TUMORES BRONCOPULMONARES

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1 MEDICINA I SEMINÁRIO Aula Nº NOV.2007 Docente: Dr. Renato Sotto-Maior TUMORES BRONCOPULMONARES DISCENTES que realizaram: Hugo Monteiro, baseada na do ano passado pelas autoras - Isabel Sofia Pereira e Vera Santos FISCALIZADA, DIFERENTE E O MELHOR QUE SE CONSEGUIU Introdução Factores de risco História Natural Sinais de Alarme Apresentação Clínica Diagnóstico e Estadiamento Tratamento e Prognóstico INTRODUÇÃO Nos últimos 100 anos, a incidência do cancro do pulmão tem vindo a aumentar e prevê-se que aumente ainda mais nas próximas décadas. Em Portugal já constitui a 6ª causa de morte. Em termos oncológicos é a 3ª causa de morte no homem e a 7ª na mulher (o aumento progressivo da incidência deste tipo de cancro indica que a mortalidade passe a ser superior ao do cancro da mama). Na mulher, o cancro do pulmão está mais frequentemente relacionado com o tabaco do que no homem. A mulher apresenta uma maior susceptibilidade genética ao cancro do pulmão para uma mesma exposição. Página 1 de 26

2 Este risco desigual deve-se, provavelmente, à existência de factores genéticos e endócrinos que predispõem para o aumento da incidência deste cancro na mulher, não existindo a protecção hormonal que se pensava. O aumento da incidência da neoplasia do pulmão no sexo feminino deve-se a: - aumento do tabagismo (70 a 80% das mulheres doentes fumam) - determinantes ocupacionais (está exposta a pneumopoluentes aos quais não estaria há umas décadas atrás). - poluentes na residência (fornos a lenha, etc) - alterações dos hábitos dietéticos Determinados estados de imunossupressão, como a SIDA ou a administração de alguns fármacos, estão também relacionados com maior incidência de cancro do pulmão. FACTORES DE RISCO 1. O principal factor de risco é o tabagismo (activo e passivo), sendo este responsável por cerca de 90% dos casos de neoplasia do pulmão. O tabaco tem uma acção aditiva e sinérgica com outros poluentes, dentro de um contexto genético individual (com maior ou menor predisposição individual). O risco depende de: - nº de cigarros fumados - idade da iniciação tabágica - tipo de inalação - tipo de tabaco fumado - componentes do fumo do tabaco (sabemos que há mais de 1000 produtos químicos no fumo dos cigarros e destes, cerca de 40 são cancerígenos). Página 2 de 26

3 Tabela 1 Risco relativo de cancro do pulmão Risco Relativo Não fumadores 1,0 x Fumadores passivos 1,2 2,4 x Fumadores de cachimbo 2,5 x Fumadores charuto 2,9 x Fumadores cigarro 9,0 x Existe uma relação muito íntima entre o consumo de tabaco e a mortalidade por cancro do pulmão, e a probabilidade de desenvolver este cancro é tanto maior, quanto mais precoce for o início deste consumo: se um indivíduo começar a fumar aos 15 anos, tem 3 vezes mais probabilidade, no grupo etário dos anos, de ter cancro do pulmão, do que se começar a fumar 10 anos depois. Portanto, o nosso grande alvo da luta anti-tabágica é a juventude. Por outro lado, existem factores de risco que são multiplicados pelo tabagismo, como por exemplo a exposição a amianto. 2. Exposição ambiental, profissional ou doméstica a pneumopuluentes carcinogénicos: Tabela 2 Penumopoluentes Comprovados Prováveis Possíveis Arsénico Berílio Sílica Asbestos Cádmio Éter de (Bis)clorometil Formaldeído Crómio Níquel HC policíclicos aromáticos Radão (dizer que são prováveis significa que há evidência experimental a epidemiológica, mas não há uma comprovação efectiva da relação causa-efeito no humano) Página 3 de 26

