UNIDADE SAÚDE FAMILIAR FAMALICÃO I

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1 Administração Regional de Saúde do Norte UNIDADE SAÚDE FAMILIAR FAMALICÃO I PLANO DE ACÇÃO Despacho Normativo N.º 9/2006 ACES AVE III- FAMALICÃO MODELO B JANEIRO 2011

2 PLANO DE ACÇÃO Coordenador da Equipa Nome Dr. Pedro Brandão R. Augusto Lessa N 555, 3º Esq, Porto Telef Telemóvel USF Famalicão I Av. 25 de Abril, V. N. Famalicão Telef Fax

3 INDICE 0 INTRODUÇÃO CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA E DOS UTENTES INSCRITOS PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA... 6 A PROGRAMA DE PLANEAMENTO FAMILIAR... 7 B PROGRAMA DE RASTREIO ONCOLÓGICO C PROGRAMA DE SAUDE MATERNA D PROGRAMA DE SAÚDE INFANTIL E JUVENIL E PROGRAMA DE VACINAÇÃO F PROGRAMA DE SAÚDE DO ADULTO G PROGRAMA DE DIABETES MELLITUS H PROGRAMA DE HIPERTENSOS I PROGRAMA DE SAÚDE DO IDOSO J PROGRAMA DE VISITA DOMICILIARIA INDICADORES DE ACESSIBILIDADE E EFICIÊNCIA PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTINUA CRONOGRAMA DA FORMAÇÃO EM SERVIÇO AVALIAÇÃO DO GRAU DE SATISFAÇÃO DOS UTENTES AVALIAÇÃO DO GRAU DE SATISFAÇÃO DOS PROFISSIONAIS OUTRAS ACTIVIDADES DE ENFERMAGEM OUTRAS ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS

4 0 INTRODUÇÃO Com a nova reforma dos cuidados de saúde primários, a criação das Unidades de Saúde Familiar vêm garantir uma melhoria dos serviços prestados ao cidadão. As Unidades de Saúde Familiar são unidades operativas dos centros de saúde com autonomia funcional e técnica, que contratualizam objectivos de acessibilidade, adequação, efectividade, eficiência e qualidade, e que garantem aos cidadãos inscritos uma carteira básica de serviços. Pretende-se assim uma relação de maior proximidade com a população, melhorando os serviços de saúde prestados. O plano de acção referente ao último triénio foi elaborado sem uma base de trabalho anterior, com a nossa inexperiência nesta área, propondo-nos a alcançar metas subjectivas e por vezes pouco concretizáveis. Com o passar destes três anos muita coisa aprendemos e modificamos. O presente plano de acção será elaborado tendo em conta toda a nossa actividade anterior e o nosso esforço para alcançar as metas propostas. O Plano de Acção é um documento de planeamento trienal ( ) onde se identificam as áreas, metas e as intervenções previstas para cada ano, devidamente enquadradas nas estratégias definidas no Plano Nacional de Saúde, dando ainda continuidade aos programas implementados do Plano de s do ACES AVE III, dando continuidade ao Plano de Acção do triénio anterior. As actividades a desenvolver são as relativas à prestação de cuidados inerentes a Carteira Básica de Serviços. Pretendemos desenvolver e seguir critérios e estratégias para racionalização de custos, nomeadamente com a utilização de protocolos para diagnóstico e tratamento. Toda a equipa envolvida neste projecto, aceita as condições e modos de colheita de informação, que permita às entidades autorizadas avaliar o desempenho da equipa e dos seus membros. Este documento foi aprovado em reunião de elho Geral em 4

5 1- CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA E DOS UTENTES INSCRITOS A área de influência da USF Famalicão I é todo o concelho de V. N. de Famalicão e também a inscrição de utentes residentes fora do Concelho. A USF Famalicão I tem cerca de utentes inscritos. Dos utentes inscritos na USF 16,58% têm menos de 15 anos, 13,48% têm mais de 65 anos e os restantes 69,94% são população activa. A distribuição etária dos utentes está apresentada no gráfico abaixo apresentado Distribuição etária dos utentes da USF Número utentes 0 a 4 5 a 9 10 a a a a a a a a a a a a a 74 >=75 5

6 2- PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA A Carteira Básica de Serviços implica a prestação de cuidados tendo em conta as recomendações da DGS, de promoção da saúde, prevenção da doença, tratamento e acompanhamento nas diversas fases da vida. A Programa De Planeamento Familiar B Programa De Rastreio Oncológico C Programa De Saúde Materna D Programa De Saúde Infantil E Juvenil E Programa De Vacinação F Programa De Saúde Do Adulto G Programa De Diabetes Mellitus H Programa De Hipertensos I Programa De Saúde Do Idoso J Programa De Visita Domiciliaria 6

