Plano de ação

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1 ACES Cascais Plano de ação USF Marginal 2014 Elaborado por: USFM Revisto por: -- Aprovado por: Conselho geral Revisão em: 06/05/2017 Data: 06/05/2014 Data: -- Data: 06/05/2014

2 ÍNDICE: 1. INTRODUÇÃO PRODUÇÃO DE SAÚDE SAÚDE MATERNO FETAL Introdução População alvo Objetivos Indicadores e metas Atividades e cronograma Carga horária Serviços mínimos SAÚDE INFANTIL Introdução População alvo Objetivos Indicadores e metas Atividades e cronograma Carga horária Serviços mínimos SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA Introdução População alvo Objetivos Indicadores e metas Atividades e cronograma Carga horária Serviços mínimos UTENTES COM DIABETES Introdução População alvo Objetivos Indicadores e metas Atividades e cronograma Carga horária (uma consulta de enfermagem e duas consultas médicas)

3 2.5. UTENTES COM HTA Programa de Hipertensão População alvo Objetivos Indicadores e metas Atividades e cronograma Carga horária ABUSO DE TABACO Introdução Objetivos gerais Objetivos específicos Indicadores e metas Atividades e cronograma RASTREIO ONCOLÓGICO Introdução População alvo Objetivos Indicadores e metas Atividades e cronograma Serviços mínimos: não se aplica SAÚDE DOS IDOSOS Introdução População alvo Objetivo Geral Objetivos Específicos Indicadores e metas DESENVOLVIMENTO ORGANIZACIONAL FORMAÇÃO Introdução Experiência / Necessidades formativas Contextos formativos Jornadas de Formação de um dia / mensal Avaliação das reuniões de formação PROGRAMA DE MELHORIA CONTÍNUA QUALIDADE Introdução População alvo Objetivos Indicadores e metas

4 Atividades e cronograma Carga horária PROCESSO DE ACREDITAÇÃO DGS / ACSA

5 1. INTRODUÇÃO Este plano de ação pretende projetar a atividade para o triénio no que respeita à produção de saúde (carteira básica de serviços) e ao desenvolvimento organizacional da USFM. Para este triénio foram introduzidas 2 novas áreas: a saúde do idoso (na área de produção de saúde) e o processo de acreditação pela DGS/ACSA (na área de desenvolvimento organizacional) Os indicadores utilizados, sempre que possível, têm como base o documento BILHETE DE IDENTIDADE DOS INDICADORES DE CONTRATUALIZAÇÃO DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS NO ANO DE 2014, publicado pela ACSS em Fevereiro de

6 2. PRODUÇÃO DE SAÚDE 6

7 2.1. Saúde Materno fetal Introdução A gravidez é um período da vida da mulher que necessita principalmente de cuidados antecipatórios e, por vezes, de cuidados curativos. A gravidez é também, uma oportunidade excelente para intervirmos na saúde da família, pela deteção de doenças transmissíveis de que a grávida seja portadora, como de hábitos ou comportamentos nocivos para a sua saúde e a da família. Por outro lado, a vigilância da gravidez é um momento ótimo para reforçar a relação sinérgica entre a equipa de saúde e o casal, demonstrando a importância desta relação na promoção da saúde da criança e da família. É também uma boa oportunidade para envolver o pai na vigilância de saúde, nos cuidados à criança e na promoção de hábitos saudáveis. Também deve ser objeto de atenção a promoção de relações familiares construtivas e adequação do papel parental, antecipando as alterações que surgem com a chegada do bebé, a nível do relacionamento familiar e das funções a desempenhar, e identificando uma rede de suporte familiar e social para períodos de cansaço, stress ou depressão População alvo A taxa de fecundidade geral no concelho de Cascais em 2012 foi de 43,4. Assim são esperadas 195 gravidezes anualmente Objetivos Manter uma taxa de cobertura em Saúde Materna 70%. Efetuar a primeira consulta de saúde materna no primeiro trimestre de gravidez a mais de 90% das grávidas seguidas na USF. 7

8 Conseguir que 80% das grávidas vigiadas tenham, pelo menos, 6 consultas de vigilância Indicadores e metas Indicador Metas Código SIARS Nome Histórico Tx de utilização da consulta de saúde materna Proporção de grávidas com 1ª consulta médica de vigilância da gravidez, realizada no 1º trimestre Proporção de grávidas, com acompanhamento adequado Atividades e cronograma Realização da consulta de saúde materna. Quem: Como: Onde: Quando: Avaliação: Médicos e enfermeiros Disponibilizar informação aos utentes, nomeadamente nas consultas de planeamento familiar, sobre a consulta de saúde materna da Unidade Gabinetes clínicos e secretariado clínico. Preferencialmente no horário da saúde materna, permitindo flexibilidade de horários, com base na disponibilidade da utilizadora. Nº de primeiras consultas de SM x 100 / Nº de recém-nascidos registados na USF 8

9 Duração: Utilização: 20 Minutos para o médico; 20 minutos para o enfermeiro; 3 minutos para o administrativo Consulta médica e de enfermagem: 1 primeira consulta por gravidez Fomentar a realização das primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre. Quem: Como: Onde: Médicos, enfermeiros e administrativos. Facilitar a marcação ou a realização da consulta no primeiro contacto da grávida com a Unidade. Gabinetes clínicos e secretariado clínico. Quando: Aconselhamento oportunista por todos os elementos da equipa. Avaliação: Duração: Utilização: Nº de primeiras consultas de SM nas primeiras 12 semanas x 100 / Nº de primeiras consultas de gravidez. (não aplicável) (não aplicável) Proporção de grávidas, com acompanhamento adequado. Quem: Como: Onde: Quando: Médicos, enfermeiros e administrativos Efetuar a marcação da consulta seguinte em todas as consultas Gabinetes clínicos Preferencialmente no horário da saúde materna, permitindo flexibilidade de horários, com base na disponibilidade da utilizadora 9