4 A exposição aos asbestos é a segunda causa mais importante de cancro do pulmão; quando a exposição é associada ao tabagismo, o risco aumenta 59 vezes relativamente à população não exposta e não fumadora. 3. Doenças broncopulmonares prévias tuberculose pulmonar, enfisema pulmonar, doenças fibrosantes do pulmão, enfarte pulmonar, etc. 4. Estados de imunodepressão, como a SIDA, que aumenta o risco, especialmente quando associada ao tabagismo. 5. Factores dietéticos (alimentação pobres em frutos, vegetais e com muitas gorduras). 6. Factores familiares e genéticos. HISTÓRIA NATURAL A apresentação radiológica do cancro do pulmão corresponde apenas a 3 da sua história natural. É um tumor de evolução lenta e, habitualmente, 4 quando é detectado radiologicamente, já está numa fase avançada. Figura 1 Processo multifaseado da carcinogénese Página 4 de 26

5 O diagnóstico é tardio e corresponde à fase sintomática da doença. Na altura do diagnóstico: 70% - Doença loco-regional (20%) ou metastática (50%) 30% - Doença localizada => sobrevivência baixa O cancro do pulmão tem normalmente mau prognóstico: Sobrevida aos 5 anos < 15% Incidência mortalidade SINAIS DE ALARME Consideram-se indivíduos de risco para o cancro do pulmão, aqueles que apresentam: - Modificação das queixas de bronquite crónica - Tosse irritativa - Expectoração hemoptóica/hemoptises - Dispneia/pieira sem causa aparente - Pneumonias arrastadas ou de repetição - Síndromas paraneoplásicas APRESENTAÇÃO CLÍNICA Os sinais e sintomas do cancro do pulmão dependem de: - Localização do tumor - Tamanho do tumor - Crescimento (central/periférico) - Disseminação (linfática/hematogénea) - Mecanismos imunológicos do hospedeiro Página 5 de 26

6 - Libertação de substâncias bioactivas (síndromas paraneoplásicas) - Características biológicas e moleculares da neoplasia Para além das manifestações sistémicas comuns às doenças neoplásicas astenia, anorexia, emagrecimento as principais alterações que podem acompanhar a neoplasia do pulmão são: 1. Tosse A tosse é o sintoma de apresentação mais frequente, surgindo mais frequentemente associada aos tumores centrais. Pode ser: - Precoce/constante - Por Paroxismos - Sincopal (Síndrome da Veia Cava Superior) - Fractura de costelas (porção central) Os sinais de alarme relacionados com a tosse são: - Modificação das suas características (DPOC) - Resistência à terapêutica instituída - Enfarte Agudo ou DPOC que não ceda à terapêutica Diagnostico Diferencial com cancro do pulmão. As principais causas de tosse no cancro do pulmão são: - Infiltração/ulceração da mucosa brônquica - Pequeno tumor endobrônquico das vias aéreas centrais ( corpo estranho ) - Obstrução endobrônquica > pneumonia obstrutiva - Compressão extrínseca - Linfangiose carcinomatosa - Compromisso pleural (tosse irritativa) Página 6 de 26

7 2. Dispneia A dispneia apresenta incidência variável. As suas causas principais são: - Obstrução brônquica - Crescimento central (dispneia obstrutiva) ou periférico (dispneia restritiva) do tumor - Linfangiose carcinomatosa - Derrame pleural - Pneumotórax - Paralisia do hemidiafragma É necessário ter em atenção os sinais de alarme: - Asma (pieira) de início recente em indivíduo de risco - Ronco/sibilo localizado - Agravamento de dispneia pré-existente, sem causa aparente - suspeita de adenoma quístico da traqueia A dispneia pode associar-se a: - Aumento da tosse e expectoração - Pneumonia (obstrutiva) - Atelectasia Pode constituir uma emergência médica nas seguintes situações: - Obstrução alta da traqueia/ vias aéreas centrais - estridor/pieira - Derrame pleural volumoso/pneumotórax hipertensivo 3. Hemorragia respiratória (hemoptises) Apresenta as seguintes características: - Pequeno volume (embora possa ser abundante) - De repetição Em indivíduos de risco, se existir alta suspeição, deve investigar-se a presença de neoplasia do pulmão, mesmo que o RX tórax seja normal. Página 7 de 26

