****** Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial

Transcrição

1 510 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO * ARTICULAR DISC USE LIKE INTERPOSITIONAL MATERIAL IN THE TREATMENT OF THE TEMPOROMANDIBULAR ANKYLOSIS - LITERATURE REVIEW AND SURGICAL CLINIC CASE RELATE Juliana Maria SOUZA DE OLIVEIRA ** Marcos Maurício CAPELARI *** Clóvis MARZOLA **** João Lopes TOLEDO FILHO ***** Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ****** Cláudio Maldonado PASTORI ****** Gustavo Lopes TOLEDO ****** * Monografia apresentada como requisito parcial da Disciplina de Metodologia de Ensino e Pesquisa para obtenção do Certificado de Conclusão do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial promovido pelo Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru e Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia. ** Residente e concluinte do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base e Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. *** Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Associação Paulista de Cirurgiões Dentista - Regional Bauru e Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Orientador da monografia. **** Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Associação Paulista de Cirurgiões Dentista - Regional Bauru e Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Professor Titular de Cirurgia da FOB- USP. Membro Titular da Academia Brasileira de Odontologia. Presidente da Academia Tiradentes de Odontologia. ***** Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Associação Paulista de Cirurgiões Dentista - Regional Bauru e Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Professor Titular de Anatomia da FOB- USP. ****** Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Associação Paulista de Cirurgiões Dentista - Regional Bauru e Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base.

2 511 RESUMO A anquilose temporomandibular pode ser definida por um quadro em que as superfícies articulares encontram-se fundidas por uma união fibrosa ou óssea gerando restrição nos movimentos mandibulares. Várias condições podem predispor a esta desordem, como, trauma e infecção. As formas de tratamento mais frequentemente relatadas são a artroplastia em forma de gap, artroplastia interposicional e, a reconstrução da articulação com materiais autógenos ou aloplásticos. O presente estudo reporta um caso clínico-cirúrgico para o tratamento da anquilose temporomandibular com a preservação do disco articular através da discopexia, mostrando suas vantagens e desvantagens. ABSTRACT The temporomandibular joint ankylosis can be defined as a condition where the joint surfaces are fused by a fibrous or bony union generating constraint in mandibular movements. Several conditions can predispose to this disorder, among which, trauma and infection. The most common forms of treatment are reported in the form of gap arthroplasty, interpositional arthroplasty and joint reconstruction with autogenous or alloplastic materials. This study reports a case-surgical treatment of temporomandibular ankylosis with preservation of the articular disc through discopexia, showing their advantages and disadvantages. Unitermos: Transtornos da articulação temporomandibular, Anquilose, Artroplastia. Uniterms: Temporomandibular joint disorders; Ankylosis; Arthroplasty. INTRODUÇÃO A anquilose temporomandibular pode ser definida por um quadro em que as superfícies articulares encontram-se fundidas por uma união fibrosa ou óssea gerando restrição nos movimentos mandibulares (NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005 e MARZOLA, 2008). Pode ser classificada em verdadeira ou falsa. Na verdadeira, pode haver a presença de uma fusão óssea ou fibrosa das estruturas contidas dentro da cápsula articular e, em casos mais severos, uma união óssea do côndilo à fossa condilar (MARZOLA, 2008; MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008 e CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010). É denominada como uma falsa anquilose quando é caracterizada por uma limitação dos movimentos mandibulares como consequência de uma patologia extra-articular (MARZOLA, 2008 e CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010).

3 512 A etiologia da anquilose é variada e, as condições que podem predispor a este quadro incluem as doenças inflamatórias, neoplasias, doenças sistêmicas e, principalmente, traumas e infecções (NWOKU; KEKERE-EKUN, 1986; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008). O tratamento da anquilose da ATM permanece desafiador. Inúmeras técnicas são descritas como a artroplastia em gap, a artroplastia interposicional, a reconstrução articular utilizando enxertos autógenos ou materiais aloplásticos (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008 e KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012). Nos casos em que a origem da anquilose é o trauma, o tratamento inadequado da fratura do processo condilar pode resultar numa anquilose. O processo condilar e o disco articular podem estar deslocados para a região medial ou anteroinferior da cavidade articular. Quando este disco é detectado e encontra-se preservado, pode ser utilizado como material interposicional após as artroplastias (THOMA, 1946; SAWHNEY, 1986; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008). Este trabalho se propõe a revisar aspectos acerca da etiologia, classificação dos tipos de anquilose e, as técnicas relatadas na literatura para o tratamento desta patologia, além de reportar um caso clínico cirúrgico para o tratamento da anquilose temporomandibular com a preservação do disco articular através da discopexia. Mostra, além disso, suas vantagens, desvantagens e cuidados pós-operatórios para prevenção da reanquilose. Tal estudo reveste-se de fundamental importância devido à escassez de trabalhos que discutam tal técnica na literatura atual para a comparação e validade deste método de tratamento. REVISTA DA LITERATURA ANQUILOSE DA ATM A anquilose da articulação temporomandibular pode ser caracterizada por uma união fibrosa ou óssea intra-capsular do complexo côndilo-disco à superfície articular do osso temporal (NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; MARZOLA, 2008 e TOLEDO; REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010). Seu diagnóstico pode ser feito através da anamnese, exame físico e radiográfico. Os pacientes referem normalmente limitação da abertura bucal, alteração na fala e mastigação e, o impedimento de higiene bucal adequada (DINGMAN, 1946; THOMA, 1946; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006; MARZOLA, 2008 e HE; YANG; CHEN et al., 2011). Fatores etiológicos Fatores como doenças inflamatórias, neoplasias, infecções, doenças sistêmicas e principalmente traumas, são apontados como causas