7 A PROGRAMA DE PLANEAMENTO FAMILIAR Programa relativo ao controle da fertilidade, da sexualidade responsável e das relações entre o casal. A consulta de planeamento familiar deve assegurar actividades de promoção da saúde, tais como: Informação e aconselhamento sexual; Prevenção e diagnóstico precoce das DST (Doenças Sexualmente Transmissíveis); Prevenção e diagnóstico precoce do cancro do colo do útero e da mama; Prestação de cuidados pré-concepcionais; Fornecer informação sobre os métodos contraceptivos disponíveis e adequados a cada casal/utente; Incentivar a consulta de planeamento familiar, pré-concepcional e vigilância da gravidez; Fornecer contracepção de urgência. População Alvo Mulheres em idade fértil entre os 15 e os 49 anos inscritas na USF Famalicão (n = 4250) Objectivos eguir que 50% de mulheres em idade fértil, obtenham vigilância em planeamento familiar até final de

8 Estratégias Alertar as jovens e mulheres em idade fértil, sobre as vantagens do planeamento da gravidez; Realização de consultas oportunistas que surgem na rotina dos médicos, enfermeiros e administrativos para recomendar a marcação/realização de consulta de planeamento familiar; Fornecer folhetos informativos sobre planeamento familiar. Indicadores e Metas INDICADORES Taxa de Utilização de ultas de Enfermagem e Planeamento Familiar % de Mulheres entre os anos, Vigiadas na USF, com Colpocitologia Actualizada 45.82% 49.02% s Tempo Utilização Realização da consulta de planeamento familiar Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos. Marcação a pedido do utente, Marcação por convocatória, Marcação e realização oportunista. ultórios Médicos e Gabinetes de Enfermagem Todo o ano de acordo com os horários dos médicos e das enfermeiras. Semestral 20 Minutos para médicos, 15 minutos para enfermeiras e 3 minutos para os secretários clínicos. ulta Médica: 1 x ano ulta Enfermagem: 1 x ano 8

9 Convocação das adolescentes(16-18 anos) Enfermeiros e Secretários Clínicos. Via CTT e telefone SINUS e SAPE Todo o ano. Semestral Tempo para execução Médico Enfermeiro Secretário Clinico Nº Nº Nº Realização de consulta de PF X 20 x X 15 x x 3 x Serviços Mínimos: Situações de urgência em planeamento familiar(contracepção de urgência). 9

10 B PROGRAMA DE RASTREIO ONCOLÓGICO Rastreio dos Cancros do Colo do Útero e da Mama As doenças oncológicas são a segunda principal causa de morte em Portugal e têm um grande impacto nos doentes, nos familiares e na sociedade em geral. Neste contexto, considera-se prioritário melhorar a vigilância epidemiológica do cancro, implementando os respectivos programas de rastreio. População Alvo Mulheres, inscritas na USF Famalicão I, dos 25 aos 69 anos (n =..), com os subgrupos dos 25 aos 64 anos (n = ) para o cancro do colo do útero e dos 50 aos 69 anos (n =.) para o cancro da mama. Objectivos Efectuar o rastreio do cancro do colo do útero em % das mulheres dos 25 aos 64 anos até final de 2011; Efectuar o rastreio do cancro da mama em.% das mulheres dos 50 aos 69 anos até final de Estratégias: Informar os utentes sobre a importância do rastreio oncológico: distribuição de panfletos; Solicitar às mulheres alvo os resultados dos exames de rastreio efectuados. 10

11 Indicadores e metas INDICADORES Percentagem de mulheres entre os 25 e os 64 anos com colpocitologia actualizada nos últimos 3 anos. Percentagem de mulheres entre os 50 e 69 anos com mamografia nos últimos 2 anos s Emissão de listagens nominais das mulheres alvo Secretários Clínicos SINUS USF FAMALICÃO I No último trimestre do ano anterior a que se destina o rastreio Verificação da emissão das listas Convocação das mulheres e marcação de consulta Secretários Clínicos Via CTT, telefone, fax ou SINUS / SAM / SAPE Preferencialmente no horário de Planeamento Familiar de cada médico, permitindo flexibilidade. Remarcação das mulheres que faltaram à consulta programada Secretários Clínicos Via CTT, telefone, fax ou SINUS / SAM / SAPE No dia em que se verificou a falta da utente á consulta programada 11