8 As causas de hemorragia respiratória são: - Necrose/ruptura arterial (tumor) - Hipervascularização peritumoral - Lesões brônquicas (inflamatórias, atelectasia, bronquiectasias, enfarte pulmonar) - Lesões independentes do cancro (sequelas TP, ) 4. Toracalgia A toracalgia alarma o doente e é muitas vezes responsável pela ida do doente ao médico. As suas características são variáveis: - Fixa - Persistente/intermitente - Tipologia variável - Pode ser independente dos movimentos respiratórios/tosse - Intensa e localizada - Invasão directa da pleura/parede torácica - metastização para a costela (palpação dolorosa) Raramente pode palpar-se uma massa nas partes moles. As causas principais de toracalgia são: - Compromisso nervoso directo - Compressão/invasão de estruturas vizinhas - Oclusão vascular - Infecção/necrose - Metástases ósseas (costelas, coluna vertebral) Página 8 de 26

9 5. Infecções broncopulmonares As infecções boncopulmonares que podem surgir no contexto de cancro do pulmão são as seguintes: - Pneumonias de repetição sempre com a mesma localização. - Infecção respiratória aguda caracterizada por: febre, tosse, e expectoração purulenta. - Abcesso pulmonar associado a: febre, tosse, expectoração purulenta fétida (anaeróbios) e hemoptises (raro). É necessário ter em atenção os grupos de risco suspeitar/investigar neoplasia pulmonar. 6. Derrame Pleural O derrame pleural tem uma incidência de 15% (25% assintomático), sendo mais frequente nos adenocarcinomas. Apresenta características e volume variáveis - Líquido pleural de amarelo citrino a hemorrágico - Toracalgia (no início) - Frequentemente de repetição - Quando volumoso e hemorrágico, em doente de risco cancro do pulmão na maior parte das vezes Quanto à etiopatogenia o derrame pleural pode resultar de: - Invasão/metastização da pleura - Obstrução linfática a nível do mediastino - Obstrução venosa - Pneumonia obstrutiva - Atelectasia - Hipoproteinémia - Co-morbilidades (ICC, infecção pulmonar) Página 9 de 26

10 7. Pneumotórax O pneumotórax é raro no cancro do pulmão. Pode resultar, em geral, de invasão da pleura. Pode ser sinal revelador de cancro do pulmão ou pode ser iatrogénico. 8. Invasão loco-regional Causada por: - Extensão directa - Disseminação linfática Determina um conjunto variado de sinais e sintomas em função das estruturas envolvidas: Compromisso neurológico: - Nervo recorrente laríngeo Disfonia - Nervo frénico Elevação do hemidiafragma com dispneia - 8º Nervo cervical + 1º N. torácico Sindroma de Pancoast - Nervo simpático Sindroma de Horner Envolvimento vascular: - Síndroma de veia cava superior - Constrição da artéria pulmonar Compromisso pericárdico ou cardíaco: - Derrame pericárdico/tamponamento - Arritmias - Insuficiência cardíaca Página 10 de 26

11 Outros compromissos: - Obstrução traqueal Dispneia alta/estridor - Compressão/invasão do esófago Disfagia - Obstrução linfática Derrame pleural - Linfangiose carcinomatosa intrapulmonar Tosse, hipoxémia, dispneia - Parede torácica - Pleura 9. Disfonia A disfonia é um sinal de mau prognóstico. O mais frequente é resultar de invasão do nervo laríngeo recorrente esquerdo. Tem evolução arrastada e progressiva. Ocasiona menor expectoração com a tosse e aumenta o risco de aspiração. 10. Sindroma da Veia Cava Superior (SVCS) Quanto à etiopatogenia, a síndroma da veia cava superior resulta da compressão venosa, seja pelo tumor ou pelos gânglios mediastínicos (paratraqueais direitos), da invasão directa pelo tumor ou da trombose venosa. Constitui uma emergência médica. Cerca de 75% dos casos são causados por cancro do pulmão, sendo a maioria por CP pequenas células (40%), seguido pelo carcinoma epidermóide. Página 11 de 26