4 513 etiológicas para a patologia (NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; GÜVEN, 2000; LI; LI; SHANG et al., 2006; MARZOLA, 2008; MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008; VASCONCELOS; PORTO; BESSA-NOGUEIRA, 2008 e VIEIRA; RABELO, 2009). Casos de anquilose congênita são raros. É uma condição notada logo após o nascimento, sem nenhum fator causal conhecido, porém pode estar associada a uma sequela traumática causada durante o parto. Esta alteração passa despercebida até a criança começar a realizar os movimentos mandibulares na tentativa de mastigar os alimentos (NWOKU; KEKERE-EKUN, 1986; MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Dentre as doenças sistêmicas que afetam a articulação tem a espondilite anquilosante, desordens vasculares colágenas, como escleroderma e, a artrite reumatoide. Esta última condição, apresenta associação com história de envolvimento de outras articulações, podendo resultar em erosão da cartilagem articular, além de estruturas ósseas com posterior união fibrosa ou óssea (DINGMAN, 1940; THOMA, 1946; KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Os casos infecciosos podem ser uma extensão de uma infecção no ouvido médio ou na boca, na vizinhança ou na própria articulação, ou ainda secundário, a gonorreia e a sífilis. A presença de bactérias na articulação leva a uma reação inflamatória que durante o processo de reparo poderia gerar uma anquilose (KAZANJIAN, 1938; DINGMAN, 1940; THOMA, 1946; KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; GÜVEN, 2000 e MARZOLA, 2008). A mandíbula é um local do esqueleto facial bastante afetado por trauma durante a infância devido sua projeção, tendo como sede principal de fraturas o processo condilar por ter sua área com menor resistência óssea (OLIVEIRA; CARDOSO; GUERRA, 1998 e MARZOLA, 2008). Fraturas condilares não tratadas ou ainda cuidadas de forma inadequada podem gerar sequelas. As fraturas cominutivas de côndilo, bem como as fraturas da placa timpânica apresentam quadro de hemorragia no espaço articular e lesão intra-capsular com subsequente união fibrosa seguida de movimentos mandibulares insuficientes e calcificação (THOMA, 1946; LONG; LI; CHENG et al., 2005; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009 e CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010). Classificação da anquilose da ATM A anquilose temporomanbibular foi classificada primeiramente em quatro tipos (I, II, III e IV). Esta classificação foi baseada pela relação anatômica observada em tomografias computadorizadas da ATM. A anquilose tipo I é caracterizada por adesões fibrosas em torno da articulação, reduzindo o espaço intra-articular causando restrito deslizamento condilar com consequente limitação do movimento mandibular. No tipo II se observa a formação de uma ponte óssea entre o côndilo e a fossa condilar na face lateral da articulação e as estruturas mediais e o disco

5 514 podem estar danificados. O tipo III geralmente envolve uma anquilose a partir do descolamento medial do côndilo resultante de uma fratura não tratada ou tratada de forma inadequada, na qual o coto deslocado é anquilosado à fossa condilar através de uma ponte óssea. A classificação do tipo IV demonstra uma arquitetura da ATM desorganizada e substituída por osso numa fusão entre todas suas estruturas (SAWHNEY, 1986; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005 e MARZOLA, 2008). Pode ser extra-articular quando não afeta diretamente a articulação ou, intra-articular quando a patologia envolve a articulação e suas estruturas (DINGMAN, 1946; MARZOLA, 2008 e GUNDLACH, 2010). A anquilose extra-articular é também denominada de falsa anquilose. É causada pela limitação dos movimentos mandibulares provenientes de condições patológicas não diretamente ligadas a ATM, como por exemplo, contração cicatricial densa de mucosas e pele, processos infecciosos, radiação, fraturas do arco zigomático, podendo se chocar com o ramo da mandíbula. Quando classificada como verdadeira, a adesão fibrosa ou óssea ocorre na articulação propriamente dita (KAZANJIAN, 1938; DINGMAN, 1946; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009 e GUNDLACH, 2010). Uma nova classificação também baseada em tomografia computadorizada com cortes coronais foi proposta, a partir da observação de casos em que a anquilose da ATM foi causada por trauma e, a fusão óssea ocorreu apenas na face lateral da área da ATM mantendo a cabeça do côndilo e o disco deslocados medialmente e intactos. De acordo com esta classificação, pode-se dizer que o Tipo A1 é a anquilose fibrosa sem fusão óssea da articulação. O Tipo A2 é a anquilose com a fusão óssea na face lateral da articulação, porém o fragmento residual do côndilo no lado medial é maior do que 0,5 cm. O Tipo A3 é semelhante ao A2, mas o fragmento condilar residual é menor do que 0,5 cm. O Tipo A4 é anquilose com a fusão óssea da articulação (HE; YANG; CHEN et al., 2011). Diagnóstico O diagnóstico é imperativo para o sucesso da terapêutica a ser instituída, podendo ser feito através da anamnese, exame físico e exames imaginológicos (DINGMAN, 1946; THOMA, 1946; OLIVEIRA; CARDOSO; GUERRA, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006; MARZOLA, 2008 e HE; YANG; CHEN et al., 2011). A manifestação clínica mais comum é a limitação dos movimentos mandibulares, ocorrendo de forma gradual. Esta condição interfere na mastigação, dificulta a higiene bucal e atendimento odontológico, além de inibir o movimento funcional que estimula o crescimento mandibular em crianças (KAZANJIAN, 1938; DINGMAN, 1946; THOMA, 1946; OLIVEIRA; CARDOSO; GUERRA, 1998; MARZOLA, 2008 e HE; YANG; CHEN et al., 2011). A dor não está presente com frequência, mas principalmente notada em artrites pós-traumáticas, podendo estar associada à má consolidação das fraturas (THOMA, 1946 e MARZOLA, 2008).

