PROGRAMA DE PREVENÇÃO AO CÂNCER BUCAL

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1 PROGRAMA DE PREVENÇÃO AO CÂNCER BUCAL

2 MARINHA DO BRASIL ODONTOCLÍNICA CENTRAL DA MARINHA PROTOCOLO PARA EXAMES PREVENTIVOS DE DESORDENS POTENCIALMENTE MALIGNAS E MALIGNAS DA CAVIDADE BUCAL 1- PROPÓSITO Estabelecer e divulgar protocolo de exame clínico em odontologia, paraidentificação precoce e encaminhamento de pacientes com lesões potencialmente malignas e malignas da mucosa bucal para o Serviço de Estomatologia e Patologia Bucal da Odontoclínica Central da Marinha. 2- OBJETIVOS a) Conscientizar os Cirurgiões-Dentistas militares e civis da Odontoclínica Central da Marinhae de outras OM para a realização de um exame odontológico detalhado e sistematizado de todas as estruturas da cavidade bucal e áreas anatômicas afins e chamar a atenção sobre os fatores de risco para o desenvolvimento do câncer bucal;e b) Estabelecer o Serviço de Estomatologia e Patologia Bucal da Odontoclínica Central da Marinha como centro de referência para lesões suspeitas da cavidade bucal. 3- CÂNCER BUCAL A incidência anual do câncer bucal (CB) em todo mundo é de cerca de novos casos, com uma ocorrência maior nos homens em comparação com as mulheres. Apresenta uma taxa mais elevada nos países em desenvolvimento em comparação com os países desenvolvidos. Na América Latina o Brasil é o país com maior número de casos, com cerca de novos casos ao ano. No entanto, há grande variação da incidência entre as várias regiões geográficas. As regiões sul e sudeste são as que possuem as maiores taxas, com os estados de São Paulo e Rio de Janeiro apresentando respectivamente os números de novos casos mais elevados. Esses valores tem se mantido praticamente o mesmo ao longo dos últimos trêsanos. Apesar dos avanços nos meios de diagnóstico e tratamento, a taxa de sobrevida em 5 anos dos pacientes acometidos pelo câncer de boca, não tem aumentado por décadas, podendo variar de 43% a 64%. Um dos principais fatores que contribuem para esse quadro é a apresentação de pacientes com Estádios Clínicos (EC) avançados da doença (EC III e IV). Devido a essas características o câncer bucal é considerado um problema de saúde pública.

3 A maioria dessas lesões malignas representa carcinoma espinocelular (CEC) (Tabela 1), ocorrendo predominantemente em homens a partir da quarta década de vida que fazem uso de tabaco e álcool. Embora as lesões localizadas em boca sejam de fácil acesso, o diagnóstico do câncer bucal não é realizado nos estágios iniciais, quando geralmente é assintomático. Tabela 1. Neoplasias Malignas da Cavidade Bucal Comum Carcinoma Espinocelular (CEC) CEC de lábio CEC de língua CEC da gengiva CEC do assoalho da boca CEC em outras partes da boca não especificadas Lesões menos comum Sarcoma de Kaposi Linfoma Melanoma Maligno Carcinoma do seio maxilar Neoplasma metastático (mama, pulmão, rins, estômago, fígado) Neoplasmas ósseos e do tecido conjuntivo Tumores odontogênicos Tumores de glândulas salivares Apesar de ser predominantemente uma doença de indivíduos idosos, a incidência do CEC está aumentando em indivíduos jovens, principalmente mulheres, com menos de 40 anos que não fumam e nem consomem bebidas alcoólicas. Nesse grupo a localização mais envolvida é borda lateral da língua. 4- DESORDENS POTENCIALMENTE MALIGNAS Algumas lesões denominadas de desordens potencialmente malignas (DPM) (Tabela 2) podem estar presentes na cavidade bucal em um estágio precursor ao aparecimento do câncer, e se não forem diagnosticadas e tratadas a contento poderão evoluir para o CEC. Ademais, essas lesões na sua grande maioria são assintomáticas, despertando pouca atenção dos pacientes e profissionais Cirurgiões-Dentistas e Médicos.

