênica, condições associadas a aumento de pressão intraabdominal, tabagismo, doenças do colágeno, neuropatias e histerectomia prévia. (GUARISIA, 2001). Segundo MENDONÇA (1997), há uma prevalência de incontinência urinária de 15% a 30% nas mulheres com idade acima de 60 anos. Porém, a incidência de IUE pode estar sendo subestimada, devido à relutância das pacientes em procurar assistência médica, ou por se sentirem constrangidas, ou por acharem que esse problema não é suficientemente grave para necessitar de avaliação médica (AMARO,1997). Na tentativa de solucionar este problema, diversas técnicas de tratamento têm sido estudadas. O tratamento padrão para a IUE feminina tem sido a cirurgia (MARTINS, 2000). No entanto, desde 1999 a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a assistência fisioterapêutica em pacientes com incontinência urinária de esforço de leve a moderada como primeiro tratamento, sendo que após

15 2 aproximadamente três meses, é que se deve avaliar a necessidade das alternativas cirúrgica ou farmacológicas (O COFFITO, 2002). Um tratamento eficaz para a incontinência urinária requer a abordagem da mulher como um todo, levando-se em consideração não apenas a patologia, mas também os aspectos sociais e emocionais envolvidos, assim como ter um conhecimento sólido da anatomia e fisiologia feminina. (HADDAD, et al., 2002) Justifica-se a presente pesquisa pelo grande número de mulheres que são acometidas pela incontinência urinária de esforço, muitas das quais não sabem que este problema pode ser tratado através de técnicas simples, e que por isso muitas vezes não procuram ajuda especializada. O reforço muscular e a reeducação perineal adquiridos através dos exercícios cinesioterapêuticos, constituem uma forma interessante de tratamento para estas pacientes, visto que podem evitar (ou ao menos adiar) a necessidade de uma cirurgia ou do uso de fármacos pelo resto da vida para voltar a ter uma continência normal. 1.1 OBJETIVOS DO ESTUDO O objetivo desta pesquisa é comprovar a eficácia da cinesioterapia para reforço da musculatura perineal no tratamento conservador da incontinência urinária de esforço. Além disso, analisar se há melhora e/ou cura das pacientes submetidas ao tratamento fisioterapêutico. Por fim, através do tratamento conservador, proporcionar uma melhor qualidade de vida às pacientes portadoras de incontinência urinária de esforço submetidas ao estudo.

16 3 2 ANATOMIA Atualmente, entende-se como assoalho pélvico todo o conjunto de estruturas que dá suporte às vísceras abdominais e pélvicas. (SAMPAIO, FAVORITO e RODRIGUES, 1999). O assoalho pélvico consiste dos músculos coccígeos e elevadores do ânus, que conjuntamente são chamados de diafragma pélvico, que é atravessado à frente pela vagina e uretra e ao centro pelo canal anal. (FREITAS, MENKE e RIVOIRE, 2002). O músculo elevador do ânus forma uma fina lâmina muscular que ajuda no suporte das vísceras pélvicas e na constrição da parte inferior do reto, puxando-o para frente e auxiliando na defecação. Os músculos coccígeos ajudam o elevador do ânus nesta função. Os músculos perineais estão posicionados inferiormente ao diafragma pélvico e possuem uma camada superficial, que consiste dos músculos bulbocavernoso, isquicavernoso e transverso superficial do períneo, e uma camada profunda que é composta pelo músculo transverso profundo do períneo e pelo esfíncter anal externo. A camada profunda, com uma fáscia, constitui o diafragma urogenital. Os músculos dos diafragmas pélvico e urogenital são semelhantes em homens e mulheres, mas os músculos perineais são bastante diferentes em cada sexo. (GRAAF, 1992). A figura 1 mostra as principais estruturas do períneo e diafragma urogenital no sexo feminino.

17 4 FIGURA 1 - PERÍNEO E DIAFRAGMA UROGENITAL - SEXO FEMININO FONTE - NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 1999 Segundo SAMPAIO, FAVORITO e RODRIGUES (1999), os músculos elevadores do ânus formam a maior parte do diafragma pélvico, acima do qual estão suspensas as vísceras pélvicas. Cada músculo levantador do ânus tem uma origem linear, a partir do dorso do corpo do púbis, da fáscia pélvica e da espinha isquiática. Suas fibras dividem-se em grupos com diferentes inserções: anteriores, intermediárias e posteriores. - Fibras anteriores: compõem o músculo esfíncter da vagina, que forma um laço ao redor da vagina e insere-se no centro tendíneo do períneo. É a porção do

