física infantil Como fazer o aconselhamento para a prática de actividade Glossário:

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1 Como fazer o aconselhamento para a prática de actividade física infantil Glossário: Sandra Martins Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Educação Física e Desporto da ULHT, Coordenadora do Estágio de Exercício e Bem- Estar, Regente da Opção de Exercício e Saúde. Doutoranda em Saúde e Condição Física e Mestre em Exercício e Saúde pela Faculdade de Motricidade Humana, Universidade Técnica de Lisboa. Colaboradora da Consulta de Obesidade Pediátrica do Departamento da Criança e da Família e da Consulta de Obesidade do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte; Investigadora do Programa PESSOA (Promoção do Exercício e da Saúde no Sedentarismo e Obesidade na Adolescência) e do Programa TOP (Tratamento da Obesidade Pediátrica), ambos subsidiados pela FCT. Cândida Fonseca Serviço de Medicina III, Hospital de S. Francisco Xavier, CHLO. Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa. - Actividade Física (AF): Qualquer movimento corporal produzido pela contracção dos músculos esqueléticos e que aumenta substancialmente o dispêndio energético (10). O conceito de actividade física inclui várias componentes: AF do estilo de vida (ou integrada no estilo de vida), a qual diz respeito à AF que faz parte da rotina diária de cada indivíduo, como por exemplo, caminhar para apanhar os transportes públicos, subir escadas (não-rolantes), entre outras; AF ocupacional, que se caracteriza pela AF incorporada na actividade profissional desempenhada por cada sujeito, o que significa que o nível de AF será diferente em função do grau de sedentarismo ou de AF associado à profissão de cada um. Por exemplo, profissões em que o trabalho seja realizado na posição de sentado ao computador envolvem um elevado grau de sedentarismo, enquanto profissões como trabalhar na construção civil implicam maior tempo e intensidade de AF; AF involuntária, consiste na realização de movimento, muitas vezes solicitando pequenos grupos musculares, de forma repetitiva e automatizada ao longo do dia, como por exemplo tamborilar com os dedos ou com uma esferográfica sobre o tampo da secretária, entre outros. - Exercício, trata-se da componente da AF referente à realização de movimento corporal planeado, estruturado e repetitivo, realizado com o objectivo de melhorar ou manter uma ou mais componentes da aptidão física (10). - Aptidão Física, diz respeito ao conjunto de atributos que um indivíduo possui ou adquire que se relaciona com a capacidade para realizar actividade física e que é constituído pela componente relacionada com as habilidades e pela componente relacionada com a saúde (Figura 1) (10). - Dose de AF é constituída por quatro componentes: tipo de AF, intensidade da AF, duração da AF e frequência da AF (13). Tipo de AF, tendo como referência a componente da aptidão física relacionada com a saúde, pode ser do tipo: Aeróbio (ou cardiovascular, ou cárdio-respiratório), como por exemplo, caminhar, correr, andar de bicicleta, nadar, dançar, fazer hidroginástica, entre outros; Força, como por exemplo, exercícios com máquinas de musculação, halteres, elásticos, bolas medicinais, calisténicos (flexões de braços, agachamentos, etc.), entre outros; Flexibilidade, como por exemplo, tocar com os dedos das mãos nas pontas dos pés mantendo os joelhos em extensão, entre outros. Intensidade da AF diz respeito ao grau de esforço solicitado durante a realização de AF. A intensidade da AF pode ser classificada como leve, moderada ou vigorosa. Esta classificação pode ser efectuada recorrendo a uma das escalas de percepção subjectiva do esforço (ver Identificação da Intensidade da AF, neste artigo). 62 Recebido para publicação: Maio de 2011 Aceite para publicação: Maio de 2011

