CARCINOMA BASO-CELULAR

Transcrição

1 CARCINOMA BASO-CELULAR Etiologia - Este neoplasma maligno comum, derivado das células basais da pele, tem potencial metastático baixo. Exceto em casos muito raros, não ocorrem nas mucosas, inclusive no vermelhidão dos lábios. As pessoas que ocorrem maior risco de desenvolver o carcinoma basocelular são: Possuem menos nos pigmentação natural da pele; Com histórias de exposição crônica e prolongada ao sol; Aquelas com mais de 40 anos de idade; Aquelas com história de radiação ou queimaduras cutâneas; Aquelas com uma das várias das síndromes hereditárias predisponentes. Entre estas últimas encontra a condição importante, relacionada com a boca, da síndrome do nevo basocelular, na qual as pessoas podem apresentar ceratocistos odontogênicos múltiplos, anormalidades esqueléticas e múltiplos carcinomas basocelulares. Por causa da importância da luz ultravioleta na etiologia deste neoplasma, a grande maioria dos carcinomas basocelulares ocorre nas áreas de pele exposta os sol. As pessoas cuja ocupação obriga à exposição à luz ultravioleta, ou que vivem no "Cinturão do Sol", o risco de desenvolvimento de carcinoma basocelulares é maior que nas outras. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Este é o câncer mais comum da região de cabeça e pescoço. A maioria dos carcinomas basocelulares é encontrada no andar médio da face. A lesão é encontrada mais freqüentemente em pacientes idosos, tipicamente entre 50 e 80 anos de idade. Os homens são os mais afetados que as mulheres, presumivelmente por causa da maior exposição cumulativa ao sol. Acredita-se que essa diferença entre os sexos desaparecerá à medida que as mulheres se igualarem aos homens no que diz respeito à exposição à luz ultravioleta. Nas fases iniciais, os carcinomas basocelulares se apresentam como nódulos lisos, endurecidos, de aspecto perolado e superfície percorrida por vasos telangiectásticos. 1

2 Com o tempo o centro da lesão se ulcera e cobre-se de crosta; com a expansão da lesão, as estruturas vitais adjacentes são destruídas lentamente. Devido a sua natureza destrutiva progressiva, lenta porém inexorável. O carcinoma basocelular recebeu o nome de "úlcera fagedênica". A vezes, podem ser vistas outras formas clínicas, incluindo placas superficiais que crescem circunferncialmente e lesões pigmentadas que podem simular melanomas ou ceratoses seborréicas. DIAGNÓSTICO O diagnóstico do carcinoma basocelular freqüentemente é evidente, com base nas características clínicas. A biópsia geralmente fornece a resposta definitiva. TRATAMENTO E PROGNÓSTICO Existem vários meios de tratamento com os quais se espera obter a cura. Entre eles estão a intervenção cirúrgica (cirurgia usual com bisturi, criocirurgia, eletrocirurgia, cirurgia de Mohs orientada microscopicamente) e a radiação. O tipo de tratamento depende da experiência e do treinamento do terapeuta, do tamanho e da localização do neoplasma. Como os carcinomas basocelulares geralmente são de crescimento lento e raramente dão metástase, o prognóstico é excelente. Evidentemente, quando menor for a lesão, melhor será o prognóstico e melhor será o resultado estético. Ocasionalmente, pode ocorrer o óbito por causa da extensão direta do tumor a estrutura vitais, como os vasos sanguíneos ou o cérebro. CARCINOMA DA MUCOSA JUGAL E DA GENGIVAL As lesões da mucosa jugal e da gengiva representam, cada uma cerca de 10% dos carcinomas espinocelulares da boca. O grupo afetado está representado pelos homens na sétima década da vida. O tabaco sem fumaça é um fator etiológico importante da transformação maligna nessas regiões. O aspecto clínico varia de uma placa branca a uma úlcera que não cicatriza e a uma lesão exofítica. Nesta última categoria se encontra o carcinoma verrucoso. Este súbito do carcinoma espinocelular, associado mais freqüentemente ao uso do tabaco sem fumaça, apresenta-se como uma massa de base larga, semelhante a uma verruga. É de crescimento lento, muito bem diferenciado, raramente produz metástase, e tem prognóstico muito bom. 2