18 5 músculo mais sujeita a rupturas durante o parto e a que deve ser seccionada nas episiotomias. - Fibras intermediárias: compõem o músculo puborretal. Formam um laço ao redor da junção do reto com o canal anal, inserindo-se no ligamento anococcígeo. - Fibras posteriores: compõem o músculo iliococcígeo, que se insere no corpo anococcígeo e no cóccix. De acordo com RUBINSTEIN (1999), podem ser ainda denominados como pubo-coccígeo, ílio-coccígeo e ísquio-coccígeo, de acordo com sua origem fora da parede pélvica. Os músculos elevadores do ânus formam um anel que sustenta e mantém as vísceras pélvicas em posição, oferecendo resistência aos aumentos da pressão intra-abdominal durante os esforços de tensão e expulsão. Sua inervação deriva-se do 3º e do 4º nervos sacrais e sua porção anterior tem inervação do ramo perineal do nervo pudendo. (SAMPAIO, FAVORITO e RODRIGUES, 1999). Os músculos coccígeos passam entre as espinhas isquiáticas e a parte lateral do sacro e cóccix, sobre os ligamentos sacro-espinhosos. Ajudam a fornecer suporte ao segmento pélvico posterior. (WEI, RAZ e YOUNG, 1999). Contrariamente aos músculos estriados em outras áreas do corpo, os músculos do assoalho pélvico, incluindo-se os músculos coccígeos, estão em constante estado de contração, o que permite um posicionamento eficiente da junção uretrovesical. (RETZKY e ROGERS, 1995). Na mulher normal, nulípara e em pé, a bexiga, os dois terços proximais da vagina e o reto encontram-se num eixo quase horizontal. Em contraste, a uretra, o terço distal da vagina e o canal anal se orientam quase verticalmente. O apoio para o colo vesical, a uretra proximal e a vagina é absolutamente crítico para a

19 6 continência feminina. O elemento pélvico responsável principalmente pela manutenção das relações normais entre as estruturas do trato urinário baixo é a fáscia endopélvica. Microscopicamente, a fáscia endopélvica é uma trama tridimensional de colágeno, elastina e músculo liso. Essa matriz envolve e sustenta as vísceras de ambas as cavidades, a abdominal e a pélvica, e se estende desde o assoalho pélvico até o diafragma respiratório. A fáscia endopélvica é uma estrutura em treliça de tecido, que encapsula, suspende e ancora esses órgãos em posição central. A função normal dos órgãos pélvicos é grandemente dependente dessa posição. (RETZKY e ROGERS, 1995). A fáscia condensa-se para constituir as bainhas do reto, da vagina e da bexiga e para formar alguns ligamentos. Os principais são: ligamentos transversos cervicais, ligamentos pubocervicais e ligamentos sacrocervicais. A fáscia endopélvica é histológica e funcionalmente diferente da fáscia parietal, que envolve a musculatura esquelética do assoalho pélvico. A fáscia parietal da pelve é parte de uma camada geral que reveste a face interna das paredes abdominais e pélvicas. Sua continuidade com a fáscia transversal e com a fáscia ilíaca está freqüentemente interrompida pela fusão delas com o periósteo que cobre as linhas terminais dos ossos ilíacos e do corpo do púbis. Essa fáscia pode ser denominada de acordo com o músculo que recobre. Nas paredes laterais da pelve, ela torna-se mais espessa a fim de revestir a face interna dos elevadores do ânus e dos coccígeos, constituindo, portanto, a fáscia superior do diafragma pélvico. (BARATA e CARVALHAL, 1999). A figura 2 mostra a posição dessas fáscias e dos principais ligamentos e músculos envolvidos na sustentação dos órgãos pélvicos.

20 7 FIGURA 2- BEXIGA URINÁRIA - ORIENTAÇÃO E SUSTENTAÇÃO FONTE - NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 1999 A bexiga, a vagina proximal e o reto intrapélvico ficam no assoalho do levantador e são coaptados contra ele durante os períodos de aumento da pressão abdominal, fornecendo assim estabilidade e contribuindo para a continência fecal e urinária. (WEI, RAZ e YOUNG, 1999). A bexiga urinária está localizada posteriormente à sínfise púbica e anteriormente ao reto, e nas mulheres está em contato com o útero e a vagina. A bexiga é um órgão pélvico muscular côncavo que possui quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular e serosa (adventícia). A mucosa é composta de epitélio, que diminui em espessura quando a bexiga enche-se e as células são distendidas. A camada submucosa serve para dar suporte à mucosa. A parte muscular é

21 8 constituída por um músculo liso denominado detrusor, e a camada serosa (externa) é constituída de gordura e tecido conjuntivo, e aparece apenas na face superior da bexiga. (GRAAF, 1992). Na Figura 3, observa-se um corte frontal da bexiga e da uretra. De acordo com sua função e inervação, pode-se dizer que a bexiga é dividida em duas partes: corpo e trígono. O corpo da bexiga está envolvido principalmente na distensão complacente durante o enchimento uretral gradual, resultando em baixa pressão de enchimento e armazenamento de urina e na geração de contrações eficientes do músculo detrusor durante a micção. A bexiga é ricamente inervada pelo sistema nervoso autônomo, com receptores simpáticos e parassimpáticos. FIGURA 3 - BEXIGA URINÁRIA FEMININA NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 1999 FONTE:

22 9 Na mulher, a uretra consiste de um tubo de quatro centímetros, revestido internamente por um epitélio e externamente por uma camada muscular, composta de músculo liso (esfíncter interno) e estriado (esfíncter externo). A submucosa, constituída de tecido conjuntivo frouxo misturado com feixes de fibras musculares lisas é um elaborado plexo vascular, cria um efeito vital para o mecanismo de continência. Sob o ponto de vista funcional, a integridade da camada de músculo liso circundante mantém esse mecanismo, direcionando as pressões submucosas de expansão para dentro, em direção à mucosa. A integridade do músculo liso e do tecido esponjoso vascular da uretra fornece uma importante contribuição para o mecanismo de fechamento, possuindo, portanto, grande importância para a continência urinária passiva normal. As fibras de músculo estriado, extrínsecas à uretra no nível do diafragma urogenital, fornecem atividade esfincteriana reflexa e voluntária, contribuindo principalmente para a continência ativa. (WEI, RAZ e YOUNG, 1999). Segundo SAMPAIO, FAVORITO e RODRIGUES (1999), as diversas formações descritas anteriormente formam um conjunto de cinco aparelhos responsáveis pela estática das vísceras pélvicas e pelo suporte de órgãos situados em nível mais alto: a) aparelho de apoio, formado pelos planos musculotendinosos dos diafragmas pélvico e urogenital; b) aparelho de suspensão, representado pelo retináculo do útero c) aparelho de tração, constituído por dobras peritoneais ou ligamentos que prendem os órgãos pélvicos às paredes laterais da pelve;

23 10 d) aparelho de contenção elástica, constituído de tecido conjuntivo e de tecido adiposo, encontrados nos espaços existentes entre os elementos do retináculo do útero; e) aparelho de fechamento - o reto, a vagina e a uretra femininas atravessam obliquamente os planos do períneo. No momento de contração do músculo elevador do ânus, o reto é levado para frente, indo sua parede posterior de encontro à anterior, comprimindo a vagina, cujas paredes também se unem aproximando-se da uretra, auxiliando na continência urinária aos esforços.

24 11 3 FISIOLOGIA DA MICÇÃO E DA CONTINÊNCIA O trato urinário inferior tem como função armazenar uma quantidade adequada de urina sob baixa pressão intravesical e sem perda, eliminando a urina adequadamente e em intervalos apropriados. Essa função é controlada pelo sistema nervoso central (SNC) pelo centro de micção da Ponte e da medula espinhal: segmentos de T10 a L2 (sistema nervoso simpático) e de S2 a S4 (sistema nervoso parassimpático). (FREITAS, MENKE e RIVOIRE, 2002) Segundo GUYTON e HALL (2002), o processo de micção envolve duas etapas principais: (1) a bexiga enche-se progressivamente, até que a tensão nas suas paredes ultrapasse o nível limiar, o que, então, desencadeia a segunda etapa; (2) ocorre um reflexo nervoso, denominado reflexo da micção, que esvazia a bexiga, ou, se isso falhar, produz pelo menos o desejo consciente de urinar. Apesar de o reflexo da micção ser um reflexo medular autonômico, ele também pode ser inibido, ou facilitado, por centros situados no córtex cerebral ou no tronco cerebral. Quando não há urina na bexiga, a pressão intravesical fica em torno de 0, mas quando são acumulados de 30 a 50 ml de urina, a pressão se eleva para 5 a 10 cm de água. Pode ocorrer acúmulo adicional de urina a 300 ml - apenas com pequena elevação adicional da pressão; esse nível constante de pressão é produzido pelo tônus intrínseco da própria parede vesical. Além de 300 a 400 ml, o acúmulo de mais urina na bexiga provoca rápida elevação da pressão. À medida que a bexiga se enche, começam a aparecer inúmeras contrações de micção superpostas. Essas contrações resultam do reflexo de estiramento iniciado por receptores sensoriais de estiramento da parede vesical, particularmente pelos receptores situados na uretra posterior, quando essa área começa a se encher

25 12 de urina nas pressões vesicais mais altas. Os sinais sensoriais dos receptores de estiramento vesical são conduzidos até os segmentos sacros da medula espinhal pelos nervos pélvicos e, a seguir, retornam, reflexamente, para a bexiga, por meio das fibras nervosas simpáticas dos mesmos nervos. (GUYTON e HALL, 2002). Quando a bexiga está apenas parcialmente cheia, essas contrações de micção costumam relaxar-se espontaneamente, depois de uma fração de minuto; o músculo detrusor para de se contrair, e a pressão retorna ao seu nível basal. À medida que a bexiga continua se enchendo, os reflexos de micção tornam-se mais freqüentes e causam maiores contrações do músculo detrusor. Uma vez iniciado o reflexo de micção, ele é "auto-regenerativo", isto é, a contração inicial da bexiga ativa ainda mais os receptores de estiramento, produzindo maior aumento dos impulsos sensoriais para a bexiga e para a uretra posterior, o que provoca maior aumento da contração reflexa da bexiga. Assim, o ciclo é repetido continuamente, até a bexiga alcançar grau elevado de contração. A seguir, depois de alguns segundos até mais de um minuto, o reflexo autoregenerativo começa a apresentar fadiga, e o ciclo regenerativo do reflexo de micção cessa, permitindo o relaxamento da bexiga. Uma vez ocorrido o reflexo de micção, mas não tendo êxito no esvaziamento da bexiga, os elementos nervosos desse reflexo, geralmente, permanecem no estado inibido durante alguns minutos até uma hora, ou mais, antes que ocorra outro reflexo de micção. À medida que a bexiga vai se tornando cada vez mais cheia, os reflexos de micção ocorrem com freqüência cada vez maior, e são cada vez mais intensos. Quando o reflexo de micção torna-se intenso o suficiente, provoca outro reflexo, que percorre os nervos pudendos até o esfíncter externo, para inibi-lo. Se essa inibição for mais potente no cérebro do que nos canais constritores voluntários