2 Revista Factores de Risco, Nº21 ABR-JUN 2011 Pág Figura 1 Representação das componentes da aptidão física, realçando a componente relacionada com a saúde. Adaptado de Caspersen et al. (1985) 10. Duração refere-se ao tempo de realização de AF, por dia e/ou por semana. Frequência consiste no número de momentos de prática de AF realizados por dia e/ou por semana. - Tempo de ecrã refere-se ao somatório do tempo passado em frente à TV, ao computador e na consola de jogos (1). Resolução WHA57.17 da OMS Em Maio de 2004, a Organização Mundial de Saúde (OMS) aprovou a resolução WHA57 (17). a qual consiste na Estratégia Global para a Alimentação, Actividade Física e Saúde (22). Naquela tomada de posição, a OMS refere o contributo crescente das principais doenças não-contagiosas (doença cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2 e certos tipos de cancro) para a mortalidade, morbilidade e incapacidade. A OMS adianta mesmo que as doenças não-contagiosas são responsáveis por cerca de 60% do total de mortes e por 47% das despesas relacionadas com as doenças, números estes que previsivelmente irão elevar-se para 73% e 60%, respectivamente, até 2020 (22). A referida estratégia dirige-se, assim, aos dois principais factores de risco das doenças não-contagiosas: a alimentação (a qual não se enquadra no âmbito do presente artigo) e a AF. A realização de AF regular diminui o risco de doença cardiovascular, enfarte, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, obesidade, osteoporose, cancro do cólon e da mama, ansiedade e depressão (23-25). Actualmente o foco da investigação neste âmbito centra-se no esforço de perceber a natureza desta relação e já não na tentativa de determinar a sua existência (13). No entanto, não basta promover a prática de AF, é necessário intervir, em simultâneo, ao nível da diminuição dos comportamentos sedentários, pois os factores de risco para a saúde que podem ser prevenidos através do aumento da prática de AF são estimulados pelo incremento da inactividade física (2). Actividade Física e Aptidão Aeróbia A melhoria da componente da aptidão física relacionada com a saúde inclui vários elementos de entre os quais se salienta a aptidão aeróbia (também designada por aptidão cardiorrespiratória, ou cardiovascular). A aptidão aeróbia avalia-se através da capacidade de utilização máxima de oxigénio (VO2max) e evidências epidemiológicas indicam que indivíduos com uma baixa aptidão aeróbia apresentam um maior risco de desenvolvimento de hipertensão arterial 6, diabetes tipo 215 e síndrome metabólica (16), manifestando, também, taxas de mortalidade mais elevadas devido a doença cardiovascular (7), cancro (3) e a todo o tipo de causa (7, 17). Estes resultados assumem especial relevância devido à elevada proporção de adultos que apresentam uma baixa aptidão aeróbia funcional. Para melhorar a aptidão física é necessário realizar AF. Mas, para que a prática de AF represente um estímulo efectivo para a saúde, necessita de ser aplicada na dose adequada (2). As recomendações internacionais para a prática de AF facilitam a caracterização da dose de AF, mas consistem num conjunto de orientações gerais que, para 63

