UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ FELIPE HENRIQUE ORTHMANN NOGUEIRA RENATA PAULA RAMOS

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1 0 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ FELIPE HENRIQUE ORTHMANN NOGUEIRA RENATA PAULA RAMOS A TOMOGRAFIA CONE-BEAM NAS DIFERENTES ÁREAS ODONTOLÓGICAS: REVISÃO DE LITERATURA Itajaí, (SC) 2012

2 1 FELIPE HENRIQUE ORTHMANN NOGUEIRA RENATA PAULA RAMOS A TOMOGRAFIA CONE-BEAM NAS DIFERENTES ÁREAS ODONTOLÓGICAS: REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial à obtenção do título de cirurgião-dentista, na Universidade do Vale do Itajaí, Centro de Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Fabiano R. Palma Itajaí, (SC) 2012

3 2 FELIPE HENRIQUE ORTHMANN NOGUEIRA RENATA PAULA RAMOS A TOMOGRAFIA CONE-BEAM NAS DIFERENTES ÁREAS ODONTOLÓGICAS: REVISÃO DE LITERATURA Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado para a obtenção do título de cirurgiãodentista e aprovado pelo Curso de Odontologia, da Universidade do Vale do Itajaí, Centro de Ciências da Saúde. Área de concentração: Clínica Itajaí, 20 de setembro de Prof. Dr. Fabiano Rodrigues Palma UNIVALI CCS Curso de Odontologia Orientador Prof. Diego Rivero Tames UNIVALI CCS Curso de Odontologia Membro Prof. Osny ThadeuSchauffert UNIVALI CCS Curso de Odontologia Membro

4 3 AGRADECIMENTOS Agradeço em primeiro lugar a Deus por sempre iluminar meus passos e aos meus Pais Franklin Nogueira e Ingrid O. Nogueira, que se doaram inteiros e abdicaram dos seus sonhos para tornar realidade os meus, pelo amor, carinho, dedicação e compreensão, por terem me dado o dom da vida, e me ensinado tudo o que precisei para poder estar aqui hoje, vencendo mais uma batalha, conquistando mais um sonho. As minhas irmãs, Fabiane e Francine, pelo carinho, companheirismo, amor incondicional e por estarem sempre ao meu lado nos momentos em que precisei. A minha namorada Djenefer, por ter sonhado juntamente comigo os meus sonhos, por me fazer sorrir nas horas tristes, pela sua imensa compreensão e carinho, pelos abraços apertados e por estar sempre me apoiando em qualquer momento. Ao professor e orientador Fabiano R. Palma por seu apoio e inspiração no amadurecimento dos meus conhecimentos e conceitos que me levaram a execução e conclusão desta monografia. Aos meus mestres, pelo conhecimento que me foi transmitido, dúvidas esclarecidas, pela amizade e paciência que comigo tiveram. Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina. Aos meus amigos por estarem sempre comigo, e fazerem parte de todos os momentos, não se importando se fossem estes bons ou ruins, mas devotando sua amizade em qualquer situação. Felipe Henrique O. Nogueira Como já disse Fernando Anitelli: Sonho é realidade quando a gente esquece de acordar agradeço a Deus primeiramente pela dádiva que é estar viva, com ar nos meus pulmões para poder estar neste momento vivendo e completando parte dos meus sonhos com todos aqui presentes. Agradecer eternamente a ti senhor, que me deu paciência, sabedoria, maleabilidade para chegar até aqui, neste momento tão gratificante e eternizado.

5 4 Grata, aos meus país in memorian Marisa e Adailto por terem gerado este ser com concordância, discernimento e capacidade, de devolve-lhes o bem mais precioso que poderiam me dar a vida, obrigada pelo primeiro olhar até o último em vida. Hoje, tenho certeza que sou e estou aqui por cada momento dedicado a minha criação e educação, que estejamos juntos aqui não somente em corpo, mas, com nossas almas. A minha tia que proporcionou fisicamente que eu estivesse aqui, minha eterna gratidão, respeito, admiração, obrigada pelo carinho, amor, e dedicação maçante, que este momento seja um dos milhares de retribuições que você ainda terá. A minha irmã, que faz parte deste momento tão brilhante, obrigada pelo amor, carinho, paciência, palavras sinceras de amizade e respeito, és impar nessa conquista. Aos meus familiares, que mesmo de modo simbólico contribuíram para este momento épico e satisfatório de minha vida, muito obrigada pelo carinho, amor e conselhos. Agradeço ao Felipe, meu amigo e colega, pela paciência, carinho, e dedicação no decorrer desse tempo em que compartilhamos tantos questionamentos, obrigada eternamente por tudo, és uma pessoa muito importante, não estaria aqui, sem a sua ajuda e companheirismo. Ao professor Fábiano R. Palma meu orientador, que nos guiou, auxiliou, trouxe a nós as dúvidas e com sabedoria nos mostrou todo o processo de dedicação e paciência que é produzir um trabalho de tal magnitude, obrigada. Aos demais professores que, com carinho nos orientaram também no decorrer do trabalho até sua conclusão, muito obrigada, sem vocês não estaríamos aqui. Agradeço aos demais presentes, amigas e colegas, por terem apoiado e dado sustentação nos momentos de dificuldades, que Deus abençoe a cada um e cada uma. A profissão é a espinha dorsal da vida. Friedrich Nietzsche. Renata Paula Ramos

6 5 A TOMOGRAFIA CONE-BEAM NAS DIFERENTES ÁREAS ODONTOLÓGICAS: REVISÃO DE LITERATURA Felipe Henrique Orthmann NOGUEIRA; Renata Paula RAMOS. Orientadora: Prof. Dr. Fabiano Rodrigues PALMA Defesa: setembro 2012 Resumo: O avanço da tecnologia na área de imagens para diagnósticos é considerável, sendo notável a evolução das técnicas utilizadas para obtenção de imagens. A tomografia computadorizada cone beam é uma tecnologia recente e inovadora, que vem crescendo na odontologia moderna, sendo aplicada a praticamente todas as áreas. Este estudo teve como objetivo apontar os benefícios da tomografia computadorizada cone beam nas diferentes especialidades odontológicas, desde suas áreas de aplicações até sua importância para estabelecer diagnósticos. A metodologia do trabalho é do tipo exploratório, através de uma revisão bibliográfica, que foi produzida mediante as etapas de levantamento bibliográfico, seleção, localização, leitura, fichamento e análise do material incluído na revisão de literatura, para organização da síntese das análises, dando forma a discussão entre os artigos. Desta forma pode-se concluir que cada vez mais a tomografia cone-beam poderá ser solicitada como exame de excelência na odontologia. Palavras- chave: Diagnóstico por imagem, Tomografia computadorizada de feixecônico, tecnologia radiológica.