12 Manifesta-se por: - Edema da face e pescoço - Circulação colateral tronco, ombros e braços - Cefaleias, vertigens, sonolência, visão turva, edema cerebral - Estridor -Tosse (sincopal), disfagia --> normalmente indica carcinoma epidermóide --> Pode ser a 1ª manifestação do cancro do pulmão 11. Síndroma de Pancoast É característica da neoplasia do sulco superior do pulmão, em que há envolvimento do plexo braquial e dos nervos simpáticos cervicais (gânglio estrelado) Acompanha-se de: - dor no ombro, que irradia para a axila, região escapular e ao longo do bordo interno do membro superior - parestesias no MS - atrofia dos músculos MS - síndroma de Horner (do lado afectado): ptose palpebral, anidrose (ausência de sudação), enoftalmia (afundamento dos globos oculares), miose. 12. Envolvimento esofágico A disfagia é rara. O envolvimento esofágico pode levar a aspiração. A principal causa de envolvimento esofágico é a compressão/invasão do esófago (com ou sem fístula) pelo tumor, gânglios hilares ou mediastínicos. Em geral está relacionada com tumores do brônquio principal esquerdo. Página 12 de 26

13 13. Envolvimento cardíaco/pericárdico Em geral, ocorre por disseminação linfática. É encontrado em 15% das autópsias. O pericárdio é o mais envolvido podendo ser uma emergência médica. As principais manifestações são: -Taquicardia sinusal - Extrassistoles - Fibrilhação auricular - Insuficiência cardíaca - Dor anginosa 14. Metastização De um terço a metade dos casos, ocorre para os seguintes locais: Os sintomas de alerta que podem indicar metastização são: - Perda de peso > 10% - Astenia - Dor músculo-esquelética localizada - Fractura patológica - Cefaleias, síncope, convulsões, fraqueza das extremidades, modificação recente do estado mental. Página 13 de 26

14 Os sinais de alerta que podem indicar metastização são: - Adenopatia < 1cm - Rouquidão - SVCS - Dor à palpação óssea - Hepatomegélia (dolorosa, irregular) - Icterícia - Febre - Sinais neurológicos focais, edema da papila - Massa nas partes moles As Alterações laboratoriais de alarme são: - Hematócrito <40% H; <35% M - Aumento FA, aumento GT, aumento transaminases 15. Síndromas paraneoplásicas De referir que as síndromas paraneoplásicas estão relacionadas com a libertação de mediadores que influenciam a fisiologia do organismo. As síndromes paraneoplásicas associadas ao carcinoma broncogénico 1 são (Tabela 3): 1 Carcinoma broncogénico = Neoplasia do pulmão Página 14 de 26

15 Tabela 3 Síndromas Paraneoplásicas associadas ao Carcinoma Broncogénico Síndroma Tipo Histológico Mecanismo Osteoartropatia pulmonar Todos, excepto pequenas hipertrófica e células baquetamento Desconhecido Síndrome de secreção Hiponatrémia Pequenas células mais comum; pode ser de qualquer tipo inapropriada de hormona antidiurética (SIADH), produção ectopica de ADH pelo tumor Hipercalcémia Normalmente epidermóide Metástases ósseas, factor activador de osteoclastos, hormona tipo-paratiroideia, prostaglandinas Síndroma de Cushing Normalmente pequenas Produção ectópica de células ACTH Síndroma miasténica de Eaton-Lambert Normalmente pequenas células Anticorpos de canal de cálcio sensíveis a voltagem em > 75%; afecta a actividade do canal de cálcio neuronal présináptico Pequenas células mais Anticorpos nucleares Outros distúrbios comum; pode ser de antineuronais - anti-hu; neuromiopáticos qualquer tipo outros desconhecidos Tromboflebite Todos os tipos Desconhecido Página 15 de 26

16 DIAGNÓSTICO e ESTADIAMENTO Tipos Histológicos de Carcinoma do Pulmão Os dois tipos principais de neoplasia do pulmão são: - carcinoma pulmonar não-pequenas células - carcinoma pulmonar de pequenas células (CPPC) Dentro do primeiro tipo, incluem-se os subtipos histológicos: adenocarcinoma, carcinoma epidermóide e carcinoma de grandes células. Carcinoma Pulmonar Não-Pequenas Células Adenocarcinoma O adenocarcinoma é o grupo histológico mais frequente (30-35%) e tem localização predominantemente periférica. Corresponde a 80% dos casos de cancro do pulmão que ocorrem em não fumadores (a maior parte dos restantes deste grupo são carcinomas de grandes células). É o tipo histológico mais frequente em mulheres. Associação frequente a DP/M1. Carcinoma epidermóide Corresponde a 30% dos carcinomas do pulmão, estando fortemente associado ao tabagismo (raramente se desenvolve em não fumadores). Localiza-se predominantemente nos brônquios centrais. Apresenta crescimento lento, Página 16 de 26