3 Como fazer o aconselhamento para a pratica de actividade física infantil serem eficazes, carecem de ser individualizadas caso a caso, considerando não só a idade e a condição de saúde do indivíduo, como também a sua aptidão física, perfil psicológico, patologias, entre outros factores. Avaliação da Aptidão Aeróbia Dada a importância da aptidão aeróbia para a saúde, recomenda-se a sua avaliação durante o acompanhamento clínico. Uma técnica acessível para utilização no decorrer das consultas consiste na aplicação de um protocolo de estimativa do VO2max que não implique a realização de Tabela I Escala de AF da NASA NÃO REALIZAR EXERCÍCIO REGULARMENTE, isto é: 0 Evitar caminhar ou qualquer tipo de esforço, por ex. usar sempre o elevador, usar o carro sempre que possível em vez de caminhar 1 Caminhar por prazer, usar escadas habitualmente, ocasionalmente realizar AF que provoque respiração acelerada ou transpiração PARTICIPAR COM REGULARIDADE EM AF DE RECREAÇÃO OU DE LAZER MODERADA, por ex. golfe, equitação, calisténicos, ténis de mesa, bowling, levamento de pesos ou jardinagem 2 10 a 60 minutos por semana 3 Mais de 1 hora por semana PARTICIPAR COM REGULARIDADE EM AF INTENSA, por ex. correr ou actividade comparável como marcha rápida, cicloergómetro, nadar, remar saltar à corda ou envolver-se em exercício aeróbico vigoroso, como ténis, basquetebol ou andebol. AF, como por exemplo o protocolo de Jackson (14). Este protocolo inclui um modelo de estimativa do VO2max, que permite ser aplicado dos 18 aos 65 de idade, o qual requer a quantificação das seguintes variáveis preditoras: nível de AF caracterizado através da aplicação da escala de AF da NASA20 (Tabela 1), idade (), índice de massa corporal (IMC (kg/m 2 ) = Peso (kg)/estatura 2 (m)) e género (F-feminino; M-masculino). VO2max (ml.kg -1.min -1 ) = 56, ,921(Nível AF) 0,381(Idade) 0,754(IMC) + 10,987(F=0; M=1) R = 0,783; EPE = 5,70 ml.kg -1.min -1 4 Correr menos de 1,6 km ou caminhar menos de 2,1 km ou passar menos de 30 minutos por semana em AF comparável. 5 Correr 1,6-8 km ou caminhar entre 2,1-11 km ou passar entre 30 minutos a 60 minutos por semana em AF comparável. 6 Correr 9,6 km ou caminhar 11,2-22,2 km ou passar 1-3h por semana em AF comparável. 7 Correr 17,6-24 km ou caminhar 22,4-32 km ou passar 4-6 h por semana em AF comparável. 8 Correr 25,6-32 km ou caminhar 33,6-40 km ou passar 7-9 h por semana em AF comparável. 9 Correr 33,6-40 km ou caminhar 43,2-54,2 km ou passar h por semana em AF comparável. 10 Correr +40 km ou caminhar +54,4 km ou passar +12 h por semana em AF comparável. Adaptado de Ross & Jackson (1990) (20) Tabela II Valores normativos de referência para a aptidão aeróbia a partir da estimativa do VO 2 max (m1.kg -1.min -1 ), para o género feminino Percentil (P) P95 50,2 46,9 45,2 39,9 36,9 36,7 Superior P80 44,0 41,0 38,9 35,2 32,3 30,2 Excelente P60 39,5 36,7 35,3 31,4 29,1 26,6 Bom P40 35,5 33,8 31,6 28,7 26,6 23,8 Razoável P20 31,6 29,9 28,0 25,5 23,7 21,2 Fraco P1 22,6 22,7 20,8 19,3 18,1 16,4 Muito fraco Adaptado de VO 2 max (m1.kg -1.min -1 ) - Mulheres Classificação 64

4 Revista Factores de Risco, Nº21 ABR-JUN 2011 Pág Tabela III Valores normativos de referência para a aptidão aeróbia a partir da estimativa do VO 2 max (m1.kg -1.min -1 ), para o género feminino Percentil (P) VO 2 max (m1.kg -1.min -1 ) - Homens Classificação P95 56,2 54,3 52,9 49,7 46,1 42,4 Superior P80 51,1 47,5 46,8 43,3 39,5 36,0 Excelente P60 45,7 44,4 42,4 38,3 35,0 30,9 Bom P40 42,2 41,0 38,4 35,2 31,4 28,0 Razoável P20 38,1 36,7 34,6 31,1 27,4 23,7 Fraco P1 26,6 26,6 25,1 21,3 18,6 17,9 Muito fraco Adaptado de Para a interpretação do resultado obtido para a aptidão aeróbia através da estimativa do VO2max, deve ser efectuada a comparação com os valores normativos de referência indicados na Tabela 2 e na Tabela 3, considerando o género (feminino e masculino, respectivamente) e a idade do indivíduo. Valores de VO2max abaixo do percentil 20 (P20) para a idade e género, geralmente, são indicadores de um estilo de vida sedentário, o qual está associado a um risco aumentado de mortalidade por qualquer tipo de causa (2, 8). «A realização de AF regular diminui o risco de doença cardiovascular, enfarte, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, obesidade, osteoporose, cancro