6 515 O gênero masculino é o mais acometido por esta patologia, uma vez que, são mais frequentemente atingidos que as mulheres por causa da maior exposição à situações de risco. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, com preferência pelo grupo de idade mais jovem. Na maioria das vezes, a deformidade na mandíbula se limita ao côndilo e a articulação nos adultos, enquanto que nas crianças, a perda da função e imobilidade mandibular prolongada pode gerar deformidades faciais (DINGMAN, 1946; THOMA, 1946; MARZOLA, 2008; CARNEIRO-JÚNIOR; MENEZES; CARLINI et al., 2009 e VIEIRA; RABELO, 2009). Quando ocorre no período de desenvolvimento, a ATM afetada pode ter um retardo de crescimento causando uma deformidade. Os casos bilaterais são raros, porém quando ocorre, a deficiência no crescimento pode ser notada em ambos os lados afetados, acarretando numa micrognatia, concedendo um perfil característico de pássaro. Esta deformidade é acentuada pela protrusão da maxila e dentes superiores anteriores. Nos casos unilaterais, o lado normal desenvolve em direção ao lado afetado resultando em assimetria facial, má-oclusão e deficiência funcional do sistema estomatognático (KAZANJIAN, 1938; DINGMAN, 1940; DINGMAN, 1946; THOMA, 1946; GÜVEN, 2000; MARZOLA, 2008; CARNEIRO- JÚNIOR; MENEZES; CARLINI et al., 2009; VIEIRA; RABELO, 2009 e CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010). O quadro de hipoplasia mandibular desenvolvido a partir da anquilose pode ser explicado através de duas suposições e, a primeira refere que a anquilose pode afetar o centro importante de crescimento no côndilo, portanto, interferindo com o crescimento normal e, a segunda justificando que a falta de função apropriada leva à hipoplasia (KAZANJIAN, 1938). Atualmente, a imagem por ressonância magnética é amplamente solicitada para avaliação das estruturas da ATM. É considerado um método não invasivo auxiliar para a verificação de informações sobre a posição de o disco articular e líquido articular (CAMPOS; CAMPOS; CANGASSU et al., 2008). A tomografia computadorizada tem a capacidade de gerar imagens intra e extra-articulares. É mais indicada para avaliação de lesões ósseas, não sendo considerado o melhor método para análise do disco articular, devido resolução de contraste insuficiente para a visualização precisa. No quadro da anquilose óssea, a tomografia computadoriza é de grande valia para a visualização das estruturas, principalmente quando a articulação já perdeu sua conformação original e, se encontra composta por uma massa óssea (DE BONT; VAN DER KUIJL; STEGENGA et al., 1993; MARZOLA, 2008 e HE; YANG; CHEN et al., 2011). Este exame apresenta detalhes na imagem, permitindo um diagnóstico mais claro em muitos casos, auxiliando no diagnóstico diferencial, além da orientação no preparo do plano de tratamento para a cirurgia (DE BONT; VAN DER KUIJL; STEGENGA et al., 1993). Radiografias convencionais quando utilizadas, devem ser realizadas com tomadas cuidadosas. Possuem as desvantagens da distorção da imagem, perda do contorno, além das sobreposições de

7 516 imagens (DINGMAN, 1946; DE BONT; VAN DER KUIJL; STEGENGA et al., 1993 e MARZOLA, 2008). TERAPIA CIRÚRGICA Anquilose da articulação temporomandibular fibrosa ou fibroóssea é uma patologia que exige correção cirúrgica (DINGMAN, 1946; KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; DOLWICK, 2007; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009 e ARAKERI; KUSANALE; ZAKI et al., 2012). A terapia cirúrgica tem por objetivo básico a liberação da anquilose, retornando ao paciente a função e os movimentos mandibulares, assim como, evitar a recorrência do quadro (MARZOLA, 2008 e DATTILO, 2011). Várias técnicas para o tratamento das anquiloses têm sido descritos na literatura como a artroplastia em gap (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009 e TOLEDO; REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010), a artroplastia interposicional (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; THYNE; YOON; LUYK, 1992; MARZOLA, 2008 e VIEIRA; RABELO, 2009) e, a reconstrução articular com enxertos autógenos ou materiais aloplásticos (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; OLIVEIRA; CARDOSO; GUERRA, 1998; MARZOLA, 2008 e CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010). O tratamento da anquilose é um verdadeiro desafio independentemente da técnica escolhida, possuindo uma alta incidência de recorrência. A remoção do segmento ósseo anquilosado ou fibrosado é crucial para se evitar a recidiva, podendo ser causada principalmente pela remoção incompleta especialmente no aspecto medial da articulação (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008). Artroplastia em gap A artroplastia em gap consiste na remoção da massa anquilótica criando uma nova conformação da articulação temporomandibular, deixando um gap entre as estruturas ósseas de aproximadamente 15 mm, sem a interposição de materiais ou enxertos (MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009; TOLEDO; REICHEMBACH- FARES; MARZOLA et al., 2010 e KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012) (Figs. 1 e 2). Tem por vantagens ser uma técnica de simples aplicabilidade e curto tempo operatório quando comparada às demais (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009; LOVELESS; BJORNLAND; DODSON et al., 2010 e TOLEDO; REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010).

8 517 Fig. 1 Bloco anquilótico. Fonte: TOLEDO, G. L.; REICHEMBACH-FARES, N. H.; MARZOLA, C et al., Tratamento cirúrgico da anquilose da articulação têmporo mandibular com artroplastia em forma de gap Revista da literatura e apresentação de caso clínico cirúrgico. Rev. Odonto. (Acad. Tiradentes Odontol.), Bauru, SP., v. 10, n. 6, p , jun., Fig. 2 Gap entre as estruturas ósseas. Fonte: TOLEDO, G. L.; REICHEMBACH-FARES, N. H.; MARZOLA, C et al., Tratamento cirúrgico da anquilose da articulação têmporo mandibular com artroplastia em forma de gap Revista da literatura e apresentação de caso clínico cirúrgico. Rev. Odonto. (Acad. Tiradentes Odontol.), Bauru, SP., v. 10, n. 6, p , jun., 2010.

