Temas de Pediatria 61

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2 Temas de Pediatria 61 A Determinação da Idade Óssea - na avaliação do crescimento - Autor: CARLOS ALBERTO LONGUI, Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assistente Doutor do Departamento de Pediatria - Unidade de Endocrinologia Pediátrica

3 Referências para contato: Prof. Dr. Carlos Alberto Longui Rua Pimenta Bueno, 65. Apto 102. Belenzinho - São Paulo - SP. CEP: FAX: (011) ; stacasa@netalpha.com.br Realização computadorizada da IO e previsão da Estatura Final: TGE ( theoretical growth evatuation ) Serono Indústria de Produtos Farmaceuticos LTDA Alameda Arapoema, 80, Barueri - São Paulo - SP.; CEP: FAX: (011) ; fone: (011) O presente trabalho reflete exclusivamente o ponto-de-vista dos autores. 2

4 1. Introdução O incremento estatural observado durante a infância e adolescência depende de fatores nutricionais, psicosociais, hormonais e genéticos, os quais promovem a proliferação da cartilagem de crescimento e o alongamento linear dos ossos ( figura 1 ). De forma proporcional ao crescimento ósseo linear, ocorre a maturação progressiva dos núcleos epifisários até a fusão completa entre a epífise e a metáfise óssea. Em condições normais, a maturação epifisária consiste na progressão do tamanho e forma dos núcleos, didatica- mente dividida em estágios evolutivos, que se relacionam à idade cronológica e ao desenvolvimento puberal. A maturação óssea mais característica para uma determinada idade cronológica é definida como idade óssea (IO). Devido à sua íntima correlação com o crescimento e com os eventos puberais, a IO pode representar um índice global de maturação somática. Nos diferentes segmentos corporais, tanto a idade como a velocidade com que a maturação óssea progride, são variáveis. A região das mãos e punhos, por apresentar grande diversidade de núcleos epifisários, permite a observação evolutiva desde o período neonatal até o final da puberdade. Não há significante diferença entre a mão esquerda e a direita, sendo porém o lado esquerdo utilizado como padrão. Os ossos do carpo desenvolvem-se mais precocemente, sofrendo a ação predominante do hormônio de crescimento (GH ), da somatomedina-c ( Sm-C ) e de fatores nutricionais. As falanges e os metacarpos apresentam evolução mais lenta e sofrem maior influência dos hormônios tireoidianos e dos esteróides sexuais. A seqüência de maturação óssea é pouco variável nos seres humanos, apresentando variações raciais apenas na velocidade em que os estágios se sucedem. É possível que a aceleração secular do crescimento possa também atuar sobre a IO tornando necessário um estudo atualizado e regional, com o intuito de analisar tal impacto.

5 2. Importância da determinação da idade óssea Independente da idade cronológica, a estatura final é obtida quando ocorre a fusão completa entre a epífise e a metáfise dos ossos, que corresponde ao estágio final da maturação óssea. Assim, o crescimento linear relaciona-se à idade óssea e não necessariamente à idade cronológica. Em crianças normais, onde a velocidade de crescimento é adequada, conhecendo-se a idade óssea é possível prever o potencial de crescimento ósseo linear e com isso a estatura final. Este conhecimento é importante frente à angústia de familiares que possuem estatura abaixo da média populacional e que comumente encontram-se preocupados com a projeção de estatura dos filhos. Considerando-se os mecanismos pelos quais as doenças crônicas afetam a velocidade de crescimento ( tabela 1 ), pode-se compreender a importância da determinação da IO, pois esta permite reconhecer o grau de comprometimento estatural induzido pela patologia subjacente, e o potencial de recuperação esperado para cada paciente, além de representar um excelente critério para o acompanhamento clínico evolutivo. Tabela 1: Mecanismos pelos quais as doenças crônicas reduzem o crescimento. Cardiovasculares: Menor oferta periférica de O2 e nutrientes, acidose, < atividade física. Endócrinas: Ação hormonal deficiente ( GH, cortisol, insulina, esteróides sexuais, tiroxina ) Ação hormonal excessiva ( cortisol e esteróides sexuais ). Gastrointestinais: Malabsorção ( proteína, oferta calórica, vitaminas, calcio e fósforo ) processo inflamatório crônico, anorexia. Neurológicas: Pulmonares: Renais: Tumores, cirurgia ou radioterapia da região hipotálamo-hipofisária. Hipóxia, anemia, corticoterapia, uso aminofilina, infecções de repetição, menor oferta nutrientes ( inapetência, dieta hipoalergênica ), sono alterado Anorexia, restrição protéica, acidose, anemia, diabetes insipidus nefrogênico, osteodistrofia ( hiperparatireoidismo, raquitismo e osteoporose ). Retenção de peptídeos antagonistas do GH ou da IGF-1. O aspecto psicológico interfere nos neurotransmissores hipotalâmicos e conseqüentemente na secreção do GHRH e da somatostatina.. Métodos de avaliação da idade óssea Os métodos mais conhecidos de determinação da IO foram publicados por Greulich-Pyle ( 1950 ) e por Tanner- Whitehouse ( 1975, 198 ). Cada um dos métodos possui vantagens e desvantagens, que devem ser consideradas para a escolha do método à ser empregado em cada caso ( tabela 2 ).