7 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MATERIAIS E MÉTODOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 28

8 7 1. INTRODUÇÃO A odontologia atual está, cada vez mais, especializada, exigindo técnicas e exames mais precisos, para que possam ser realizados procedimentos com sucesso e satisfação. A partir deste avanço, foi que se notou que a tomografia cone beam veio para revolucionar os exames por imagem e melhorou significativamente o planejamento, prognóstico e o sucesso dos tratamentos odontológicos. A tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam - TCFC) é uma tecnologia recente e inovadora, que vem crescendo na odontologia moderna, sendo aplicada a praticamente todas as áreas da odontologia. Devido principalmente ao reduzido custo financeiro e a menor dose de radiação, vislumbra-se um crescente uso e difusão da tomografia computadorizada de feixe cônico ocorrendo num futuro bem próximo na Odontologia. (GARIB et al., 2007). São inúmeras as diferenças entre o método de tomografia convencional, e o método cone beam, sendo algumas delas as seguintes: dimensão do aparelho, tempo de escaneamento, dose de radiação, custo financeiro do exame, recursos dos exames. E em todas estas características, a tomografia computadorizada cone beam se destaca como a mais vantajosa, quando comparada ao método de tomografia convencional. Esta técnologia proporcionou ao cirurgião-dentista um maior acesso às avaliações radiográficas, apresentando imagens tridimensionais de alta qualidade de resolução, facilitando o diagnóstico. (SCARFE et al., 2006). Este é um método inovador, e que tem a capacidade de transmitir a imagem de acordo com o que o profissional deseja daquele determinado local, da face como um todo, trazendo ainda os três planos de visão, com campo amplo e mais detalhado que as radiografias convencionais, mostrando com nitidez em cortes seccionados, transversais, axiais, enfim, aplica-se de maneira exuberante em tecidos mineralizados. (GARIB et al., 2007). A tomografia computadorizada cone beam apresenta vantagens quando comparada com a radiologia, relacionadas com a baixa dose de radiação e alta definição das lesões maxilomandibulares. (CAPUTO et al., 2009)

9 8 O trabalho tem como objetivo, através de uma revisão de literatura, apontar os benefícios da tomografia computadorizada cone beam nas diferentes áreas odontológicas, desde suas áreas de aplicações até sua importância para estabelecer diagnósticos e prognósticos.

10 9 2. REVISÃO DE LITERATURA: Segundo Pereira et al. (2001), os carcinomas epidermóides são os tumores com altos índices de prevalência e frequência na mandíbula, ocorrendo duas ou três vezes mais do que na maxila, podendo atingir várias áreas da cavidade bucal. O diagnóstico pode ser avaliado e identificado através de um exame rotineiro, porém se estiver em estágios avançados é de difícil determinação da lesão em radiografias panorâmicas. O método que apresenta melhor e maior quantidade de cortes é a tomografia computadorizada cone-beam que traz delimitações precisas à lesão e aos tecidos moles que envolvem o Carcinoma epidermóide. Ela obtém artifícios que para lesões como está trás benefícios, tem alta resolução de imagem, trazendo nitidez e precisão para o profissional, por poder diagnosticar em estágio primário muitas vezes o tumor. O estudo evidenciou a comparação entre os métodos radiográficos dando ênfase à Tomografia computadorizada Cone-beam, pela sua precisão em diagnóstico de neoplásias malignas. A prioridade e espectativa depositada em cima da tomográfia para diagnóstico é um grande passo para odontologia mostrando sua eficiência. Relata-se, casos clínicos de pacientes que foram submetidos à pesquisa, onde analisou-se a eficiência ou não das radiografias, onde avaliou-se a capacidade de visualizar estruturas, músculos e nitidez quanto ao limite da lesão, estando claro que a sensibilidade da tomografia computadorizada tem valor significativo quando se trata de avaliar destruição cortical, com 100% de sensibilidade mostrada em detalhes. Ao longo do estudo, os autores concluíram que a tomografia computadorizada se apresenta apta para tais fins e constrói com sua sensibilidade e precisão as estruturas, e achados cirúrgicos no planejamento e tratamento de carcinoma epidermóide. Capelozza Filho et al. (2005) afirmaram que o exame de tomografia computadorizada vem sendo amplamente utilizado na odontologia, principalmente na área de Implantodontia, com o objetivo de mensurar a altura e a espessura ósseas. A possibilidade de realizar cortes tomográficos individualizados nos fez levantar a hipótese de sua aplicabilidade para medir inclinações e angulações dentárias na ortodontia, com maior precisão e confiabilidade. O objetivo do autor ao realizar o trabalho foi descrever uma nova metodologia para a mensuração das