4 Tabela 2. Desordens bucais potencialmente malignas Lesão Etiologia Características Leucoplasia Tabaco/álcool/idiopática Placa branca ou salpicada Eritroplasia Tabaco/álcool Placa vermelha plana Leucoplasia Verrucosa Proliferativa Tabaco/álcool/Papilomavírus humano (HPV)/idiopática Placas brancas verrucosas, salpicadas ou nodulares Queilite actínica Radiação solar Placas brancas/erosão Líquen Plano Idiopática Placas brancas/erosão/lesões vermelhas Lúpus eritematoso discóide Idiopática Placas brancas/erosão/lesões vermelhas Candidose crônica Candidaalbicans Placa branca ou salpicada Queratose sublingual Tabaco/álcool Placa branca Leucoplasia sifilítica Trponema pallidum Placa branca Pacientes imunocomprometidos HPV Placa branca ou salpicada Disqueratose congênita Genética Placa branca Síndrome de Plummer-Vinson Deficiência de ferro Lesões em rede no esôfago Dentre as DPM, as mais importantes são: Leucoplasia: lesão branca não removível a raspagem, que não pode ser caracterizada clinica e histopatologicamente como qualquer outra doença ou desordem da mucosa bucal. Podem ser clinicamente classificadas como: a) Leucoplasias homogêneas: lesões uniformemente planas e delgadas. Risco de transformação maligna baixo. b) Leucoplasias não-homogêneas: risco maior de transformação maligna. Podem apresentar vários aspectos clínicos: Leucoplasia não-homogênea salpicada: lesão mista, branca e vermelha, mas predominantemente de coloração branca; Leucoplasia não-homogênea nodular: pequenos crescimentos polipoides, vermelhos arredondados ou com excrescências brancas; Leucoplasia não-homogênea verrucosa: superfície de aparência enrugada ou corrugada; Leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP):apresenta-se como múltiplas áreas leucoplásicas verrucosas simultâneas. É observada em pacientes mais idosos, do gênero feminino e que habitualmente não possuem fatores de risco tradicionais para o CEC. Geralmente é resistente ao tratamento, frequentemente recidivam e tem alto grau de transformação maligna. Eritroplasia: o termo eritroplasia é usado quando uma mancha vermelha não puder ser caracterizada clinica ou histopatologicamente como qualquer outra doença específica. Deve-se suspeitar de eritroplasia quando uma lesão apresenta-se clinicamente como uma placa vermelha com superfície lisa ou granular. Esta lesão é a que apresenta o maior potencial de progressão para um

5 carcinomaespinocelular. Quando da análise histopatológica da biópsia cerca de 90% das lesões representam carcinoma invasivo, carcinoma in situ ou displasia severa. Eritroleucoplasia:mistura de placas brancas e vermelhas.possuem um alto risco para transformação maligna. Queilite actínica: o termo refere-se clinicamente a placas brancas, áreas eritematosas, perda de nitidez entre o vermelhão do lábio e a pele e em alguns casos presença de áreas de erosão que não cicatrizam. A quase totalidade dos casos ocorre no lábio inferior. Líquen Plano: o Líquen Plano (LP) é uma desordem inflamatória crônica de fundo imunológico, mediada por células e de etiologia desconhecida, na qual os linfócitos T se acumulam abaixo do epitélio da mucosa bucal com um aumento na taxa de diferenciação do epitélio escamoso estratificado, resultando histologicamente em hiperqueratose e eritema com ou sem ulceração. Com relação ao potencial de transformação maligna, existe considerável controvérsia, com algumas autoridades afirmando que o LP possui um potencial maligno inequívoco e um risco inespecífico. O LP e as Lesões Liquenóides (LL), possuem características clínicas e histopatológicas não patognomônicas, que usualmente permitem a distinção de uma leucoplasia bucal: o LP do tipo placa, entretanto, frequentemente lembra uma leucoplasia, enfatizando-se a importância da biópsia para o diagnóstico. No entanto, existe dificuldade em se distinguir o LP da LL. 5- FATORES DE RISCO O fumo do tabaco (cigarro, charuto e cachimbo) é considerado como o principal fator de risco para o desenvolvimento do CEC da cavidade bucal. O risco aumenta com o número de cigarros fumados por dia e também com a duração do hábito. O efeito carcinogênico do tabaco pode ser devido à liberação de uma mistura de no mínimo 50 componentes incluindo hidrocarbonetos aromáticos policíclico tais como o benzopireno, nitrosaminas, aldeídos e aminas aromáticas que são carcinógenos. Outro fator implicado seria o álcool (etanol) que é metabolizado em acetoaldeído, que pode ser carcinogênico. O efeito carcinogênico seria devido à dissolução de carcinógenos juntamente com o aumento de permeabilidade da mucosa bucal a esses agentes. No entanto o efeito mais nocivo é o observado quando da associação do fumo do tabaco com o consumo de bebidas alcoólicas. Com relação ao câncer de lábio o principal fator etiológico é a radiação solar. No entanto, temsido observado que uma proporção substancial de cânceres da cabeça e pescoço não pode ser atribuída aos fatores de risco tradicionais como o fumo do tabaco e o consumo de bebidas alcoólicas. Tais casos têm sido caracterizados por ocorrer particularmente na cavidade bucal, entre mulheres e em pacientes jovens. Nestes casos, considera-se como principais fatores de risco a infecção pelo HPV, higiene bucal deficiente e fatores dentários e baixa ingestão de vegetais e frutas frescas.

