PACIENTE TERMINAL. Ms. Roberpaulo Anacleto

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1 PACIENTE TERMINAL Ms. Roberpaulo Anacleto

2 Bioética é a reflexão sobre a adequação ou inadequação de ações envolvidas com a vida. Competência Científica Conhecimento Competência Humanista Sabedoria Tecnologia Técnica Confiança Ética

3 Bioética e Terminalidade BENEFICÊNCIA - Evitar submeter o paciente a intervenções cujo sofrimento resultante seja muito maior do que o benefício eventualmente conseguido. NÃO-MALEFICÊNCIA - Evitar intervenções que determinem desrespeito à dignidade do paciente como pessoa. AUTONOMIA - O exercício do princípio da autonomia na situação do paciente terminal, em razão da dificuldade e abrangência de tal decisão, mesmo para aqueles que não estejam emocionalmente envolvidos, deve ocorrer de uma maneira evolutiva e com a velocidade adequada a cada caso. Em nenhum momento, essa decisão deve ser unilateral, muito pelo contrário, ela deve ser consensual da equipe e da família.

4 Bioética e Terminalidade JUSTIÇA DISTRIBUITIVA - Se o paciente está na fase de morte inevitável e são oferecidos cuidados desproporcionais (Obstinação Terapêutica), está sendo utilizado inadequadamente os recursos existentes, que poderiam ser aplicados a outros pacientes. O princípio da justiça deve ser levado em conta nas decisões clínicas, mas não deve prevalecer sobre os princípios da beneficência, da não-maleficência e da autonomia. Se há um consenso de que um paciente, mesmo em estado crítico, será beneficiado com um determinado tipo de medicação e procedimento, a despeito de que o produto esteja escasso, preservam-se os princípios da beneficência e da autonomia sobre os da justiça. - Cuidado Paliativo não é abandonoterapêutico!

5 Hierarquização e Aplicação dos Princípios da Bioética na Evolução de uma Doença ADOECIMENTO Vida Salvável Morte Inevitável Preservação da vida Alívio do Sofrimento Beneficência Não-Maleficência Inversão de Expectativas Autonomia Justiça Alívio do Sofrimento Preservação da vida Não-Maleficência Beneficência

6 Eutanásia A Eutanásia - originalmente definida como a boa morte; no grego eu - bom e thanatos - morte. Nos dias de hoje, a isto acrescentou-se mais um sentido: o da indução, ou seja, um apressamento do processo de morrer. Só se pode falar em eutanásia se houver um pedido voluntário e explícito do paciente se este não ocorrer, trata-se de assassinato, mesmo que tenha abrandamento pelo seu caráter piedoso. E é só neste sentido que difere de um homicídio, que ocorre à revelia de qualquer pedido da pessoa.

7 Distanásia Distanásia: é a manutenção dos tratamentos invasivos em pacientes sem possibilidade de recuperação, obrigando as pessoas a processos de morte lenta, ansiosa e sofrida; é morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento. Trata-se de um neologismo composto do prefixo grego dys, que significa ato defeituoso, e thanatos, morte. Trata-se de morte defeituosa, com aumento de sofrimento e agonia. É conhecida também como obstinação terapêutica e futilidade médica. A distanásia é sempre o resultado de uma determinada ação ou intervenção médica que, ao negar a dimensão da mortalidade humana, acaba absolutizando a dimensão biológica do ser humano.

8 Distanásia "Morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento". Distanásia significa prolongamento exagerado da morte de um paciente. O termo também pode ser empregado como sinônimo de tratamento inútil. Trata-se da atitude médica que, visando salvar a vida do paciente terminal, submete-o a grande sofrimento. Nesta conduta não se prolonga a vida propriamente dita, mas o processo de morrer. No mundo europeu fala-se de "obstinação terapêutica", nos Estados Unidos de "futilidade médica" (medical futility). Em termos mais populares a questão seria colocada da seguinte forma: até que ponto se deve prolongar o processo do morrer quando não há mais esperança de reverter o quadro?

9 Ortotanásia Seguindo a sequência da aplicação dos princípios éticos, tão logo seja definido que o paciente não é mais salvável, nossos esforços devem ser dirigidos no sentido de promover e priorizar o seu conforto, diminuir o seu sofrimento, e evitar o prolongamento de sua vida "a qualquer custo". Essa postura está muito distante da promoção do óbito, como proposto pela eutanásia que, à luz dos conhecimentos atuais, não se enquadra nem no princípio da beneficência nem no da nãomaleficência.