3 Os carcinomas da gengiva e da mucosa alveolar são relativamente mais raros que os da língua e assoalho da boca. Entre nós a freqüência dos carcinomas gengivas é também rara, sendo a incidência na gengiva inferior ligeiramente maior que a da gengiva superior. Em outros países as estatísticas acusam uma freqüência bem maior para a gengiva inferior. Na generalidade dos casos predomina no elemento masculino, ocorrendo em média acima de 60 anos. Pode ocorrer em qualquer região do rebordo alveolar de ambos os maxilares, mas são mais comumente vistos na região de pré-molares e molares da mandíbula. Os fatores etiológicos mais importantes são representados pelo hábito de mascar tabaco, associado ou não a superfície de aspecto granuloso, A lesão inicial pode ocorrer também, embora menos freqüentemente, como uma pequena úlcera rebelde ao tratamento. Na maioria das vezes se origina ou está associada a placas leucoplásicas. As lesões avançadas são predominantemente exofíticas e se manifestam principalmente como lesões ulceradas ou como lesões verrucosas. As lesões ulceradas ocorrem sob duas modalidades: A ulcerada superficial E a úlcero-vegerante. O tumor freqüentemente invade o osso alveolar causando amolecimento dentário. Do ponto de vista histológico, os carcinomas gengivais são na maioria das vezes do tipo espino-celular bem diferenciado. A metástase tanto dos carcinomas da gengiva superior com inferior se verifica principalmente nos linfonodos submandibulares. O prognóstico é ligeiramente melhor que o dos carcinomas da língua e similar aos do assoalho da boca. Muito embora a avaliação do prognóstico deva ser feita em função da extensão da lesão primária, do grau de envolvimento ósseo e da presença de metástase. Os tumores localizados na gengiva inferior são de prognóstico mais reservado que os localizados na gengiva superior, uma vez que desenvolvem metástase com mais freqüência, principalmente quando bilaterais. Carcinoma da mucosa vestibular - A freqüência dos carcinomas da mucosa vestibular varia consideravelmente nos diversos países, sobretudo com relação aos hábitos da população. A incidência é elevada nos países em que a população se dá ao hábito de mascar tabaco misturado com substância aromáticas, como na Índia, por exemplo. Nestas regiões a freqüência entre os sexos se equipara, ao passo que nos demais países a incidência predomina significativamente nos homens. Manifesta-se principalmente em pessoas de idade avançada. Nestas fases iniciais os carcinomas da mucosa vestibular se apresentam principalmente como área leucoplásica ou como placa eritematosa irregular ou, ainda, como crescimento papilífero de coloração branca ou avermelhada. Na maioria das vezes, os carcinomas da mucosa vestibular como os da língua estão associados a placas leucoplásicas. As lesões avançadas enquadram-se nos tipos clássicos de crescimento exofítico ou endofítico. As lesões exofíticas compreendem a úlcero-vegetante e a verrugosa. A endofítica está representada pela lesão úlcero-infiltrativa. 3