26 13 para o esfíncter externo, ocorre a micção. Caso contrário, a micção só ocorrerá quando a bexiga se encher ainda mais e o reflexo se tornar mais intenso. (GUYTON e HALL, 2002). A micção voluntária é, habitualmente, iniciada da seguinte maneira: em primeiro lugar, o indivíduo contrai, voluntariamente, os músculos abdominais, o que aumenta a pressão na bexiga e permite a entrada sob pressão de urina adicional no colo vesical e na uretra posterior, distendendo assim suas paredes. Isso estimula os receptores de estiramento, o que excita o reflexo da micção e, simultaneamente, inibe o esfíncter uretral externo. Em geral, toda a urina é eliminada, raramente permanecendo mais de 5 a 10 ml na bexiga. (GUYTON e HALL, 2002). A interrupção voluntária da micção pode ser conseguida pela contração da musculatura estriada, o que eleva temporariamente a pressão do detrusor, e a isto advém a inibição reflexa da contratura deste músculo. (BARACHO, 1999). A figura 4 demonstra um esquema da função da bexiga e de como ocorre a micção.

27 14 FIGURA 4 - FUNÇÃO DA BEXIGA FONTE: RETZKY, S. S.; ROGERS, R. M. A Incontinência Urinária na mulher. Clinical Symposia. São Paulo: Novartis, v. 47, n. 3, A continência urinária é mantida pelo funcionamento adequado e coordenado do detrusor e das estruturas uretrais. Sucintamente, para que seja mantida a

28 15 continência, devem existir alguns pré-requisitos: uma bexiga complacente; uma uretra intacta, localizada na sua posição normal; inervação intacta da bexiga e integridade dos esfíncteres uretrais; um comprimento uretral adequado também é uma condição para que haja coaptação adequada da mucosa uretral, que irá prevenir mecanicamente a passagem da urina (RUBINSTEIN, 1999). Segundo POLDEN e MANTLE, (2000), a bexiga deve estar posicionada e fixada de tal forma que, o seu colo em especial, fique bem apoiado e seja capaz de se fechar, e a uretra esteja reta e não inclinada. As terminações α-adrenérgicas localizadas no complexo esfincteriano mantêm a pressão uretral elevada, propiciando a continência. Além disso, as terminações β-adrenérgicas localizadas no corpo da bexiga e as propriedades musculoesqueléticas do detrusor mantêm o relaxamento deste sob baixa pressão durante a primeira fase. (FREITAS, MENKE e RIVOIRE, 2002). São três os fatores que determinam a pressão intrauretral no repouso: a vascularização da submucosa, o tônus da musculatura lisa e o tônus da musculatura estriada. Se a pressão intra-abdominal é aumentada, como ocorre durante esforços, para que a pressão de fechamento uretral permaneça positiva, necessita-se da atuação de dois outros fatores: a transmissão passiva do aumento da pressão intraabdominal à uretra; e a contração ativa e reflexiva da musculatura estriada parauretral. (BARACHO, 1999)

29 16 4 INCONTINÊNCIA URINÁRIA Pode-se definir a incontinência urinária de várias maneiras. A mais simples a define como o comprometimento dos mecanismos normais envolvidos na eliminação e no armazenamento de urina. A incontinência é um problema complexo, com múltiplas etiologias, algumas das quais permanecem pouco compreendidas. Do ponto de vista funcional, a incontinência é uma "incapacidade de enchimento", podendo ainda ser subclassificada em problemas de armazenamento vesicais e problemas de armazenamento devido ao esvaziamento. (WEI, RAZ e YOUNG, 1999). A International Continence Society (ICS) criou, em 1979, a seguinte definição para a incontinência urinária: "é a perda involuntária de urina, demonstrável objetivamente (50 ml/dia, com freqüência ocasional não inferior a uma vez a cada duas semanas) e que constitui um problema higiênico e social. Tem causa multifatorial, sendo elemento gerador de exclusão social, interferindo na saúde física e mental da paciente e comprometendo sua qualidade de vida". É freqüente a incontinência urinária ser encarada como conseqüência direta do processo de envelhecimento. Salienta-se, contudo, que esta patologia não é uma conseqüência direta, nem sequer normal do envelhecimento. O que acontece é uma coexistência de fatores exteriores ao trato urinário, que afetam a continência e que são mais freqüentes nos idosos. (FREITAS, MENKE e RIVOIRE, 2002). Segundo FREITAS, MENKE e RIVOIRE (2002), incontinência urinária (IU) pode ser classificada em três grandes grupos: 1) Incontinência Urinária de Esforço (IUE); 2) Incontinência Urinária de Urgência (IUU); 3) Incontinência Urinária Mista (IUM).