6 Tabela 2: Métodos de avaliação da idade óssea : principais características. Greulich-Pyle (GP) Vantagens: Facilidade, rapidez. Desvantagens: Baixa precisão, correlação não linear com a IC. Duvidoso quando há assincronismo no aparecimento dos núcleos epifisários. População utilizada como controle da década de 0. Tanner-Whitehouse (TW2) Vantagens: Boa precisão, correlação linear com a IC, permitindo reavaliações com intervalos mais curtos. Não é afetado pelo assincronismo no aparecimento dos núcleos epifisários. Menor variação entre 2 observadores. Permite avaliar carpo e extremidades separadamente.população utilizada como controle da década de 50. Desvantagens: Menor rapidez * * Análise parcialmente computadorizada reduz o tempo de avaliação ( Zachmann,M ) ( ).1 Greulich-Pyle ( GP ) ( 1 ) Estudo realizado durante a década de 0, no qual os autores avaliaram 6879 radiografias de mãos e punhos de indivíduos normais de ambos os sexos, com idade entre meses e 17 anos. As radiografias foram realiza- das a cada meses no primeiro ano de vida, a cada 6 meses até os 5 anos e anualmente em crianças maiores. A cada idade cronológica corresponde um padrão médio de idade óssea e seu respectivo desvio padrão ( tabela ). Tabela : Desvio-padrão da IO relacionado à Idade cronológica e sexo Desvio-padrão (meses) Desvio-padrão (meses) Idade cronológica sexo feminino sexo masculino 0,25 0,7 0,7 0,5 1,2 1,1 0,75 1, 1, 1,0 1,8 2,0 1,5,5,5 2,0,6,9 2,5 5,,5,0 6,0 5,1,5 7,5 5,,0 9,0 6,7,5 10,7 8, 5,0 11,6 8,8 6,0 10,2 9,2 7,0 9,6 8,9 8,0 10,2 9,1 9,0 10,7 9,0 1 11,7 9,8 11,0 11,9 10,1 12,0 10,2 10, 1,0 10,7 10, 1,0 11, 10,7 15,0 9,2 11, 16,0 7, 12,9 17,0 1,0 Greulich, WW ; Pyle, SI ( 1 ) 5

7 A IO depende da seqüência de aparecimento, do grau de interação e da forma dos diferentes núcleos. Constitui-se num método prático de triagem, porém oferece dificuldades no estabelecimento preciso da IO em virtude do assincronismo com que os núcleos aparecem. Figura 2-A: Padrões MASCULINOS para determinação da idade óssea (método de Greulich-Pyle) RN m 6m 9m 1a 1a m 1a 6m 2a 2a 8m a a 6m a a6m 5a 6a 7a 8a 9a 10a 11a 12a6m 1am 1a 15a 15a6m 16a 17a 18a 6

8 Não permite uma correlação contínua entre os padrões de IO ( estabelecidos a intervalos variáveis de meses ) e a idade cronológica ( variável contínua ). As figuras 2-A e 2-B e as tabelas e 5 resumem as principais características de cada padrão maturacional. Figura 2-B: Padrões FEMININOS para determinação da idade óssea (método de Greulich-Pyle) RN m 6m 9m 1a 1a m 1a 6m 2a 2a 6m a a 6m a2m 5a 5a9m 6a10m 7a10m 8a10m 10a 11a 12a 1a 1a6m 1a 15a 16a 17a 18a 7