12 Tempo Realização da consulta de rastreio oncológico Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Marcação programada por iniciativa da utente, marcação por iniciativa da equipa, marcação e realização oportunista ultórios Preferencialmente no horário de Planeamento Familiar de cada médico, permitindo flexibilidade. Semestral 20 Minutos para médicos, 15 minutos para enfermeiras e 3 minutos para os secretários clínicos. Sinalização das mulheres a convocar Médicos, Enfermeiras e Secretários Clínicos SINUS/SAM/SAPE USF FAMALICÃO I No último trimestre do ano anterior a que se destina o rastreio Tempo para execução Médico Enfermeiro Secretário Clinico Nº Nº Nº Realização de consulta de rastreio oncológico. 12

13 C PROGRAMA DE SAUDE MATERNA A gravidez é um processo fisiológico e as intervenções oferecidas no âmbito dos cuidados pré-natais devem trazer benefícios às grávidas. Apesar de todas as medidas que têm sido implementadas, ao longo dos anos continuam a ocorrer gravidezes não planeadas. Existindo assim riscos para o feto e para a mãe no caso de uma gravidez não vigiada. População Alvo Mulheres grávidas inscritas na USF FAMALICÃO I (n=.) Objectivos eguir que.% das grávidas vigiadas tenham a primeira consulta no 1º trimestre de gravidez; Realizar a cada grávida em média 6 consultas durante a gravidez e uma no puerpério até final de 2011; Realizar visita domiciliária de enfermagem no puerpério a..% das grávidas, vigiadas na USF, até final de Estratégias: Inserir a grávida no ficheiro existente em suporte de papel - calendário de partos previstos; Alertar os utentes, em particular as mulheres em idade fértil, sobre as vantagens da vigilância da gravidez, da precocidade da 1ª consulta e sobre a importância da revisão do puerpério. Aproveitar as consultas de Planeamento Familiar para informar das vantagens da consulta pré-concepcional e vigilância precoce da grávida; 13

14 Marcação das 6 consultas da gravidez (médico e enfermeiro); Convocação e remarcação das grávidas faltosas à consulta; Marcação da consulta de revisão de puerpério no primeiro contacto pós-parto com a USF (secretário clínico, enfermeiro, médico); Realizar periodicamente sessões de educação para a saúde a grávidas na USF; Informar e incentivar as grávidas a frequentar as sessões de Preparação para o Parto do Centro de Saúde; Contactar a grávida por telefone tendo em conta a data provável de parto; Realizar visita domiciliária de enfermagem no puerpério até ao 15º dia pós-parto a..% das puérperas, vigiadas na USF, até Indicadores e metas INDICADORES Percentagem de primeiras consultas de gravidez no 1º Trimestre. Número Médio de ultas de Enfermagem por grávida vigiada na USF Percentagem de Grávidas vigiadas na USF com Revisão do puerpério efectuada Percentagem de Visitas Domiciliárias realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez 14

15 s Tempo Realização da consulta de Saúde Materna Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Iniciativa da Grávida, oportunista ou da Equipa Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Anual 20 Minutos para Médicos, 15 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. : : Remarcação das consultas das grávidas que faltaram à consulta programada Secretários Clínicos Via CTT, telefone, fax ou SINUS / SAM / SAPE No dia da verificação da falta à consulta Trimestral Tempo Realização da consulta de revisão de Puerpério Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Iniciativa da utente, da equipa ou oportunista Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Anual 20 Minutos para Médicos, 15 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. 15

16 : : Tempo Realização da visita domiciliária às puérperas vigiadas na USF, até ao 15º dia Enfermeiras Iniciativa das enfermeiras Domicilio Todo o ano Semestral 30 minutos para enfermeiras Tempo para execução Médico Enfermeiro Secretário Clínico Realização da Nº Nº Nº consulta de Saúde Materna Realização da consulta de revisão de Puerpério Realização da visita domiciliária às puérperas vigiadas na USF, até ao 15º dia Serviços Mínimos: ü Orientação de situações de Interrupção Voluntaria da Gravidez; ü Primeira consulta de saúde materna; ü Diagnostico pré-natal; ü Controle laboratorial e radiológico do 2º e 3º trimestres; ü Referenciação para consulta de termo; ü ulta de revisão do puerpério. 16