9 518 Em contrapartida, apresenta como desvantagens a possibilidade de alterações na oclusão, como mordida aberta anterior nos casos bilaterais, pela remoção do bloco ósseo anquilosado, propiciando encurtamento da região côndilo-ramo. Pode ocasionar pseudoartrose, tendo maior taxa de recidiva, principalmente pela dificuldade da remoção da porção medial do côndilo e, também, por danos à artéria maxilar (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009; LOVELESS; BJORNLAND; DODSON et al., 2010 e TOLEDO; REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010). No pós-operatório imediato inicia-se a fisioterapia intensa para se evitar a reanquilose (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008 e TOLEDO; REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010). Artroplastia interposicional A utilização de material interposicional após a artroplastia tem sido aplicada com a finalidade de evitar a reanquilose da ATM (FEINBERG; LARSEN, 1989; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008). Vários materiais interposicionais têm sido usados, incluindo músculo temporal, pele, derme, cartilagem auricular, gordura, silastic (FEINBERG; LARSEN, 1989; KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LI; LI; SHANG et al., 2006; MARZOLA, 2008 e MEHROTRA; PRADHAN; MOHAMMAD, 2011). Os principais critérios para escolha do material a ser utilizado são o custo, as consequências cosméticas do local de remoção do enxerto, riscos, biocompatibilidade, tolerância e, a prevenção de recorrência (LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008). Nos casos em que a origem da anquilose é o trauma, o processo condilar e o disco articular podem estar deslocados para a região medial ou para a região anteroinferior. O tratamento inadequado desta fratura deslocada pode resultar na anquilose deste coto com a fossa condilar, produzindo uma anquilose tipo III (THOMA, 1946; SAWHNEY, 1986; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008) (Fig. 3). Quando o disco é detectado e, sendo preservado, pode ser utilizado como material para interposição após a artroplastia (LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008) (Fig. 4). Para a abordagem da articulação temporomandibular, vários acessos têm sido relatados na literatura. São bem utilizados o acesso préauricular, o pré-auricular de Rowe e, o pré-auricular com extensão temporal de Al-Kayat-Bramley (AL-KAYAT; BRAMLEY, 1979; MARZOLA, 2008; FREITAS-BORGES; TOLEDO-FILHO; LOPES-TOLEDO et al., 2009 e JARDIM; FAVERANI; FERREIRA et al., 2011).

10 519 Fig. 3 Modelo esquemático da anquilose tipo III. Fonte: NITZAN, D. W.; BAR-ZIV, J.; SHTEYER, A. Surgical management of temporomandibular joint ankylosis type III by retaining the displaced condyle and disc. J. oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 56, n. 10, p , oct., Fig. 4 Disco interposto após artroplastia. Fonte: LONG, X.; LI, X.; CHENG, Y et al., Preservation of disc for treatment of traumatic temporomandibular joint ankylosis. J. oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 63, n. 7, p , jul., No acesso pré-auricular, a incisão utiliza uma prega natural da pele ao longo de todo o comprimento da orelha com posterior dissecação romba em direção anterior até atingir o nível da camada superficial da fáscia do músculo temporal. Nesta fáscia, uma incisão oblíqua de aproximadamente 45º graus é realizada, partindo da raiz do arco zigomático para anterossuperior. Um descolador é inserido nesta incisão para o descolamento do periósteo. Na profundidade do descolador de periósteo corre uma nova incisão vertical a frente do meato acústico externo. Com auxílio de tesouras rombas é realizada a divulsão para adentrar esta cápsula

11 520 e expor do espaço articular (ELLIS III; ZIDE, 2006; MARZOLA, 2008; FREITAS-BORGES; TOLEDO-FILHO; LOPES-TOLEDO et al., 2009 e JARDIM; FAVERANI; FERREIRA et al., 2011) (Fig. 5). O acesso de Rowe utiliza o acesso pré-auricular clássico com uma extensão temporal da incisão, cerca de 3 cm, partindo da região da fossa temporal com angulação de aproximadamente 45º no arco zigomático até alcançar o limite posterior na margem livre do hélix continuando até a borda superior do trágus (FREITAS-BORGES; TOLEDO-FILHO; LOPES- TOLEDO et al., 2009; ELLIS III; ZIDE, 2006; MARZOLA, 2008 e JARDIM; FAVERANI; FERREIRA et al., 2011) (Fig. 6). Fig. 5 Acesso pré-auricular. Fonte: SOUZA-OLIVEIRA, J. M.; CAPELARI, M. M.; MARZOLA, C. et al., As mini âncoras como alternativa para o tratamento da luxação recidivante da ATM e do deslocamento do disco sem redução Revista da literatura e relato de caso clínico cirúrgico. Rev. Odonto. (Acad. Tiradentes Odontol.), Bauru, SP., v. 12, n. 9, p , set., Fig. 6 Acesso pré-auricular de Rowe. Fonte: FREITAS-BORGES, K. R.; TOLEDO-FILHO, J. L.; LOPES-TOLEDO, G. et al., Acessos cirúrgicos pré-auriculares Revista da literatura e relato de casos cirúrgicos. Rev. Odonto. (Acad. Tiradentes Odontol.), Bauru, SP., v. 9, n. 11, p , nov., O acesso de Al-Kayat-Bramley é caracterizado por incisão préauricular com extensão temporal, apresentando aspecto semelhante a um ponto de interrogação. A abordagem se inicia de uma região mais anterossuperior até a base da inserção superior da orelha externa prosseguindo na direção ínfero-posterior, contornando a porção anterior da orelha, cartilagem do trágus até a inserção do lóbulo (AL-KAYAT; BRAMLEY, 1979; PERES, 2002; MARZOLA, 2008; FREITAS-BORGES;

12 521 TOLEDO-FILHO; LOPES-TOLEDO et al., 2009 e JARDIM; FAVERANI; FERREIRA et al., 2011) (Fig. 7). O procedimento cirúrgico é realizado sob anestesia geral e, a abordagem cirúrgica de escolha tem sido motivo de discussão na literatura, porém o acesso pré-auricular vem sendo utilizado com alta previsibilidade de sucesso. Devem-se tomar precauções para proteger todos os ramos do nervo facial, porém algum dano nervoso parcial temporário quase sempre pode estar presente (LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006; MARZOLA, 2008; FREITAS-BORGES; TOLEDO-FILHO; LOPES- TOLEDO et al., 2009; DATTILO, 2011 e JARDIM; FAVERANI; FERREIRA et al., 2011). Após acesso, é realizada remoção do tecido fibroso e da massa anquilótica com brocas e osteótomos, com a finalidade de liberar o teto da fossa condilar e, a parte superior do côndilo, para promoção dos movimentos mandibulares (FEINBERG; LARSEN, 1989; KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998 e MARZOLA, 2008) (Fig. 8). Fig. 7 Acesso pré-auricular de Al-Kayat-Bramley. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.