11 10 inclinações e angulações dentárias, utilizando a tomografia computadorizada volumétrica. Para isso, foram realizados cortes tomográficos dos dentes anteriores, de dois indivíduos, com padrões faciais II e III, respectivamente. Após a avaliação, concluiu-se que a tomografia computadorizada pode ser um meio útil para avaliação de inclinações e angulações dentárias, possibilitando grande contribuição para as pesquisas envolvendo o posicionamento dentário e também para a individualização do tratamento ortodôntico, uma vez que permite a verificação individual do posicionamento dentário. No estudo de Walker et al. (2005) o objetivo foi quantificar a relação espacial dos caninos superiores impactados por meio de imagens volumétricas tridimensionais. Os seguintes fatores foram analisados: proximidade com estruturas adjacentes, reabsorção dos incisivos, largura alveolar, e tamanho do folículo. Foram coletadas imagens através da tomografia computadorizada cone-beam de 19 pacientes consecutivos. Recentemente, a tomografia computadorizada tem sido utilizada, pois pode fornecer informações mais confiáveis que os métodos convencionais e proporciona excelente contraste dos tecidos, eliminando indefinição e sobreposição de dentes adjacente. Os resultados obtidos demonstraram que a imagem volumétrica 3D fornece informações valiosas sobre caninos impactos que possam melhor compreender e tratar estes casos cirurgicamente e ortodonticamente. Os autores concluíram que a imagem adquirida através da tomografia cone beam pode mostrar a presença ou ausência do canino, o tamanho do folículo, a inclinação do eixo longitudinal do dente, quantidade de osso que cobre o dente, reabsorção das raízes de dentes adjacentes, considerações anatômicas e estágio global de desenvolvimento dental. Em resumo, a imagem tridimensional é claramente vantajosa no tratamento de caninos impactados. Scarfe et al. (2006) destacaram que não há dúvidas de que o desenvolvimento e a rápida comercialização das tecnologias de tomografia computadorizada cone-beam proporcionaram ao cirurgião-dentista um maior acesso às avaliações radiográficas 3D e que esta tecnologia apresenta imagens de alta qualidade de resolução, facilitando o diagnóstico. Uma vantagem citada pelo autor foi o tempo de varredura considerado relativamente curto (10-70 segundos) e baixa dose de radiação. Santos et al. (2006) tiveram por objetivo estabelecer uma metodologia para avaliar carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço, identificando e distinguindo

12 11 áreas de grande atividade metabólica dentro da neoplasia, associando dados simultaneamente adquiridos, obtidos por diferentes modalidades de aquisição de imagens, combinando informações metabólicas e anatômicas num único exame. A população estudada consistiu de 17 pacientes com carcinoma espinocelular pertencentes aos arquivos do Departamento de Imagem do Hospital do Câncer, São Paulo. As imagens de tomografia computadorizada (TC) e da tomografia por emissão de pósitrons (PET) foram simultaneamente adquiridas. Os dados originais foram transferidos para uma estação de trabalho independente com o programa Entegra 2NT para gerar a fusão de imagens da PET e TC. Os achados foram definidos como positivos na presença de focos com aumento da concentração do radiofármaco em áreas não relacionadas à sua distribuição normal. Com isto, os autores concluíram que a fusão de imagens simultaneamente adquiridas num único (PET e TC) possibilitou o mapeamento topográfico metabólico das lesões estudadas e foi possível localizar áreas de maior atividade metabólica dentro do próprio tumor, verificando recidivas ou metástases, possibilitando aumentar as opções quanto ao planejamento radioterápico ou cirúrgico. Garib et al. (2007) relataram que a tomografia computadorizada (TCFC) é um método inovador, e que tem a capacidade de transmitir a imagem de acordo com o que o profissional deseja daquele determinado local, da face como um todo, trazendo ainda os três planos de visão, com campo amplo e mais detalhado que as radiografias convencionais, mostrando com nitidez em cortes seccionados, transversais, axiais, enfim, aplica-se de maneira exuberante em tecidos mineralizados. As áreas onde está se aplicando frequentemente esse método e as que obtêm sucesso nesse momento são as áreas de Ortodontia, Implantodontia, Cirurgia, Diagnóstico Bucal, mas, acredita-se que nas outras áreas ela será adquirida e reconhecida aos poucos, afinal, a eficiência é evidente e cada vez mais o Cirurgião Dentista tem conquistado sucesso em seus tratamentos com o auxílio da tomografia computadorizada Cone Beam. O autor faz um breve histórico sobre a evolução da tomografia computadorizada, cita características do aparelho e aquisição de imagem e também relata a existência de variados programas para o processamento computadorizado das imagens adquiridas. E como conclusão o autor relata que acredita que devido a menor dose de radiação e a maior acessibilidade com o passar dos tempos, a difusão da tomografia cone-beam ocorrerá em um futuro muito próximo na odontologia. E destaca que com a definição de novos

13 12 conhecimentos gerados pela visão tridimensional do crânio e da face, a expectativa é que a tomografia computadorizada cone-beam altere conceitos e paradigmas, redefinindo metas e planos terapêuticos. No estudo de Silva Filho et al. (2007) foi avaliado a imagem da sutura palatina mediana em crianças por meio da tomografia computadorizada cone-beam submetidas à expansão rápida da maxila por meio de tomografia computadorizada, após a fase de contenção. A amostra constou de 17 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária compreendida entre 5 e 10 anos no início do tratamento. Tomografias computadorizadas foram implementadas para avaliar o comportamento da sutura palatina mediana em diferentes momentos do tratamento. A tomografia cone-beam permite obter a visualização nítida de uma secção do corpo humano nos três planos do espaço. Os autores concluíram que, após um período médio de 8 a 9 meses de contenção com o aparelho expansor, a sutura palatina mediana mostrou-se completamente ossificada, desde a região da espinha nasal anterior até a espinha nasal posterior. Tal informação esclarece o comportamento da sutura palatina mediana frente à expansão rápida da maxila e reitera o senso comum quanto ao caráter biológico do procedimento. Fattori et al. (2008) avaliaram o ângulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior e o plano mandibular, através do uso da telerradiografia de norma lateral e tambem atraves da tomografia computadorizada cone-beam, com intúito de criar fatores de comparação de dados obtidos pelas duas formas de obtenção de imagem. A amostra deste estudo foi composta de dezenove pacientes selecionados para tratamento, com idades entre 16 e 28 anos. Após a coleta de dados, análises estatísticas para a obtenção dos erros intra e interexaminadores foram feitas, utilizando nível de significância de 5%. A partir dos valores finais, os autores concluíram que para obtenção dos valores do ângulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior e o plano mandibular, a telerradiografia lateral é um método confiável para uso clínico, porque embora apresente como regra, valores menores que os encontrados em tomografia computadorizada, as diferenças não são clinicamente significativas. Macedo (2008) relatou diferentes formas de análise facial para o diagnóstico e planejamento ortodôntico, desde exame clínico, fotografias faciais, até a tomografia computadorizada cone-beam, a qual o autor diz apresentar vantagens expressivas em relação as técnicas radiográficas convencionais. O autor explica que a fotografia