4 As lesões úlcero-vegetantes originam-se, via de regra, sobre placas leucoplásicas na altura dos pré-molares ao nível da linha de oclusão. Mostram o aspecto de uma vegetação papilífera ou verrucóide de coloração branca devido à intensa cornificação que apresentam. Em alguns casos, o aspecto principal é o de vegetação carnosas avermelhadas salpicadas de áreas brancas de natureza leucoplásica. As lesões verrucosas pertencem a um tipo de carcinoma diferente do ponto de vista clínico e histológico que, na maioria das vezes, se desenvolve na mucosa vestibular. Trata-se de uma variedade de carcinoma espino-celular de baixo grau de malignidade conhecido por carcinoma verrugoso. Este tumor é de crescimento lento e inteiramente exofítico, lembrando uma couve-flor na aparência. As lesões úlcero-infiltrativas próprias do crescimento endofítico são as de pior prognóstico. Manifestam-se sob o aspecto de úlceras crateriformes circundadas por zonas de endurecimento. Estas lesões ulceradas alcançam rapidamente os planos teciduais profundos, ultrapassam os limites do músculo bucinador e atingem o tegumento cutâneo. Em alguns casos observa-se ampla comunicação entre a cavidade bucal e o meio exterior, sendo a hemiface quase que totalmente destruída, tornando muitas vezes difícil estabelecer o ponto de erigem do tumor, isto é, se na mucosa ou no tegumento da bochecha. A grande maioria dos carcinomas da mucosa vestibular varia de moderamente a bem diferenciados. Os carcinomas indiferenciados são mais raros. Excetuando-se os tumores anaplásicos, os demais dão metástases tardiamente, e estas são observadas principalmente nos lifonodos submandibulares. Os tumores localizados no terço posterior da mucosa bucal metastatizam-se já de início nos lifonodos cervicais profundos. O prognóstico das lesões exofíticas depende do seu estádio de desenvolvimento. Os tumores localizados no terço posterior e os de crescimento úlcero-infiltrativo são de prognóstico mais reservados. CARCINOMA DO ASSOALHO DA BOCA O assoalho da boca é a segunda localização mais comum dos carcinomas espinocelulares, representando 15 a 20% dos casos. Mais uma vez, os carcinomas nessa localização são observados predominantemente em homens de mais idade, especialmente nos fumantes e alccoólicos inveterados. O aspecto usual é o de uma úlcera indolor, que não cicatriza, endurecida. Ele também pode aparecer como uma placa branca ou vermelha. Ocasionalmente os tecidos moles do assoalho da boca, causando redução da mobilidade da língua. Nas lesões do assoalho da boca, não são raras as metástases nos nodos linfáticos submandibulares. 4

5 Os carcinomas do assoalho da boca são menos frequentes que os da língua. Em algumas estatísticas o carcinoma do assoalho da boca surge como o segundo tumor maligno mais frequente da cavidade bucal. Predomina o elemento masculino acima dos 50 anos, sendo a região anterior do assoalho da boca envolvida um pouco mais frequentemente que a região posterior. O hábito de fumar e o traumatismo crônico são possivelmente os fatores etiológicos mais importantes. Nos estágios iniciais a lesão surge como placas eritropláticas ou leucoplásticas. As vezes, o quadro clínico se caracteriza pela presença de uma pequena úlcera ou fissura, principalmente quando o tumor se estende próximo à linha de junção entre oassoalho da boca e a língua. Com o processo da lesão forma-se uma úlcera típica de margens arredondadas e de base endurecida. A mucosa circunjacente frequentemente exibe leucoplasia. As lesões avançadas mostram crescimento predominantemente endofítico ou exofítico. As lesões lesões endofíticas são as mais comumente encontradas e assumem em geral o aspecto úlcero-infiltrativo. As exofíticas são menos comuns e, via de regra, exibem aspecto papilomatoso. Os carcinomas do assoalho da boca são do tipo espino-celular moderadamente diferenciados. Dão metástases inicialmente nos linfonodos submandibulares e, subssequentemente, na cadeia cervical. O prognóstico é ligeiramente melhor que o do carcinoma da língua, variando também em função da extensão da lesão priimária e da pres. CARCINOMA ESPINOCELULAR Em relação a incidência de todos os cânceres, os carcinomas espinocelulares da boca e da orofaringe representam cerca de 4% do total nos homens e 2% nas mulheres.expressa em números, entretanto, a estatística parece mais impressionante. Anualmente, prevê-se a ocorrência de aproximadamente novos casos de câncer da boca (lábio, inclusive) e da orofaringe em homens e mulheres, nos Estados Unidos. A relação atual de homens para mulheres é de mais ou menos 2 para 1. A diferença de 3:1 para 2:1 tem sido relacionado com o aumento do número de mulheres fumantes e com sua probabilidade de vida mais longa. 5