17 pode envolver o parênquima pulmonar e cavitar. Normalmente metastiza locoregionalmente (hilo/mediastino) mais tardiamente. Carcionoma de grandes células Corresponde a 10-20% do carcinoma do pulmão. Tem localização preferencialmente periférica e comportamento mais agressivo que o dos adenocarcinomas. Apresenta lesões tumorais maiores e maior envolvimento regional, sendo frequentes as metástases à distância. Têm uma resposta baixa à terapêutica. Carcinoma Pulmonar de Pequenas Células Corresponde a 15-25% dos carcinomas brônquicos e tem uma forte relação etiológica com o tabagismo. Tem um crescimento predominante central e envolvimento hilar/mediastínico precoce. Mestastiza rapidamente. Acompanha-se frequentemente de síndromas paraneoplásicos. Mau prognóstico: sem terapêutica a sobrevida mediana é de 2 a 4 meses. Estadiamento anatómico 1. Sistema TNM (desenvolvido adiante) Página 17 de 26

18 2. Sistema VALG*/IASLC** Sistema simplificado Implicações prognósticas bem definidas *Veterans Administration Lung Cancer Study Group. **International Association for the study of Lung Cancer. Tabela 4 Estadiamento anatómico pelo Sistema VALG/IASLC Gânglios hilares, mediastínicos, supraclaviculares contralaterais: excluídos de DL em protocolos de investigação. Derrame pleural/pericárdico: Idem Doença extensa: nódulo(s) pulmonar(es) homo ou contralaterais. Implicações terapêuticas (sobrevida após terapêutica) * * 2-4 Meses sem terapêutica **Duração da resposta +/-12 meses DL; +/- 4 meses (DE). Página 18 de 26

19 Diagnóstico Histocitopatológico No cancro oculto (sem tradução, mas com citologia de expectoração persistentemente positiva): - TC torácica - Exame Otorrinolaringológico - Exame da boca e esófago - Broncofibroscopia - Mediastinoscopia No cancro com tradução imagiológica: - Telerradiografia do toráx (PA e perfil) - TC torácica (também apanhando o abdómen superior) - RM - Radiografia digitalizada, TC helicoidal (para lesões mais pequenas) - Angiografia por RMN (para o melhor esclarecimento do compromisso vascular) Os métodos imagiológicos vão dar-nos a localização da lesão, o estadiamento da lesão (o seu envolvimento), constituindo também a melhor via de colheita de material. Metodologia diagnóstica (em função da apresentação imagiológica da presença de M1,..) Citologia da expectoração (maior neutralidade do exame) Em pacientes que apresentam tosse produtiva, especialmente com hemoptises e lesões relativamente centrais, este exame proporciona um diagnóstico não-invasivo em 40 a 50% dos pacientes. Página 19 de 26

20 Broncofibroscopia Pode localizar tumores e proporcionar informações sobre o grau de obstrução brônquica, bem como fornecer material para biopsia. Estabelece o diagnóstico de cerca de 90% das lesões endobrônquicas visíveis, mas de apenas aproximadamente 50% das lesões periféricas. Biópsia de punção transtorácica (se o tumor for mais periférico) Faz diagnóstico em cerca de 80% dos casos. Toracocentese (no caso de haver derrame pleural) Toracotomia Citologia do líquido pleural Estadiamento Feito o diagnóstico, é fundamental estabelecer-se o estádio da doença, uma vez que a escolha do tratamento depende destas duas variáveis. A TC torácica assume grande importância no estadiamento, pois permite avaliar a extensão da doença no mediastino, bem como determinar a presença de metástases. A TC deve abranger, por isso, o fígado e as glândulas suprarenais, pois são locais frequentes de metastização. Página 20 de 26