14 13 e a telerradiografia são representações bidimensionais de uma estrutura tridimensional, já a imagem 3D é interativa, ou seja, permite ao operador obter vista das faces em todos os planos espaciais sem distorções, além disso, os softwares de pós processamento oferecem aplicativos que permitem alterar a translucencia de determinadas partes da imagem, para se determinar a relação exata das dimensões do tecido mole em relação ao esqueleto e aos dentes, isto tem implicações significantes no planejamento dos movimentos dentários, nas osteotomias que podem ser realizadas de forma virtual previamente a uma cirurgia ortognática, ou quaisquer outros tipos de terapias que alterem a aparência facial. No entanto o autor adverte que a tomografia computadorizada cone-beam para a ortodontia, não é primordial, é importante também a avaliação atenta da face do paciente durante a consulta inicial, fazendo-o falar, rir, expressar-se o máximo possível, para que o comportamento da musculatura facial possa ser analisado em relação a sua má oclusão e também a análise das fotografias do paciente, a fim de avaliar relação dos dentes com os lábios, grau de exposição gengival, linhas médias dos arcos dentários. O autor conclui que para um bom diagnóstico e planejamento em ortodontia, deve haver uma combinação de uma série de exames e análises faciais, cada um deles trazendo suas vantagens, e o profissional, sabendo extrair de cada exame o necessário para ajuda-lo no correto diagnostico e plano de tratamento. Segundo Lima et al. (2009), a impactação ou inclusão dentária é definida como o insucesso do elemento dentário em se posicionar corretamente na arcada, permanecendo parcialmente ou totalmente no interior do osso alveolar, após o período de formação radicular. Em seu trabalho, o autor descreve o caso de um paciente submetido à tomografia computadorizada cone-beam, por apresentar um quarto molar inferior incluso em posição transversal, que inicialmente, foi visualizado por exames radiográficos convencionais e demonstrava íntima relação com estruturas anatômicas adjacentes. Por meio deste exame, o autor pode observar com precisão os limites do dente e sua relação com as estruturas anatômicas circunvizinhas. O emprego adequado de uma técnica convencional de localização, como por exemplo a técnica de Donovan, pode ser de grande valia para o cirurgiãodentista no planejamento cirúrgico e garantir um diagnóstico seguro sobre tal condição, porém, a tomografia computadorizada cone beam proporciona imagens melhores, mostrando a posição precisa do elemento dental em todos os três planos do espaço. Assim, ambas as formas de aquisição de imagem proporcionam o

15 14 adequado planejamento, evitando complicações tanto no trans quanto no pósoperatório. Silveira e Wassall (2009) tiveram como objetivo analisar a área doadora de enxertos por meio de tomografias volumétricas tipo feixe cônico, para avaliação da remodelação óssea, verificando o grau de morbidade quanto a este parâmetro. Para tal estudo, foram realizadas três tomografias computadorizadas volumétricas tipo feixe cônico em vinte indivíduos, obtidas com aparelho de aquisição volumétrica tipo feixe cônico, construído em Verona, na Itália, no ano de 1998, cuja marca comercial é NewTom 9000 (NIM, Verona, Itália)., este aparelho usa a nova tecnologia do feixe de tomografia computadorizada cônico, no qual obtemos todas as estruturas maxilofaciais do indivíduo em volume, ou seja, em terceira dimensão. É utilizado o tempo de exposição de 36 segundos e apenas 3% de radiação, uma tomografia médica. Foi usado o programa Dental Slice para fazer as medições das tomografias. As estatísticas mostraram que houve uma remodelação óssea significativa, e concluíram que a morbidade da região doadora posterior da mandíbula tem sido pequena, se comparada a outras regiões doadoras, tanto intrabucais como extrabucais, conforme dados da literatura específica. Costa (2009) em seus estudos, realizou uma revisão de literatura sobre a aplicabilidade da tomografia computadorizada cone-beam na endodontia. O autor relata a atual necessidade de avaliação de estruturas em três dimensões na prática endodôntica, principalmente quando se tratam de casos complexos, nos quais as radiografias convencionais não revelam com exatidão aspectos fundamentais para obtenção de um correto diagnóstico e planejamento do tratamento a ser realizado. Em suas conclusões, o autor afirma que a tomografia computadorizada cone-beam tem sido muito utilizada na prática endodôntica, principalmente nos casos de localização de canais radiculares, identificação de lesões patológicas, reabsorções e fraturas radiculares. Segundo Caputo et al. (2009 b), a tomografia computadorizada volumétrica de feixe cônico apresenta vantagens quando comparada com à radiologia convencional, relacionadas com a baixa dose de radiação e alta definição das lesões maxilomandibulares. O cisto de Stafne ou defeito ósseo lingual mandibular é mais frequente na região posterior, abaixo do canal mandibular e pode ser visualizado pela tomografia computadorizada de feixe cônico. Os autores relataram dois casos clínicos-radiográficos de pacientes diagnosticados com defeito ósseo lingual

