ODONTOMA COMPOSTO COMO FATOR DE RETENÇÃO DENTÁRIA - RELATO DE CASO CLÍNICO

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1 ODONTOMA COMPOSTO COMO FATOR DE RETENÇÃO DENTÁRIA - RELATO DE CASO CLÍNICO Dario GCS 1, Santos GLF 2, Canettieri ACV 3,Picosse LR4 4 1 UNIVAP- Universidade do Vale do Paraíba,Curso de Odontologia, 2 Av. Shishima Hifumi, 2911 Urbanova , São José dos Campos SP Brasil. Graziela_carreira@hotmail.com, oi_gina@hotmail.com, acanettieri@gmail.com, ipicosse@uol.com.br Resumo Os odontomas pertencem ao grupo de tumores odontogênicos, sendo, na verdade, considerado uma malformação. O diagnóstico precoce desse tipo de tumor é de extrema importância, pois acomete indivíduos, geralmente, na primeira e segunda décadas de vida. Os odontomas têm sido comumente diagnosticados através de exame radiográfico de rotina. O objetivo do presente trabalho foi apresentar uma breve revisão literária sobre o tema e relatar um caso clínico de odontoma composto raro, devido à localização na região posterior da mandíbula e, também, por apresentar um número elevado de estruturas mineralizadas. A lesão estava relacionada com a ausência da esfoliação do dente 73 e retenção dos elementos permanentes (33 e 34). O tratamento cirúrgico consistiu na exodontia do dente 73 e na remoção total da lesão. A excisão do tumor, assim como a preservação do elemento dentário, é fundamental para o restabelecimento da estética e da função do sistema estomatognático. Palavras-chave: Tumores odontogênicos; odontoma; cirurgia; diagnóstico. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Introdução Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde), os odontomas são classificados em dois tipos distintos: odontoma composto e complexo. (NEVILLE et al., 2008). Os odontomas compostos são aqueles que se originam de uma proliferação exagerada da lâmina dentária, em que todos os tecidos estão representados de uma maneira organizada, formando estruturas semelhantes a dentículos. Nos odontomas complexos, por sua vez, os tecidos dentais são representados por uma massa amorfa (AZAMBUJA et al., 2000; BARREIRA et al., 2004; MAHL et al., 2005; PIRES et al., 2007; ALVES et al., 2008; SANTOS et al., 2010). São os tumores mais frequentes dos maxilares e representam de 22 a 67% de todos os casos de tumores odontogênicos (CARDOSO et al., 2003; FREITAS et al., 2009). Histologicamente, o odontoma composto consiste em formações que se assemelham a pequenos dentes unirradiculares, no interior de uma matriz fibrosa frouxa. Já os odontomas do tipo complexo são constituídos por uma grande quantidade de dentina tubular madura, a qual circunda fendas ou cavidades circulares que continham esmalte maduro, removido durante a descalcificação (CÉ et al., 2009). Radiograficamente, os odontomas compostos se caracterizam por um conjunto de estruturas semelhantes aos dentes, de forma e tamanho variáveis, envoltos por uma zona radiolúcida, sendo a imagem patognomônica, para o caso, a presença de dois ou mais dentículos de pequenos tamanhos, o que, em muitas vezes, faz com que o diagnóstico dessa lesão seja puramente clínico e radiográfico (NEVILLE et al., 2008). A análise detalhada é importante para se estabelecer o diagnóstico diferencial com outras lesões radiopacas dos maxilares, tais como: dentes supranumerários, odontoma ameloblástico, fibro-odontoma ameloblástico (YADAV et al., 2012). Na maioria dos casos, os odontomas estão clinicamente associados aos dentes inclusos e à esfoliação tardia de dentes decíduos e, quando extensos, podem causar expansão dos maxilares e perda óssea (AZAMBUJA et al., 2000; MAHL et al., 2005; SANTOS et al., 2010). O tratamento deve ser cirúrgico conservador, sendo considerado de fácil remoção devido à facilidade de clivagem (CARDOSO et al., 2003). Se existir retenção dentária provocada pela lesão, deve-se tentar preservar o elemento dentário incluso, oferecendo possibilidades para a sua posterior erupção. A falha no diagnóstico e tratamento, bem como o atraso na remoção desta patologia, pode gerar problemas estéticos, fonéticos e, principalmente, alterações oclusais importantes, implicando na necessidade de tratamento corretivo ortopédico e ortodôntico. (BARREIRA et al., 2004; MAGNOBOSCO; CAPELLA, 2011). Portanto, o objetivo desse trabalho foi relatar um caso clínico de odontoma composto ocorrido em uma menina de 10 anos na região de caninos 1