13 522 Fig. 8 Remoção do bloco anquilótico. Fonte: LI, Z. B.; LI, Z.; SHANG, Z. J. et al., Potential role of disc repositioning in preventing postsurgical recurrence of traumatogenic temporomandibular joint ankylosis: a retrospective review of 17 consecutive cases. Int. J. oral Maxillofac. Surg., Copenhagen, v. 35, n. 3, p , mar., Quando utilizado o disco articular, deve ser liberado cuidadosamente por meio de dissecação e reposicionado sobre a parte superior do côndilo com a posterior sutura no aspecto lateral do disco na cápsula articular (LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008) (Fig. 9). Fig. 9 Liberação de o disco articular. Fonte: LI, Z. B.; LI, Z.; SHANG, Z. J. et al., Potential role of disc repositioning in preventing postsurgical recurrence of traumatogenic temporomandibular joint ankylosis: A retrospective review of 17 consecutive cases. Int. J. oral Maxillofac. Surg., Copenhagen, v. 35, n. 3, p , mar., Alternativa para o reposicionamento deste disco sobre o côndilo mandibular é a utilização de dispositivos endósseos instalados. Mantém a estabilização do disco articular na posição adequada (WOLFORD; DALLAS, 1997; FIELDS JR.; WOLFORD, 2001; MEHRA;

14 523 WOLFORD, 2001; WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006; VALERO; MORALES; ALVAREZ, 2011 e SOUZA-OLIVEIRA; CAPELARI; MARZOLA et al., 2012) (Fig. 10). A mini âncora é fixada na porção posterior da cabeça do côndilo e, um fio de sutura é passado através do disco articular na sua face medial e lateral, sendo fixado ao côndilo por meio de suturas no dispositivo, assim, reposicionando-o na posição adequada (MEHRA; WOLFORD, 2001; WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; VALERO; MORALES; ALVAREZ, 2011 e SOUZA-OLIVEIRA; CAPELARI; MARZOLA et al., 2012). O disco articular é um material ideal para interposição se puder ser aplicado nas artroplastias, pois tem como vantagens a não apresentação de problemas referentes a custo, alterações estéticas em consequência a remoção de enxertos e risco imunológico. Apresenta boa tolerância e biocompatibilidade, auxiliando na prevenção de recorrências da anquilose (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008). Fig. 10 Modelo esquemático da instalação do dispositivo endósseo. Fonte: WOLFORD, L. M.; DALLAS, T. Temporomandibular joint devices: Treatment factors and outcomes. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., St Louis, v. 83, n. 1, p , jan., Como desvantagens, há a possibilidade do disco articular se apresentar estruturalmente comprometido, como perfurações ou inexistente e, a dificuldade na manutenção deste disco na posição correta e sem tensões (DOLWICK, 1997; MARZOLA, 2008; ABRAMOWICZ; DOLWICK, 2010 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011).

15 524 Quando o disco encontra-se danificado e desprovido de qualquer capacidade de reparação, a discectomia é indicada. Com este procedimento, há a necessidade da sua substituição para prevenir reanquiloses e, efeitos deletérios sobre a mecânica da ATM. O retalho do músculo temporal e fáscia são os mais utilizados atualmente com esta finalidade (FEINBERG; LARSEN, 1989; EDWARDS; FEINBERG, 2003; LONG; LI; CHENG et al., 2005; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009 e KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012). O retalho pode ser pediculado de várias formas, algumas, porém, podem ocasionar na torsão do pedículo colocando em risco o suprimento sanguíneo (MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Uma das técnicas descritas na literatura utiliza o pedículo removido ao longo das fibras mais inferiores e horizontais do músculo temporal. As incisões não devem se estender abaixo do nível superior do arco zigomático, equivalente a uma largura de aproximadamente 2 cm e paralelo ao arco zigomático, nem ultrapassar em 2/3 posteriores da sua origem para diminuir a possibilidade de comprometimento vascular. O comprimento aproximado tem que ser de cerca de 5 cm para assegurar que após a sua rotação para a ATM, não faltará retalho e, não ficará sob tensão (FEINBERG; LARSEN, 1989; EDWARDS; FEINBERG, 2003; MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008) (Figs. 11 e 12). Fig. 11 Modelo esquemático da rotação do retalho do músculo temporal para a cavidade articular. Fonte: EDWARDS, S. P.; FEINBERG, S. E. The temporalis muscle flap in contemporary oral and maxillofacial surgery. Oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am., Philadelphia, v. 15, n. 4, p , nov., 2003.

16 525 Fig. 12 Rotação do retalho do músculo temporal. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Este pedículo é rodado e passado sob o arco zigomático, sendo reposicionado entre a fossa condilar e o côndilo mandibular, com sua posterior sutura nos tecidos retrodiscais para sua fixação final (FEINBERG; LARSEN, 1989; EDWARDS; FEINBERG, 2003; MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Tem por vantagens ser de natureza autógena, proximidade com a articulação facilitando o sítio de obtenção e possibilidade de transferência de tecido vascularizado para a área da articulação. Em contrapartida, como desvantagens, apresenta o risco de ocasionar na torsão do pedículo prejudicando o suprimento sanguíneo e retalho insuficiente para o cobrimento da fossa articular e, o côndilo mandibular (FEINBERG; LARSEN, 1989; EDWARDS; FEINBERG, 2003; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). No pós-operatório, é instituída fisioterapia imediata e dieta leve e macia. Na primeira semana a dor pode estar presente, porém, o paciente deve realizar uma terapia passiva a um ponto de sua própria tolerância pessoal. Os exercícios são muito importantes para a prevenção da recorrência da anquilose, melhora da amplitude dos movimentos e, fornecimento da melhor função possível ao material interposicional (FEINBERG; LARSEN, 1989; EDWARDS; FEINBERG, 2003; DOLWICK, 2007; MARZOLA, 2008 e DATTILO, 2011). Reconstrução articular A articulação temporomandibular pode ser reconstruída utilizando tecidos autógenos ou dispositivos aloplásticos (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; DATTILO, 2011 e MACHON; HIRJAKB; BENOB et al., 2012).