17 D PROGRAMA DE SAÚDE INFANTIL E JUVENIL A saúde não depende exclusivamente da prestação de cuidados, a influência do ambiente é também ela determinante, sendo por isso, indiscutivelmente importantes e pertinentes as acções de vigilância da saúde infantil e juvenil de qualidade. População Alvo Crianças inscritas na USF FAMALICÃO I dos 0 aos 15 anos (n =.). Objectivos Realizar a primeira consulta de vida até aos 28 dias em.% dos recémnascidos inscritos; eguir que % dos inscritos tenham 6 consultas de vigilância dos zero aos 11 meses de vida até final de 2011; eguir que.% dos inscritos tenham 3 consultas dos 12 aos 23 meses de vida, até final de 2011; Realizar visita domiciliária até final de 2011 a % dos recém-nascidos (até aos 15 dias de vida) filhos de puérperas inscritas na USF e residentes no Concelho de V.N. Famalicão; Verificar que % dos recém-nascidos efectuaram diagnóstico precoce até ao 7º dia de vida, até final de 2011; eguir que 99% das crianças até aos 2 anos tenham o PNV actualizado, até final de 2011; eguir que..% das crianças até aos 6 anos tenham o PNV actualizado, até final de 2011; 17

18 eguir que % dos lactentes vigiados na USF façam aleitamento materno exclusivo até aos 3 meses completos; Registar o peso e altura em % das crianças dos meses; Realizar o exame global de saúde aos 5-6 anos a..% das crianças; Realizar o exame global de saúde aos 13 anos a.% das crianças; Realizar o exame global de saúde aos 15 anos a.% dos adolescentes. Estratégias Programar a primeira consulta de vida após a recepção da noticia de nascimento e/ou realização do diagnóstico precoce; Programar a visita a domiciliária antes do 15º dia de vida e sempre que possível coincidente com a realização do diagnóstico precoce; Programar e calendarizar as consultas de vigilância até aos 12 meses; Convocar todas as crianças que faltem às consultas de vigilância agendadas; Convocar no início do ano todas as crianças que completem 6 anos, nesse ano civil, para a realização do exame global de saúde; Convocar no início do ano todas as crianças que completem 13 anos, nesse ano civil, para a realização do exame global de saúde; Convocar no início do ano todas as crianças que completem 15 anos, nesse ano civil, para a realização do exame global de saúde; Entregar folhetos e afixar cartazes sobre a periodicidade de vigilância recomendada pela DGS; Incentivar ao aleitamento materno através de panfletos e afixação de cartazes. 18

19 Indicadores e Metas INDICADORES Percentagem da primeira consulta de vida realizada até aos 28 dias Percentagem de consultas de vigilância em Saúde Infantil dos 0 aos 11 meses Número Médio de ultas de vigilância de Saúde infantil dos 12 aos 23 meses Percentagem de visitas domiciliárias de enfermagem realizadas a recém-nascidos até aos 15 dias de vida Percentagem de diagnósticos precoces realizados até ao 7º dia de vida do recém-nascido Percentagem de crianças com 2 anos com PNV actualizado Percentagem de crianças com 6 anos com PNV actualizado Percentagem de inscritos dos meses com peso e altura registados Percentagem de exames globais de saúde realizados aos 5-6 anos Percentagem de exames globais de saúde realizados aos 13 anos Percentagem de exames globais de saúde realizados aos 15 anos Percentagem de lactentes com aleitamento materno exclusivo ate aos 3 meses completos 19

20 s Tempo Realização da primeira consulta de vida até aos 28 dias Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos Iniciativa Parental, iniciativa da equipa ou programada Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Mensal 20 Minutos para Médicos, 15 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. Realização da consulta de vigilância nas crianças dos 0 aos 11 meses Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos Iniciativa Parental, iniciativa da equipa ou programada Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Mensal Tempo 20 Minutos para Médicos, 15 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. 20

21 Realização da consulta de vigilância nas crianças dos 12 aos 23 meses Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos Iniciativa Parental, iniciativa da equipa ou programada Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Mensal Tempo 20 Minutos para Médicos, 15 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. Tempo Realização da visita domiciliária de enfermagem até ao 15º dia de vida do recém-nascido Enfermeiros Iniciativa Enfermagem Domicílio Todo o ano Mensal 45 Minutos para Enfermeiras 21

22 Tempo Realização do diagnóstico precoce até ao 7º dia Enfermeiros Iniciativa Enfermagem, iniciativa parental Domicílio ou Gabinete de enfermagem Entre o 3º e o 6º dia de vida Mensal 30 Minutos para Enfermeiras Tempo Realização do exame global de saúde dos 5-6 anos Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos Programada, iniciativa Parental ou iniciativa da equipa Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Semestral 20 Minutos para Médicos, 30 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. 22