30 EPIDEMIOLOGIA Os estudos publicados sobre a epidemiologia da incontinência urinária, embora numerosos, são muito discordantes. O tamanho das amostras estudadas, as faixas etárias, as modalidades de coleta dos dados e as perguntas feitas variam muito nos diversos estudos realizados. Por isso, é difícil obter resultados confiáveis, válidos, comparáveis e reprodutíveis. Sabe-se que a aceitação da incontinência varia consideravelmente, segundo diversos fatores (cultura, país, idade, atividade, etc). Essas variações explicam o fato de certas mulheres subestimarem sua incontinência, considerando-a normal, não digna de ser mencionada, ou de pessoas que, mesmo diante de um sofrimento real, não querem revelar sua incontinência. Por outro lado, algumas pessoas superestimam o fenômeno, até na ausência de incontinência objetivamente identificável. Todas as pesquisas confirmam que pelo menos 70% das mulheres atingidas por diversos distúrbios miccionais nunca falaram de seu problema a um médico. (GROSSE e SENGLER, 2002). Segundo FREITAS, MENKE e RIVOIRE (2002), cerca de 45% da população feminina apresenta algum tipo de incontinência urinária. Estima-se que 50% das pacientes tenham IUE, 20% tenham IUU e 30% apresentem sintomas mistos. A IU atinge considerável parcela da população, sendo mais freqüente na terceira idade e no sexo feminino. Acomete 57% das mulheres entre 45 e 64 anos. (PRAUN JR e BUSATO JR, 1999). No Brasil, Cunha, Barros e Siqueira encontraram prevalência de 28,6% de IU em idosas. Pesquisa realizada em pacientes internados em asilos e em hospital geral de Belo Horizonte, com idade média de 72,2 anos, mostrou prevalência de IU

31 18 em 48,2% dos participantes da pesquisa. (BARACHO, 1999). Em outra pesquisa realizada na mesma cidade, no hospital Júlia Kubitschek, 410 pacientes foram entrevistadas, das quais 12,68% apresentaram queixa de perda de urina aos esforços. A maior freqüência ocorreu entre 41 a 50 anos, correspondendo a 48% dos casos. (MENDONÇA et al, 1997). Segundo a ABAFI (Associação Brasileira de Ajuda e Formação sobre a Incontinência Urinária) (2003), a doença afeta aproximadamente 900 mil pessoas no Paraná, o que equivale a 10% da população do estado. Cerca de 80% das pessoas afetadas são mulheres a maioria devido a problemas hormonais causados pela menopausa. O número de nascimentos também parece estar relacionado com uma maior prevalência de IU. Em 1993, MILSOM e colaboradores encontraram uma prevalência de 7,7% e 5,5% de perda urinária entre nulíparas de 36 e 46 anos. Quando observaram mulheres com 3 ou mais partos, essas taxas aumentaram para 14,0% e 16,4%, respectivamente. (PRAUN JR e BUSATO JR, 1999). A incontinência urinária determina reflexos importantes não apenas na qualidade de vida dessas pacientes, havendo relatos de aumento da incidência de depressão, neuroses e disfunção sexual. (BARATA e CARVALHAL, 1999). 4.2 FATORES PREDISPONENTES A etiologia da IU na mulher é freqüentemente multifatorial, sendo difícil estabelecer numa paciente uma única causa que a tenha levado a desenvolver esta patologia. O que ocorre geralmente é uma associação de fatores, dos quais os principais são:

32 IDADE Embora a idade per si não pode ser considerada como um fator predisponente ao aparecimento desta patologia, sabe-se que fatores como imobilidade, sexo feminino e alterações cognitivas exercem importante papel na incidência da incontinência. (CARVALHO FILHO e PAPALÉO NETO, 2000). Com o avançar da idade uma série de problemas orgânicos começam a surgir. Muitos deles estão implicados como causadores ou facilitadores da IU. Algumas condições mais freqüentes nos idosos, como dificuldade de mobilização, constipação, doença respiratória crônica, cirurgias ginecológicas prévias, são mais freqüentes com o avançar da idade. A presença de doença respiratória crônica tem sido implicada por favorecer o aparecimento de incontinência urinária, já que mulheres incontinentes relatam tosse e espirros mais freqüentemente que as continentes. (RUBINSTEIN, 1999). Num estudo realizado por MENDONÇA et al (1997), de 410 mulheres entrevistadas, 12,68% (52 pacientes) apresentaram queixa de perda urinária aos esforços. A maior freqüência ocorreu entre 41 a 50 anos, correspondendo a 48% dos casos (25 pacientes). Em outro estudo, realizado na Suécia em 1993, avaliando através de questionário mulheres entre 46 e 86 anos, encontrou-se uma prevalência de incontinência elevando-se proporcionalmente com a idade. Mulheres na faixa dos 46 anos apresentaram prevalência de 12,1% e mulheres com 86 anos de 24,6%. (PRAUN JR e BUSATO JR, 1999). Geralmente se concorda que, com a idade, o suporte do colo vesical, o comprimento funcional da uretra e a competência do assoalho pélvico, que oferece