10 Nº de grávidas que cumprem os critérios de seguimento adequados com Avaliação: base no documento Bilhete de identidade dos indicadores de contratualização dos cuidados de saúde primários no ano de 2014 Duração: Utilização: 20 Minutos para o médico, 20 minutos para o enfermeiro, 3 minutos para o administrativo, por consulta. Consulta médica e de enfermagem: 6 consultas por gravidez Carga horária Carga horária anual Atividade Administrativo (contactos) Enfermeiro (consultas) Médico (consultas) Total Total Nº Minutos Nº Minutos Nº Minutos Total (h) (h) (h) Realização de consulta de SM Serviços mínimos Consulta de vigilância da gravidez. 10

11 2.2. Saúde Infantil Introdução Os médicos e enfermeiros de família são os primeiros responsáveis pela vigilância de saúde das crianças e jovens, nas suas vertentes preventiva, curativa e de reabilitação, em colaboração com outros profissionais de saúde, assim como com as crianças/ jovens e suas famílias. Segundo as recomendações da DGS a consulta de Saúde Infantil e Juvenil é dirigida a todos os utentes com idade inferior a 18 anos. A frequência das consultas obedece às recomendações do novo Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil (PNSIJ), que entrou em vigor a 1 de Junho de 2013 (norma nº 10/2013 da DGS). Assim, serão tidas em conta para este plano de ação as principais alterações em relação ao PNSIJ de 2005, a saber: a) Alteração na cronologia das consultas referentes a idades-chave da vigilância; b) Adoção das curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS); c) Novo enfoque nas questões relacionadas com o desenvolvimento infantil, as perturbações emocionais e do comportamento e os maus tratos População alvo Crianças e jovens, até aos 18 anos de idade (n=3387) com planificação detalhada para o primeiro (n=133) e segundo (n=185) anos de vida e para os exames globais de saúde dos 5-6 anos (211) e anos (202). 11

12 Objetivos Vigiar, em consulta de saúde infantil, 85% das crianças inscritas na USF, no primeiro ano de vida, em Vigiar, em consulta de saúde infantil, 75% das crianças inscritas na USF, no segundo ano de vida, em Realizar a primeira consulta de vida, até ao 28º dia, a 85% das crianças, em Cumprir o PNV previsto em 98% das crianças ao segundo ano de vida, em Realizar o exame global de saúde dos 5-6 anos a 70% das crianças, em Realizar o exame global de saúde dos anos a 60% das crianças, em Indicadores e metas Indicador Metas Código SIARS Nome Histórico Tx de utilização de consultas de saúde infantil no primeiro ano de vida Tx de utilização de consultas de saúde infantil no segundo ano de vida Proporção de recém-nascidos com pelo menos uma consulta médica de vigilância realizada até aos 28 dias de vida Proporção de recém-nascidos, com diagnóstico precoce (TSHPKU) realizado até ao sexto dia de vida

13 Proporção de recém-nascidos com consulta domiciliária de enfermagem realizada até ao 15º dia de vida Proporção de crianças com pelo menos 6 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 1º ano de vida Proporção de crianças com pelo menos 3 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 2º ano de vida Proporção de crianças com 2 anos, com PNV cumprido ou em execução à data de referência do indicador Percentagem de crianças com 6 anos completos com exames globais de saúde efetuado. nd Percentagem de crianças com 13 anos completos com exames globais de saúde efetuado. n.d Atividades e cronograma Realização da consulta de saúde infantil no primeiro ano de vida Quem: Enfermeiros, médicos e administrativos Cumprindo as orientações da DGS (norma nº 10/2013). Como: Efetuar a marcação da consulta seguinte em todas as consultas Contactar sistematicamente os pais das crianças que não comparecem à 13

14 consulta e propor nova marcação. Onde: Quando: Nos gabinetes clínicos Preferencialmente no horário de Saúde Infantil, permitindo flexibilidade de horários, com base na disponibilidade dos utilizadores. Nº de crianças com idade inferior a um ano com pelo menos uma Avaliação: Duração: Utilização: consulta de vigilância no período de avaliação x 100 / Nº de crianças inscritas na USF com menos de um ano 20 minutos para o médico, 20 minutos para o enfermeiro, 3 minutos para o administrativo 6 consultas por ano Realização da consulta de saúde infantil no segundo ano de vida Quem: Enfermeiros, médicos e administrativos Cumprindo as orientações da DGS (norma nº 10/2013). Como: Efetuar a marcação da consulta seguinte em todas as consultas Convocar as crianças que não comparecem à consulta Onde: Quando: Nos gabinetes clínicos Preferencialmente no horário de Saúde Infantil, permitindo flexibilidade de horários, com base na disponibilidade dos utilizadores Nº de crianças com idade compreendida entre 12 e 23 meses com pelo Avaliação: Duração: menos uma consulta de vigilância no período de avaliação x 100 / Nº de crianças inscritas na USF com idade compreendida entre 12 e 23 meses 20 minutos para o médico, 20 minutos para o enfermeiro, 3 minutos para 14

15 o administrativo Utilização: 3 consultas por ano Realização da primeira consulta de vida antes do 28º dia de vida. Quem: Enfermeiros, médicos e administrativos Acessibilidade plena para a realização desta consulta Como: Onde: Quando: Avaliação: Duração: Promoção da importância desta consulta no final de gravidez e na realização do diagnóstico precoce e na visita domiciliária ao RN Nos gabinetes clínicos e no domicílio Preferencialmente no horário de Saúde Infantil, permitindo flexibilidade de horários, com base na disponibilidade dos utilizadores. Nº de primeiras consultas na vida realizadas até ao 28º dia x 100 / Nº de primeiras consultas na vida 20 minutos para o médico, 20 minutos para o enfermeiro, 3 minutos para o administrativo Utilização: uma consulta Cumprir o PNV no 2º ano de vida Quem: Enfermeiros e médicos Acessibilidade plena para a atualização do PNV Como: Promoção da importância da atualização do PNV no final de gravidez e em todas as consultas de saúde infantil Verificação da atualização do PNV em todas as consultas de saúde infantil 15