23 Tempo Realização do exame global de saúde dos 13 anos Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos Programada, iniciativa Parental ou iniciativa da equipa Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Semestral 20 Minutos para Médicos, 30 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. Tempo Realização do exame global de saúde dos 15 anos Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos Programada, iniciativa Parental ou iniciativa da equipa Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Semestral 20 Minutos para Médicos, 30 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. 23

24 Remarcação das consultas das crianças que faltam à consulta programada Secretários Clínicos Via CTT, telefone, fax ou SINUS / SAM / SAPE No dia da verificação da falta à consulta Trimestral Registo do aleitamento materno exclusivo até aos 3 meses completos Enfermeiras SAPE ulta dos 4 meses Semestral 24

25 Tempo para execução Médico Enfermeiro Secretário Clínico Realização da Nº Nº Nº primeira consulta de vida até aos 28 dias Realização da consulta de vigilância nas crianças dos 0 aos 11 meses Realização da consulta de vigilância nas crianças dos 12 aos 23 meses Realização da visita domiciliária de enfermagem até ao 15º dia de vida do RN Realização do diagnóstico precoce até ao 7º dia Realização do exame global de saúde dos 5-6 anos Realização do exame global de saúde dos 13 anos Realização do exame global de saúde dos 15 anos Serviços Mínimos: Realização da primeira consulta de vida do recém-nascido. 25

26 E PROGRAMA DE VACINAÇÃO O Programa Nacional de Vacinação é um programa universal, gratuito e acessível a todas as pessoas presentes em Portugal. Para que o PNV continue a ser um êxito é necessário manter as elevadas coberturas vacinais atingidas para todas as vacinas do programa. População Alvo Todos os utentes inscritos na USF (n=..); PNV actualizado nas crianças que completem 2 anos de idade no ano de avaliação (n= ); PNV actualizado nas crianças que completem 6 anos de idade no ano de avaliação (n= ). Objectivos PNV actualizado nas crianças que completem 2 anos de idade :.%; PNV actualizado nas crianças que completem 6 anos de idade: %; Utentes Hipertensos com Td actualizada:.%. Estratégias Convocar todas as crianças com PNV não actualizado; Convocar utentes com vacinas em atraso; Divulgar cartazes aos utentes com o objectivo de informar sobre as vantagens da vacinação. 26

27 Indicadores e Metas INDICADORES % de crianças com PNV actualizado aos 2 anos % de crianças com PNV actualizado aos 6 anos % de hipertensos com VAT actualizada s Convocação das crianças de 2 e 6 anos com PNV não actualizado Enfermeiras e Secretários Clínicos Via CTT, telefone, fax, ou oportunista SINUS / SAPE No dia da verificação da falta Mensal Convocação dos hipertensos com PNV não actualizado Enfermeiras e Secretários Clínicos Via CTT, telefone, fax, ou oportunista SINUS / SAPE No dia da verificação da falta Semestral 27

28 F PROGRAMA DE SAÚDE DO ADULTO Aos adultos, considerando os indivíduos com mais de 18 anos de idade, interessa sobretudo identificar, sinalizar e orientar todas as situações que de alguma forma envolvam factores de risco para a saúde. Tal como nos programas anteriores e nos que se seguirão a actividade programada é sempre a linha orientadora para a acessibilidade e personalização dos cuidados. População Alvo Inscritos na USF FAMALICÃO I com idades compreendidas entre os 19 e os 64 anos (n=.). Objectivos Efectuar uma consulta de vigilância aos adultos entre os 19 e os 64 anos em.% dos inscritos até final de Estratégias Informar os utentes inscritos da necessidade de realização de uma consulta pelo menos 1X/ano. Indicador e Metas INDICADORES Taxa de utilização de consultas entre os 19 e os 64 anos 28

29 s Tempo Realização da consulta de vigilância Médicos e Secretários Clínicos Marcação pelo utente ou pelo médico de família ultórios médicos Semestral/Anual Anual 20 minutos para médicos, 3 minutos para secretários clínicos Tempo para execução Médico Secretário Clínico Nº Nº Realização de consulta de vigilância do Adulto 29

30 G PROGRAMA DE DIABETES MELLITUS A diabetes Mellitus é uma doença crónica de elevada mortalidade e morbilidade o que obriga a uma vigilância correcta e articulada a nível dos cuidados de saúde primários. População Alvo Doentes diabéticos inscritos e vigiados na USF. Objectivos Registo de HgbA1C trimestral, em.% dos diabéticos vigiados na USF; da T.A. trimestral em % dos diabéticos vigiados na USF; Efectuar o exame ao pé pelo menos uma vez por ano a % diabéticos vigiados na USF; Realização de consulta de enfermagem a % de diabéticos vigiados na USF. Estratégias Alertar os utentes sobre a importância da vigilância da DM através de panfletos; Pedir HgbA1C trimestralmente a todos os diabéticos vigiados; Avaliar a T.A. em todas as consultas de vigilância de DM; Realizar o exame ao pé uma vez por ano a todos os diabéticos vigiados na USF. 30