33 20 um suporte adicional à uretra, tendem a diminuir. A probabilidade de que o detrusor se torne instável também aumenta com a idade. (BARACHO, 1999) PARTO VAGINAL Em mulheres com tipos mais comuns de incontinência, a literatura médica demonstrou claramente que o parto vaginal tem causado trauma neuromuscular ao assoalho pélvico e/ou descolamento da fáscia pubocervical. O trauma neuromuscular e da fáscia endopélvica inclui o estiramento ou a compressão mecânica dos nervos pélvicos, assim como quebras na fáscia endopélvica. A incontinência é raramente observada em mulheres nulíparas ou em mulheres que tenham se submetido a operações cesarianas eletivas. O dano decorrente de parto vaginal ocorre primariamente durante o segundo estágio do trabalho de parto. Quando o vértex fetal encontra o assoalho muscular da pelve, o processo mecânico de extensão da cabeça fetal, juntamente com a continuação da descida fetal, causam estiramento significante e compressão dos nervos da junção uretrovesical e dos músculos elevadores do ânus. O parto também promove grande força de estiramento e de cisalhamento sobre os ligamentos da fáscia endopélvica entre a vagina, a bexiga, as sustentações uretrais e as fáscias da linha alba. Essas forças causam rupturas e deslocamentos na integridade da rede fascial endopélvica, e as rupturas específicas podem ser diretamente responsáveis pelo desenvolvimento posterior de genuína incontinência de esforço e do prolapso vaginal. (RETZKY e ROGERS, 1995). Num estudo de MENDONÇA et al (1997) sobre a prevalência da queixa de IUE, 54% das pacientes tiveram entre três a cinco partos e 25% um a dois partos;

34 21 4% das pacientes com queixa de perda de urina aos esforços eram nulíparas. FOLDSPANG 1 e cols. (apud MENDONÇA, 1997) investigaram a associação entre paridade e prevalência de IUE, na Dinamarca, encontrando a taxa de IUE de 17%. Nas mulheres entre 30 e 44 anos de idade, cerca de dois terços dessa taxa poderiam ser atribuídas à paridade. Segundo FREITAS, MENKE e RIVOIRE (2002), o peso do recém-nascido e o aumento da paridade têm menor relação que o fato de gestar em si DEFICIÊNCIA ESTROGÊNICA O estado estrogênico parece desempenhar papel importante no mecanismo de continência. O trato urinário inferior é rico em receptores de estrógeno, e quando são estimulados, o fluxo sangüíneo do plexo arteriovenoso, que se encontra na submucosa da uretra, é aumentado. O fluxo sangüíneo aumentado para esta área melhora a coaptação da mucosa uretral e aumenta a pressão uretral, promovendo a continência. A deficiência de estrógenos pode ser fator importante que contribui para a incontinência após a menopausa. (RETZKY e ROGERS, 1995) MENOPAUSA É bem conhecida a correlação entre a diminuição dos níveis séricos de estrógenos com os sinais de atrofia urogenital, que por sua vez parece influenciar o aparecimento de incontinência urinária. Mas como existe uma clara relação entre o aumento da prevalência de IU com a idade, fica difícil estabelecer se a maior 1. MENDONÇA, M. et al. Prevalência da queixa de incontinência urinária de esforço em pacientes atendidas no serviço de ginecologia do Hospital Júlia Kubitschek. Jornal Brasileiro de Ginecologia, v. 107, n.5, p , maio 1997.

35 22 prevalência é decorrente da diminuição estrogênica da menopausa ou apenas parte do processo de envelhecimento. (PRAUN JR e BUSATO JR, 1999). A influência da menopausa foi analisada por MILSOM (1993) entre mulheres de 46 e 56 anos que não faziam reposição hormonal. Quando comparadas no geral, apresentavam a mesma prevalência de IU (12,1%). Entre as 1142 mulheres com 56 anos, apenas 54 eram pré-menopáusicas, comparadas com 1257 de 1416 mulheres com 46 anos. (PRAUN JR e BUSATO JR, 1999). Para PALMA e RICCETO (1999), a incidência de IU na mulher aumenta com a idade, atingindo 25% após a menopausa BEM-ESTAR PSICOSSOCIAL Incontinência urinária é muito mais comum entre pacientes institucionalizados do que naqueles convivendo na comunidade. Há estudos que mostram uma prevalência de 30% a 50% dos idosos institucionalizados apresentando perda urinária. (PRAUN JR e BUSATO JR, 1999) OUTROS FATORES Além de todos os fatores acima citados, outras condições podem predispor à incontinência. Compreender que essas condições são importantes para a etiologia da incontinência é fundamental, uma vez que elas podem ser modificadas ou mesmo eliminadas. As condições que produzem aumento crônico na pressão intraabdominal predispõem a todas as formas de distúrbio do assoalho pélvico, sobrecarregando os tecidos já danificados. Os fatores de risco incluem constipação,

36 23 tosse crônica do fumante ou de doença pulmonar, obesidade e ocupações que exigem levantamento crônico de peso. O tabagismo pode predispor e/ou agravar a incontinência por vários mecanismos: (1) danos às sustentações uretrais e vaginais pela tosse crônica; (2) contrações do detrusor induzidas pela nicotina; (3) alterações na síntese e na qualidade do colágeno e (4) efeitos antiestrogênicos que diminuem a atividade do receptor α-adrenérgico no esfíncter uretral interno. (RETZKY e ROGERS, 1995). Embora a obesidade não cause incontinência, tende a piorar a situação, provavelmente pelo aumento da pressão intra-abdominal, quando a espessura da parede abdominal anterior é aumentada. Mesmo pequenas perdas de peso podem fazer diferença no número de episódios de incontinência que a mulher com excesso de peso experimenta. (RETZKY e ROGERS, 1995). O efeito negativo da obesidade têm sido avaliado, mas geralmente têm-se encontrado resultados insignificantes; contudo, a obesidade é comum na população incontinente. (MOURITSEN, 1994).