21 Estadiamento Anatómico Classificação TNM (Harrison 16thedition) Tumor primitivo (T) T0 - Sem evidência de tumor primário. T x - Tumor comprovado por citologia positiva, mas não visualizado radiologicamente ou broncoscopicamente; OU qualquer tumor que não possa ser identificado, como num estadiamento de retratamento. Tis - Carcinoma in situ T 1 - Tumor < 3 cm na sua maior dimensão, rodeado por pulmão ou pleura visceral e sem evidência broncoscópica de invasão proximal a um brônquio lobar 2 T 2 - Tumor > 3 cm no seu maior diâmetro; OU tumor de qualquer dimensão que 1) invada a pleura visceral ou 2) associado a atelectasia ou 3) associado a pneumonia obstrutiva que se estenda até ao hilo e envolva menos do que um pulmão inteiro. Broncoscopicamente deve localizar-se num brônquio lobar ou estar a pelo menos 2 cm da carina. T 3 - Tumor de qualquer dimensão invadindo a parede torácica, diafragma, pleura mediastínica ou pericárdio; ou um tumor localizado no brônquio principal a menos de 2 cm da carina sem a envolver. (pode dar atelectasia total) T 4 - Tumor de qualquer dimensão invadindo o mediastino (coração, grandes vasos, traqueia, esófago, corpos vertebrais), carina, ou associado a derrame pleural ou pericárdico neoplásico 3 2 É classificado como T 1 o tumor superficial pouco vulgar, de qualquer dimensão, com a sua componente invasiva limitada à parede brônquica, podendo estender-se até ao brônquio principal. 3 A maior parte dos derrames pleurais associados ao carcinoma do pulmão são devidos ao tumor. Existem contudo alguns doentes nos quais a citologia do líquido pleural é negativa, em mais do que uma amostra, o líquido não é hemático e não tem características de exsudado. Nestes casos em que estes elementos e a clínica sugerem que o derrame não está relacionado com tumor os doentes devem ser classificados em T 1, T 2 ou T 3. Página 21 de 26

22 Envolvimento ganglionar (N) N x - Metástases nos gânglios linfáticos regionais não pesquisadas. N 0 - Ausência de metástases nos gânglios linfáticos regionais. N 1 - Metástases nos gânglios peribrônquicos e/ou região hilar homolateral, incluindo invasão directa. N 2 - Metástases nos gânglios linfáticos subcarinais e mediastínicos homolaterais. N 3 - Metástases nos gânglios linfáticos hilares ou mediastínicos contralaterais ou nos supraclaviculares homo ou contralaterais. Metástases (M) M x - Metástases à distância não pesquisadas M 0 - Sem metástases à distância M 1 - Com metástases à distância (especificar locais) diferente de T 4 Tabela 5 Estadiamento TNM do cancro do pulmão Carcinoma Oculto T x N 0 M 0 Estádio 0 T 4 N 0 M 0 Estádio I IA IB Estádio II IIA IIB T 1 N 0 M 0 T 2 N 0 T 1 M 0 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 Estádio III A T 1 T 2 N 2 N 2 M 0 M 0 Estádio III B T 3 N 0, N 1, N 2 Qualquer T T 4 N 3 Qualquer N M 0 M 0 M 0 Estádio IV Qualquer T Qualquer N M 1 Página 22 de 26

23 Em princípio, o doente será cirúrgico até ao estádio IIIA, embora haja algumas situações IIIB que também podem ser submetidas a cirurgia. A partir do estádio IIIB só se tratam com quimioterapia e radioterapia. Tabela 6 Resumo da apresentação clínica dos vários tipos de cancro do pulmão Nota: O sistema de estadiamento anatómico utilizado para o Carcinoma Pulmonar de Pequenas Células já foi abordado, mas relembra-se que agrupa este tipo histológico particular em duas categorias: Doença Limitada e Doença Extensa. Estadiamento fisiológico O estadiamento fisiológico mede a capacidade de tolerância do doente ao tratamento a aplicar. Os procedimentos necessários para se estabelecer o estadiamento fisiológico são: - História clínica e observação completa do doente, incluindo exame neurológico e pesquisa de pontos ósseos dolorosos. - Determinação do performance status - Determinação do emagrecimento atribuível à doença - Hemograma completo com contagem de plaquetas. Página 23 de 26