16 15 mandibular. E concluíram que a tomografia computadorizada cone beam é de grande importância para o diagnostico de defeito ósseo lingual mandibular pois permite a visualização da relação do defeito ósseo com a cortical óssea e a sua etiologia. A tomografia cone beam também melhorou o detalhamento das imagens, colaborando assim no planejamento, tratamento e acompanhamento dos casos. O estudo de Tolentino, Araújo e Damante (2009), apresenta o caso de uma paciente encaminhada à clínica de Estomatologia para avaliação de uma lesão intraóssea na maxila, diagnosticada como odontoma complexo. O diagnóstico geralmente se dá através de exame radiográfico, parecendo não haver predileção pela maxila ou mandíbula. As imagens radiográficas apresentam limites bem definidos da lesão, sem forma específica, aspecto radiopaco e aparência de massa irregular desorganizada. Contudo, atualmente vem sendo bastante difundida a utilização da tomografia computadorizada por feixe cônico para o diagnóstico e planejamento do tratamento de algumas patologias, por se tratar de um exame de fácil obtenção, baixa dose de radiação e de grande precisão nas mensurações. O objetivo do trabalho foi apresentar um caso clínico de um odontoma complexo de grandes proporções na maxila, diagnosticado após exame radiográfico e tomografia computadorizada por feixe cônico - TCFC (cone beam), cujo tratamento de escolha foi a exérese da lesão. Os autores concluíram que a tomografia computadorizada por feixe cônico é um exame complementar de grande valia no diagnóstico de patologias, assim como no planejamento cirúrgico e acompanhamento destas lesões, devido à alta resolução e precisão das imagens obtidas pelo mesmo. Segundo Caputo et al. (2009 a) o ameloblastoma, tumor odontogênico mais frequente na região posterior da mandíbula, pode ser perfeitamente delimitado quando do uso da tomografia computadorizada cone beam. Os autores relataram dois casos clínicos de paciente com diagnóstico de ameloblastoma. Após análises, concluíram que a tomografia computadorizada cone beam é de relevante importância para o diagnóstico, localização e reconstrução de imagens das alterações patológicas como o ameloblastoma. A tomografia computadorizada cone beam permitiu o detalhamento dos tumores, auxiliando no planejamento operatório dos casos. Ribeiro et al. (2010), tiveram como objetivo, analisar a expansão rápida da maxila utilizando a tomografia computadorizada cone-beam. Diante do diagnóstico de uma arcada maxilar esqueleticamente atrésica, o tratamento de escolha

17 16 geralmente é a expansão ortopédica da maxila, envolvendo a separação da sutura palatina mediana. A avaliação dessa sutura era basicamente realizada por meio da radiografia oclusal superior, limitando sua análise em norma frontal. Da mesma forma, quantificar essa atresia radiograficamente nas telerradiografias cefalométricas sempre foi um obstáculo para o clínico, devido à grande sobreposição das estruturas faciais. O advento da tomografia computadorizada na odontologia tem transformado a forma de diagnóstico devido à alta precisão na avaliação das dimensões das estruturas faciais, possibilitando quantificar de maneira fiel o comportamento das hemimaxilas, a inclinação dentária, a formação óssea na sutura nos três planos do espaço, assim como a reabsorção óssea alveolar e demais consequências da expansão palatina. Goettems (2010) teve como principal objetivo analisar, através de levantamento bibliográfico, o uso da tomografia cone beam na implantodontia. A partir do surgimento da tomografia computadorizada cone beam, a implantodontia teve um avanço no que diz respeito a planejamento e até mesmo diagnóstico, pois obteve-se mais facilidade para se fazer um estudo pré operatório onde já pode-se obter dados importantes para o ato cirúrgico, desde inserção do implante até nível de osso existente. O autor concluiu que a tomografia cone beam só trouxe benefícios e avanços tecnológicos para a área de implantes odontológicos. Xavier (2010) realizou um levantamento bibliográfico sobre o uso da tomografia computadorizada Cone Beam e Fan Beam na cirurgia buço-maxilofacial. A tomografia Cone Beam apresentou excelente contraste para avaliação de tecidos duros maxilo-faciais, usa menos radiação e apresenta custo menor quando comparada à tomografia computadorizada Fan Beam, porém, não é indicada para avaliação de tecidos moles por não apresentar diferenças entre os variados tecidos. O autor concluiu que a tomografia computadorizada Cone Beam é indicada para o uso na imagem maxilo-facial por apresentar somente pontos benéficos.. Soares (2010) colheu informações, na literatura, sobre a tomografia computadorizada cone-beam, informações estas que evidenciaram benefícios deste exame de imagem. O autor conclui que o sistema de tomografia computadorizada feixe cônico (Cone Beam) apresenta mais vantagens do que os outros sistemas de tomografia e que, apesar do alto custo dos aparelhos, a tendência é que o sistema Cone Beam seja cada vez mais solicitado para exames na Odontologia.

18 17 Menezes et al. (2010) tiveram como objetivo avaliar e comparar a reprodutibilidade da mensuração da espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual em imagens de TCFC, utilizando diferentes protocolos de aquisição de imagem com variação da dimensão do voxel (Elemento de volume, o qual representa um valor em uma grade regular em três dimensões do espaço). Foram tomadas Tomografias Computadorizadas cone-beam de 12 mandíbulas humanas secas, com diferentes dimensões de voxel, (0,2; 0,3 e 0,4mm.), no software i-cat Viewer, foi mensurada a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual, em um corte axial passando 12 mm acima do forame mentoniano do lado direito. Observouse uma excelente reprodutibilidade interexaminadores para os três protocolos avaliados. A reprodutibilidade intraexaminadores foi muito boa, com exceção de algumas regiões dos dentes anteriores, que mostraram diferenças estatisticamente significativas, independentemente da dimensão do voxel. Os autores concluíram que a mensuração da espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual em imagens de TCCB mostrou boa precisão para exames obtidos com voxel de 0,2; 0,3 ou 0,4mm. A reprodutibilidade das mensurações na região anterior da mandíbula foi mais crítica do que na região posterior. Couceiro e Vilela (2010) verificaram que inovações em imagens digitais estão mudando a forma com que esses métodos comuns são utilizados no diagnóstico e plano de tratamento. A tomografia computadorizada volumétrica, ou Cone-Beam, foi introduzida na Odontologia em 2000, na Universidade de Loma Linda (EUA), e desde então sua aplicação clínica tem se difundido, ocorrendo ainda um significativo desenvolvimento tecnológico, que resultou em maior rapidez para sua obtenção e maior resolução da imagem. O trabalho teve como finalidade comparar a confiabilidade de identificação dos pontos visualizados sobre radiografias cefalométricas convencionais e sobre imagens geradas pela Tomografia Computadorizada Cone-Beam em 2D e 3D. Para a execução do presente trabalho, foram utilizados exames de dois pacientes, pertencentes aos arquivos do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (UFF). O material constou de imagens obtidas através do tomógrafo computadorizado Cone-Beam, em norma lateral, em 2D e 3D, impressas em papel fotográfico com proporção 1:1; e radiografias cefalométricas convencionais, realizadas na mesma clínica radiológica e no mesmo dia. No exame cefaloétrico, A radiografia foi obtida imobilizando-se a cabeça do paciente num