37 24 5. INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO OU DE ESTRESSE O termo incontinência de "esforço" foi cunhado inicialmente por Sir Eardley Holland. Ele definiu essa condição como "perda de urina através de uretra intacta, sob certas condições que causam aumento da pressão intra-abdominal". (WEI, RAZ e YOUNG, 1999). GROSSE e SENGLER (2002), definem a incontinência urinária de esforço (IUE) como toda perda involuntária de urina, através de canal uretral íntegro, quando a pressão vesical excede a pressão uretral máxima, na ausência de atividade do músculo detrusor, onde há um defeito no mecanismo do esfíncter uretral, e a atividade deste músculo continua normal. Isso resulta em uma perda involuntária de urina quando o indivíduo realiza algum tipo de esforço, tal como tossir, espirrar, abaixar-se, rir, etc. A IUE é o tipo mais freqüente de perda involuntária de urina na mulher. Segundo BEREK, ADASHI e HILLARD (1998), o termo "incontinência de esforço" refere-se a três condições distintas: um sintoma, um sinal e um estado. O sintoma da incontinência de esforço refere-se à queixa da paciente de que há extravasamento de urina quando a pressão intra-abdominal aumenta. Este extravasamento de urina pode resultar de diversas condições: incontinência de esforço genuína, contração do detrusor provocada por tosse ou mudança de posição, esvaziamento vesical incompleto ou divertículo uretral. A queixa de incontinência de esforço da paciente torna provável, mas não certo, que ela tenha esse problema, mas a queixa deve ser confirmada por algum meio objetivo. Uma

38 25 paciente nunca deve ser submetida àcirurgia para incontinência de esforço com base apenas nos sintomas. O sinal da incontinência de esforço refere-se à demonstração física de perda urinária durante condições de aumento da pressão intra-abdominal enquanto a paciente está sendo examinada. A simples demonstração de extravasamento urinário por estresse durante um exame físico não significa que a paciente tenha um problema clínico de incontinência de esforço. (BEREK, ADASHI e HILLARD, 1998). O estado. A incontinência de estresse verdadeira (IEV) é o nome criado para indicar esse estado, no qual há uma perda involuntária de urina quando, na falta de uma contração do detrusor, a pressão intravesical excede o máximo de pressão uretral. De modo essencial, a atividade do detrusor é normal, mas o mecanismo de fechamento da uretra é insuficiente. A avaliação urodinâmica é a única maneira confiável de diagnosticar a IEV, e de fato coexistem a insuficiência do esfíncter uretral e a instabilidade do detrusor. (POLDEN e MANTLE, 2000) A classificação da incontinência urinária de esforço segundo HENRIKSEN [19 ] é a seguinte: - Grau I: perda de urina aos pequenos esforços; - Grau II: perda de urina em posição ortostática ou ao deambular, sem outros fatores concomitantes; - Grau III: perda de urina ao se movimentar ou mesmo deitada; - Grau IV: perda de urina contínua. 5.1 FISIOPATOLOGIA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO A bexiga e a uretra juntas, podem ser simplificadas como um reservatório de fluidos com uma única saída. Nesse sistema, existem sempre duas forças atuantes,

39 26 uma pressão de saída do fluido e uma resistência à sua saída. O fluido sai do reservatório quando a pressão (P1) é maior do que a resistência (P2). Essa situação de P1>P2 só ocorre em uma destas situações: quando se diminui a pressão na via de saída ou quando se aumenta a pressão dentro da bexiga. Para aplicar esse mecanismo à fisiopatologia da IUE, deve-se comparar a bexiga ao reservatório e a uretra /colo vesical à via de saída. Assim, P1 representa a pressão intravesical e P2, a pressão uretral. O processo patológico que está por trás da incontinência de esforço verdadeira pode ser então considerado como uma redução da resistência (P2), numa situação em que a pressão vesical é normal (P1). A continência é um equilíbrio entre duas forças: a pressão vesical e a resistência uretral. A micção ocorre quando a pressão vesical excede a resistência uretral. Essa redução da resistência ao esvaziamento pode ser causada por vários processos, tais como alterações anatômicas, alteração das pressões de coaptação e da complacência da via de saída ou defeitos do esfíncter intrínseco da uretra. (WEI, RAZ e YOUNG, 1999). A figura 5 demonstra como ocorre a perda urinária devido ao aumento da pressão intraabdominal. Segundo PALMA e RICCETTO (1999), a IUE ocorre em duas situações distintas. Na primeira, a uretra conserva a função de esfíncter. Em repouso, a pressão uretral é maior que a pressão vesical, mantendo a continência. No entanto, durante os esforços ocorre um aumento da pressão abdominal que não é transmitido igualmente para a uretra e para a bexiga, de maneira que a pressão vesical torna-se maior que a pressão uretral, ocorrendo perda urinária. A transmissão desigual da pressão abdominal ocorre devido à hipermobilidade do colo vesical e da uretra