do cólon e da mama, ansiedade e depressão.» Identificação da Intensidade da AF Para o aconselhamento e monitorização da intensidade da AF recomenda-se a utilização da escala de percepção subjectiva do esforço, a qual se baseia no entendimento que cada indivíduo faz acerca do esforço que realiza baseando-se na sua percepção. É possível optar pela utilização da escala de categorias (6 a 20) ou pela escala de razão-categorias (0 a 11) (9), conforme apresentado na Tabela 4. Tabela IV Escala de categorias e escala de razão-categorias para caracterização da intensidade do esforço percepcionada pelo indivíduo (9) Escala de Categorias Escala de Razão-Categorias 6 0 Nada 7 Muito, muito leve 0,3 8 0,5 Extremamente leve 9 Muito leve 0, Muito leve 11 Relativamente leve 1, Leve 13 Algo vigorosa 2, Moderado 15 Vigorosa Vigorosa 17 Muito vigorosa Muito vigorosa 19 Muito, muito vigorosa Extremamente vigorosa 11 Máximo absoluto Adaptado de Borg (1998) (9) 65

5 Como fazer o aconselhamento para a pratica de actividade física infantil «Merece, também, destaque a importância das aulas de Educação Física as quais, em muitos casos constituem o único estímulo de AF de intensidade moderada a vigorosa ao longo de toda a semana.» Recomendações de AF para Crianças e Adolescentes Relativamente às crianças e adolescentes, as orientações podem ser consultadas na Tabela 5. Importa realçar que, neste intervalo etário, para que a AF represente um estímulo efectivo para a saúde é fundamental que a intensidade da mesma seja, no mínimo, moderada a vigorosa. Merece, também, destaque a importância das aulas de Educação Física as quais, em muitos casos constituem o único estímulo de AF de intensidade moderada a vigorosa ao longo de toda a semana. Esta situação assume particular relevo no que diz respeito às raparigas, sobretudo adolescentes, e à obesidade, dois grupos pediátricos que apresentam hábitos de prática de AF muito inferiores às recomendações. Aconselha-se, assim, aos clínicos a ponderação destes factores quando confrontados com pedidos para declarações médicas justificativas da impossibilidade por parte das crianças e jovens para a prática das aulas de Educação Física. Deste modo, caso não se verifique uma completa incapacidade para a prática de AF, os clínicos poderão optar antes pela indicação das limitações ou identificação explícita das contra-indicações existentes, permitindo, desta maneira, ao professor de Educação Física individualizar a AF nesses casos particulares. A promoção do transporte activo (a pé, de bicicleta ou de transportes públicos) para a escola constitui uma medida que permite aumentar a realização de AF integrada no estilo de vida. Quanto à implementação de estratégias para a redução da inactividade física, para além da limitação do tempo de ecrã a um máximo de 2 horas/dia, recomendase a não colocação de aparelhos de televisão no quarto das crianças e jovens (1). É pois determinante a qualidade do envolvimento familiar. Compete aos pais o controlo do tipo e quantidade de brinquedos e jogos no lar, bem como das actividades que deverão privilegiar o exercício físico, em detrimento das actividades sedentárias. A valorização da competência pessoal e da auto-eficácia da criança ou adolescente é decisiva para o sucesso na promoção da AF, neste grupo etário, a longo prazo. Tabela V 1, 2, 5, 12, 18 Recomendações de AF para crianças e adolescentes Manutenção do estado de saúde geral +60 min/dia de AF de intensidade moderada a vigorosa adequada à idade AF pode ser repartida ao longo do dia por períodos com +5-10min Tempo de ecrã < 2 h/dia Prevenção do risco cardiometabólico (DCV e IR) 90 min/dia de AF de intensidade moderada a vigorosa Tempo de ecrã < 2 h/dia Prevenção e tratamento da obesidade +120 min/d AF de intensidade moderada a vigorosa Promover a AF integrada no estilo de vida Tempo de ecrã < 2 h/dia 66