19 18 cefalostato orientado de acordo com o plano horizontal de Frankfurt. A cabeça foi fixada de modo que o plano médio sagital ficasse paralelo ao filme e perpendicular ao solo. os pontos cefalométricos foram facilmente identificados na imagem 3D e as linhas e ângulos foram facilmente traçadas e medidos, respectivamente; sem muitas diferenças em relação ao traçado cefalométrico realizado comumente pelos examinadores com a imagem cefalométrica convencional. Os valores das medições realizadas a partir de imagens em 3D apresentaram menor dispersão, sugerindo que essas imagens são mais confiáveis quanto à identificação de alguns pontos cefalométricos. Entretanto, como as imagens em 3D impressas utilizadas no presente estudo não permitiram a visualização de pontos intracranianos, torna-se necessário que softwares específicos sejam elaborados para que esse tipo de exame possa se tornar rotineiro na clínica ortodôntica. Segundo Mansini (2010), o trauma dental acomete cada vez mais a população, podendo resultar em danos nos tecidos de sustentação do dente, e frequentemente levando a fraturas de coroas e raízes dentais. Fraturas radiculares são classificadas conforme sua localização na raiz do dente. O método mais comum para o diagnóstico de fraturas radiculares é o raios-x através de radiografias periapicais, porém, a angulação do feixe central dos raios-x em relação ao plano da fratura, muitas vezes dificulta a detecção da mesma. Com a introdução da tomografia computadorizada na odontologia, a precisão das imagens se tornou superior à das radiografias convencionais. O objetivo do trabalho foi avaliar, como opção de diagnóstico para casos de fraturas radiculares verticais, a utilização da tomografia computadorizada e compará-la com a técnica de radiografias periapicais. Para realização deste estudo, foram selecionados dez dentes uniradiculares humanos extraídos, onde foram confeccionadas trincas radiculares e após, foram adaptados a um crânio seco. A tomada radiográfica foi realizada através da técnica do paralelismo, adaptando um posicionador para filme radiográfico ao crânio, e fixado com fita adesivo. As radiografias obtidas foram processadas conforme a indicação do fabricante. Quatro cirurgiões-dentistas realizaram a análise das radiografias obtidas. Em seguida foram realizadas as tomografias computadorizadas dos elementos de cada grupo. O escaneamento do crânio foi realizado em aproximadamente 70 segundos e a reconstrução primária foi realizada em cortes axiais de 0,3mm após a obtenção das imagens, as mesmas foram submetidas a vários cortes transaxiais que foram encaminhados a um radiologista para análise.

20 19 Com as radiografias periapicais, que foram examinadas por quatro cirurgiõesdentistas, apenas uma fratura foi detectada, já no exame feito pelo radiologista, da tomografia computadorizada foi possível diagnosticar corretamente as fraturas existentes. Com base neste estudo, os autores concluíram que a tomografia computadorizada, além de ser um exame amplamente utilizado na avaliação de lesões maxilo-faciais e avaliação dos componentes ósseos é também um meio auxiliar no diagnóstico de fraturas radiculares verticais, permitindo a visualização, localização e determinação da extensão da fratura, proporcionando ao profissional um correto diagnóstico e consequentemente um correto prognóstico. Rodrigues (2010) verificou que a tomografia computadorizada tem sido comentada e introduzida na odontologia, como diagnóstico precoce de uma série de exames, e está sendo benéfica pela sua precisão e agilidade em diagnósticos de critério com alta, media e baixa intensidade, e tem capacidade de proporcionar uma imagem tridimensional para uma análise rica em detalhes. As tomografias computadorizadas cone-beam foram desenvolvidas especificamente para visualização e diagnóstico das estruturas dento-maxilo-faciais, permitindo a aquisição de imagens tridimensionais com maior qualidade, de forma mais simples, rápida, com menor custo e dose de radiação ao paciente. As vantagens de se trabalhar e envolver esse mecanismo dentro do cotidiano do cirurgião-dentista trás as seguintes vantagens: 1) Reconstrução direta dos pontos radiografados por reconstruções axiais, coronais e sagitais sem reformatação; 2) Sofisticação tecnológica, em que a velocidade da totalidade do corte é controlada através de um programa eletrônico e não, por velocidade do tubo de raios X; 3) Mesmas condições de tempo de escaneamento, através de uma simples aquisição, diminuindo, sobremaneira, a dose de radiação e dispensando o mecanismo de cortes. Podendo ser aplicada nas diversas áreas da Odontologia, como implantodontia, endodontia, ortodontia, traumatologia, periodontia, no estudo das estruturas ósseas das articulações temporomandibulares (ATM), odontopediatria, pacientes especiais e fissurados com suspeita de cárie Esse tipo de tecnologia permite a criação de protótipos, a realização de simulações cirúrgicas, análises cefalométricas e uma série de outros trabalhos sem a necessidade da presença física do paciente, oferecendo ao profissional a possibilidade de realizar um melhor diagnóstico bem como selecionar a terapia mais indicada para o caso. É indicado, caso o cirurgiãodentista esteja com dúvidas, quando realizado exame clínico e existir dúvida quanto