6 6- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO CEC BUCAL A maioria dos cânceres bucais representam CEC do lábio inferior, o qual pode ser precedido ou estar associado a uma queilite actínica. Clinicamente se apresenta como uma úlcera que não cicatriza podendo ou não ter bordas elevadas. Com relação ao câncer da cavidade bucal, a lesão fundamental e mais característica do CEC bucal é uma úlcera com bordas elevadas, ocorrendo principalmente na borda lateral e ventre de língua e assoalho bucal, com a maioria dos pacientes apresentando lesões em EC avançados e sintomáticas. Porém, nos estágios iniciais as lesões geralmente são assintomáticas. Outras apresentações clínicas de câncer da cavidade bucal são: Úlcera ou massa endurecida com infiltração firme sob a mucosa; Lesão avermelhada (eritroplasia); Úlcera granular fissurada ou com margens exofíticas elevadas; Lesão branca (leucoplasia); Placa branco-avermelhada (eritroleucoplasia); Alvéolo que não cicatriza após a exodontia; Linfonodo cervical aumentado, endurecido e fixo e Geralmente possui crescimento lento e assintomático. 7- DIAGNÓSTICO Ressalta-se que o diagnóstico definitivo só poderá ser estabelecido após a análise histopatológica, não devendo ser passado ao paciente qualquer informação antecipada sobre o quadro suspeito. Se o paciente insistir em uma ampla explicação sobre o motivo pelo qual ele está sendo encaminhado, deve-se informa-lo de que uma segunda avaliação em um centro especializado com maiores recursos técnicos e laboratoriais proporcionarão melhores condições para um correto diagnóstico. Portanto, é importante suspeitar de lesões bucais, particularmente em pacientes de alto risco, tais como homens idosos que fazem uso do fumo do tabaco e ou consomem bebidas alcoólicas. Devemos estar atentos e suspeitar de lesões malignas quando houver a presença de lesões ulceradas solitárias, nódulos, placas vermelhas e brancas, que persistem por mais de três semanas. Ressalta-se que o tratamento do câncer bucal em estágio inicial confere uma melhor sobrevida e também está associado a menor morbidade e cirurgias menos mutiladoras, refletindo melhor qualidade de vida para o paciente.

7 8- PROTOCOLO DE ATENDIMENTO Todo usuário do Sistema de Saúde da Marinha que for submetido a exame odontológico inicial ou for dar sequência a tratamento prévio, deverá ser rotineiramente submetido pelo Cirurgião-Dentista responsável pelo atendimento, independentemente da especialidade, por uma avaliação cuidadosa e sistemática de todas as estruturas anatômicas da cavidade bucal em busca de alterações da normalidade e/ou lesões da mucosa bucal. Este procedimento deverá ser realizado em todos os pacientes, independente de gênero, idade ou da presença ou ausência de fatores de risco para o desenvolvimento do câncer bucal. Assim, toda a mucosa bucal deve ser sistemática e disciplinadamente examinada antes da avaliação dos tecidos dentários e gengivais (Tabela 3). Os linfonodos submandibulares, submentonianos, pré e retroauriculares e cervicais superiores, médio e inferiores também devem ser palpados para a presença de alterações no tamanho, consistência, sensibilidade e mobilidade. Qualquer lesão suspeita deverá ser imediatamente encaminhada por meio de uma guia de encaminhamento apropriada para o Serviço de Estomatologia e Patologia Bucal da Odontoclínica Central da Marinha (Figura 1). Dessa forma, lesões suspeitas serão submetidas à biópsia para a avaliação histopatológica e o diagnóstico definitivo da lesão estabelecido. Após o estabelecimentodo diagnóstico, o paciente será encaminhado para a clínica de Cabeça e Pescoço do Hospital Naval Marcílio Dias para tratamento. Tabela 3. Exame de inspeção intrabucal 1. Vermelhão dos lábios; 8. Língua dorso, ventre e bordas laterais 2. Mucosa labial Assoalho bucal 3. Fundo de vestíbulo Palato duro 4. Mucosa Alveolar Palato mole 5. Gengiva livre e inserida Orofaringe 6. Rebordo alveolar (pacientes edêntulos) Dentes 7. Mucosa jugal Periodonto REFERÊNCIAS: 1. Andrade M A C. Busca ativa de lesões malignas e desordens potencialmente malignas da cavidade bucal em quatro Unidades de Saúde da Família (USF) na Cidade de Piracicaba. Dissertação (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba InstitutoNacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2010: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2009.

8 3. Scully C, Felix DH. Oral Medicine Update for the dental practitioner. Red and pigmented lesions. British Dental Journal.2005; 199(10): Warnakulasuriya S, Johnson NW, van der WalI. Nomenclature and classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. J Oral Pathol Med. 2007; 36(10): MARCO AURELIO CARVALHO DE ANDRADE Capitão-de-Fragata (CD) Encarregado do Programa de Prevenção de Câncer Bucal ASSINADO DIGITALMENTE ALEXANDRO BAROBOSA DE AZEVEDO Capitão-Tenente (CD) Ajudante do Programa de Prevenção de Câncer Bucal ASSINADO DIGITALMENTE