6 O índice de sobrevida tem permanecido decepcionante baixo e relativamente constante, adespeito do progresso do diagnóstico e tratamento de muitos outros tumores malignos. Atualmente, a maior esperança de melhora do índice de sobrevida está no diagnóstico precoce. A cavidade bucal é facilmente acessível ao exame e a biópsia, tornando o diagnóstico precoce um objetivo realístico e exeqüível no controle do câncer da boca. ETIOLOGIA De todos os fatores que se acredita contribuírem para a etiologia do câncer da boca, o tabaco é considerado o mais importante, Todas as formas de fumo, assim como o uso do tabaco sem fumaça, têm sido ligadas fortemente à causa do câncer bucal. O charuto e o cachimbo constituem risco maior que o cigarro, a não ser que ele esteja fumando de modo invertido, como é hábito na Índia e em certos países sulamericanos. Nessa forma de fumo, a ponta acessa do cigarro é mantida no interior da boca. O risco então, torna-se extremamente elevado por causa da intensidade da combustão do tabaco junto aos tecidos do palato e da língua. De qualquer modo, a relação tempo-dose dos carcinógenos existentes no fumo, assim como no próprio tabaco, é da maior importância na causa do câncer da boca. O risco é proporcional ao tempo de duração do uso do tabaco e à quantidade usada. Além do aumento do risco de desenvolvimento do câncer em todas as regiões da boca, nos fumantes de cachimbo parece haver predileção especial para o carcinoma espinocelular do lábio inferior. Com o uso do tabaco sem fumaça. seja sob a forma de rapé (tabaco em pó) ou de tabaco para mascar, o risco de desenvolvimento do câncer aumenta dignificativamente, em especial em relação à mucosa jugal e à gengiva. Na última década verificou-se um aumento contínuo impressionante das vendas e do uso do tabaco sem fumaça. As pressões e campanha são em geral consideradas como fatores principais desse aumento. O Consumo do álcool também parece contribuir para o risco de desenvolvimento do câncer da boca. A identificação do álcool como fator cancerígeno isolado tem sido um tanto difícil, por causa do hábito misto de fumo e bebida na maioria dos portadores de câncer da boca. 6

7 O único problema nutricional convincente relacionado com o câncer da boca é a carência de ferro associada à síndrome de Plumer-Vinson, que afeta tipicamente mulheres de meia-idade. Os componentes da síndrome incluem os seguintes: 1) - língua vermelha dolorosa 2) - atrofia da mucosa 3)- disfagia e predisposição para o desenvolvimento do carcinoma espinocelular bucal. A luz ultravioleta é um agente cancerígeno conhecido, um fator importante nos carcinomas basocelulares da pele e nos carcinomas espinocelulares da pele e do lábio. A dose cumulativa de luz solar e a proteção dada pela pigmentação natural têm grande importância na gênese desses cânceres. No aspectro da luz ultravioleta, a radiação com comprimento de onda de a A (UVA). CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Carcinoma dos lábios. Do ponto de vista biológico, os carcinomas do lábio inferior devem ser separados dos carcinomas do lábio superior. Os carcinomas do lábio inferior são muito mais comuns do que as lesões do lábio superior. A luz ultravioleta e o hábito de fumar cachimbo são muito mais importantes na causa do câncer do lábio inferior do que no câncer o lábio superior. O crescimento dos cânceres do lábio inferior é mais lento do que no lábio superior. O prognóstico das lesões do lábio inferior geralmente é muito bom, ai passo que nas lesões do lábio superior é apenas razoável. Os cacinomas dos lábios representam 25 a 30% de todos os cânceres da boca, Ocorrem na língua entre os 50 e 70 anos de idade e afetam os homens muito mais que as mulheres. As lesões ocorrem no vermelhão e podem aparecer como úlceras crônicas que não cicatrizam, ou como lesões exofíticas que, às vezes, são de natureza verrugosa. A invasão invasão profunda geralmente ocorre em fase tardia da doença. A metástase para os nodos linfáticos submetonianos e submandibulares é rara, sendo mais provável nas lesões grandes, pouco diferenciadas. 7