16 Onde: Nos gabinetes clínicos Preferencialmente no horário de Saúde Infantil e de Vacinação, Quando: Avaliação: permitindo flexibilidade de horários, com base na disponibilidade dos utilizadores. Nº de crianças com 2 anos com PNV atualizado x 100 / Nº de crianças com 2 anos inscritas na USF 10 minutos para o enfermeiro, 3 minutos para o administrativo Duração: Nas crianças seguidas na consulta de saúde infantil esta atividade está englobada na duração da consulta Utilização: Consulta de enfermagem: 5 consultas Realizar o exame global de saúde às crianças com 5 anos de vida completos Quem: Como: Onde: Quando: Avaliação: Duração: Enfermeiros, médicos e administrativos Convocar para exame global de saúde todas as crianças que completam 6 anos nesse ano. Nos gabinetes clínicos Durante o ano em que completam 6 anos de idade, até ao dia que antecede o aniversário Nº de exames globais de saúde às crianças de 6 anos x 100 / Nº de crianças com 6 anos inscritas na USF 20 minutos para o enfermeiro, 20 minutos para o médico, 3 minutos para o administrativo Utilização: (não aplicável) 16

17 Realizar o exame global de saúde às crianças com 13 anos de vida completos Quem: Como: Onde: Quando: Avaliação: Duração: Utilização: Enfermeiros, médicos e administrativos Convocar para exame global de saúde todas as crianças que completam 13 anos nesse ano, Nos gabinetes clínicos Durante o ano em que completam 13 anos de idade, até ao dia que antecede o aniversário Nº de exames globais de saúde às crianças de 13 anos x 100 / Nº de crianças com 13 anos inscritas na USF 20 minutos para o enfermeiro, 20 minutos para o médico, 3 minutos para o administrativo (não aplicável) Carga horária Carga horária para 2014 Atividade Administrativo (contactos) Enfermeiro (consultas) Médico (consultas) Nº minutos Total (h) Nº minutos Total (h) Nº minutos Total (h) Consulta de SI no 1º ano de vida , Consulta de saúde infantil (calculado para uma média de 5 consultas) 17

18 no segundo ano de vida 2 Exame global de saúde às crianças com 6 anos de vida completos Exame global de saúde às crianças com 13 anos de vida completos , Serviços mínimos Disponibilidade para marcação de: 1. Teste de diagnóstico precoce no prazo até ao 6º dia; 2. Primeira consulta na vida até ao 27º dia; 3. Disponibilidade para atualização do PNV. 2 (calculado para uma média de 3 consultas) 18

19 2.3. Saúde sexual e reprodutiva Introdução A manutenção da saúde individual e das famílias está intimamente relacionada com uma vivência saudável da sexualidade, o planeamento da família de acordo com o desejo e possibilidades do casal e a preparação e acompanhamento da gravidez, de acordo com as melhores práticas e conhecimento em medicina materno-fetal População alvo Mulheres em idade fértil entre os 15 e 49 anos inscritas na USF (n=4498) Objetivos Atingir uma taxa de cobertura de consultas médicas e de enfermagem de 55%, até Realizar colpocitologia a 70% das mulheres vigiadas em PF até Indicadores e metas Indicador Metas Código SIARS Nome Histórico Taxa de utilização de consultas médicas de planeamento familiar Taxa de utilização de consultas de enfermagem de planeamento familiar

20 -- % de mulheres anos em PF com colpocitologia nos últimos três anos Atividades e cronograma Agendamento da consulta de planeamento familiar Quem: Administrativos, enfermeiros e médicos Marcação programada e oportunista de consultas, por todos os Como: Onde: Quando: Duração: Utilização: elementos da equipa, para além das solicitadas pelas utentes. Convocatória de mulheres em idade fértil com a vigilância de PF desatualizada Gabinetes clínicos e secretariado clínico. Preferencialmente no horário de planeamento familiar, permitindo flexibilidade de horários, com base na disponibilidade da utilizadora. 20 minutos para o médico, 20 minutos para o enfermeiro, 3 minutos para o administrativo Consulta médica: 1 x por ano; consulta enfermagem: 2 x por ano Carga horária Carga horária para 2011 Atividade Administrativo (contactos) Enfermeiro (consultas) Médico (consultas) Nº minut. horas Nº minut. horas Nº minut Horas Consulta de PF

21 Serviços mínimos Disponibilidade de contracetivos; Disponibilidade e atendimento clínico para: 1. Pedido de pílula de dia seguinte; 2. Pedido de interrupção voluntária de gravidez. Disponibilidade para o atendimento de queixas clínicas do foro génito-urinário sentidas pela utente como urgente e com observação clínica no próprio dia Disponibilidade para o atendimento telefónico de enfermagem para orientação e se necessário encaminhamento de situações urgentes Receção de resultados de meios complementares diagnósticos solicitados em consulta de planeamento, posterior registo e se necessário agendamento de consulta médica de acordo com o carácter de urgência. 21

22 2.4. Utentes com diabetes Introdução A Diabetes é uma doença crónica e progressiva, com uma crescente prevalência nas sociedades desenvolvidas. A prevalência global em Portugal é de 11.7% entre os 20 e 79 anos 3. Os doentes diabéticos têm uma menor esperança de vida que a população em geral, devendo-se o aumento da mortalidade à doença coronária, acidentes vasculares cerebrais e insuficiência renal. A mortalidade é maior nos doentes que têm pior controlo metabólico ou outros fatores de risco associados. Para o diagnóstico e acompanhamento destes doentes, serão utilizados os critérios do Plano Nacional para a Diabetes da DGS 4. A vigilância dos utentes diabéticos será adequada e individualizada às suas necessidades e capacidades População alvo Utentes diabéticos (com idade 18) inscritos na USF (1028), em vigilância no programa de saúde (709) Objetivos Assegurar que 75% dos utentes diabéticos tipo 2 sejam vigiados em programa de saúde na USF em