17 526 Como indicações para reconstrução da ATM tem-se anquiloses recorrentes com múltiplas cirurgias abertas sem sucesso, doenças inflamatórias, patologias que resultam em perda de dimensão vertical mandibular, além de alterações no desenvolvimento com assimetria facial e micrognatismo, principalmente em crianças e adolescentes (MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009; CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010; DATTILO, 2011 e MACHON; HIRJAKB; BENOB et al., 2012). O método de reconstrução ainda é bastante controverso e, uma variedade de técnicas tem sido utilizada, como os enxertos autógenos costocondrais, esterno claviculares, crista ilíaca, fíbula, metatarsos e, implantes aloplásticos, como os sistemas articulares totais (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010; DATTILO, 2011; KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012 e MACHON; HIRJAKB; BENOB et al., 2012). O tratamento de escolha para crianças e adolescentes permanece sendo os enxertos costocondrais, pois apresenta biocompatibilidade, permite a restauração dos componentes ósseos e cartilaginosos, além de um potencial de crescimento e remodelação (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008; CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010; DATTILO, 2011; KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012 e KHADKA; HU, 2012) (Figs. 13, 14, 15 e 16). Fig. 13 Remoção do enxerto da região costocondral. Fonte: FABRIS, A. L. S.; PASTORI, C. M.; CARRASCO, L. C. et al., Restauração da função mandibular por meio de enxertia costocondral e coronoidectomia bilateral. Trabalho apresentado no XXI Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Vitória, 2011.

18 527 Fig. 14 Enxerto costocondral. Fonte: FABRIS, A. L. S.; PASTORI, C. M.; CARRASCO, L. C. et al., Restauração da função mandibular por meio de enxertia costocondral e coronoidectomia bilateral. Trabalho apresentado no XXI Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Vitória, Fig. 15 Fixação do enxerto costocondral. Fonte: FABRIS, A. L. S.; PASTORI, C. M.; CARRASCO, L. C. et al., Restauração da função mandibular por meio de enxertia costocondral e coronoidectomia bilateral. Trabalho apresentado no XXI Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Vitória, 2011.

19 528 Fig. 16 Enxerto costocondral em contato com a superfície articular. Fonte: FABRIS, A. L. S.; PASTORI, C. M.; CARRASCO, L. C. et al., Restauração da função mandibular por meio de enxertia costocondral e coronoidectomia bilateral. Trabalho apresentado no XXI Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Vitória, Dentre as desvantagens do uso deste enxerto tem-se a possibilidade de reabsorção e infecção, dificuldade de precisão no monitoramento do crescimento, elasticidade e flexibilidade do osso podendo ocasionar deformações e alterações na oclusão em longo prazo e, morbidade do sítio doador, como complicações na pleura, pneumotórax, empiema e, pneumonia (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008; VIEIRA; RABELO, 2009; KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012 e KHADKA; HU, 2012). A reconstrução da ATM com uma prótese total da articulação é uma opção para casos, onde o uso de enxerto autógeno está contraindicado, pacientes que apresentam anatomia anormal da região, doenças articulares debilitantes e história de múltiplas cirurgias (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008 e KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012). As próteses articulares têm sido desenvolvidas com uma conformação que reproduz a anatomia das articulações normais (Fig. 17 e 18). Os materiais utilizados são cromo-cobalto para a região do côndilo e ultra-peso-molecular de polietileno para a fossa. São materiais resistentes que produzem partículas de desgaste muito pequenas e ajuda a manter a dimensão vertical da reconstrução (MARZOLA, 2008; DATTILO, 2011 e KHADKA; HU, 2012). Apresentam duas principais vantagens, como a não necessidade de um sítio doador e retorno da função mais rapidamente (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).

20 529 Fig. 17 Prótese articular reproduzindo região superior da cavidade articular. Fonte: DATTILO, D. J. Resection of the severely ankylosed temporomandibular joint. Atlas Oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am., Philadelphia, v. 19, n. 2, p , sep., Fig. 18 Parte inferior da prótese articular. Fonte: DATTILO, D. J. Resection of the severely ankylosed temporomandibular joint. Atlas oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am., Philadelphia, v. 19, n. 2, p , sep., 2011.

21 530 As desvantagens incluem o custo elevado das próteses em comparação com a reconstrução autógena, o desgaste do material liberando partículas podendo gerar uma reação de corpo estranho, o potencial de afrouxamento dos parafusos com perda de estabilidade resultando em alterações oclusais, deslocamento ou fratura e ainda, a falta de crescimento que dificulta o uso em crianças (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; LOVELESS; BJORNLAND; DODSON et al., 2010 e KHADKA; HU, 2012). O tratamento da anquilose é um verdadeiro desafio independente da técnica escolhida. Resultados variáveis têm sido relatados nos diferentes métodos aplicados, porém, mais estudos devem ser realizados para comparação dos resultados (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; LI; LI; SHANG et al., 2006; MARZOLA, 2008 e MEHROTRA; PRADHAN; MOHAMMAD, 2011). CASO CLÍNICO-CIRÚRGICO Paciente do gênero feminino, leucoderma, 23 anos, compareceu ao Ambulatório do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de Base de Bauru da Associação Hospitalar de Bauru, SP, Brasil, com história prévia de trauma na face há aproximadamente 8 anos. Foi submetida à cirurgia para redução da fratura do côndilo esquerdo, evoluindo com queixa de dor em região pré-auricular esquerda durante a realização dos movimentos mandibulares, juntamente com limitação da abertura bucal (Fig. 19). Ao exame físico se observou abertura bucal reduzida, medindo cerca de 18 mm, com desvio mandibular à esquerda (Fig. 20 e 21). À palpação, não se notou o excursionamento condilar esquerdo e, região préauricular apresentava cicatriz de abordagem prévia. No exame radiográfico ortopantomográfico, notou-se imagem sugestiva de osteossíntese de fratura condilar com fio de aço no côndilo esquerdo e lado direito com processo articular mandibular compatível com a normalidade (Fig. 22, 23 e 24). No exame tomográfico, cortes axial e coronal da articulação, observou-se região articular esquerda com característica anatômica alterada e provável deslocamento da porção condilar para região medial da cavidade articular (Figs. 25 e 26). Baseado no exame clínico e imaginológico, firmou-se o diagnóstico presuntivo de anquilose da articulação temporomandibular esquerda. O tratamento proposto foi o cirúrgico, sob anestesia geral, para remoção da osteossíntese e bloco anquilótico presente. O acesso utilizado para a abordagem da articulação foi o préauricular. A incisão foi realizada sobre a cicatriz da abordagem prévia com lâmina de número 15, através da pele e tecidos subcutâneos (Fig. 27 e 28). Após acesso ao espaço articular, pôde-se visualizar o tecido fibro-ósseo que circundava o processo articular, juntamente com o material de síntese utilizado para a redução da fratura condilar (Fig. 29). Este tecido circunjacente e o material de síntese foram removidos para promover a liberação da articulação temporomandibular (Fig. 30).