8 CARCINOMA DO PALATO DURO A separação entre os cânceres do palato duro e do palato mole é justificada: 1) - No palato mole e nos tecidos contíguos das fauces, o carcinoma espinocelular é bastante comum, representando 10 a 20% das lesões intrabucais. 2) - No palato duro, os carcinomas espinocelulares são relativamente raros, mas os adenocarcinomas são relativamente comuns. Os carcinomas do palato, entretanto, são obsevados freqüentemente em países como a Índia, onde é comum o hábito de fumar cigarros de modo invertido. Os carcinomas espinocelulares palatinos se apresentam geralmente como placas vermelhas ou brancas, ou como massas ulceradas (os adenocarcinomas, inicialmente, aparecem como massas não ulceradas) em homens idosos. As metástases nos nodos cervicais indicam um curso sinistro. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Quando od carcinomas espinocelulares da boca apresentam sua forma clínica típica de úlceras crônicas que não cicatrizam, devem ser consideradas outras condições ulcerativas. Uma úlcera crônica não diagnosticada deve ser sempre considerada como potencialmente infecciosa, até prova em contrário, dada pela biópsia. Em base clínicas pode ser impossível separar o câncer da boca das manifestações bucais da TB, da sífilis e das micoses profundas. O traumatismo crônico, incluve as lesões autoinduzidas, também pode imitar o carcinoma espinocelular. A anamnese cuidadosa é especialmente importante, e a biópsia confirmará o diagnóstico. no palato e nos tecidos adjacentes, o diagnóstico diferencial deve incluir também o granuloma mediano e a sialometaplasia necrosante. TRATAMENTO Geralmente, o melhor tratamento do câncer da boca é feito pela radiação, ou por ambas. A lesões menores são tratadas tipicamente pela cirurgia, coadjuvada pela radiação, no casa de recorrência. Não é comum o uso exclusivo da radiação, nas lesões menores. Entre os fatores que determinam qual das duas deve ser usada estão a localização da lesão, o tipo histológico, as facilidades e a filosofia da instituição, os padrões de referência e a habilidade do terapeuta. 8

9 Em igualdade de condições,os índices de cura são essencialmente semelhantes. As lesões maiores podem seer tratadas com qualquer uma das modalidades, ou pela cirurgia seguida da radiação. A dissecção ou radiação cervical profilática seletiva são defendidas por muitos, a fim de eliminar metástases subclínicas ou ocultas. Os canomas espinocelulares da boca geralmente são resistentes à quimioterapia. Os efeitos em geral avaliados meis em termos de regressão do que de elliminação do tumor. Embora as drogas anticâncer possam reduzir a massa tumoral e retardar a eliminação, a elevada morbidez associada a esse tipo de tratamento pode não justificar o seu uso. Quando a quimioterapia é empregada no carcinoma espinocelular da boca, usualmente é usada como adjunvante nos casos avançados. PROGNÓSTICO O prognóstico para os paciêntes com carcinoma espinocelular da boca depende do subtipo histológico (grau) e da extensão clínica (estádio) do tumor. Dos dois, o estádio clínico é mais importante. Outros fatores, mais abstratos, que podem influenciar o curso clínico incluem a idade, o sexo, a saúde geral, o estado do sistema inunológico e a atitude mental. A gradação de um tumor consiste na determinação microscópica da diferenciação das células tumorais. As lesões bem diferenciadas geralmente apresentam um curso biológico menos agressivo que o das lesões pouco diferenciadas. De todos os subtipos histológicos de carcinoma espinocelular, o mais bem defernciado, o carcinoma verrugoso, tem o melhor prognóstico. As lesões indiferenciadas, correspondetemente, têm prognóstico mais sombrio. O indicador mais importante do prognóstico é o estádio clínico da doença. Depois de ocorrida a metástase para os nodos cervicais, o índice de sobrevida de 5 anos é reduzido pelo menos à metade. A sobrevida geral de 5 anos para o carcinoma espinocelular da boca é de 45% a 50%. Se o neoplasma for pequeno e localizado, o índice de cura de 5 anos pode chegar a 60 a 70% (nas lesões do lábio inferior, o índice pode chegar a 80 e 90%). Entretanto, se existirem metástases cervicais por ocasião do diagnóstico, a sobrevida cai vertiginosamente para cerca de 20%. AMELOBLASTOMA Os ameloblastomas são tumores odonteogênicos constituídos pela proliferação de epitélio ameloblástico num estroma fibroso. Originam-se dos restos vestigias da lâmina dental ou do epitélio de cisto odontogênico, embora esta última possibilidade seja mais rara. Este é um tumor com uma imagem cística multialveolar, que pode ser etiologia dental. A relação entre o dente e o cisto pode ser difícil de se detectar na radiografia, embora alguns cistos dentais podem se tornar ameloblastomas, por exemplo, do terceiro molar. Se o diagnóstico é incerto, uma biopsia pré-operatória é fundamental. Os ameloblastomas não são usuais no maxilar. Neste caso, eles geralmente ocorrem no seio. 9