23 Assegurar que 70% dos utentes diabéticos tenham pelo menos um registo da HbA1C em cada semestre. Assegurar que 65% dos utentes diabéticos vigiados em programa de saúde tenham pelo menos um registo da HbA1C anual inferior a 8%. Assegurar que 80% dos utentes diabéticos tenham pelo menos uma consulta de enfermagem de diabetes Assegurar que pelo menos 80% dos utentes diabéticos tenham um exame dos pés registado no ano Assegurar que 70% dos utentes diabéticos tenham pelo menos um registo anual da microalbuminuria ou da proteinuria Indicadores e metas Indicador Metas (%) Código SIARS Nome Histórico % de diabéticos tipo 2 vigiados em programa na USF Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos HgbA1c no último ano, desde que abranjam os 2 semestres Proporção de utentes com diabetes, com o último registo de HgbA1c inferior ou igual a 8,0 % Proporção de utentes com diabetes, com consulta de enfermagem de vigilância em diabetes no último ano Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos

24 um exame dos pés registado no último ano Proporção de utentes com diabetes, com microalbuminúria no último ano Atividades e cronograma A duração prevista em consulta de diabetes abrange para a mesma consulta diferentes atividades em simultâneo, pelo que a previsão se encontra na carga horária final. Avaliar semestralmente a HbA1C aos diabéticos Quem: Como: Onde: Quando: Avaliação: Duração: Médicos e enfermeiros Pedido oportunista da análise em qualquer contacto com a Unidade Gabinetes clínicos Em qualquer altura com base nos critérios gerais de marcação de consulta Utentes diabéticos com pelo menos um registo de HbA1c nos últimos 6 meses x 100 / utentes diabéticos dos 18 aos 75 anos 20 minutos para o médico, 30 minutos para o enfermeiro, 3 minutos para o administrativo. Utilização: Consulta médica: 2; Consulta de enfermagem: 2 Avaliar anualmente a microalbuminuria ou a proteinuria aos utentes diabéticos Quem: Como: Médicos e enfermeiros Pedido oportunista da análise em qualquer contacto com a Unidade 24

25 Onde: Quando: Gabinetes clínicos Em qualquer altura com base nos critérios gerais de marcação de consulta Utentes diabéticos com pelo menos um registo de microalbuminuria nos Avaliação: Duração: últimos 12 meses ou diagnóstico de nefropatia x 100 / utentes diabéticos dos 18 aos 75 anos 20 minutos para o médico, 30 minutos para o enfermeiro, 3 minutos para o administrativo. Utilização: Consultas médica: 1; Consultas de enfermagem: 1 Realizar anualmente um exame aos pés aos utentes diabéticos Quem: Como: Onde: Quando: Avaliação: Duração: Utilização: Médicos e enfermeiros Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da Equipa, marcação oportunista e realização oportunista Gabinetes clínicos Em qualquer altura com base nos critérios gerais de marcação de consulta Utentes diabéticos com pelo menos um exame dos pés nos últimos 12 meses 20 minutos para o médico, 30 minutos para o enfermeiro Consulta médica ou de enfermagem: 1 consultas Realizar anualmente uma consulta de enfermagem aos utentes diabéticos em vigilância no programa de saúde 25

26 Quem: Como: Onde: Quando: Avaliação: Duração: Enfermeiros Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da Equipa, marcação oportunista e realização oportunista Gabinetes clínicos Em qualquer altura com base nos critérios gerais de marcação de consulta Utentes diabéticos com pelo menos uma consulta de enfermagem nos últimos 12 meses 30 Minutos para o enfermeiro Utilização: Consulta de enfermagem: 1 consulta Carga horária (uma consulta de enfermagem e duas consultas médicas) Carga horária para 2014 Atividade Consulta aos utentes diabéticos Administrativo (contactos) Enfermeiro (consultas) Médico (consultas) Total Total Nº minutos Total (h) Nº minutos Nº minutos (h) (h)

27 2.5. Utentes com HTA Programa de Hipertensão Propõe-se manter em prática um projeto de construção e monitorização de boas práticas na deteção e controlo da HTA seguindo os critérios da OMS/SIH de acordo com as circulares da DGS, nomeadamente a Circ Norm nº 20/2011 da DGS, atualizada em 19 de Março de População alvo Utentes hipertensos inscritos na USF Marginal (n = 3801). Descrição da População Parâmetros e Indicadores População inscrita na USFM Utentes com mais de 18 anos Utentes com registo de HTA na lista de problemas (K86 ou K87) > 18 anos 3798 Utentes com registo de HTA sem complicações (K86) 2882 Utentes com registo de HTA com complicações (K87) 916 Doentes associados ao programa de HTA 2654 (70%) Objetivos 1. Consulta direta e avaliação clínica semestral aos doentes hipertensos na USF 27

28 2. Vigilância em consulta na USF a 78% dos hipertensos em Determinação do IMC a 78 % dos hipertensos em Determinação do risco cardiovascular a 30% dos utentes hipertensos Indicadores e metas Indicador Metas (%) Código SIARS Nome Histórico % inscritos com diagnóstico de HTA 22 Indicador monitorização de -- % de hipertensos vigiados na USF Proporção de utentes com hipertensão arterial, com registo de pressão arterial em cada semestre Proporção de utentes com hipertensão arterial (sem doença cardiovascular nem diabetes), com determinação de risco cardiovascular nos últimos 3 anos * Atividades e cronograma 1.Consulta direta e avaliação clínica semestral na USF Quem: Como: Enfermeiros e Médicos Monitorização de PA em intervalos não-superiores a 6 meses Marcação antecipada das consultas de vigilância 5 Não determinado em SIARS em

29 Promoção da importância da vigilância clínica, junto dos utentes, em todas as consultas Onde: Quando: Avaliação: Duração: Utilização: Nos gabinetes clínicos Em qualquer altura, com base nos critérios gerais de marcação de consulta Utentes hipertensos com pelo menos um registo de PA em cada semestre 20 minutos para o médico, 20 minutos para o enfermeiro Consulta médica: 2 consultas anuais / Consulta de enfermagem: 1 consulta anual 2.Determinação do risco cardiovascular e IMC aos utentes hipertensos Quem: Como: Onde: Quando: Avaliação: Duração: Utilização: Médicos Determinação do risco CV cada 36 meses. Determinação de IMC. cada 12 meses Nos gabinetes clínicos Em qualquer consulta Utentes hipertensos com pelo menos um registo risco CV Utentes com pelo menos um registo de IMC. nos últimos 12 meses 20 minutos para o Médico Consulta médica: 1 consulta anual (coincidente com uma das consultas anteriores) 29