6 Revista Factores de Risco, Nº21 ABR-JUN 2011 Pág Tabela VI 11, 13 Recomendações de AF para adultos aparentemente saudáveis dos Manutenção do estado de saúde geral 30 min/dia, 5x/semana, de AF aeróbia de intensidade moderada ou 20 min/dia, 3x/semana, de AF aeróbia de intensidade vigorosa ou Combinações de AF aeróbia de intensidade moderada com AF aeróbia de intensidade vigorosa (por ex: marcha rápida 30 min/dia, 2x/semana e correr 20 min/dia, 2x/semana) e Pelo menos, 2x/semana de AF que aumente a força e resistência musculares, solicitando os grandes grupos musculares A prática de AF de intensidade moderada pode ser acumulada através do somatório de períodos?10 min de duração até atingir o mínimo de 30 min Esta AF de intensidade moderada ou vigorosa deve ser realizada para além da AF de intensidade leve efectuada diariamente ou de actividades de muito curta duração (por ex.: lavar a louça, despejar o lixo, entre outras) Prevenção do ganho de peso (manutenção de um peso saudável) 150 a 250 min/semana com um dispêndio energético, mínimo, equivalente a 1200 a 2000 kcal/semana: Privilegiar a AF de intensidade moderada a vigorosa AF integrada no estilo de vida pode ser suficiente para contrabalançar o excesso energético responsável pelo aumento de peso gradual na maior parte dos adultos Recomendações de AF para o Adulto Aparentemente Saudável As recomendações de AF para o adulto aparentemente saudável, isto é, para o adulto sem diagnóstico clínico de patologias, estão apresentadas na Tabela 6. À semelhança do que acontece na idade pediátrica, verifica-se a existência de uma relação de dose-resposta entre a AF e a saúde, na qual os benefícios serão maiores se o volume mínimo recomendado de AF for ultrapassado. Recomendações de AF para a Perda de Peso e Manutenção do Peso Perdido no Adulto No que diz respeito à gestão do peso em indivíduos com pré-obesidade ou obesidade, recomenda-se a realização de AF para perder peso e para conseguir manter o peso após a perda, evitando reganhar, duas situações distintas (11), conforme pode ser observado na Tabela 7. A gestão do peso está dependente do equilíbrio energético, o qual é influenciado pela ingestão energética e pelo dispêndio energético. Para que um indivíduo com pré-obesidade ou obesidade consiga diminuir o seu peso corporal, é necessário que o dispêndio energético exceda a ingestão energética. Uma perda de peso de 5% a 10% do peso corporal é considerada clinicamente significativa, proporcionando benefícios de saúde relevantes (19). A probabilidade de preservar esses benefícios é maior nos casos em que se consiga manter o peso perdido e/ou realizar regularmente AF2. Aconselha-se a combinação de reduções modestas na ingestão alimentar juntamente com níveis adequados de AF para maximizar a perda de peso em pessoas com pré-obesidade e obesidade (19). Existe uma relação de dose-resposta entre a duração semanal da AF, de intensidade moderada a vigorosa, e a perda de peso: <150 min/semana promove uma perda de peso mínima; min/semana resultam numa perda de peso modesta de ~2-3 kg; min/semana resulta numa perda de peso de 5-7,5 kg11. A AF parece ser determinante para a manutenção de perdas de peso significativas e para prevenir o reganhar do peso (19, 21). Importa promover a realização de AF de intensidade 67