10 Manifestam-se igualmente em ambos os sexos e ocorrem mais freqüentemente em torno dos trinta anos. Oitenta por cento desses tumores se localizam na mandíbula, principalmente na região dos molares e no ramo ascendente. Na região da maxila localizam-se de preferência na região do canino e do seio maxilar. São assintomáticos e de crescimento lento. Provocam expansão dos ossos maxilares, sendo este, na maior parte das vezes, o único sintoma indicativo da presença da neoplasia. Mostram grande tendência à invasão local e à recidiva, razão pela qual se recomenda cirurgia com margem de segurança para o tratamento desses tumores. As curetagens locais são absolutamente ineficientes e mesmo contra indicadas pela incidência elevada de recidiva que esta prática oferece, a não ser nos ameloblastomas localizados na parede de cisto. Ademais, as múltiplas recidivas parecem estar relacionadas à possibilidade de metástases pulmonares, neste tipo de tumor, devido à aspiração acidental das células neoplásticas durante os procedimentos cirúrgicos. A expansão dos ossos maxilares provocada pelos ameloblastos se deve à infiltração das células neoplásicas em direção à tábua óssea vestibular e lingual. A invasão e destruição do osso alveolar causam deslocamento e mobilidade das peças dentais e considerável reabsorção radicular. Radiograficamente os ameloblastomas, de modo geral, apresentam imagens radiolúcidas de aspecto unilocular. A aparência unilocular define uma lesão cavitária de tamanho e forma variáveis e de contornos definidos. A aparência multilocular revela uma lesão plurivitária ou multicística. De acordo com o número e o tamanho das cavidades, as lesões pluricavitárias são descritas como tendo o aspecto de bolhas de sabão ou de favos de mel. O primeiro se caracteriza pela presença de várias cavidades radiolúcidas de tamanho e forma diferentes. O segundo pela presença de grande número de pequenas cavidades radiolúcidas uniformes. Do ponto de vista histológicos, os ameloblastomas são tumores constituídos exclusivamente de epitélio odontogênico. O epitélio odontogênico e, portanto, o parênquima do tumor, se apresenta como massas celulares sólidas ou como cordões ou ilhas cujas células periféricas, via de regra, assumem o aspecto colunar ou cuboidal semelhante aos ameloblastos. As células mais centralmente localizadas algumas vezes mostram morfologia semelhante à do retículo estrelado do órgão de esmalte. O estroma é pouco representado, sendo constituído por tecido conjuntivo pouco irrigado. Ao lado aspecto clássico, o quadro histológico dos ameloblastomas pode variar, podendo apresentar os seguintes aspectos: 1. Folicular 2. Plexiforme 3. Acantomatoso 4. e de células ganulares. 10