30 Carga horária Carga horária / ano para Administrativo Enfermeiro (consultas) Médico Atividade (contactos): 2734x2 2734x1 (consultas) 2734x2 Nº minutos Total (h) Nº minutos Total (h) Nº minutos Total (h) Consulta de HTA

31 2.6. Abuso de Tabaco Introdução A disponibilidade dos profissionais de saúde para a identificação e apoio a fumadores na sua tentativa de cessação tabágica, abre portas a intervenções com potencial êxito e orienta o clínico no tipo de intervenção a fornecer a cada tipo de fumador. O primeiro passo consiste, portanto, em identificar os fumadores. Os médicos e os enfermeiros de família encontram-se numa posição privilegiada, na medida em que um grande número de consumidores de tabaco consulta estes profissionais de saúde, pelo menos uma vez por ano, sendo que uma elevada percentagem de fumadores cerca de 70% de acordo com Fiori pretendem deixar de fumar Objetivos gerais Diminuir a prevalência de fumadores com idade superior a 13 anos Objetivos específicos Identificar o consumo de tabaco nos pacientes utilizadores com mais de 13 anos Realizar uma intervenção muito breve, correspondendo aos três primeiros 5A`s (1º A - abordar os consumos; 2º A - aconselhar a parar; 3º A - avaliar se deseja parar de fumar) a todos os fumadores uma vez por ano. Sensibilizar a população servida pela USF sobre os malefícios do tabaco com a divulgação de um poster sobre o Dia Mundial sem tabaco (31 de Maio). 31

32 Indicadores e metas Indicador Metas Código SIARS Nome Histórico Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos, com quantificação dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos Aplicar aos fumadores uma intervenção muito breve: -- 1ºA - Abordar 2ºA - Aconselhar a parar ºA -Avaliar o desejo de parar -- Elaborar poster sobre os malefícios do tabagismo a divulgar no dia mundial sem tabaco Concluído Atividades e cronograma Identificação do consumo de tabaco em todos os pacientes utilizadores com mais de 13 anos registando em nº cigarros/dia nos hábitos e registando o problema de saúde P 17 - abuso do tabaco nos problemas cativos. 32

33 Quem? médicos e enfermeiros todos os contactos dever ser avaliado se há registo dos Como? Onde? Quando? hábitos tabágicos atualizados. Esta informação é fornecida pelos Alertas. gabinetes médicos e enfermeiros todo o ano nº de utilizadores com mais de 13 anos com registo do Avaliação Duração consumo de tabagismo em 2014/ nº de utilizadores da mesma idade 1 minuto por consulta Realizar uma intervenção muito breve, correspondendo aos três primeiros dos 5A`s (1º A averigue e registe informação sobre o consumo de tabaco; 2º A - aconselhar de forma clara a abandonar esse hábito; 3º A - avaliar se existe disponibilidade para o abandono) a todos os fumadores uma vez por ano. Quem? Como? Onde? médicos e enfermeiros todos os contactos deve ser avaliado se o fumador quer deixar de fumar todos os gabinetes médicos e de enfermagem Quando? até final 2016 nº de fumadores com mais de 13 anos com registo no campo da Avaliação Duração cessação tabágica intervenção breve os 3 primeiros A/ nº de fumadores da mesma idade 3 minutos por consulta 33

34 Elaboração de um poster sobre os malefícios do tabagismo a divulgar nas efemérides relacionadas com o tabagismo (ex: Dia mundial sem tabaco) Quem? Como? Onde? Mário Santos elaborando um poster sala de acolhimento Quando? até Maio 2014 Avaliação avaliação sobre a presença de poster na sala acolhimento Duração -- Desenvolver as competências técnicas no aconselhamento breve (5 A s): abordar, avaliar, aconselhar, ajudar e acompanhar Elaborar uma pasta em formato eletrónico de apoio ao clínico na avaliação, abordagem terapêutica e encaminhamento dos pacientes fumadores que desejem o abandono do tabagismo. 34

35 2.7. Rastreio oncológico Introdução A patologia oncol gica, apesar de pouco fre uente na população geral, uma patologia que pela sua gravidade os tumores malignos são a segunda causa de morte em Portugal - exige uma abordagem particular. Para além do ensino de hábitos saudáveis que permitem evitar o aparecimento de doença oncológica, beneficiando a saúde em geral (Código Europeu Contra o Cancro), e da informação sobre sinais de alerta da doença oncológica, o médico de família tem a responsabilidade de identificar fatores de risco e de efetuar o diagnóstico precoce da doença neoplásica. Deve também organizar e estruturar os recursos familiares para apoio ao doente neoplásico, bem como fornecer acesso às terapêuticas (curativas ou paliativas). A carteira básica das USF prevê a realização de rastreio oportun stico de neoplasias, nomeadamente da mama e colo do útero e cancro colo rectal População alvo Mulheres com idades compreendidas entre os 26 e os 64 anos Mulheres com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos Utentes com idades compreendidas entre 50 e 74 anos Objetivos Assegurar ue 45% das mulheres entre os 25 e os 64 anos tenham colpocitologia registada nos últimos 3 anos, em

36 Assegurar ue 70% das mulheres entre os 50 e os 69 anos tenham mamografia registada nos últimos 2 anos, em Indicadores e metas Indicador Metas Código SIARS. Nome Histórico Proporção de mulheres entre [25; 60[ anos, com colpocitologia nos últimos 3 anos 51,4% Proporção de mulheres entre [50; 70[ anos, com mamografia registada nos últimos dois anos 59,3% Proporção de utentes com idade entre [50; 75[ anos, com rastreio de cancro do colon e reto efetuado 32,9% Atividades e cronograma Realizar rastreio de cancro do colo do útero às mulheres entre os 25 e os 64 anos, cada 3 anos. Quem: Médicos, enfermeiros e administrativos Como: Onde: Marcação oportunista de consulta para rastreio do cancro do colo do útero em qualquer contacto com a Unidade Gabinetes clínicos e secretariado clínico Quando: Em qualquer altura com base nos critérios gerais de marcação de consulta Avaliação: No de mulheres dos anos com registo de colpocitologia nos últimos 3 36

