Pectoral stretching program for women undergoing radiotherapy for breast cancer: RCT

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Sebastiana Eger Lacerda
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1 Pectoral stretching program for women undergoing radiotherapy for breast cancer: RCT T.S. Lee, S.L. Kilbreath, K.M. Refshauge, S.C. Pendlebury, J.M. Beith, M.J. Lee Sara Rosado 3º ano de Fisioterapia

A longo prazo: Problemas relacionados com a radioterapia incluem a redução da amplitude articular do

1 /3 dos utentes que recebem cirurgia e radioterapia têm limitação na amplitude articular do ombro 18

A radioterapia, em particular, a fibrose subcutânea do músculo peitoral, pode ser outro factor que causa

3 A longo prazo: Problemas relacionados com a radioterapia incluem a redução da amplitude articular do ombro. 1 /3 dos utentes que recebem cirurgia e radioterapia têm limitação na amplitude articular do ombro 18 meses ou mais depois do tratamento. A radioterapia, em particular, a fibrose subcutânea do músculo peitoral, pode ser outro factor que causa a dor e restrição crónica do ombro. Na fase de tratamento agudo, pode haver um aumento da sensibilidade (hiperestesia) na área tratada, bem como inflamação dos peitorais e musculatura do tórax, o que resulta em dor e comportamentos antiálgicos. Desuso Fraqueza muscular Contracturas

Como o músculo peitoral está em risco de contractura após a cirurgia e a radioterapia, parece importante a manutenção do comprimento muscular e

4 Como o músculo peitoral está em risco de contractura após a cirurgia e a radioterapia, parece importante a manutenção do comprimento muscular e mobilidade do ombro. Baixa carga por tempo prolongado, foi considerada necessária e mais efectiva do que cargas elevadas em curtos períodos de tempo.

5 Investigar se um programa de exercícios de alongamento do músculo peitoral de baixa carga, reduz efectivamente as complicações no membro superior em utentes submetidos a radioterapia por cancro da mama.

Os utentes que estavam agendados para radioterapia por cancro da mama foram recrutados para o estudo 1 semana antes de iniciarem a radioterapia. As suas quantificações foram tomadas neste momento.

6 Os utentes que estavam agendados para radioterapia por cancro da mama foram recrutados para o estudo 1 semana antes de iniciarem a radioterapia. As suas quantificações foram tomadas neste momento. Os participantes foram seleccionados para o grupo de controlo ou de programa de exercícios usando um cronograma no computador com randomização. A atribuição foi ocultada utilizando vários envelopes fechados. O período de intervenção foi de igual duração à radioterapia, ou seja, cerca de 6 semanas. Os utentes foram avaliados após a conclusão da radioterapia e 7 meses depois. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes.

7 Critérios de inclusão: Neoplasia mamária Radioterapia na mama ou parede torácica (50Gy em 25# ou 42.5Gy em 16#) ou incluindo um campo supraclavicular (50Gy em 25#) Critérios de exclusão: Radioterapia na axila

8 61 utentes foram distribuídos aleatoriamente para o grupo de controlo (n=30) ou grupo de exercícios de alongamento (n=31) A média de idades entre os dois grupos foi de 53 ± 11 anos para o grupo controle e 55 ± 13 anos para o grupo dos exercícios de alongamento. O IMC (Índice Médio de Massa Corporal) foi de 27.3 ± 5.5 para o grupo controlo e 25.9 ± 4.0 para o grupo de exercícios de alongamento. No grupo de controlo, mais participantes foram submetidos a cirurgia axilar (n=27) em comparação com o grupo de exercícios de alongamento (n=19) Dois participantes do grupo de controlo tiveram linfedema, enquanto que no grupo de exercícios de alongamento, quatro apresentaram linfedema.

O tratamento usual depois das cirurgias por cancro da mama, é o delinear de exercícios a seguir de forma independente, transcritos num panfleto e fornecido aos utentes após a cirurgia.

11 O tratamento usual depois das cirurgias por cancro da mama, é o delinear de exercícios a seguir de forma independente, transcritos num panfleto e fornecido aos utentes após a cirurgia. O programa de exercícios consiste em exercícios leves que exploram as amplitudes articulares do ombro. Todos os utentes foram vistos por um fisioterapeuta semanalmente no hospital durante a radioterapia. Todos os utentes receberam um livrete onde registavam o uso de medicamentos, tratamentos efectuados por profissionais de saúde e os exercícios realizados durante o período de radioterapia.

12 Os participantes do grupo de controlo não receberam qualquer recomendação para os exercícios durante as sessões semanais. Eles foram vistos pelo fisioterapeuta e foram-lhe transmitidos os cuidados a ter com a pele e conselhos para prevenir o linfedema. A qualidade da pele foi avaliada e alguns participantes foram encaminhados para o pessoal de enfermagem para monitorização das reacções cutâneas.

13 Foram transmitidos cuidados com a ter com a pele e conselhos relativamente ao linfedema. Estipulação de um programa de exercícios para alongamento do músculo peitoral. Estes foram individualizados e consistiam em exercícios de alongamento passivo em decúbito dorsal, de baixa carga e prolongados. Para o grande peitoral, o ombro foi colocado a 90º de abdução e foi rodado externamente com um peso de 2 kg. Para o pequeno peitoral, o ombro foi colocado a 135º de abdução e em rotação externa com um peso de 2 kg. Cada posição de alongamento foi realizada 10 min, 2x ao dia.