9 Tabela :Características dos padrões de idade óssea ( Greulich-Pyle ) - MENINOS RN Ausência de núcleos epifisários nos carpos e nas falanges m Aparecimento do captato e hamato ( predominância do captato ; forma oval ) 6m Hamato arredondado e com borda lisa 9m Achatamento da borda do captato adjacente ao hamato.borda proximal metacarpos (II, III, IV e V dedos) arredondada 12m Achatamento da borda do hamato, adjacente ao captato. Esboço epífise do rádio 1am Núcleo epífise do rádio nítido. Hamato com discreto achatamento da borda para o piramidal. Achatamento da borda proximal do II metacarpo, adjacente ao captato. Achatamento da borda distal das falanges proximais ( III e IV dedos ). 1a6m Afilamento da face ulnar do rádio. Aparecimento dos metacarpos e falanges proximais ( II, III e IV dedos). 2a Aparecimento núcleo falange proximal ( V dedo ) e falanges médias e distais ( III e IV dedos ). Núcleos das falanges proximais ( II, III e IV dedos ) e falange distal do polegar em forma de disco, com bordas lisas. 2a8m Núcleo do rádio inicia forma em cunha ( borda ulnar ). Piramidal nítido. Núcleos das falanges proximais maiores ou iguais à metade da metáfise. Falange distal do polegar achatada. a Linha branca na borda distal do rádio. Início do semilunar. Pode aparecer concavidade na borda do captato adjacente ao hamato. Crescimento dos núcleos metacarpianos, agora com bordas lisas. Núcleos das falanges médias ( II, III e IV dedos ) em forma de disco e bordas lisas. a6m Semilunar arredondado e com bordas lisas. Borda proximal do II metacarpo achatada. Achatamento da borda distal das falanges proximais ( II, III, IV e V dedos ). Início núcleo falange distal ( II dedo ). Núcleos do III e IV dedos em forma de disco e com bordas lisas. a Rádio com linha branca em toda a borda distal ( linha fica mais interna na porção ulnar ). Todos os núcleos das falanges estão presentes. Trapézio pode ter iniciado. a6m Porção ulnar da epífise do rádio inicia achatamento. Trapézio com forma arredondada e bordas lisas. Porção distal dos metacarpos com bordas assimétricas. Núcleos falanges médias ( III e IV dedos ) pouco maiores que a metade de suas metáfises. 5a Início achatamento da borda do hamato, adjacente ao piramidal. Borda distal do semilunar inicia linha branca. Núcleo falange distal do V dedo com 2/ tamanho metáfise. 6a Aumento do processo estilóide do rádio. Início da epífise ulnar. Piramidal alongado com borda medial pouco convexa e borda adjacente ao semilunar achatada. Trapézio inicia achatamento da borda distal, adjacente ao primeiro metacarpo. Aparecimento do trapezóide e do escafóide. Indentação da porção proximal do II metacarpo, adjacente ao trapezóide. Concavidade das falanges proximais ( IV e V dedos ). 7a Rádio apresenta formação da superfície articular com o carpo. Achatamento da epífise da ulna. Concavidade do captato na borda adjacente ao hamato. Convexidade do hamato na borda adjacente ao captato.início achatamento do trapezóide na borda adjacente ao captato. Núcleo falange média ( V dedo ) maior que a metade da metáfise. Achatamento borda proximal da falange distal do polegar. 8a Escafóide alongado, com superfície adjacente ao captato, menos convexa. Pronunciada concavidade da porção proximal do II metacarpo, adjacente ao trapezóide. Falange proximal polegar e falanges distais (II e III dedos) com mesmo tamanho da metáfise. 9a Crescimento epífise ulna agora com forma achatada e borda radial afilada. Pequena indentação de sua superfície distal e início do processo estilóide. Linha na borda distal do captato, adjacente aos II e III metacarpos. Linha branca borda distal do hamato, adjacente ao IV e V metacarpos. Piramidal inicia achatamento da borda adjacente ao semilunar. Início da indentação do trapézio em direção ao II metacarpo. Todas as falanges médias e as falanges distais ( II e III dedos ) com formato triangular. 10a Escafóide com linha branca na superfície adjacente ao captato. Indentação do trapézio já evidente. Trapézio e trapezóide com achatamento da borda adjacente ao escafóide. Aparecimento do pisiforme. Epífise do primeiro metacarpo do mesmo tamanho da metáfise, com indentação da borda proximal. 11a Linha branca na borda distal do hamato, adjacente ao IV metacarpo. Início aparecimento da superfície articular do semilunar adjacente ao escafóide e ao rádio. Achatamento da borda distal do escafóide adjacente ao trapézio. Epífise do II metacarpo com linha branca e porção proximal ajustada ao formato da metáfise. Falange proximal ( II dedo ) com mesmo tamanho da metáfise. Falanges distais (IV e V dedos) com aspecto triangular. Início do aparelho do hamato. 12a6m Todas as superfícies do captato estão bem articuladas. Aparelho do hamato com porção distal mais nítida. Piramidal com linha branca adjacente ao hamato e alargamento de sua porção distal. Porção proximal II metacarpo abraça trapezóide. Linhas brancas nos metacarpos ( III, IV e V dedos ) com epífises abraçando as metáfises. Epífise falange proximal do polegar maior que a metáfise ( porção medial ). Falanges proximais ( III, IV e V dedos ) e falanges mediais ( III e V dedos ) com mesmo tamanho da metáfise. 1am Borda proximal epífise do rádio ajusta-se à forma da metáfise. Epífise do rádio achatada na borda ulnar. Superfície articular da ulna com borda radial ajustada. Porção distal da metáfise da ulna ajustada com a metáfise do rádio. Gancho do hamato já completo. Ajuste da superfície articular do escafóide com o rádio, captato, trapézio e com o trapezóide. Maior concavidade da superfície articular do trapézio com o I metacarpo. Superfícies articulares do trapezóide bem definidas. Ajuste da superfície articular entre o trapézio e o I metacarpo. Falanges proximais ( I, IV e V dedos ) e falanges distais ( II, III dedos ) abraçam sua metáfise. Falange média ( IV dedo) com mesmo tamanho da metáfise. Aparecimento do sesamóide do adutor polegar. 1a Forma definitiva superfícies do semilunar. Articulação entre escafóide, trapézio e trapezóide bem definida. Epífise I metac. e epífise de todas as falanges médias, proximais e falanges distais ( II, III e IV dedos ) abraçam suas metáfises. 15a Epífises do rádio e da ulna abraçam suas metáfises. Cartilagens de crescimento afiladas. Forma definitiva do hamato. Início da fusão de todas as falanges distais ( mais avançada no polegar ). 15a6m Escafóide, trapezóide e I metacarpo com forma definitiva. Os limites do tubérculo do escafóide podem ser vistos. Início da fusão dos metacarpos ( II, III, IV e V dedos ). Fusão de todas as falanges distais. 16a Metacarpos ( II, III, IV e V dedos ) com fusão quase completa.todas falanges proximais e falanges médias ( I ev dedos) com fusão quase completa. Início fusão falanges médias ( III e IV dedos ). 17a Redução cartilagem crescimento do rádio, preparatório para início da fusão. Início fusão ulna, fusão recente dos metacarpos. Todas as falanges completaram a fusão. 18a Fusão completa de todos os núcleos exceto do rádio, que permanece com pequena linha metafisária. 8