2 e pré-molares inferiores, que se apresentou constituído por 97 dentículos. Metodologia Paciente do gênero feminino, com 10 anos de idade, compareceu a clínica de Cirurgia do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP), com o relato da ausência de erupção dos dentes permanentes. O presente trabalho foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos UNESP, que emitiu parecer n o 12/2011, referindo a não necessidade da avaliação pelo CEP, bastando a existência do Termo de Consentimento Livre Esclarecido do paciente. A responsável pelo paciente, então, concordou e assinou o termo, autorizando o uso das imagens e de informações do prontuário da paciente para fins científicos. Na anamnese, não foi relatada nenhuma alteração digna de nota. Ao exame clínico constatou-se a presença do canino decíduo (73) e ausência do canino e primeiro pré-molar (33 e 34), apresentando abaulamento destas corticais, desde a distal de 73 até mesial do primeiro molar permanente esquerdo (36). Ao exame radiográfico panorâmico da região, observaram-se estruturas radiopacas semelhantes a dentículos numa área radiolúcida envolvidos por uma linha radiopaca (Figura 1). Figura 1- Radiografia Panorâmica do caso (Inicial). Foi solicitado tomografia computadorizada Cone Beam - Feixe cônico- volumétrica, facilitando o planejamento da intervenção cirúrgica. Na tomografia computadorizada foram encontrados múltiplos focos hiperdensos delimitados por halo hipodenso, sendo que a lesão estendia-se até a região lingual do dente 34, com diagnóstico compatível com odontoma composto (Figuras 2 e 3). Figura 2- Tomografia computadorizada do caso. Figura 3- Reconstrução em 3D da região da lesão (tomografia computadorizada). Com o diagnóstico clínico e imaginológicos compatíveis com odontoma do tipo composto, foram realizadas a antissepsia extra-oral com iodopovidona tópico e intra-oral com digluconato de clorexidine 0,12%; anestesia por bloqueio regional dos nervos mandibular e mentoniano e complementação com técnicas infiltrativas. Dando sequência ao procedimento cirúrgico, realizou-se a exodontia do dente 73 e incisão na região do dente 32 com extensão, na região de rebordo, até a mesial do elemento 36. Após o rebatimento do retalho mucoperiostal, foi realizada a osteotomia com brocas esféricas cirúrgicas em motor de alta rotação, sob intensa irrigação, possibilitando o acesso à região do tumor e a sua total remoção. (Figura 4). 2

3 Figura 4- Acesso cirúrgico ao odontoma. O tumor era formado por vários microdentes chegando ao número de 97 estruturas calcificadas (Figura 5). Foram realizadas a remoção das espículas ósseas e a limpeza da cavidade com soro fisiológico. Procedeu-se ao reposicionamento do retalho e sutura com fio de seda 4-0. Foram passadas ao paciente recomendações pósoperatórias que incluíram medicação analgésica, antibiótica e anti-inflamatória. Após uma semana, notou-se cicatrização compatível com o esperado. Figura 5- Dente 73 extraído, mais a cápsula da lesão e as estruturas calcificadas (dentículos), que constituíam o odontoma composto. Resultados O pós-operatório foi acompanhado por exame radiográfico panorâmico com 160 dias após a cirurgia, onde se observou neoformação óssea na região e ligeira inclinação para mesial dos dentes 33 e 34 (Figura 6). A paciente foi orientada a procurar um profissional especialista na área de Ortodontia, para a avaliação da possibilidade da erupção espontânea dos elementos (33 e 34) ou a necessidade de uma nova cirurgia para colagem de botão para o tracionamento dos mesmos. Figura 6- Radiografia Panorâmica (pós-cirurgica). Discussão Os odontomas são classificados em dois tipos; o do tipo complexo que apresenta todos os tecidos dentários desorganizados e radiograficamente forma uma massa radiopaca; e o do tipo composto, que é o mais comum entre os dois, caracterizado pela presença de múltiplas estruturas dentárias com características de dentes normais, mas com tamanhos e formas variadas e, em análise radiográfica, com um número variável de estruturas radiopacas semelhantes a dentes (FREITAS et al.2009; SANTOS et al., 2010) A lesão é normalmente diagnosticada entre a primeira e segunda décadas de vida, por volta dos 14 anos, ainda que possa ser encontrada em todas as faixas etárias (NOIA et al., 2008). Batista et