40 27 proximal, que decorre do relaxamento do assoalho pélvico. Tal situação é conhecida por incontinência urinária de esforço anatômica. FIGURA 5 - MECANISMO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO. FONTE: RETZKY, S. S.; ROGERS, R. M. A Incontinência Urinária na mulher. Clinical Symposia. São Paulo: Novartis, v. 47, n. 3, Na segunda condição, ocorre lesão do mecanismo esfincteriano próprio da uretra. A pressão uretral é constantemente baixa e a perda urinária ocorre geralmente aos mínimos esforços. Nessa situação, pode não existir hipermobilidade do colo vesical, que em geral se encontra fixo com a uretra fibrosada. A lesão do mecanismo esfincteriano da uretra, conhecida como incontinência urinária de esforço esfincteriana, pode decorrer de cirurgias prévias, trauma, mielodisplasias e hipoestrogenismo, dentre outras causas.

41 28 A coaptação da mucosa uretral aumenta a resistência ao esvaziamento através de vários mecanismos. As secreções aumentam a "adesividade" das pregas mucosas, enquanto que o engurgitamento do rico suprimento vascular aumenta a aproximação da parede uretral. Tem-se atribuído a incontinência de esforço à ausência de pulsações vasculares uretrais em um pequeno subgrupo de pacientes. Essa explicação é adicionalmente corroborada pelo achado de que o uso de estrogênio aumenta o diâmetro do lúmen vascular uretral e suas pulsações. Esse pode ser em parte o mecanismo pelo qual esse hormônio pode diminuir a incontinência em alguns pacientes. (WEI, RAZ e YOUNG, 1999). 5.2 AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO A avaliação inicial da mulher incontinente está centrada na história, no exame físico e no desenvolvimento de diagnóstico diferencial. O diagnóstico da IUE é fundamentalmente clínico. Além da anamnese detalhada, que inclui um diário miccional (registro da hora, do volume urinário e dos episódios de perda), procura-se também demonstrar objetivamente a perda urinária, por meio de testes específicos TESTE DE BONNEY Consiste na elevação do colo vesical pelo examinador, introduzindo os dedos indicador e médio na vagina da paciente. O teste é considerado positivo quando a

42 29 elevação do colo vesical durante o esforço impede a perda urinária percebida anteriormente. (PALMA e RICCETTO, 1999) TESTE DO COTONETE OU Q-TIP TEST Consiste na introdução de um cotonete na uretra com a medida em graus do deslocamento de sua extremidade distal quando a paciente provoca o aumento da pressão abdominal (manobra de Valsalva). O teste é considerado positivo quando o deslocamento for superior a 30. Embora simples esse teste apresenta altos índices de falso-positivos. (PALMA e RICCETTO, 1999) TESTE DA ALMOFADA OU PAD TEST O teste aprovado pela ICS leva uma hora para ser realizado e inclui a seguinte seqüência: 1) o teste é iniciado sem a paciente urinar; 2) uma almofada perineal absorvente previamente pesada é colocada e começa a contagem de tempo. Solicita-se à paciente não urinar até o fim do teste; 3) a paciente bebe 500 ml de líquido isento de sódio dentro de 15 minutos, depois senta ou repousa até o fim da primeira meia hora; 4) na meia hora seguinte, a paciente dá umas voltas, sobe e desce escadas, e realiza os seguintes exercícios: sentar e levantar, tossir com força, correr no mesmo lugar, abaixar-se para pegar um pequeno objeto, lavar as mãos em água corrente fria. No fim de uma hora, a almofada é retirada e pesada; qualquer diferença de peso inicial da mesma representa perda de líquido, e isto é registrado. Se a almofada fica saturada durante o teste, então uma segunda almofada pode ser

43 30 usada. Na avaliação, um aumento de 1g é permitido como normal para compensar possível transpiração e descarga vaginal. (POLDEN e MANTLE, 2000). Os críticos deste teste destacam que ele é fatigante e artificial. (RETZKY e ROGERS, 1995) TESTE DE ESTRESSE EM PÉ Para este teste, a paciente deve estar com a bexiga cheia. Em pé, sobre uma folha de papel ou toalha, com os pés afastados como a distância entre os ombros, a paciente é solicitada a tossir repetidamente, a fazer força como numa evacuação e a realizar movimentos únicos e fortes de tosse. Uma perda imediata de urina confirma o diagnóstico de incontinência genuína por estresse, na ausência de contração vesical. Se nenhum vazamento de urina for observado, a bexiga da paciente pode não estar suficientemente cheia. O atraso no vazamento e o vazamento prolongado sugerem um tipo de instabilidade do detrusor causado pela tosse e a paciente deve ser encaminhada a testes mais complexos. (RETZKY e ROGERS, 1995). O examinador precisa obter uma descrição completa das características dos sintomas, seu início e freqüência; é importante que se defina com exatidão de que maneira a perda de urina ocorre, que fatores a provocam e que sintomas acompanham os episódios de incontinência. (RUBINSTEIN, 1999) EXAME FÍSICO GERAL É uma avaliação específica do aparelho genitourinário. Deve-se observar o aspecto da região vulvar e vaginal, o estado de atrofia do epitélio da vagina e do