31 Indicadores e Metas INDICADORES % de diabéticos com pelo menos 3 HgbA1C registadas nos últimos 12 meses, desde que abranjam os 2 semestres % de diabéticos abrangidos pela consulta de enfermagem % de diabéticos com pelo menos um exame aos pés registado no ano. s Tempo Realização da consulta de diabetes Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos. Marcação da consulta pela equipa ou por iniciativa do utente ultórios Médicos e Gabinetes de Enfermagem Todo o ano de acordo com os horários dos médicos e das enfermeiras. Semestral 20 Minutos para médicos, 15 minutos para enfermeiras e 3 minutos para os secretários clínicos. Vigilância dos pés nos diabéticos Médicos, Enfermeiros Exame objectivo normas DGS ultórios Médicos e Gabinetes de Enfermagem Uma vez no ano Nº de pés vigiadosx100/nº diabetes vigiados 31

32 Tempo para execução Realização da consulta de diabetes Nº Médico Enfermeiro Secretário Clínico Nº Nº Outras s Acções de educação para a saúde sobre diabetes a desenvolver periodicamente no último trimestre do ano para diabéticos e para os médicos e enfermeiros abordando os variados temas da diabetes; Elaboração de material educativo e informativo sobre diabetes (panfletos). 32

33 H PROGRAMA DE HIPERTENSOS As doenças cardiovasculares são a primeira causa de morte em todo o mundo. A detecção precoce da HTA, particularmente nos indivíduos com risco cardiovascular acrescido, a correcta orientação terapêutica (farmacológica e não farmacológica) e o objectivo do controlo da tensão arterial ao longo dos anos, são prioridades de intervenção nos cuidados de saúde primários. Classificação da hipertensão arterial segundo a JNC7: CLASSIFICAÇÃO TAS (mm Hg) TAD (mm Hg) NORMAL <120 <80 PRÉ-HIPERTENSÃO GRAU I GRAU II TAS Tensão arterial sistólica TAD Tensão arterial diastólica População alvo Utentes inscritos com mais de 18 anos (n =.) Objectivos eguir que..% dos hipertensos tenham pelo menos uma avaliação registada da pressão arterial por semestre, até final de 2011; eguir que.% dos hipertensos tenham pelo menos um registo de IMC no último ano, até final de 2011; Identificar.% dos hipertensos na população alvo até final de

34 Estratégias Avaliar a tensão arterial aos hipertensos 2 vezes no ano, preferencialmente uma em cada semestre; Efectuar o registo do IMC aos hipertensos uma vez no ano; Informar os utentes da importância da consulta de hipertensão e da vigilância periódica da tensão arterial através de cartazes; Avaliar a tensão arterial na primeira vez que o utente recorre á USF no ano, independentemente do motivo e nas consultas programadas Indicadores e Metas INDICADORES % de hipertensos com registo de tensão arterial nos últimos 6 meses % de hipertensos com IMC registado nos últimos 12 meses s Tempo Realização da consulta de hipertensão Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos. Marcação da consulta pela equipa ou por iniciativa do utente ultórios Médicos e Gabinetes de Enfermagem Todo o ano de acordo com os horários dos médicos e das enfermeiras. Semestral 20 Minutos para médicos, 15 minutos para enfermeiras e 3 minutos para os secretários clínicos. 34

35 Listagem da População alvo Médicos, Enfermeiros Pesquisa no SAM / SAPE ultórios Médicos e Gabinetes de Enfermagem Dezembro do ano anterior Semestral Tempo para execução Realização da consulta de HTA Nº Médico Enfermeiro Secretário Clínico Nº Nº Outras s Acções de educação para a saúde sobre HTA a desenvolver periodicamente no último trimestre do ano para hipertensos e para os médicos e enfermeiros abordando os variados temas da hipertensão; Elaboração de material educativo e informativo sobre hipertensão (panfletos). 35