15 Os participantes foram avaliados por um fisioterapeuta cego em cada uma das três ocasiões de medição. Avaliação inicial, idade, peso, altura e regimes de tratamento do cancro foram registados, bem como a amplitude articular do ombro, força, dor, circunmetria do membro superior e qualidade de vida. Um total de 50 participantes (controle= 24, alongamento= 26) tinham os dados completos da avaliação após 7 meses da radioterapia.

16 Outcome primário: Amplitude passiva do movimento de abdução horizontal. Outcomes secundários: Amplitude passiva de movimento para flexão e rotação externa Amplitude activa de movimento de abdução Força dos músculos do ombro Edema Qualidade de vida.

17 A amplitude articular passiva para flexão, abdução horizontal e rotação externa no ombro foram avaliados utilizando um inclinómetro, com o utente em decúbito dorsal para maximizar a estabilidade da escápula. Abdução activa foi avaliada usando um inclinómetro com o utente sentado Para atenuar o viés, a amplitude de movimento foi medida três vezes e o maior intervalo foi utilizado para análise. A dor foi medida usando uma escala de 11 pontos padronizados após a primeira tentativa de cada movimento.

18 A força para flexão, abdução horizontal, adução horizontal, rotação externa foram medidos em 90º de elevação. A força foi medida utilizando um dinamómetro digital Foram realizadas 3 contracções voluntárias, e foi registada a contracção mais forte entre as 3 realizadas. O edema foi avaliado utilizando medições circunferenciais tomadas a intervalos de 10 cm a partir da apófise estilóide do cúbito em direcção à axila de ambos os membros. Uma diferença de mais de 2 cm foi utilizado neste estudo para identificar ou indicar a presença de linfedema. Para avaliar a qualidade de vida, foi utilizado o Questionário de Qualidade de Vida (QLQ3-C30)

20 Os participantes do grupo controle foram, na generalidade activos e realizaram exercícios durante o período de radioterapia. Dos 30 participantes no grupo de controlo, 14 participantes relataram a prática de exercício regular e isso pode ter influenciado a funcionalidade do membro superior. Estes exercícios incluíram uma combinação de exercícios de alcance para o membro superior (n = 7), alongamentos (n = 3), ténis (N = 2), natação (n = 4) jogging, (n = 2), caminhada (n = 6), ciclismo (n = 2), ioga (n = 1), ginásio (n = 1), aeróbica (n = 1) e tai-chi (N = 1). Treze participantes no grupo dos alongamentos também relataram exercícios adicionais. Que incluem exercícios para linfedema (n = 2), caminhada (n = 4), ioga (n = 1), natação (n = 1), ginásio (n = 2), ciclismo (n = 2) e back exercise (n = 1).

21 Havia quatro novos casos de linfedema no grupo controle no 7 meses do followup, em comparação com apenas um caso no grupo de alongamento. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos nos 7 meses de follow-up para o resultado primário de abdução horizontal passiva (P = 0,860). Da mesma forma, não foram encontradas diferenças na amplitude de movimentos para a flexão (P = 0,467), rotação externa (P = 0,590), ou abdução (P = 0,793). Pequenas diferenças (menor ou igual a 6º) foram encontradas nos movimentos de abdução horizontal (P = 0,000) e flexão (P = 0,000).

Não foram encontradas diferenças entre a amplitude articular de rotação externa (P = 0,622) ou abdução activa (P = 0,131). Não houve diferenças na força entre grupos nos três pontos de tempo medido.

22 Não foram encontradas diferenças entre a amplitude articular de rotação externa (P = 0,622) ou abdução activa (P = 0,131). Não houve diferenças na força entre grupos nos três pontos de tempo medido. Da mesma forma, não foram encontradas diferenças entre os grupos para os itens relatados no Questionário de Qualidade de Vida. A abdução aumentou de 125º ± 17,3 em linha de base para 132º ± 16,3 na conclusão de radioterapia (P = 0,000). Menores aumentos médios (<4º) foram registados na abdução horizontal e na flexão durante este período.

23 A amplitude de rotação externa não teve alterações significativas durante o estudo (P 0.3) Os sintomas do membro superior também aumentaram, mas o aumento médio foi de menos de um ponto na escala na conclusão da radioterapia e manteve-se a mesma em a 7 meses de seguimento.

24 Grupo dos alongamentos ( ) Grupo de controlo (⁰)

- O estudo é um duplo cego, o que diminui o risco de viés. - Distribuição aleatória dos utentes, processada por computador. - O nº de utentes em cada grupo foi semelhante.

26 - O estudo é um duplo cego, o que diminui o risco de viés. - Distribuição aleatória dos utentes, processada por computador. - O nº de utentes em cada grupo foi semelhante. - Discriminação dos diferentes passos das intervenções (frequência, tempo e duração) - Medições efectuadas recorrendo a instrumentos de medida fidedignos e adaptados ao outcome. - Medições realizadas 3 vezes nos outcomes de força e amplitude, o que reduz o risco de viés.

27 Não é apresentado o valor de p na baseline. O nº da amostra é reduzido (segundo os próprios autores). Os valores de p, nos resultados obtidos, são muito variáveis e a maior parte é superior a Os resultados do estudo estão expostos de forma pouco clara e não são suficientes para alterar a prática clínica. O outcome qualidade de vida é pouco explorado durante o estudo e não se apresentam resultados objectivos e quantitativos.

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