10 Tabela 5 : Características dos padrões de idade óssea ( Greulich-Pyle ) - MENINAS RN Ausência de núcleos epifisários no carpo e nas falanges. m Aparecimento do captato e hamato ( predominância do captato ; forma oval ). 6m Captato e hamato arredondados e com borda lisa.porção distal metacarpos (II, III, IV e V dedos) arredondada. 9m Captato aumenta, borda adjacente ao hamato fica menos convexa. Aumento porção proximal II metacarpo. 12m Aparecimento epífise do rádio ( forma arredondada e bordas lisas ). Início epífise metacarpo (II e III dedos) e das falanges proximais ( II, III e IV dedos ). Borda proximal do hamato mais estreita que a borda distal. 1am Início da epífise IV metacarpo. Início epífise da falange distal do polegar. 1a6m Início da epífise do V metacarpo, e falange proximal do V dedo. Falanges proximais ( II, III, IV e V dedos ) com forma de disco e bordas lisas. Início das epífises das falanges médias (II, III e IV dedos). 2a Epífise rádio com borda ulnar afilada. Hamato com achatamento borda adjacente ao piramidal. Início epífises do piramidal, I metacarpo e falange proximal polegar. Epífises metacarpos arredondadas e com bordas lisas. Falanges proximais ( II, III, IV e V dedos ) com epífises maiores que a metade das metáfises. Início das epífises das falanges distais ( III, IV e V dedos ). 2a6m Borda distal epífise do rádio com linha branca. Piramidal com forma arredondada e borda lisa. Achatamento porção proximal II metacarpo adjacente ao trapezóide. Início ajuste entre as epífises e metáfises metacarpos (III, IV e V dedos). Falange distal do polegar com forma triangular. Falanges distais (III e IV dedos) forma de disco. a Linha branca borda proximal do rádio. Início semilunar. Falanges proximais (II, III IV e V dedos) mais espessas e com linha branca borda proximal. Falanges médias (II, III e IV dedos) pouco maior que metade de suas metáfises. a6m Superfície articular do rádio, adjacente ao escafóide, está diferenciada. Ajuste da superfície articular entre captato e hamato. Início do trapézio. Porção proximal dos metacarpos ( II e III dedos ) com forma assimétrica. Concavidade das epífises das falanges proximais ( II, III dedos ). a2m Início trapézio e escafóide.trapézio com forma arredondada e bordas lisas. Concavidade epífises falanges proximais ( IV e V dedos ). 5a Piramidal inicia achatamento da borda adjacente ao hamato e sua borda adjacente à ulna torna-se menos convexa. Linha branca na porção distal do semilunar. Trapezóide com forma arredondada e bordas lisas. Trapezóide com achatamento da borda adjacente ao I metacarpo. Porção proximal dos metacarpos (IV e V dedos) com forma assimétrica. Ajuste da forma das falanges médias ( II, III e IV dedos ) com porção distal das falanges proximais. Falanges distais ( III, IV e V dedos ) com tamanho semelhante ao de suas metáfises. 5a9m Crescimento porção lateral da epifise do rádio.ajuste da falange distal ( III dedo ) com porção distal falange média. 6a10m Início da epífise da ulna. Piramidal alongado com achatamento da borda adjacente ao semilunar e espessamento de sua porção distal. Achatamento da borda proximal do trapézio, adjacente ao escafóide. Achatamento do trapezóide na borda adjacente ao captato. II metacarpo apresenta concavidade na porção proximal adjacente ao trapezóide. Ajuste na forma da epífise falange média ( V dedo ) com a porção distal da falange proximal. 