10 Ortotanásia A Ortotanásia, entendida como possibilidade de suspensão de meios artificiais para manutenção da vida quando esta não é mais possível (desligamento de aparelhos quando o tratamento é fútil, não promovendo recuperação e causando sofrimento adicional), não é um ato ilícito. Ou seja, a conduta de desligar equipamentos será lícita se não significar encurtamento da vida, obedecendo ao princípio de não maleficência.

11 Mistanásia: MISTANÁSIA: morte como um fato sócio-político : pobreza,violência e exclusão. E somos Severinos iguais em tudo na vida, morreremos de morte igual, da mesma morte Severina. Que é a morte de que se morre de velhice antes do trinta, de emboscada antes dos vinte, de fome um pouco por dia. De fraqueza e de doença é que a morte Severina ataca em qualquer idade, e até gente não nascida. ( MORTE E VIDA SEVERINA João Cabral de Mello Netto)

12 Programas de cuidados paliativos - opção à eutanásia, ao suicídio assistido e à distanásia Seriam os cuidados paliativos um caminho entre a eutanásia, o suicídio assistido e a distanásia? Uma possibilidade de operacionalização da ortotanásia?a morte na hora certa? Pacientes gravemente enfermos que frequentam programas de cuidados paliativos têm grande possibilidade de terem aliviados seus sintomas incapacitantes e sua dor e há grande preocupação da equipe em relação à qualidade de vida. Assim, pode-se dizer que o movimento de cuidados paliativos traz um grande progresso no que concerne aos cuidados no fim da vida, restituindo o bem estar global e a dignidade ao paciente gravemente enfermo, favorecendo a possibilidade de viver sua própria morte, um respeito por sua autonomia e não o abandonando à própria sorte.

13 NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA BRASILEIRO INCLUI CUIDADOS PALIATIVOS Alguns destaques do Código de Ética Médica (2009): - Capítulo I: A autonomia tem sido um dos itens de maior destaque. Inciso XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por ele expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.

14 NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA BRASILEIRO INCLUI CUIDADOS PALIATIVOS Alguns destaquesdo Código de Ética Médica (2009): - Capítulo I (cont): O novo Código reforça o caráter anti-ético da distanásia, entendida como o prolongamento artificial do processo de morte, com sofrimento do doente, sem perspectiva de cura ou melhora - Aparece aí o conceito de cuidado paliativo: Inciso XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados.

15 Cuidados Paliativos Paliativo - do latim pallium: manto ou capote Conjunto de medidas capazes de prover uma melhor qualidade de vida ao doente portador de uma doença que ameace a continuidade da vida e seus familiares através do alívio da dor e dos sintomas estressantes, utilizando uma abordagem que inclui o suporte emocional, social e espiritual aos doentes e seus familiares desde o diagnóstico da doença ao final da vida e estendendo-se ao período de luto. (WHO, 2002).

16 NUTRIÇÃO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS

17 HEPATOPATIA

18 Nutrição na hepatopatia Funções do fígado: # Metabolismo, armazenamento e distribuição dos nutrientes # Filtro, pela ação das células de Kupffer que fagocitam toxinas e microorganismos Hepatopatia: # Alteração do metabolismo # Predisposição a quadros infecciosos

19 Nutrição na hepatopatia # Deficiência nutricional é uma constante no paciente com hepatopatia # Melhora do estado nutricional é uma meta nos estágios iniciais e moderados # Nos estágios avançados, a maior preocupação é a correção metabólica do paciente

20 Nutrição na hepatopatia Desnutrição # Sinal precoce e característico da insuficiência hepática # Não é paralela ao grau de disfunção hepática # Pode aumentar a frequência das complicações: ascite, encefalopatia hepática, suscetibilidade a infecções

21 Nutrição na hepatopatia Desnutrição fisiopatogenia # Baixa ingesta de nutrientes # Má absorção de alimentos # Aumento das necessidades calóricas # Anormalidade metabolismo dos aminoácidos e dos carboidratos, infecções recorrentes, perdas protéicas em paracenteses