22 531 Durante a manipulação da articulação e remoção dos tecidos fibrosos, o disco articular foi detectado no aspecto medial da cavidade articular sendo liberado cuidadosamente por meio de dissecação (Fig. 31). Suturas foram realizadas no disco articular e reposicionado sobre a parte superior do côndilo numa posição satisfatória e sem tensão. Para melhor estabilidade deste, um parafuso osseointegrado foi instalado na porção posterior da cabeça do côndilo, onde foi feita a fixação da sutura do disco articular (Figs. 32 e 33). Antes do fechamento da cápsula articular, foi realizada a verificação da estabilidade do disco e dos movimentos mandibulares, pois estes devem estar livres e sem qualquer interferência. A sutura foi realizada por planos com fio absorvível 4-0 e a pele através de sutura intradérmica utilizando nylon 5-0 (Fig. 34). Imediatamente após o pós-operatório, foi instituída fisioterapia e dieta macia para melhora na amplitude dos movimentos mandibulares a prevenção da recorrência da anquilose. No acompanhamento pósoperatório de 10 meses, nota-se bom aspecto cicatricial da abordagem cirúrgica com preservação dos movimentos faciais (Figs. 35, 36, 37, 38 e 39), abertura bucal satisfatória de 28 mm, porém permanecendo com o desvio à esquerda (Figs. 40 e 41). Radiografia planigrafia da ATM direita e esquerda nas posições boca aberta e fechada realizada no pós-operatório evidenciando imagem sugestiva de dispositivo endósseo em posição (Figs. 42 e 43). Fig. 19 Aspecto frontal da paciente. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.

23 532 Fig. 20 Ao exame físico com abertura bucal reduzida e desvio mandibular à esquerda. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 21 Abertura bucal de 18 mm. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.

24 533 Fig. 22 Radiografia ortopantomográfica. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 23 Radiografia ortopantomográfica em aproximação demonstrando osteossíntese da fratura condilar com fio de aço. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.

25 534 Fig. 24 Radiografia ortopantomográfica em aproximação demonstrando processo articular mandibular do lado direito com normalidade. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 25 Tomografia computadorizada corte axial demonstrando alteração na conformação anatômica articular esquerda. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.

26 535 Fig. 26 Tomografia computadorizada corte coronal com imagem sugestiva de formação de ponte óssea partindo do côndilo para fossa condilar. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 27 Abordagem prévia. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.

27 536 Fig. 28 Incisão através da pele e tecidos subctâneos. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 29 Exposição do tecido fibro-ósseo e material de síntese. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.

28 537 Fig. 30 Remoção do tecido fibro-ósseo e material de síntese. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 31 Disco articular. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.

29 538 Fig. 32 Instalação do parafuso osseointegrado. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 33 Fixação das suturas do disco articular ao parafuso osseointegrado. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.

30 539 Fig. 34 Sutura final. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 35 Aspecto cicatricial da abordagem cirúrgica no acompanhamento pós-operatório de 10 meses. Fonte: Imagem obtida do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.

31 540 Figs. 36 e 37 Preservação dos movimentos faciais. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Figs. 38 e 39 Preservação dos movimentos faciais (ramo bucal do nervo facial e marginal da mandíbula do nervo facial). Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.

32 541 Figs. 40 e 41 Abertura bucal satisfatória e, com desvio à esquerda. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 42 Imagem da articulação direita. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF.

33 542 Fig. 43 Imagem sugestiva de dispositivo endósseo em posição. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BMF. DISCUSSÃO A anquilose da ATM é uma condição estrutural em que o côndilo se encontra fundido com a fossa condilar por tecido fibroso ou fibroósseo. Dentre as causas que podem predispô-la, têm-se o trauma, infecções e condições sistêmicas. A manifestação clínica mais comum é a limitação dos movimentos mandibulares que ocorre de forma gradual (KAZANJIAN, 1938; NWOKU; KEKERE-EKUN, 1986; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008). Este fato vem corroborar com o caso exposto que apresentava história prévia de trauma na face, evoluindo com queixa de dor na região pré-auricular esquerda durante a realização dos movimentos mandibulares e, limitação da abertura bucal. O diagnóstico da anquilose pode ser feito através da anamnese, exame físico e exame imaginológico. A tomografia computadoriza é um ótimo método para avaliação de lesões ósseas, possuindo a desvantagem de ter alto custo. As radiografias convencionais quando utilizadas, devem ser realizadas com tomadas cuidadosas, pois têm a desvantagem da distorção da imagem, da perda do contorno, além da sobreposição da imagem (DE BONT; VAN DER KUIJL; STEGENGA et al., 1993; OLIVEIRA; CARDOSO; GUERRA, 1998; LI; LI; SHANG et al., 2006; MARZOLA, 2008 e HE; YANG; CHEN et al., 2011). No caso apresentado, os exames imaginológicos utilizados foram as radiografias convencionais e a tomografia computadorizada, para melhor diagnóstico e realização do plano de tratamento, corroborando com a literatura.