7a10m Crescimento da epífise da ulna e maior ajuste com a metáfise. Achatamento do piramidal na borda adjacente ao semilunar. Ajuste da superfície articular do semilunar com o captato e com o rádio. Escafóide com linha branca na borda adjacente ao captato. Trapézio com indentação em direção ao II metacarpo e concavidade adjacente ao I metacarpo. Achatamento do trapezóide na borda adjacente ao escafóide.concavidade na borda proximal do II metacarpo adjacente ao trapezóide. Falange proximal do polegar maior que a metade da metáfise. Epífise da falange proximal do polegar com borda proximal achatada. Ajuste na forma das epífises das falanges distais ( II, III, IV e V dedos ) com a porção distal das falanges médias. 8a10m Crescimento e achatamento da epífise ulna. Epífise da ulna com borda distal côncava e com processo estilóide presente. Linha branca borda distal do captato, adjacente aos II e III metacarpos. Crescimento da borda distal do hamato adjacente ao V metacarpo. Metacarpo com linha branca (porção lateral). Linhas brancas no semilunar adjacente ao escafóide e ao rádio. Achatamento da borda do escafóide adjacente ao trapézio e trapezóide. Linhas brancas em quase todas as bordas do trapezóide. Pisiforme nínito. Ajuste na forma dos metacarpos ( II, III, IV e V dedos ) com suas metáfises. Falanges proximais e médias ( II, III e IV dedos ) com mesmo tamanho metáfises. Falange distal III dedo abraça metáfise. 10a Início aparelho do hamato. Alongamento porção distal do piramidal com ajuste de sua forma ao hamato. Indentação da superfície articular primeiro metacarpo. Falanges proximais e médias ( V dedo ) com o mesmo tamanho de suas metáfises. 11a Ajuste na forma da borda proximal do rádio à sua metáfise. Ajuste na forma da superfície articular entre a ulna e o rádio. Ajuste na forma da superfície articular entre o captato e o escafóide. Trapezóide com maior aumento em largura, e com superfícies articulares bem definidas. Ajuste na forma entre II metacarpo e trapezóide. Ajustes na forma do I metacarpo com sua metáfise e com o trapezóide. Epífises dos metacarpos ( II, III, IV e V dedos ) do mesmo tamanho de suas metáfises. Aparecimento do sesamóide do polegar. Falanges médias (II, III, IV e V dedos) e falanges distais (polegar, II, IV e V dedos) abraçam suas metáfises. 12a Epífise do rádio abraça a metáfise e apresenta achatamento da borda adjacente à ulna. Ajuste na forma da epífise da ulna com sua metáfise. Processo estilóide da ulna torna-se mais nítido. Superfícies articulares do captato bem definidas. Gancho do hamato completo. Superfícies articulares do semilunar bem definidas. Forma da articulação escafóide-trapézio-trapezóide já estabelecida. Maior concavidade da borda proximal do I metacarpo adjacente ao trapézio. 1a Tamanho e forma carpo definidos. Porção proximal do II metacarpo abraça completamente o trapezóide. Início da fusão da falange distal do polegar. Espessura de todas as cartilagens de crescimento está reduzida ( exceto rádio e ulna) 1a6m Início fusão I metacarpo. Início fusão falanges proximais ( III, IV e V dedos ). Grande redução da espessura da cartilagem de crescimento das falanges proximais. Fusão de todas as falanges distais. 1a Grande redução na espessura da cartilagem de crescimento do rádio. Fusão completa do I metacarpo e fusão parcial dos outros metacarpos. Fusão quase completa das falanges proximais e da falange média do II dedo. Início da fusão das falanges médias (III, IV e V dedos). 15a Início da fusão do rádio e ulna com suas metáfises. Fusão completa dos metacarpos (II, III, IV e V dedos), de todas as falanges proximais e médias. 16a Progressão da fusão do rádio ( porções periféricas da cartilagem ainda abertas ). Fusão quase completa da ulna. 17a Fusão do rádio, ulna e falanges médias, com cartilagem de crescimento praticamente obliterada. 18a Fusão completa de todos os núcleos, podem persistir linhas metafisárias especialmente em rádio e I metacarpo. 9