11 No tipo folicular predomina o aspecto de massas celulares sólidas ou de ilhas, tendo as células periféricas um aspecto semelhante ao do epitélio interno do órgão do esmalte. Vez por outra, nota-se degeneração cística no interior destas massas ou ilhas epiteliais, merecendo então a neoplasia o diagnóstico de ameloblastoma folicular cístico. No tipo plexiforme o epitélio odontogênico se dispõe em forma de cordões ou massas irregulares. O tipo acantomatoso é o próprio ameloplastoma folicular que sofre metaplasia epidermóide nas células epiteliais mais centralmene localizadas. Os ameloplastomas de células granulares se caracterizam por apresentar células com citoplasma rico em granulações eosinófilas. Admite-se que estas células granulares sejam originadas das células colocares do folículo dental. OSTEOSSARCOMA Os osteossarcomas ou sarcomas osteogênicos são tumores malignos formadores de tecido ósseos. O diagnóstico correto deste tumor depende da presença de material osteóide e de células mesenguimais atípicas em ativo crescimento. As lesões predominantemente carilaginosas que apresentam material osteóide atípico são mais apropriadamente designadas por sarcoma osteogênico condroblástico. Quando o componente fibroso domina o quadro ao lado do tecido osteóide, prefere-se a denominação sarcoma osteogênico fibroplástico, posto que os fibrossarcomas ósseos genuínos não apresentam material osteóide na sua estrutura. Osteossarcoma se desenvolve com certa freqüência em áreas previamente afetadas por osteopatia de Paget ou em áreas submetidas à radioterapia para o tratamento de lesões benignas. Nos ossos maxilares vários osteossarcomas foram relatados em associação à osteopatia de Paget ou à rádio terapia. A radioterapia de lesões ósseas benignas é uma prática que deve ser absolutamente contra-indicada devido ao perigo da malignização. Os ostessarcomas são mais comumente encontrados nos ossos longos dos membros inferiores e nos ossos da pelve. São mais raramente encontrados nos ossos maxilares que nos demais ossos, sendo naquela localização mais frequentes na mandíbula que na maxila. Ocorrem mais tardiamente nos ossos maxilares do que nos demais ossos, estando a média etária dos pacientes em torno dos trinta anos. Predominam nos homens quando se localizam nos ossos longos e nas mulheres quando se manifestam nos ossos maxilares. 11

12 Clinicamente nota-se crescimento ósseo difuso, que resulta em acentuada dissimetria facial. No início a pelo e a mucosa que recobren o tumor mantêm-se íntegras, apresentando-se distendidas e aquecidas em consequencia da alta vascularização da massa tumoral. Devido ao rápido crescimento, os dentes sofrem deslocamento e exfoliação e deixam os alveólos desnudados, por onde irrompe o tumor emvegetações para o interior da cavidade bucal. Sintomatologia dolorosa e parestésica se fazem presentes quando o tumor se propaga pelo canal mandibular ou invade o sinus atingindo o assoalho da órbita. O aspecto radiológico dos osteossarcoma maxilares varia em função do grau de atividade osteoblástica ou osteolítica que apresenta. O aspecto de "raios de sol" ou "haste de leque" devido à neoformação óssea periostal, é característico em cerca de 25% dos casos. O espessamento do ligamento periodontal às vezes representa o sinal indicativo mais precoce da presença do tumor. O aspecto histológico pode ser predominantemente osteoblástico, condroblástico ou fibroblástico. De qualquer forma é necessário o reconhecimento de material osteóide formado diretamente no estroma sarcomatoso. As células osteoblásticas malignas são atípicas, exibindo aspecto fusiforme ou poliédricos e núcleos grandes e hipercromáticos. As figuras mitóticas não são muito frequentes. O prognóstico dos sarcomas localizados nos ossos maxilares é melhor que o dos localizados nos ossos longos. Os localizados na mandíbula são de prognóstico melhor que os localizados na maxilas. 12