22 Nutrição na hepatopatia Desnutrição fisiopatogenia # Inadequação dos metabolismos de adaptação à desnutrição: aumento da lipólise, menor mobilização de proteínas e de glicogênio em reposta ao jejum # Isso determina maior catabolismo e agravamento da desnutrição

23 Nutrição na hepatopatia Avaliação nutricional # Difícil # Anamnese alimentar # Avaliação nutricional subjetiva # Peso? # Estatura? # Proteínas séricas? # CMB, pregas cutâneas

24 Nutrição na hepatopatia Repercussão na nutrição: # Maior catabolismo: aumentar RDA em até 150% # Maior suscetibilidade à infecções oriendas dos alimentos; cuidado com preparo e armazenamento dos alimentos

25 Nutrição na hepatopatia Proteínas # Balanço nitrogenado negativo (mínimo 1g/kg/dia) # Fígado não libera glicose para necessidades metabólicas e há menor conversão de ácidos graxos livres para corpos cetônicos # Assim, a outra fonte de energia é o consumo periférico de aminoácidos de cadeia ramificada (isoleucina, leucina e valina)

26 Nutrição na hepatopatia Repercussão na nutrição: # Aminoácidos de cadeia ramificada: - evidências iniciais indicando algum benefício no paciente com encefalopatia hepática crônica - devido ao custo e pouca demonstração clínica, uso restrito aos pacientes que não toleram as proteínas iniciais

27 Nutrição na hepatopatia Carboidratos # Insuficiência hepática aguda: hipoglicemia devido ao esgotamento dos depósitos de glicogênio e diminição da gliconeogênese # Doença hepática crônica: intolerância à glicose com hiperglicemia devido à resistência periférica à insulina, aumento dos ácidos graxos não esterificados e aumento da relação glucagon:insulina

28 Nutrição na hepatopatia Gorduras # Menor síntese de apoproteínas de VLDL, com maior depósito de gordura no fígado # Menor síntese de carnitina, que seria essencial no transporte de ácidos graxos de cadeia longa # Menor síntese de ácidos biliares, com esteatorréia # Pacientes com cirrose têm menor capacidade de captar TCM da circulação e metabolizar, podendo o mesmo passar a barreira hematocefálica e determinar ou piorar encefalopatia

29 Nutrição no câncer Caquexia associada à desnutrição: êingestão + éconsumo energético + tratamento

30 Nutrição no câncer Prevalência da desnutrição depende: # Tipo de tumor # Estágio da doença # Resposta da terapia

31 Nutrição no câncer Principais fatores etiológicos: # Ingestão # Hipermatabolismo pelo crescimento tumoral # Efeitos metabólicos do tumor no hospedeiro

32 Nutrição no câncer Recuperação nutricional # Identificação do estado nutricional # Introdução precoce da terapia nutricional

33 Nutrição no câncer Manutenção do estado nutricional durante o tratamento antineoplásico pode influenciar favoravelmente a qualidade de vida

34 Nutrição no câncer Fatores que induzem a desnutrição: # Anorexia pela doença, tratamento e/ou depressão # Alterações do paladar # Aversão alimentar adquirida # Estresse # Distúrbios gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarréia, máabsorção, constipação, obstrução # Lesões na cavidade oral e tubo GI: mucosite severa

35 Nutrição no câncer Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia # Mucosite: dieta com alimentos à temperatura ambiente ou frios modificar consistência para líquido ou pastoso evitar alimentos ácidos, condimentos e doces concentrados fazer bochechos com chá de malva ou camomila (?) uso de TCM tôpico

36 Nutrição no câncer Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia # Náuseas e vômitos: dieta fracionada em pequenos volumes sem concentrações de lipídios preferência para pastosos e brandos alimentos frios e secos líquidos nos intervalos das refeições

37 Nutrição no câncer Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia # Diarréia: sem lactose se houver intolerância cuidar hidratação sem alimentos com alta osmolaridade

38 Nutrição no câncer Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia # Enterite pós-radioterapia: dieta sem resíduos

39 Nutrição no câncer Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia # Anorexia: utilizar alimentos habituais e agradáveis ao paladar (?)