24 - Ionograma incluindo doseamento do cálcio e fósforo séricos. - Doseamento da desidrogenase láctica (LDH) sérica. - Proteinograma e electroforese das proteínas. - Estudo da função renal hepática. - Teste cutâneo tuberculínico (Mantoux) - ECG - RX tórax PA e perfil - TC tórax e abdómen - TC/RMN cranioencefálica - Cintigrafia óssea - Biópsia da medula óssea - Provas de função respiratória, incluindo gasimetria arterial. Em casos duvidosos com indicação cirúrgica, ergometria ou cintigrafia pulmonar de perfusão. - Avaliação do estado psicológico do doente e do grau de aderência à terapêutica. Os factores de prognóstico mais importantes são o Performance Status (PS) e a extensão da doença. Estão consistentemente associados a longas sobrevidas: um bom PS, doença limitada, uma perda de peso inferior a 5%, sexo feminino e LDH sérica normal. Por outro lado, estão inconsistentemente associados a longas sobrevidas: sódio sérico normal, idade mais jovem, ausência de derrame pleural, ausência de M1 hepáticas e cerebrais, provas de função hepática normais e menor número de M1. Podem considerar-se outros factores favoráveis como a ausência de anemia/leucocitose, níveis de NSE normais/baixos, ausência de expressão de c-kit e de MAPK. Página 24 de 26

25 TRATAMENTO e PROGNÓSTICO Carcinoma Pulmonar Não-Pequenas Células Pacientes com carcinomas nos estágios I e II são candidatos à ressecção cirúrgica do tumor: as lesões periféricas são removidas por lobectomia; as mais centrais, se extirpáveis, requerem pneumectomia. Apenas alguns tumores em estádio III são operáveis. Os pacientes com tumores não operáveis, de estádio IV e/ou com doença metastática são submetidos a quimioterapia. Os agentes mais activos são: - Derivados da platina: cisplatina, carboplatina - Taxanos: paclitaxel, docetaxel - Gencitabina - Vinorelbina - Ciclofosfamida Carcinoma Pulmonar de Pequenas Células Este tipo histológico particular é classificado e tratado de forma diferente dos outros tipos. O tratamento de eleição para a Doença Limitada é a quimioterapia combinada com radioterapia torácica. Os doentes com Doença Extensa são tratados apenas com quimioterapia, que não é curativa mas aumenta a sobrevida e reduz os sintomas. Os agentes quimioterápicos utilizados incluem: ciclofosfamida, doxorrubicina, irinotecana, vincristina, topotecana, cicplatina e etoposido. A radioterapia concomitante ou sequencial proporciona uma sobrevida maior do que uma ou outra modalidade sozinha, em doente com Doença Limitada. Página 25 de 26

26 A radioterapia craniana profilática é considerada, uma vez que quase 40% dos pacientes com este tipo de carcinoma desenvolvem metástases cerebrais. Tabela 6 Neoplasia do Pulmão: quadro-resumo (adaptado de Cecil, tradução 6ªedição) Tumor Exames de estadiamento Tratamentos-padrão Resultado Carcinoma Pulmonar Não- Pequenas Células TC tórax através das glândulas suprarenais, broncoscopia, mediastinoscopia na presença de adenopatias; tomografia com emissão de positrões se for considerada a ressecção Estádio inicial: cirurgia Estádio avançado (irressecável): quimio e radioterapia combinadas ou só quimioterapia Estádio inicial: pacientes de estádio II têm sobrevida de 40-50% com cirurgia Estádio avançado: pacientes de estádio IV têm sobrevida, a 1 ano, de cerca de 20% com quimioterapia Limitada: quimioterapia com Limitada: 20-30% de Carcinoma Pulmonar de Pequenas Células TC tórax, abdómen e cabeça; biopsia de medula óssea na ausência de outra indicação de doença disseminada cisplatina seguida por radioterapia torácica; considerar radioterapia craniana profilática Extensa: quimioterapia sobrevida aos 5 anos Extensa: sobrevida média de paliativa 10 meses com tratamento Prognóstico Em média, apenas 14% dos doentes com cancro do pulmão sobrevivem até 5 anos após o momento do diagnóstico. Mesmo na doença em estádio I, o índice de sobrevida aos 5 anos é de apenas 60%, o que pode estar relacionado, em parte, com metástases ocultas, mas que reflecte a natureza agressiva desta doença. Doentes com Carcinoma Pulmonar Não-Pequenas Células ou de Pequenas Células têm taxas de recidiva elevadas, bem como risco de desenvolver outras neoplasias associadas ao tabagismo. Página 26 de 26