11 .2 Tanner-Whitehouse ( TW ) ( 2 ) Estudo realizado na década de 50, publicado primeiramente em 1975 (TW1) para ser utilizado como um padrão de normalidade. Ampliado e reeditado em 198 ( TW2 ), tornou-se útil também na avaliação de diversas doenças crônicas. Os autores avaliaram 7700 radiografias de indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 6 meses e 21 anos. Neste método, cada núcleo é avaliado separadamente quanto ao seu estágio evolutivo de maturação, recebendo um escore individualizado. Esta forma de determinação da IO, embora mais lenta, é mais precisa e apresenta menor variação entre diferentes observadores. É estabelecida de forma decimal, permitindo uma correlação contínua com a idade cronológica, o que possibilita seu uso como um critério de seguimento evolutivo durante o acompanhamento clínico. É determinada pela avaliação de 20 núcleos da mão e punho ( TW20 ). Pode-se separar a IO da região carpal (TW-carpo) e das extremidades ( TW- RUS = radio, ulna, short bones ), o que permite identificar o impacto de eventuais patologias sobre uma região específica. A previsão da estatura final utiliza sempre a IO calculada pelo TW-RUS. Neste método, o assincronismo de aparecimento dos núcleos não interfere na determinação da maturação óssea, pois cada núcleo é avaliado em separado e o peso biológico do núcleo é definido em seu estágio intermediário de maturação e não em sua época de aparecimento. A análise especializada da IO feita pelo TW2 é a forma mais precisa de determinação da maturação óssea, sendo o método de escolha no seguimento clínico longitudinal dos pacientes ou nos estudos clínicos que avaliam o crescimento infantil. Programas parcialmente computadorizados são oferecidos gratuitamente à classe médica pela indústria farmacêutica, o que permite superar as dificuldades técnicas que o método apresenta, viabilizando sua aplicação na prática clínica ( ). A figura resume o método de caracterização dos estágios evolutivos dos núcleos e a tabela 6 seus pesos relativos. O estágio A representa o momento em que o núcleo ainda não é visível, recebendo um escore igual a zero, enquanto os estágios subseqüentes são representados por letras de B até H ou I. Os metacarpos e as falanges proximais e distais, são avaliados no primeiro, terceiro e quinto dedos ( I, III, V ), enquanto as falanges médias são avaliadas no terceiro e quinto dedos ( III, V ). Após a definição dos estágios de cada núcleo e de seu escore correspondente, a IO pode ser obtida aplicando-se a somatória dos escores às tabelas 7, 8 e 9. Vide exemplo prático para cálculo de IO e previsão de estatura final descrito no ítem 6 10