36 I PROGRAMA DE SAÚDE DO IDOSO O envelhecimento demográfico e as alterações no padrão epidemiológico e na estrutura e comportamentos sociais e familiares da sociedade portuguesa, vêm determinando novas necessidades em saúde, para as quais urge organizar respostas mais adequadas. Embora os enormes progressos das ciências da saúde, nas últimas décadas, tenham tido um papel preponderante no aumento da longevidade, mantém-se a necessidade de serem criadas condições que concretizem o objectivo fundamental de obter ganhos de saúde, nomeadamente em anos de vida com independência e melhorem as práticas profissionais no âmbito das especificidades do envelhecimento. População alvo Utentes inscritos na USF com 65 ou mais anos de idade (n=..). Objectivos Realizar pelo menos 2 consultas por ano, médicas e de enfermagem, a.% dos inscritos com 65 ou mais anos até final de Estratégias Identificar a população com 65 ou mais anos; Classificar a população alvo quanto ao grau de dependência e autonomia. 36

37 Indicadores e Metas INDICADORES Nº de idosos com pelo menos 1 consulta x 100/ nº idosos s Listagem da população alvo Médicos, Enfermeiros Pesquisa no SAM / SAPE ultórios Médicos e Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Anual Tempo Realização da consulta do idoso Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos. Marcação da consulta pela equipa ou por iniciativa do utente ou cuidador ultórios Médicos e Gabinetes de Enfermagem Todo o ano de acordo com os horários dos médicos e das enfermeiras. Anual 20 Minutos para médicos, 3 minutos para os secretários clínicos. 37

38 Tempo Classificação quanto ao grau de Dependência e Autonomia Médicos Índice de Barthel SINUS e SAM No último trimestre do ano anterior Anual Nº total de idosos x 100/Nº total de idosos Tempo para execução Realização da consulta de saúde do idoso Nº Médico Enfermeiro Secretário Clínico Nº Nº 38

39 J PROGRAMA DE VISITA DOMICILIARIA O programa de visita domiciliária destina-se a doentes com dependência crónica inscritos na USF e incapazes de se deslocarem. Prevê a prestação de cuidados de forma planeada e assegurada pelo médico e enfermeira de família. O médico e enfermeira de família fazem uma avaliação da justificação dos pedidos de visita domiciliária de acordo com a situação clínica. Índice de dependência de Idosos da USF Famalicão I:.% População alvo Inscritos na USF Famalicão 1 com 65 ou mais anos de idade (n =.). Objectivos Realizar pelo menos 2 consultas por ano, médicas e de enfermagem, no domicílio, a.% dos inscritos com 65 ou mais anos até final de 2011; Efectuar vigilância de enfermagem no domicílio nas situações de dependência (Índice de Barthel menor de 60) a.% dos idosos até final de Estratégias Caracterizar os utentes dependentes; Realização da visita domiciliária aos utentes dependentes crónicos inscritos na USF pelo menos 2 vezes no ano. 39

40 Indicadores e Metas INDICADORES Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos s Realização da Visita Domiciliária Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Marcação da consulta pela equipa ou por iniciativa do cuidador/utente No domicílio Tempo Todo o ano Anual 30 Minutos para o médico e enfermeira 3 minutos para o secretário clínico Tempo para execução Realização da Visita Domiciliária Nº Médico Enfermeiro Secretário Clínico Nº Nº Serviços Mínimos: ü Situações de doença aguda; ü Situações urgentes de enfermagem. 40

41 3 - INDICADORES DE ACESSIBILIDADE E EFICIÊNCIA Os indicadores de acessibilidade e eficiência são importantes para efeitos de contratualização. Serão apresentados separadamente da carteira básica. Objectivos Objectivos a alcançar no final de 2011: ü % de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família (.); ü Taxa de utilização global de consultas; ü Custo médio de medicamentos prescritos por utilizador (. ); ü Custo médio de meios de diagnóstico e terapêutica, prescritos por utilizador (. ). Estratégias Fomentar o atendimento do utente pelo seu médico de família; Manter consulta de intersubstituição para que na ausência do seu médico o utente tenha atendimento; Identificar de forma oportunista os utentes que não têm consulta há mais de um ano; Actuar de acordo com as normas de orientação clínica de forma a atingir uma actuação com melhor eficiência. 41

42 Indicadores e Metas INDICADORES % de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família Taxa de utilização global de consultas Custo médio de medicamentos prescritos por utilizador Custo médio de meios de diagnóstico e terapêutica, prescritos por utilizador 42

43 4 PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO Paralelamente à contratualização dos indicadores associados à Carteira Básica de Serviços, cada USF deve implementar um plano de acompanhamento interno iniciando assim um processo de auto avaliação. O plano de acompanhamento interno deverá ser construído com o apoio da ERA no âmbito do processo de acompanhamento das USF. O referido plano a implementar deverá avaliar o grau de cumprimento de um ou mais procedimentos e as não conformidades associadas. A USF Famalicão I decidiu desenvolver o seu plano de acompanhamento interno para 2011, na área do Rastreio do Cancro da Mama. Em anexo juntamos o nosso projecto (Anexo I). 43