34 543 O tratamento cirúrgico da anquilose da ATM é geralmente o único meio de remobilização articular e correção desta patologia. Tem como finalidade a liberação da anquilose e retornar a função para o paciente, assim como evitar sua recorrência. Nos casos causados por trauma, o côndilo fraturado pode se encontrar deslocado medialmente juntamente com o disco articular. O tratamento inadequado desta fratura pode ocasionar na anquilose do aspecto ântero-medial do côndilo (THOMA, 1946; DINGMAN, 1946; SAWHNEY, 1986; KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; DOLWICK, 2007; MARZOLA, 2008; DATTILO, 2011 e ARAKERI; KUSANALE; ZAKI et al., 2012). No caso apresentado, notou-se no exame radiográfico, imagem sugestiva de osteossíntese da fratura condilar com fio de aço e, possível formação fibro-óssea na região articular esquerda, com característica anatômica alterada, sem a preservação do espaço articular. Este fato vem corroborar com a literatura, pois tratava-se de possível redução inadequada da fratura, evoluindo para a anquilose da ATM, firmando-se o diagnóstico e o tratamento cirúrgico foi proposto. O acesso pré-auricular vem sendo utilizado com alta previsibilidade de sucesso, tomando-se a cautela para proteger todos os ramos do nervo facial (AL-KAYAT; BRAMLEY, 1979; ELLIS III; ZIDE, 2006; MARZOLA, 2008; FREITAS-BORGES; TOLEDO-FILHO; LOPES-TOLEDO et al., 2009 e JARDIM; FAVERANI; FERREIRA et al., 2011). A abordagem utilizada para exposição articular no caso exposto foi a pré-auricular, corroborando com a literatura, uma vez que, apresentou-se satisfatoriamente, não lesionando ou causando qualquer dano ao nervo facial. Dentre as técnicas descritas na literatura, tem-se a artroplastia em gap que consiste na remoção da massa anquilótica deixando um espaço de aproximadamente 15 mm dentre as estruturas, sem a interposição de material ou enxerto. Apresenta simples aplicabilidade e curto tempo operatório quando comparada as outras técnicas. Em contrapartida, pode ocasionar alterações oclusais devido à remoção do bloco ósseo anquilosado, propiciando o encurtamento da região côndilo-ramo, além de apresentar maior taxa de recidiva (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; VIEIRA; RABELO, 2009; MARZOLA, 2008; LOVELESS; BJORNLAND; DODSON et al., 2010 e TOLEDO; REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010). Na artroplastia interposicional, há a aplicabilidade de material interposicional entre as estruturas articulares com a finalidade de evitar a reanquilose da ATM. Vários materiais têm sido utilizados e, dentre os critérios de escolha do material tem-se o custo, alterações estéticas no sítio doador, riscos, biocompatibilidade e, a tolerância (FEINBERG; LARSEN, 1989; KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LI; LI; SHANG et al., 2006; MARZOLA, 2008 e MEHROTRA; PRADHAN; MOHAMMAD, 2011). A articulação temporomandibular pode ser reconstruída utilizando tecidos autógenos ou dispositivos aloplásticos, tendo como indicações, anquiloses recorrentes com múltiplas cirurgias abertas sem sucesso, doenças inflamatórias, patologias resultando em perda da

35 544 dimensão vertical mandibular, além de alterações no desenvolvimento. O uso de enxertos costocondrais permanece sendo o tratamento de escolha para crianças e adolescentes por apresentar vantagens como a biocompatibilidade e, o potencial de crescimento e remodelação, porém, resultando em morbidade no sítio doador. As próteses articulares não necessitam de um sítio doador, mas apresentam um alto custo (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008; VIEIRA; RABELO, 2009; CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT- FILHO; PASTORI et al., 2010; DATTILO, 2011; KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012; KHADKA; HU, 2012 e MACHON; HIRJAKB; BENOB et al., 2012). A maioria dos autores concorda que a recorrência da anquilose é menos provável quando se interpõe algum material entre suas estruturas. Quando o disco articular se encontra preservado, este pode ser utilizado como material para interposição, tendo como vantagens a boa tolerância e a biocompatibilidade, além de não gerar custos e necessitar de sítio doador. Quando danificado, a discectomia é indicada, podendo ser substituído por um enxerto de músculo temporal e fáscia, apresentando a vantagem de ser de origem autógena e, sua proximidade com a articulação facilita o sítio de obtenção do retalho (FEINBERG; LARSEN, 1989; KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; DOLWICK, 1997; WOLFORD; DALLAS, 1997; EDWARDS; FEINBERG, 2003; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008). No caso apresentado, após a realização da artroplastia para remoção da massa anquilótica e manipulação dos tecidos, o disco articular foi detectado na porção medial da cavidade articular com sua integridade preservada, sendo utilizado como material interposicional de eleição por estar disponível e, apresentar diversas vantagens, dentre elas, a diminuição do risco de reanquilose, a biocompatibilidade e, a tolerância, corroborando com a literatura. A fixação do disco na posição satisfatória em relação ao côndilo pode ser realizada por meio de suturas na cápsula articular ou utilizando o sistema de ancoragem por meio de parafusos endósseos. Oferece uma alternativa confiável ao método tradicional, principalmente quando os tecidos retrodiscais encontram-se danificados. Esses dispositivos são usualmente instalados na porção posterior da cabeça do côndilo. Um fio de sutura é passado através do disco articular na sua face medial e lateral e, fixado ao dispositivo para sua melhor estabilização (WOLFORD; DALLAS, 1997; FIELDS; WOLFORD, 2001; MEHRA; WOLFORD, 2001; WOLFORD; PITTA; MEHRA, 2001; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006; SEMBRONIO; ROBIONY; POLITI, 2006; MARZOLA, 2008 e SOUZA-OLIVEIRA; CAPELARI; MARZOLA et al., 2012). No caso exposto, suturas foram realizadas no disco articular, sendo reposicionado sobre a parte superior do côndilo. Para melhor estabilidade, um parafuso osseointegrado foi instalado na porção lateral da cabeça do côndilo, uma vez que, o deslocamento do disco era para a porção medial da cavidade articular, discordando da literatura, porém, apresentando resultado satisfatório quanto à estabilização e, o restabelecimento da mecânica côndilo-disco.