12 B C D E F G H I Figura : Estágios de maturação dos núcleos epifisários (método TW2) Rádio Ulna Metac Metac. F.Prox F.Prox F.Med. F.Dist F. Dist Capt Hamat Piramid Semilun Escaf. Trapé Trapezó I III e V I III e V III e V I III e V 11

13 Tabela 6: Pesos dos núcleos de acordo com o estágio evolutivo Estágio B c OSSO T R a W U r 20 S p Rádio Ulna Metac (I) (III) (V) Fal prox (I) (III) (V) Fal med (III) (V) 6 Fal dist. (I) (III) (V) 5 5 Captato Hamato Piramidal semilunar escafóide trapézio trapezóide C c T R a W U r 20 S p D c T R a W U r 20 S p E c T R a W U r 20 S p F c T R a W U r 20 S p ( MENINOS ) G H c c T R a T R a W U r W U r 20 S p 20 S p I c T R a W U r 20 S p Estágio B c OSSO T R a W U r 20 S p Rádio Ulna Metac (I) (III) (V) Fal prox (I) (III) (V) Fal med (III) (V) 6 7 Fal dist. (I) (III) (V) Captato Hamato Piramidal semilunar escafóide trapézio trapezóide C c T R a W U r 20 S p D c T R a W U r 20 S p E c T R a W U r 20 S p F c T R a W U r 20 S p ( MENINAS ) G H c c T R a T R a W U r W U r 20 S p 20 S p I c T R a W U r 20 S p

14 Tabela 7 Idade óssea: TW2-RUS ( meninos ) 1,0,1,2,,,5 26,6 2,7 8,8,9 9 2,0 55,1 61,2 65, 70, 75,5 80,6 8,7 89,8 9,9 98,0 101,1 105,2 108, 112, 115,5 118,6 122,7 125,8 128,9 12,0 15,1 18,2 11, 1, 17,5 150,6 15,7 156,8 159, ,0 165,1 168,2 171, 17, 177,5 180,6 182,7 185,8 187, ,0 192,1 19,2 197, 199, 202,5 20,6 207,7 209,8 212, ,0 218,1 222,2 22, 227, 20,5 2,6 25,7 28,8 20,9 2 8,0 25,1 28,2 251, 25, 257,5 260,6 26,7 266,8 269, ,0 275,1 278,2 281, 28, 286,5 289,6 292,7 295,8 297, ,1 06,2 09, 12, 16,5 19,6 21,7 25,8 28,9 0 11,0,1 7,2 0, 2, 6,5 9,6 52,7 5,8 58, ,0 65,1 69,2 7, 78, 82,5 86,6 91,7 95,8 00,9 05 1,0 10,1 16,2 22, 27,,5 0,6 7,7 5,8 6,9 72 1,0 81,1 90,2 501, 512, 52,5 56,6 58,7 560,8 57, ,0 602,1 616,2 60, 65, 660,5 675,6 692,7 708,8 726,9 7 16,0 762,1 780,2 798, 816, 8,5 850,6 867,7 88,8 899, ,0 928,1 90,2 951, 962, 971,5 980,6 986,7 992,8 995, ,0 999, adult Idade óssea: TW2-RUS ( meninas ) 2 1,0 2,1 5,2 6, 7, 8,5 92,6 101,7 110,8 117, ,0 1,1 10,2 17, 15, 159,5 16,6 169,7 175,8 180,9 185,0 189,1 192,2 196, 200, 20,5 207,6 210,7 21,8 217,9 221,0 22,1 227,2 20, 22, 25,5 28,6 20,7 2,8 26,9 28 5,0 251,1 25,2 256, 259, 261,5 26,6 267,7 270,8 272, ,0 277,1 280,2 28, 286, 289,5 292,6 295,7 298,8 01,9 0 7,0 07,1 10,2 1, 18, 21,5 2,6 27,7 0,8,9 7 8,0 1,1,2 8, 51, 55,5 58,6 62,7 66,8 71,9 75 9,0 80,1 86,2 92, 97, 02,5 07,6 1,7 19,8 25, ,1,2 50, 57, 6,5 71,6 78,7 85,8 9, ,0 507,1 515,2 52, 50, 58,5 55,6 55,7 560,8 569, ,0 587,1 596,2 605, 61, 62,5 6,6 6,7 65,8 66,9 67 1,0 68,1 695,2 705, 715, 726,5 77,6 77,7 758,8 769, ,0 790,1 801,2 812, 822, 8,5 87,6 859,7 87,8 886, ,0 915,1 929,2 92, 95, 966,5 977,6 986,7 98,8 997, final 1