al. (2010) observaram, em um estudo com casos de odontoma, a idade média de 16 anos. No nosso estudo, a lesão foi encontrada em uma paciente com 10 anos de idade e, portanto, num valor inferior ao da média citada. Os odontomas são diagnosticados, normalmente, por meio de radiografias, sendo um achado radiográfico de rotina ou quando se procura a causa da falta de erupção de elementos dentários (BARREIRA et al., 2004). A radiografia panorâmica tem sido usada com mais frequência pelo clínico, quando comparada à tomografia, por ser um exame rápido e barato, o que aumentou o número de lesões diagnosticadas, o que é extremamente importante para o sucesso do tratamento, pois, quanto mais precoce for o diagnóstico, melhor será qualidade da resposta ao tratamento proposto. Contudo, atualmente, devido aos avanços tecnológicos, vêm ocorrendo uma utilização mais abrangente da tomografia computadorizada por feixe cônico na Odontologia e na Estomatologia, pois existem várias vantagens, como a redução da exposição à radiação e a definição de novos conhecimentos gerados pela visão tridimensional volumétrica do crânio e da face (TOLENTINO et al., 2009). Em 3

4 nosso trabalho, a utilização da tomografia foi importante na definição dos limites da lesão, assim como na definição do diagnóstico, como foi demonstrado na figura 3. Em relação a localização, Neville et al. (2008) e Nóia et al., (2008), afirmaram que os odontomas compostos se localizam com maior frequência na região anterior da maxila. Batista et al. (2010) afirmaram que 55,9 % e 32,4% dos casos de odontomas, em pacientes com idade igual ou superior a 10 anos, ocorrem na região anterior de maxila e mandíbula, respectivamente. No nosso trabalho, a lesão ocorreu na região posterior de mandíbula (de canino a pré-molar), o que não está de acordo com os relatos desses autores citados. Outro fato que tornou o caso clínico interessante foi a quantidade de estruturas mineralizadas encontradas, 97 dentículos, confirmando as afirmações de Batista et al. (2010) que consideraram os odontomas como tumores odontogênicos benignos ou harmatomas, constituídos por uma mistura de tecidos duros e moles, que possuem na constituição elementos histológicos característicos dos estágios de formação dos dentes (esmalte e dentina). A etiopatogenia é bastante investigada, sendo ainda considerada indeterminada. A etiologia mais aceita está relacionada a traumas, infecções ou pressões no local da formação, o que causaria perturbação no mecanismo genético do desenvolvimento dentário. Cardoso et al. (2003) e Pires et al. (2007), descreveram um caso clinico onde irmãos gêmeos univitelinos apresentaram odontomas na mesma região da maxila, fazendo com que os autores interpretassem este fato como possível indicador de um componente genético embrionário na formação da patologia. Entre os autores relacionados existem divergências entre a predominância de gênero. A maioria referiu que não existe uma predileção, entretanto Alves et al. (2008), em um estudo comparativo com 38 exames histopatológicos de um laboratório, descreveram 17 casos de odontoma do tipo composto, sendo que este prevaleceu no gênero feminino (61,1%). Yadav et al. (2012) afirmaram a prevalência de 59% no gênero masculino contra 41% no gênero feminino. Batista et al. (2010), em um estudo comparativo entre casos de odontomas do tipo composto em radiografias panorâmicas, demonstraram que 48,7% dos casos ocorreram em pacientes do gênero masculino e 51,3 % no gênero feminino. Portanto não chegamos a um consenso em relação à predileção entre os gêneros. Os odontomas são assintomáticos e de evolução lenta na maioria dos casos em que se encontra em pequenas dimensões (CARDOSO et al., 2003; PIRES et al. 2007). A sintomatologia dolorosa se dá por compressão de estruturas anatômicas periféricas e expansão das corticais ósseas, a medida que se aumenta a dimensão e a capacidade destrutiva da lesão (PIRES et al., 2007). Embora não sejam considerados como tumores malignos, a capacidade destrutiva, invasiva e a interferência no aparelho mastigatório, resultam em problemas estéticos (AZAMBUJA et al, 2000; BATISTA et al., 2010). De acordo com nossos estudos e com o relato do caso apresentado, concordamos com Santos et al. (2010) e Cardoso et al. (2003) em relação à retenção dentária como sendo a primeira manifestação clínica