37 anos x100 / todas as mulheres dos anos elegíveis para rastreio Duração: 20 minutos para o médico; 20 minutos para o enfermeiro; 3 minutos para o administrativo Utilização: Uma consulta cada 3 anos Realizar rastreio de cancro da mama às mulheres entre os 50 e os 69 anos, cada 2 anos. Quem: Como: Onde: Médicos e enfermeiros Pedido oportunista do exame na consulta médica. Gabinetes clínicos Quando: Em qualquer altura com base nos critérios gerais de marcação de consulta No de mulheres dos anos com registo de mamografia nos últimos 2 Avaliação: anos x100 / todas as mulheres dos anos elegíveis para rastreio Duração: Englobada nas consultas de saúde do adulto ou do rastreio oncológico Utilização: Consulta médica: 1 em cada 2 anos Realizar rastreio de cancro colo rectal, cada 2 anos. Quem: Como: Onde: Médicos Pedido oportunista do exame na consulta médica. Gabinetes clínicos Quando: Em qualquer altura com base nos critérios gerais de marcação de consulta 37

38 No de utentes dos anos com registo de PSOF nos Últimos 2 anos x100 Avaliação: / todos os utentes dos anos excluindo utentes com rectosigmoidoscopia de 5 em 5 anos ou colonoscpia de 10/10 anos Duração: Englobada nas consultas de saúde do adulto ou do rastreio oncológico Utilização: Consulta médica: 1 em cada 2 anos Serviços mínimos: não se aplica. 38

39 2.8. Saúde dos idosos Introdução As pessoas idosas consideram o desempenho autónomo das atividades de vida diária como parte integrante do seu conceito de saúde. A funcionalidade representa a presença de autonomia (capacidade de decisão e comando sobre as ações) e de independência (capacidade de realizar algo com os próprios meios), que permitem que uma pessoa cuide de si e tenha controlo sobre a sua vida. Estão dependentes do estado afetivo, do estado cognitivo, da mobilidade e da capacidade de comunicação. Numa revisão sistemática de estudos longitudinais que avaliaram a associação entre fatores de risco individuais e o estado funcional de idosos na comunidade, os fatores que mostraram evidência mais robusta como condicionantes da funcionalidade foram: a depressão, a limitação cognitiva, a carga de doença, o índice de massa corporal alterado, a limitação funcional dos membros inferiores, a escassez de contactos sociais, o baixo nível de atividade física, uma fraca auto-percepção da saúde, o tabagismo e a diminuição da acuidade visual População alvo Em Portugal o número de pessoas com idade igual ou superior a 75 anos com limitação nas atividades diárias foi o segundo mais elevado em 23 países da OCDE, em Portugal tamb m está mal classificado no indicador anos de vida sem incapacidade, pois apesar da esperança de vida das mulheres portuguesas ser a 8ª mais elevada de 33 países europeus, apenas 70% do tempo de vida é vivido sem incapacidade, colocando-as no 28º lugar deste indicador, entre 31 países europeus, em Os cuidados de saúde primários desempenham um papel fundamental na identificação dos fatores de risco para a incapacidade e dispõem dos meios necessários para poderem adaptar as consultas de MGF a este grupo populacional. 39

40 Objetivo Geral Adequar as consultas de MGF às necessidades específicas das pessoas idosas, atuando sobre os determinantes da perda de autonomia e independência Objetivos Específicos 1. Fazer avaliação funcional dos adultos com 85 ou mais anos 2. Identificar e documentar as quedas, nos adultos com 85 ou mais anos 3. Rever anualmente a medicação crónica, nos adultos com 65 ou mais anos 4. Melhorar a taxa de cobertura das consultas de MGF, nos adultos com 85 ou mais anos Indicadores e metas Indicador Metas Código SIARS. Nome Histórico Proporção de utentes com 85 ou mais anos com registo anual de avaliação de quedas Proporção de utentes com 85 ou mais anos com registo anual de avaliação funcional - Índice Katz Proporção de utentes com 85 ou mais anos com registo anual de avaliação funcional - Índice Lawton & Brody Proporção de utentes com 65 ou mais anos com medicação crónica atualizada no

41 último ano -- Proporção de utentes com 85 ou mais anos com uma consulta presencial ou telefónica, médica ou de enfermagem no último ano

42 3. DESENVOLVIMENTO ORGANIZACIONAL 42

43 3.1. Formação Introdução O programa de desenvolvimento profissional e formação da USF Marginal deseja desenvolver aptidões e competências de todos os seus profissionais, integrado nos objetivos e metas definidos no plano de ação da USFM, tendo em conta as necessidades avaliadas e as motivações pessoais e tendo como objetivo principal o aumento global e continuado da qualidade de prestação de cuidados de saúde aos utilizadores da Unidade Experiência / Necessidades formativas Elaboração de uma ficha curricular que permite o preenchimento em registo eletrónico da experiência de cada elemento. Levantamento das necessidades formativas on-line Contextos formativos Realização dos seguintes tipos de apresentações: Casos clínicos: Clássicos: um profissional de saúde médico, enfermeiro ou em conjunto - apresenta o(s) caso(s) clínico(s) que selecionou, pela sua complexidade, interesse, ou por ter cometido um erro; ou apresenta uma revisão das consultas que realizou durante um período de atividade assistencial nos últimos 7 dias. 43