40 Nutrição na nefropatia Metabolismo do rim e nutrição # Filtração glomerular # Função tubular # Função endócrina

41 Nutrição na nefropatia Função endócrina # Sistema renina-angiotensina-aldesterona # Regulação da excreção Na/H 2 O # Hormônio anti-diurético # Corticosteróides # Vitamina D # Eritropoetina # Hormônio de crescimento

42 Nutrição na nefropatia Dieta e Rim Normal Alimentação adequada para idade Aspectos qualitativos quantitativos NÃO EXISTEM RESTRIÇÕES

43 Nutrição na nefropatia Crianças e Adolescentes Doença Renal PROTEÍNAS nunca restringir!

44 Síndrome Nefrótica Alteração da permeabilidade glomerular Proteinúria (albuminúria) Hipoalbuminemia - Hiperlipidemia pressão oncótica no plasma Hipovolemia Retenção de Na+ Edema Intersticial

45 Síndrome Nefrótica Avaliação nutricional (sem edema) Análise ingestão alimentar Avaliação bioquímica Corticoterapia Diuréticos balanço nitrogenado retenção H2O e Na+ glicemia obesidade crescimento

46 Glomerulonefrites Processo inflamatório agudo ê Filtração glomerular é Na e H 2 O (intravascular)

47 Glomerulonefrite Aguda Calorias Proteínas Glicídios RDA para idade Lipídios Vitaminas Minerais: sem sal K (diuréticos) Líquidos: restrição hídrica

48 Insuficiência Renal AGUDA Perda súbita da função renal Fases: - oligoanúrica - poliúrica Evolução: - cura - progressão para IRC CRÔNICA Perda progressiva da função renal, com evolução de pelo menos 3 meses Classificação: LEVE: 50-75% TFG MODERADA: < 50% TFG SEVERA: < 25% TFG TERMINAL: < 5%TFG

49 Insuficiência Renal Aguda Controlar o catabolismo Manter volemia normal (balanço hídrico, peso corporal e controle ingestão de Na) Corrigir e evitar distúrbios eletrolíticos (Na e K) Avaliar repercussões da síndrome urêmica

50 Insuficiência Renal Aguda Calorias: 150 RDA PROT: % AVB HC: 60-70% LIP: 35-40% Vitaminas: RDA

51 Insuficiência Renal Aguda SÓDIO Oligúrica: 1-2mEq/Kg Poliúrica: normo/hiper POTÁSSIO Oligoanúrica: 1-2mEq/Kg Poliúrica: éprogressivamente Líquidos: restrição se edema ou congestão vascular e na fase poliúrica é liberado

52 Insuficiência Renal Crônica Avaliação nutricional Análise da ingestão alimentar Estágio e duração da doença renal: Conservador Método dialítico (CAPD,DPI,HD) Transplantado Complicações: HAS, osteodistrofia renal, ICC

53 Insuficiência Renal Crônica Calorias: % RDA ( idade estatura ) PROT: normoproteica (preferência AVB) HC: 45-55% (sem concetração) LIP: 35-40% Vitaminas: ácido fólico, complexo B, vitamina D

54 Insuficiência Renal Crônica Na (se edema, oligúria e HAS?) Reposição: Rins Policísticos Hipoplasia ou Displasia Renal Nefropatia Túbulo Intersticial Tubulopatias K: individualizado Ca: manter calcemia P: carbonato cálcio é excelente quelante Fe: RDA (anemia déficit de eritropoietina) Líquidos: individualizado, RH se congestão vascular

55 Terapia Renal Substitutiva - CAPD Calorias: hipercalórica Proteínas: hiperproteica Diálise (prot/aa) 240mg/Kg dia Crescimento - 70mg/Kg dia Fezes - 195mg/Kg dia 500mg/Kg dia Glicídios: normais (s/ concentração) Lipídios: normais

56 Hemodiálise Terapia Renal Substitutiva Calorias: 150% RDA Proteínas: hiperproteica Na, se edema, HAS? e congestão vascular Líquidos: (diurese) controlar, evitando grandes oscilações de peso (+5%) entre as sessões

57 Transplante Calorias: RDA idade Proteínas: hiperproteica Glicídios: 50% (s/ concentração) Lipídios: 30% Na: ê se edema ou HAS Colesterol: hipocolesterolêmica Líquidos: individualizar

58 Nutrição em cardiologia Estado nutricional fundamental! Prepara para a cirurgia - dando condições!

59 Nutrição em cardiologia Densidade calórica Controle hídrico Controle de sódio Cuidar com osmolaridade

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