21 20 a diagnóstico e tratamento. Por fim, os autores concluem a importância que vem estabelecendo a tomografia computadorizada cone-beam, sua precisão, sendo satisfatório seu uso levando em consideração as radiografias periapicais, panorâmicas que vem ao longo do tempo sendo um método confiável também embora precise mais técnica. E sempre pensando no bem estar e risco beneficio a esse paciente. Santos et al. (2010) afirmaram que a alguns anos atrás, foi desenvolvida uma nova tecnologia em radiologia odontológica, denominada "tomografia computadorizada de feixe volumétrico trazendo diversas vantagens sobre os tomógrafos médicos e implicando em mudanças em relação aos métodos atuais de diagnóstico convencionais. Existem diversas especialidades odontológicas que podem empregar esse exame de imagem, especialmente as áreas de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial, patologia oral, ortodontia, periodontia e endodontia. Estudos recentes têm demonstrado a importância deste tipo de tomografia computadorizada para aumentar a capacidade de diagnóstico por imagem, com um poder maior de resolução. A utilização de feixes de tomografia computadorizada volumétrica como uma ferramenta para estudos morfológicos e morfométrico da mandíbula se deve às vantagens que esse tipo de exame de imagem apresenta. De maneira geral, as tomografias podem ser classificadas em dois tipos: tomografia convencional e tomografia computadorizada, sendo que a computadorizada pode ser dividida de acordo com o formato do feixe de raios utilizando: tomografia computadorizada tradicional de varredura do feixe gama, e tomografia de feixe volumétrico (conebeam). A tomografia computadorizada de feixe volumétrico utiliza uma tecnologia inovadora na aquisição de imagens, o feixe cônico de raios-x, o qual permite que as imagens sejam adquiridas como um volume e não como um plano, assim como ocorre na tomografia médica. A observação de uma região extensa do arco mandibular permite uma análise precisa de seu trajeto e suas relações com pontos anatômicos de referência. O conhecimento do cirurgião-dentista sobre a tomografia computadorizada deve ser abrangente já que se aplica atualmente em diversas especialidades odontológicas. Segundo Felício (2010), a análise de dentição mista através de radiografia oblíqua 45º permite fazer a análise de dentes com apinhamento e as alterações que a dentição mista causa. Nessa fase, é importante a realização da análise da

22 21 dentição mista para estimar o diâmetro dos dentes permanentes ainda não irrompidos e verificar, antecipadamente, se o volume dentário estará de acordo com o tamanho da base óssea. Por isto, o método mais confiável, atualmente, nestes casos, é a radiografia, que obtêm diâmetros precisos dos dentes ainda não irrompidos a identificação unilateral e uma visão nítida dos dentes posteriores. Tem possibilidade de aplicação na Ortodontia, é a observação do exato diâmetro mesiodistal dos dentes para avaliação da discrepância dente-osso14. Foram usados no procedimento 30 pacientes de diferentes idades, sexo, raça. A técnica empregada nesse estudo para mensuração dos dentes intraósseos fora testada anteriormente para avaliar dentes irrompidos e mostrou-se bastante apropriada, ressaltando que este método empregado em diâmetro dentinário pode ser considerado válido. Sendo que os modelos de gesso para estudo e imagens analisadas são o mais importante para a ortodontia no contexto das técnicas radiográficas convencionais, um número variado de exames (periapicais, panorâmica, telerradiografias de perfil e posteroanterior, oclusal e oblíqua em 45º) é empregado rotineiramente com finalidade ortodôntica na avaliação da região craniofacial. Contudo, as radiografias convencionais são a representação bidimensional de estruturas tridimensionais e, por isso, apresentam alguma dificuldade em informar precisamente a orientação espacial, tamanho, forma e relação das estruturas anatômicas. Diferentemente das radiografias, que projetam em um só plano todos os objetos atravessados pelos raios X, a tomografia computadorizada de feixe cônico evidencia as relações estruturais em profundidade. Os autores desse estudo concordam que as imagens tridimensionais apresentam grande potencial na avaliação quantitativa do crânio e da face devido à facilidade de identificação dos pontos, por conta da não superposição de estruturas, e também da possibilidade de mover a imagem tridimensionalmente, permitindo a visualização do objeto por vários ângulos. Sabe-se que a aplicação deste tipo de instrumento (tomografia), tem um elevado custo, não só pela radiografia em sí, mas também, devido a outros mecanismos que envolvem tal procedimento. Porém, a tendência é que esses materiais fiquem mais acessíveis com o passar dos anos, de maneira que este seja um exame rotineiro para alguns procedimentos nas diferentes áreas Odontológicas. Os autores concluíram através dos métodos avaliados, a precisão que se tem através da imagem tridimensional, a facilidade e a ausência de

23 22 superposição das imagens, estruturas anatômicas, permitindo análise de diferentes ângulos. Ao realizar a pesquisa, D addazio et al. (2010) tiveram por objetivo mostrar a precisão da tomografia computadorizada cone beam no auxilio do diagnostico e planejamento dos tratamentos cirúrgicos de lesões periapicais. Rotineiramente utiliza-se nestes casos a radiografia periapical, porém, ao aplicar esta técnica as estruturas anatômicas tridimenionais são comprimidas em imagens que são bidimensionais, criando assim uma superposição de estruuras de interesse para diagnostico. Os autores relataram um caso clínico de um paciente que apresentava uma lesão cística na região anterior da maxia, onde foi realizada a cirurgia após a visualização das margens da lesão por imagens geradas a partir de tomografia computadorizada de feixe cônico. E, após o presente estudo, concluíram que a tomografia computadorizada cone beam é um método preciso para auxiliar no diagnostico, podendo proporcionar uma melhor exatidão no planejamento cirúrgico, pois permite a visualização tridimensional das estruturas. Costa et al. (2010 ), analisaram a eficácia da tomografia computadorizada cone-beam para avaliar a densidade óssea mandibular durante o planejamento de implantes. Foram avaliadas 50 imagens transaxiais obtidas no tomógrafo computadorizado Newtom 3G. A análise do tipo ósseo disponível foi realizada dentro de parâmetros confiáveis utilizando-se a classificação de Misch e a escala de Hounsfield adaptada. A classificação de Misch está relacionada com as proporções entre a espessura da camada cortical e porção medular. E a escala de Hounsfield demonstra os níveis de cinza presentes na imagem radiográfica em UH (Unidades Hounsfied), variando da radiotransparência máxima (-1024 UH), passando pelo zero da escala (equivalente à água) e alcançando nos dias atuais 3071 UH. Como principal conclusão deste estudo, os autores afirmaram que o uso da tomografia computadorizada cone-beam é útil para avaliar a densidade mandibular durante o planejamento de implantes. Lima et al. (2010), em seu artigo, realizaram um levantamento bibliográfico sobre a tomografia computadorizada cone beam, destacando suas vantagens em relação à tomografia computadorizada convencional e à radiografia convencional, e discutir suas aplicações clínicas na cirurgia parendodôntica. Diferentemente da tomografia computadorizada convencional, a cone beam captura um volume de dados em uma rotação única de 360, oferecendo vantagens como maior precisão,