44 Sobre pacientes que foram referenciados: cada médico e oportunamente o enfermeiro, comentam os casos da sua lista (diagnóstico, dificuldade na abordagem e relação com outras especialidade, etc.) Sobre mortalidade: apresentação e comentário sobre os pacientes falecidos (diagnóstico, lugar do óbito, controlo da dor, problemas sociais, erros, etc.) Imagens / casos clínicos: apresentação de imagens com referência ao respetivo caso clínico. Ética na prática clínica: Um profissional apresenta exposição da teoria acerca de uma questão selecionada previamente e casos da sua prática que se referem à questão, comentando e tomando decisões que melhorem a prática clínica sob o ponto de vista ético. Consumo de medicamentos / prescrição de MCDT: Médicos apresentam e comentam perfis de prescrição (consumo, custo, indicadores de qualidade, etc.) e tomam-se decisões conjuntas para melhorar a prescrição. Sessões monográficas O profissional de saúde médico ou enfermeiro da USF, do CS Cascais ou outro profissional convidado faz uma apresentação formal dentro da planificação agendada, respeitando preferencialmente a metodologia de apresentação segundo o formato problem based learning. Clube de leitura / Journal Club 44

45 O profissional de saúde comenta artigos, revistas e documentos científicos, que lhe tinham chamado atenção, ou que se referiam a questões ou casos clínicos tratados previamente. Filmes Apresentação de filme com discussão relacionada com prática clínica. Literatura Leitura crítica de livros selecionados, de temas não médicos, considerados importantes na formação de profissionais de saúde Jornadas de Formação de um dia / mensal Profissionais da USFM e/ou outros profissionais convidados fazem apresentações dirigidas aos 3 grupos profissionais respeitando preferencialmente a metodologia de apresentação segundo o formato problem based learning com a participação de todos os grupos profissionais Avaliação das reuniões de formação As reuniões de formação serão avaliadas e no final do ano será realizada uma avaliação global de todo o processo formativo. Metas Objetivos Horas Indicadores de avaliação (%) 2014/16 1. Identificar necessidades de formação sentidas individualmente (on-line) e/ou -- Número de profissionais participantes 70 45

46 necessidades de formação percebidas pela x 100 equipa Número de profissionais da USFM 2. Organizar sessões de formação para os profissionais de acordo com as necessidades sentidas e as necessidades identificadas pela equipa Ver Object.3 e 4 % de presenças em cada sessão Número de sessões realizadas Realizar reuniões clínicas com periodicidade semanal, no total de 40 (2 horas / semana) 80 Número de sessões realizadas x 100 Número de sessões programadas Realizar jornadas de formação e de harmonização de procedimentos assistenciais, para todos os profissionais, com periodicidade mensal, no total de 8 (6 h / jornada) 48 Número de jornadas realizadas x 100 Número de jornadas programadas Identificar a opinião dos profissionais tendo em conta a adequação das sessões à sua prática profissional N.º de sessões que os prof. avaliaram úteis/mtº úteis x 100 Número de sessões realizadas 90 46

47 4. PROGRAMA DE MELHORIA CONTÍNUA 47

48 4.1. Qualidade Introdução A finalidade do Núcleo da Qualidade da USFM (NQ) é dinamizar a evolução da USF Marginal (USFM) para os parâmetros que, sucessivamente, forem considerados os da excelência na prestação de serviços de saúde. A atuação do NQ tem como referência o Pentágono Virtuoso da Qualidade Qualidade para Todos 6 (PVQ) desenvolvido no Centro de Saúde de Cascais. PVQ é um programa de melhoria contínua da qualidade baseado numa abordagem integrada, sistemática e preventiva das áreas-chave da atividade que possam afetar a qualidade do serviço (Ver relatório USF Marginal 2013) População alvo Todos os profissionais e cidadãos inscritos na USFM. 6 O PVQ foi identificado como uma inovação no Banco de Inovação em Saúde (uma base de dados que divulga projetos inovadores em saúde que é uma parceria entre a Associação Europeia de Saúde Pública, a Associação Portuguesa para a Promoção da Saúde Pública, a Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa, a Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Lisboa e o Ministério da Saúde); Foi ainda referido no 1º relatório do Grupo Consultivo para a Reforma Dos Cuidados de Saúde Primários de Fevereiro

49 Objetivos Áreas Objetivos Dar a melhor resposta possível às necessidades dos cidadãos das A Satisfação do cidadão comunidades abrangidas pela USFM: A.1 - Realização de reuniões entre cidadãos e profissionais da USFM; A.2 Analisar as áreas de satisfação/insatisfação dos cidadãos com a atividade da USFM; A.3 Analisar as reclamações, os elogios e as sugestões dos cidadãos da USFM. Motivar os profissionais da USFM para um exercício permanente de B Desempenho profissional qualidade: B.1 Constituição de círculos da qualidade baseados em boas práticas identificadas; B.2 Analisar a satisfação no trabalho dos profissionais da USFM; Otimizar a qualidade organizacional da USFM: C.1 Proceder à avaliação da qualidade organizacional através do modelo C - Qualidade organizacional que seja adotado para avaliação da qualidade organizacional das USF; C.2 Proceder à execução de auditorias internas na USFM; C.3 Proceder à avaliação dos fornecedores da USFM; C.4 - Proceder a uma avaliação intermédia do cumprimento das metas do plano de ação da USFM; C.5 - Efetuar uma avaliação da violência contra os profissionais de saúde; C.6 Iniciar e dar continuidade ao processo de acreditação da USFM. 49

50 Indicadores e metas A Satisfação do Cidadão dar a melhor resposta possível às necessidades dos cidadãos das comunidades abrangidas pela USFM. Indicador Metas Código SIARS Nome Histórico A.1 - Realização de reuniões entre Cidadãos e Profissionais USFM (Sim ou Não) A.2 Analisar as áreas de satisfação/insatisfação dos cidadãos com a atividade da USFM pelo menos uma vez por ano (Sim ou Não) Sim Sim Sim Sim 2007 A.2.1 Satisfação dos utilizadores com a USFM - 24/34 operacionalizada como o quociente (número de questões (71%) com uma percentagem igual ou superior a 50% de -- respostas muito boa ou excelente e simultaneamente 15% ou menos de respostas Razoável /37 (81%) 30/37 (81%) 30/37 (81%) ou Má/Mau ) / (total de questões do questionário de identificação de áreas de satisfação/insatisfação dos cidadãos da USFM 7 ) 31/37 (84%) -- A.3 - Analisar as reclamações, os elogios e as sugestões dos cidadãos da USFM (Sim ou Não) - Sim Sim Sim 7 A escala utilizada é má, razoável, boa, muito boa ou excelente num questionário com 37 questões baseado no questionário Europep, avaliando o desempenho dos médicos (9 questões), dos enfermeiros (9 questões), dos administrativos (8 questões) e a USF Marginal em geral (11 questões) (até2009 foram 34). 50