desta patologia, sendo este o principal motivo para a procura do diagnóstico pelos pacientes. Cardoso et al. (2003) descrevam os transtornos oclusais que podem ser provocados pela presença de odontomas, como as interferências no processo de erupção; o deslocamento e a malformação dos dentes vizinhos; a migração dos dentes proximais causando a perda do espaço interdental e extrusão dos dentes antagonistas; a erupção dental ectópica e desarmonias estéticas e funcionais. Mendonça et al. (2009) referiram, também, sintomas dolorosos relacionados à tumefação e infecção. Pires et al. (2007) e Nóia et al. (2008) referiram desarmonias importantes de ordem fonética, estética e, principalmente, oclusais, e relataram ainda a presença de diastemas persistentes, divergência no longo eixo dos dentes e assimetria facial, o que poderia levar à busca de tratamento ortodôntico corretivo. Este fato se confirmou neste caso clinico, pois a paciente procurou atendimento odontológico com a queixa principal da ausência de elementos dentários, apinhamento dental e abaulamento da região. Os autores foram unânimes em preconizar a excisão cirúrgica da lesão como terapia curativa, sendo que o tratamento deve ser continuado por diversas especialidades de acordo com a necessidade, como a Fonoaudiologia, a Ortodontia e, em algumas vezes, por cirurgias para exodontias de dentes que não teriam a possibilidade de erupção pelo diagnóstico e tratamento tardios, devido à perda da força de erupção dental. O prognóstico é muito favorável, pois a lesão não apresenta característica de malignização. Os casos de recidiva são muito raros. Pires et al. (2007) e a grande maioria dos autores afirmou que não há necessidade de margens de segurança no procedimento cirúrgico. Noia et al. (2008), relataram um estudo com 39 casos de odontomas em crianças japonesas e a ocorrência de uma recorrência em um paciente do gênero masculino com idade de seis anos. Este fato demonstrou que apesar da possibilidade da recidiva ser muito remota, não é impossível. 4

5 Conclusão Os odontomas têm sido comumente diagnosticados por meio de exames radiográficos de rotina. O diagnóstico precoce desse tipo de lesão é de extrema importância, uma vez que acomete, geralmente, a primeira e segunda décadas de vida. A excisão cirúrgica do tumor, assim como a preservação do elemento dentário é fundamental para resgatar a estética e a função estomatognática do paciente. Referências - ALVES P.M. et al. Estudo clínico- histopatológico de 38 odontomas, Rev. Odontol. Unesp. V.37, n.4., p , AZAMBUJA T.W.F. et al. Odontoma composto: apresentação de caso cirúrgico. RFO UPF. V.5, n.1, p. 7-10, BARREIRA, A.F. et al. Odontoma composto: Relato de Caso. JBP Rev. Ibero-am. V.7, n.36, p , NEVILLE B. W, et al. Patologia Oral e Maxilofacial. 2 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, NÓIA, C.F. et al. Odontoma composto. RGO (Porto Alegre). V.56, n.2, p , PIRES, L.S. et al. Odontoma: estado da arte e relato de caso clínico. Stomatos (ULBRA). V.13 n.24 p , SANTOS, M.E.S.M. et al. Odontoma como fator de retenção dentário: Relato de casos clínicos. Rev. Cir. Traumatol. Buco-maxilo-fac. v.10, n.2, p , TOLENTINO, E.S. et al. Contribuição da tomografia computadorizada por feixe cônico no diagnóstico e plano de tratamento do odontoma complexo, Rev. Bras. Odontol. V. 66 n.2, p , YADAV M. E. et al. Compound odontoma. Contemp. Clin. Dent. V.3 (suppl 1), p.13-15, BATISTA, S.S. et al. Prevalências de lesões compatíveis com odontoma em radiografias panoramicas de uma clínica radiológica. RGO (Porto Alegre). V.58, n. 2, p , CARDOSO, L.C. et al. Odontoma combinado associado a dentes não irrompidos: relato de casos clínicos. Rev. Fac. Odontol. Araçatuba. V. 24, n.2, p.47-51, CÉ P. S. et al. Odontoma complexo- relato de caso clínico atípico. RFO UPF. V. 14, n.1, p.56-60, FREITAS, D.A. et al. Elemento dental impactado por odontoma composto. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço. V.38, n. 3, p , MAGNOBOSCO, A.E. e CAPELLA, D. L.Tratamento conservador de grande odontoma complexo em mandíbula. RFO UPF. V.16, n. 3, p , MAHL,C. R. W. et al, Odontoma composto diagnosticado como achado radiográfico em exame interproximal: relato de caso. Rev. Fac. Odontol. Porto Alegre. V. 46, n.1, p , MENDONÇA, J.C.G. et al. Rev. Cir. Traumatol. buco-maxilo-fac. V.09, n.2 p.67-72,