7 Como fazer o aconselhamento para a pratica de actividade física infantil Tabela VII Recomendações de AF para a perda de peso e para a manutenção do peso após a perda, no adulto 2, 11. Manutenção do estado de saúde geral Praticar AF 5 dias/semana para maximizar o dispêndio energético min/dia para atingir um total de 150 min/semana, progredindo para 300 ou 150 min/semana de AF de intensidade vigorosa ou Combinações equivalentes de AF aeróbia de intensidade moderada com AF aeróbia de intensidade e Pelo menos, 2x/semana de AF que aumente a força e resistência musculares, solicitandoo os grandes grupos musculares Manutenção do peso após a perda de peso ~ min/semana: min/dia de AF de intensidade moderada a vigorosa Para alguns indivíduos pode ser necessário progredir para min/dia de AF de intensidade moderada a vigorosa Evidências parecem indicar que quanto mais AF melhor Privilegiar sempre a AF de intensidade moderada a vigorosa moderada a vigorosa, começando com uma intensidade moderada. A progressão para uma intensidade vigorosa pode resultar em benefícios adicionais para a saúde e para a aptidão física (2). O principal tipo de AF a realizar deve ser aeróbio, mas o exercício de força também deve ser incorporado como parte de um plano de treino equilibrado, pois, entre outros benefícios, contribui para a diminuição de factores de risco de diversas doenças crónicas (C-HDL, C-LDL, insulina, pressão arterial) (11). Recomendações para Promover a Mudança de Comportamentos Atendendo à natureza comportamental do estilo de vida e ao seu impacte na saúde e bem-estar, importa incorporar na prática clínica estratégias de modificação comportamental que facilitem a adopção e manutenção dos comportamentos desejados. Assim, aconselha-se aos profissionais de saúde4: Privilegiar a autonomia e a liberdade de escolha individual; Conhecer a percepção e relevância da saúde e bem- -estar de cada utente; Considerar o estilo de vida ao efectuar a caracterização dos factores de risco para a saúde; Proporcionar informação e conhecimento ao utente para que este possa ter liberdade de escolha e, quando possível, autonomia para realizar opções saudáveis; Ponderar o contributo das condições sócio-económicas para a saúde e estilo de vida. «Aconselha-se a combinação de reduções modestas na ingestão alimentar juntamente com níveis adequados de AF para maximizar a perda de peso em pessoas com pré-obesidade e obesidade.» 68

8 Revista Factores de Risco, Nº21 ABR-JUN 2011 Pág Deste modo, será possível auxiliar os utentes na realização de melhores escolhas no dia-a-dia, para que mais facilmente consigam atingir o nível de saúde e bem-estar desejados. Em síntese, as recomendações apresentadas ao longo do presente artigo colocam ao dispor dos clínicos um conjunto de orientações que permitem avaliar a aptidão aeróbia e efectuar o aconselhamento da dose de AF baseados no estado da arte. O aconselhamento para a prática de AF efectuado pelos clínicos constitui um estímulo importante para que os utentes iniciem/mantenham a prática de AF. Este aconselhamento requer a colocação em prática de estratégias de modificação comportamental que permitam a promoção de um estilo de vida mais activo dos seus utentes, o qual pode potenciar os resultados da intervenção clínica, contribuindo para melhores níveis de saúde e bem-estar. Para a prescrição da dose de AF efectuada de uma forma sistematizada, aconselha-se o encaminhamento dos utentes para acompanhamento por especialistas de exercício. Sandra Martins Cândida Fonseca 9. Borg G. Perceived exertion and pain scales. Champaign, IL: Human Kinetics; Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Report. 1985;100: Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, Manore MM, Rankin JW, Smith BK. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc. Feb 2009;41(2): Ekelund U, Sardinha LB, Anderssen SA, et al. Associations between objectively assessed physical activity and indicators of body fatness in 9- to 10-y-old European children: a population-based study from 4 distinct regions in Europe (the European Youth Heart Study). 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