51 -- A Nº de reclamações escritas por contactos B Desempenho profissional - Motivar os profissionais da USFM para um exercício permanente de qualidade Indicador Metas Código SIARS Nome Histórico B.1 Constituição de círculos da qualidade baseados em boas práticas identificadas (sim ou não) Não Sim Sim Sim -- B.2 Avaliar a satisfação no trabalho dos profissionais da USFM (sim ou não) Sim Sim Sim Sim B.2.1 Percentagem de profissionais satisfeitos/muito Satisfeitos (número de questões com uma percentagem igual ou superior a 75% de respostas 4 ou 5 8 / total de questões do questionário de 12/22 (55%) /22 (55%) 12/22 (55%) 13/22 (59%) satisfação profissional da USFM) 9/22 (41%) C - Qualidade organizacional - Otimizar a qualidade organizacional da USFM 8 A escala utilizada vai de 1 a 5 (equivalendo 1 e 2 a insatisfação e 4 e 5 a satisfação) num questionário com 22 questões. 51

52 Indicador Metas Ref. Nome Histórico : -- C.1 Proceder à avaliação da qualidade organizacional através do modelo que seja adotado para avaliação da qualidade organizacional das USF; (sim ou não) sim 2013: Não Sim Sim Sim 2007: -- C.1.1 Manutenção ou melhoria das áreas avaliadas (não se definem metas quantificadas por não se ter a certeza de qual o modelo que vai estar em vigor) sim 2013: Sim Sim Sim Não -- C.2 Proceder à execução de uma auditoria interna na USFM -- C.3 Proceder a uma avaliação dos fornecedores da USFM (sim ou não) Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim -- C.4 - Proceder a uma avaliação intermédia (3 a 6 meses antes da avaliação do final do ano) do cumprimento das metas do plano de ação da USFM (sim ou não) Sim Sim Sim Sim -- C.5 - Efetuar uma avaliação da violência contra os profissionais de saúde; Sim Sim Sim Sim -- C.6 - Iniciar e dar continuidade ao processo de acreditação da USFM. Não Sim Sim Sim Atividades e cronograma As atividades são desenvolvidas pelo Núcleo da Qualidade da USF Marginal com periodicidade anual. 52

53 Carga horária Atividade Carga horária para cada ano (horas) A.1 - Realização de reuniões entre cidadãos e profissionais da USFM 30 A.2 Analisar as áreas de satisfação/insatisfação dos cidadãos com a atividade da USFM A.3 Analisar as reclamações, os elogios e as sugestões dos cidadãos da USFM B.1 Constituição de círculos da qualidade baseados em boas práticas identificadas B.2 Analisar a satisfação no trabalho dos profissionais da USFM 30 C.1 Proceder à avaliação da qualidade organizacional através do modelo que seja adotado para avaliação da qualidade organizacional das USF; (sim ou não) 50 C.2 Proceder à execução de uma auditoria interna na USFM 50 C.3 Proceder a uma avaliação dos fornecedores da USFM (sim ou não) 10 C.4 - Proceder a uma avaliação intermédia (3 a 6 meses antes da avaliação do final do ano) do cumprimento das metas do plano de ação da USFM (sim ou não) 30 C.5 - Efetuar uma avaliação da violência contra os profissionais de saúde 2 C.6 - Iniciar e dar continuidade ao processo de acreditação da USFM

54 4.2. Processo de acreditação DGS / ACSA A qualidade organizacional e a prestação de cuidados de saúde tem sido desde a constituição da USF um valor nuclear, e um objetivo a cumprir diariamente nas suas variadíssimas vertentes. No antigo centro de saúde de cascais, de onde vieram a maioria dos profissionais, a experiência com modelos de certificação de qualidade organizacional já tinha merecido um prémio de relevo nacional (MONIQUOR). Desde a nossa constituição, instituímos processos com vista à melhoria da prestação de cuidados e melhoria organizacional, e vários ciclos de qualidade e implementação de mudança sempre com o cidadão no centro da equação. Sentimos como equipa, que chegou o momento de nos prestarmos a uma avaliação externa na área organizacional, neste caso através do processo de acreditação pela DGS com base no modelo da ACSA 9. A acreditação por este modelo estabelece 3 patamares progressivos de certificação com n veis de BOM, ÓTIMO e EXCELENTE e estabelece um grupo de standards divididos em 5 áreas: 1. O cidadão, centro do sistema de saúde 2. Organização da atividade, centrada no utente 3. Os profissionais 4. Processos de suporte 5. Resultados 9 Agencia de Calidad Sanitária de Andalucía. Os vários trâmites e manuais que descrevem o processo de acreditação por esta via podem encontrar-se em 54

55 A USF Marginal já iniciou e pretende completar os passos necessários à acreditação por este modelo, com n vel BOM, segundo o cronograma quadro abaixo. ue apresentamos no Etapas / atividade Data / prazo estado Inscrição no processo da acreditação no departamento da qualidade da DGS Janeiro de 2013 Feito Curso acreditação em unidades de saúde: n vel 1 / USFAN/Quadros & Metas Março e Abril de 2013 Feito Constituição do núcleo de acreditação Março de 2013 Feito Atribuições de responsabilidades e tarefas aos elementos do núcleo, com prazos e monitorização quinzenal (reuniões do núcleo) Ao longo do primeiro semestre - Primeiro relatório de atividades Final de Junho/13-55