24 23 melhor resolução, redução do tempo de digitalização e diminuição da dose de radiação, afirma também que a tomografia cone beam favorece o diagnóstico e a análise quantitativa do nível ósseo alveolar e tem sido utilizada em pacientes que necessitam de cirurgia de reconstrução facial, cirurgia ortognática, implantes dentários, exodontias mais complexas, além de ser uma ferramenta valiosa na prática endodôntica moderna, com importantes aplicações na cirurgia parendodôntica. Castro e Estrela (2011) acreditam que, como o nome sugere, a tomografia computadorizada de feixe cônico produz um feixe de radiação em forma de cone que gira em torno do paciente para adquirir dados volumétricos. O objetivo deste estudo foi avaliar a influência de exames 3D no redirecionamento do plano de tratamento ortodôntico. Para isso, duas situações clínicas foram descritas, nas quais os exames clínico e/ou radiográfico convencional sugeriram a complementação com imagens tomográficas. A Tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) é uma modalidade tecnológica emergente apropriada para a região dos dentes e das estruturas maxilofaciais, e que pode oferecer ao clínico informações mais relevantes, quando comparadas com as radiografias convencionais. Como a demanda por tratamento ortodôntico em adultos aumentou expressivamente nas últimas duas décadas, a necessidade por um diagnóstico mais detalhado se faz presente. Nos casos de reabsorção dentária decorrente do tratamento ortodôntico, deduz-se, por estudo clínico, que a atividade clástica na superfície radicular é ativada com a movimentação ortodôntica e paralisada com a sua interrupção. A Tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) representa um avanço tecnológico na obtenção de imagens dentárias e maxilofaciais. Imagens 3D podem identificar lesões camufladas pela limitação bidimensional de exames convencionais, e são capazes de redirecionar o plano de tratamento ortodôntico. No entanto, o uso rotineiro da Tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) ainda não deve ser recomendado, mas, sim, como ferramenta complementar quando dúvidas surgirem após os exames clínicos e radiográficos convencionais.

25 24 3 MATERIAIS E MÉTODOS A pesquisa é do tipo exploratório, através de uma revisão bibliográfica, que foi produzida mediante as seguintes etapas. Etapa 1: Levantamento bibliográfico utilizando-se as bases LILACS, MEDLINE e BBO, que estão disponibilizadas no site da Bireme ( Além do site de busca da Bireme, foi utilizada a busca pelo Google. Foram adotadas as seguintes palavras-chaves, para fins de limitar as buscas: tomografia computadorizada de feixe cônico, tecnologia radiológica e diagnóstico por imagem. Etapa 2: Seleção e localização do material bibliográfico. Foram priorizados os materiais publicados nos últimos 12 anos. Foi efetuada a leitura dos resumos dos materiais levantados junto aos sites de busca. A partir da leitura, procedeu-se a escolha daqueles que eram efetivamente pertinentes ao estudo. Efetuada a seleção, foi realizada a localização e impressão dos materiais na íntegra. Etapa3: Constou da leitura e fichamento do material selecionado para organização do capítulo Revisão de Literatura. Etapa 4: Nesta etapa, foi efetuada a análise do material incluído na Revisão de Literatura, para se identificar os pontos concordantes e discordantes entre os autores para cada um dos tópicos definidos para análise, conforme objetivos específicos da pesquisa. Etapa 5: Organização da síntese das análises, com a produção do capítulo discussão e por fim a conclusão.

26 25 5. DISCUSSÃO Na prática odontológica, o elemento essencial para o sucesso é o correto diagnóstico das necessidades individuais dos pacientes, pois desta maneira pode-se traçar o melhor plano de tratamento e oferecer prognósticos cada vez mais precisos. Este diagnóstico é realizado com uma completa anamnese e um completo exame físico o qual é apoiado por exames complementares, dentre os quais se destaca a imagiologia que por muito tempo se apoiou basicamente na radiografia convencional que fornece uma imagem bidimensional de estruturas basicamente tridimensionais. Ao avaliarmos esta discrepância espacial, podemos verificar que o exame possui falhas na imagem induzindo muitas vezes o profissional ao erro. No intuito de reduzir estes erros e de propiciar diagnósticos cada vez mais precisos é que a TCFC vem sendo cada vez mais utilizada na prática odontológica nas mais diversas especialidades, é o que podemos observar nos relatos de Capelozza Filho et al. (2005), Scarfe et al. (2006), Garib et al. (2007), Rodrigues (2010) e Santos (2010). Bem como no trabalho de Mansini (2010) que comprovou a melhor precisão de diagnóstico da TCFC quando comparada com a radiografia convencional nos casos de fratura radicular. Através da leitura do artigo de Couceiro e Vilela (2010) podemos verificar que a TCFC foi introduzida na odontologia no ano de 2000 pela Universidade de Loma Linda (USA), e que de lá para a atualidade o uso deste equipamento tem se ampliado nas mais deiversas áreas, dentre elas a da estomatologia para a avaliação de tumores, como pode-se observar nos trabalhos de Pereira et al. (2001), Tolentino, Araújo e Damante (2009), Caputo et al. (2009, a) e D addazio (2010), propiciando um tratamento mais precoce e preciso É evidente que a estomatologia não foi a única área a ser beneficiada com a TCFC, é o que podemos verificar nos trabalhos de Walker et al. (2005), Silva Filho et al. (2007), Lima et al. (2009), Silveira e Wassall (2009), Ribeiro (2010) e Xavier (2010) que descreveram as vantagens deste exame na área da cirurgia bucomaxilofacial, fornecendo dados importantes para a abordagem cirúrgica.