44 5 - DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTINUA A formação é um dos instrumentos essenciais para o desenvolvimento da qualidade do desempenho de qualquer sistema de saúde. Por isso, ela é considerada uma das prioridades estratégicas da reforma dos cuidados de saúde primários. Foi aplicado um questionário a todos os profissionais da USF para efectuar um levantamento das necessidades de formação dos mesmos. Necessidades Formativas Globais: SAV, Indicadores, Trabalho em Equipa, Estatística(Informática); Médicos: Diabetes, Patologia Ovárica e Uterina, Oftalmologia Pediátrica, Endocrinologia Pediátrica, do Recém-nascido na Primeira ulta, Saúde Materna, Normas e Qualidade dos Registos Clínicos; Enfermeiras: Insulinoterapia, Tratamento de Feridas, Suturas, Saúde Materna; Secretários clínicos: ALERT, Bas, SINUS, SAPE e Reembolsos. Objectivos eguir que até final de 2011, 10 das reuniões efectuadas, incluam discussões de caso clínico; eguir que até final de 2011, sejam efectuadas 10 acções de formação interna; eguir que até final de 2011, 70% das acções de formação externas sejam partilhadas. 44

45 s Discussão de relato de caso clínico Médicos, Enfermeiras, Secretários clínicos Apresentação Oral, resumo ou outra USF Todo ano com excepção do mês de Julho e Agosto (meses de férias) 10 das reuniões efectuadas, incluam discussões de caso clínico Tempo 1 hora mensal Tempo Acções de Formação Interna Médicos, Enfermeiras, Secretários clínicos Apresentação Oral, resumo ou outra USF Todo ano com excepção do mês de Julho e Agosto (meses de férias) 10 acções de formação interna 1 hora Mensal Partilha da formação obtida em acções externas Médicos, Enfermeiras, Secretários clínicos Apresentação Oral, resumo ou outra USF Todo ano com excepção do mês de Julho e Agosto (meses de férias) Nº de acções de Partilhadas / nº de acções frequentadas x100 Duração ½ hora por acção partilhada 45

46 5.1. CRONOGRAMA DA FORMAÇÃO EM SERVIÇO Em anexo é apresentado o plano de formação em serviço para o ano de 2011 (anexo II). 46

47 6 - AVALIAÇÃO DO GRAU DE SATISFAÇÃO DOS UTENTES Implementar em cada semestre de cada ano um Inquérito de do Grau de Satisfação dos Utentes. Objectivos eguir que todos os utentes que recorram à USF na semana escolhida para a realização dos inquéritos o preencham. Os responsáveis deverão apresentar os resultados no Relatório dos Inquéritos de da Satisfação no prazo de 15 dias em Reunião do elho Geral. O mesmo deverá ser publicitado aos utentes. 47

48 7 - AVALIAÇÃO DO GRAU DE SATISFAÇÃO DOS PROFISSIONAIS Implementar anualmente um Inquérito de do Grau de Satisfação dos Profissionais Objectivos eguir que todos os profissionais da USF respondam ao inquérito. Os responsáveis deverão apresentar os resultados no Relatório dos Inquéritos de da Satisfação no prazo de 15 dias em Reunião do elho Geral. O mesmo deverá ficar num local acessível para consulta de todos os profissionais. 48

49 8- OUTRAS ACTIVIDADES DE ENFERMAGEM De acordo com a Ordem dos Enfermeiros, o exercício profissional dos enfermeiros insere-se num contexto de actuação multiprofissional. Os cuidados de enfermagem devem ter em conta os ganhos para a saúde. Em todos os programas de saúde tenho em atenção quais as intervenções a realizar promovendo melhores hábitos de saúde, prevenindo e/ou promovendo a readaptação após a doença. Existem outras actividades de enfermagem que também devem ser quantificadas pelas horas que despendemos para as realizar. Nº de s por ano Tempos s acto (H) Pensos, Tratamentos, Algaliações e Entubações 20 Administração terapêutica 10 Vacinas 20 49

50 9 OUTRAS ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS s / Semana / Ano Gestão do cartão de utente (alteração de dados, óbitos, inscrições, isenções) Arquivo (processos familiares, receituário, EAD, legislação, normas, BI, arquivo morto) Gestão de Stocks Correspondência (gestão do correio, externo e interno, faxes, reembolsos) Secretariado Estatísticas, Dactilografia, Conferencia de taxas 50

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