15 Idade óssea: TW2-carpo ( meninos ) Idade óssea: TW2-carpo ( meninas ) 1,0,1,2,,,5,6,7,8,9 2,0,1,2, 190, 190,5 191,6 192,7 19,8 195,9 197,0 198,1 200,2 202, 20, 206,5 209,6 21,7 217,8 221,9 225,0 229,1 2,2 29, 2, 250,5 256,6 262,7 268,8 27, ,0 287,1 29,2 00, 07, 1,5 22,6 0,7 8,8 6,9 5 6,0 62,1 71,2 80, 89, 98,5 07,6 17,7 26,8 6,9 5 7,0 5,1 6,2 72, 81, 91,5 500,6 509,7 518,8 526,9 55 8,0 5,1 552,2 562, 571, 581,5 591,6 601,7 611,8 621,9 62 9,0 61,1 650,2 659, 668, 677,5 686,6 695,7 705,8 715, ,1 72,2 751, 760, 769,5 777,6 786,7 79,8 802, ,0 818,1 825,2 8, 80, 88,5 856,6 86,7 870,8 877, ,0 890,1 897,2 90, 910, 915,5 921,6 927,7 9,8 99,9 9 1,0 950,1 955,2 960, 96, 968,5 972,6 976,7 980,8 98, ,0 989,1 991,2 992, 99, 995,5 996,6 997,7 998,8 999, final 1,0,1,2,,,5 172,6 175,7 177,8 179, ,0 18,1 187,2 190, 19, 198,5 202,6 207,7 212,8 217,9 22,0 229,1 25,2 21, 28, 256,5 26,6 272,7 280,8 288,9 296,0 0,1 12,2 20, 29, 7,5 6,6 5,7 62,8 71,9 79 5,0 87,1 96,2 05, 1, 22,5 1,6 0,7 9,8 59,9 68 6,0 77,1 85,2 9, 502, 511,5 520,6 529,7 57,8 56, ,0 56,1 57,2 582, 591, 600,5 610,6 620,7 60,8 69,9 68 8,0 657,1 666,2 677, 688, 699,5 711,6 72,7 76,8 78, ,0 77,1 785,2 798, 810, 821,5 81,6 81,7 851,8 862, ,1 890,2 899, 908, 916,5 92,6 91,7 98,8 9, ,0 956,1 961,2 966, 970, 97,5 978,6 981,7 98,8 986, ,0 990,1 992,2 99, 99, 995,5 996,6 997,7 998,8 999, final 1

16 Idade óssea: TW20 ( meninos ) Idade óssea: TW20 ( meninas ) 11 1,0 116,1 119,2 12, 126, 129,5 1,6 16,7 19,8 12,9 16 2,0 150,1 15,2 159, 16, 168,5 172,6 176,7 181,8 185,9 190,0 195,1 200,2 205, 210, 215,5 220,6 226,7 21,8 26,9 22,0 27,1 252,2 258, 26, 270,5 276,6 282,7 287,8 292, ,0 0,1 08,2 1, 19, 25,5 1,6 7,7,8 9,9 55 6,0 60,1 66,2 72, 78, 8,5 90,6 96,7 02,8 09,9 15 7,0 22,1 28,2 5, 1, 7,5 5,6 60,7 66,8 72,9 77 8,0 8,1 89,2 95, 501, 507,5 51,6 520,7 526,8 5,9 50 9,0 56,1 55,2 560, 566, 57,5 580,6 587,7 59,8 601, ,1 622,2 629, 66, 6,5 650,6 657,7 66,8 671, ,0 68,1 690,2 697, 70, 711,5 718,6 725,7 72,8 70, ,0 75,1 761,2 768, 77, 781,5 788,6 795,7 802,8 809, ,0 82,1 80,2 86, 82, 89,5 855,6 861,7 867,8 87, ,0 88,1 889,2 895, 900, 906,5 911,6 916,7 921,8 926, ,0 96,1 90,2 9, 98, 952,5 956,6 959,7 96,8 967, ,0 97,1 976,2 979, 981, 98,5 985,6 987,7 989,8 991, ,0 99,1 995,2 996, 996, 997,5 998,6 999,7 999,8 999, final 11 1,0 16,1 10,2 16, 152, 159,5 165,6 172,7 179,8 186, ,0 199,1 206,2 21, 220, 226,5 2,6 20,7 27,8 25,9 260,0 267,1 27,2 281, 287, 29,5 299,6 05,7 11,8 17,9 2,0 1,1 8,2 5, 51, 57,5 6,6 70,7 76,8 82,9 89 5,0 95,1 02,2 08, 1, 20,5 26,6 2,7 8,8,9 50 6,0 56,1 62,2 68, 7, 80,5 85,6 91,7 97,8 50, ,0 516,1 522,2 529, 55, 51,5 57,6 55,7 559,8 565, ,0 578,1 585,2 592, 600, 608,5 617,6 625,7 6,8 6,9 65 9,0 662,1 670,2 680, 690, 700,5 710,6 721,7 71,8 72, ,1 772,2 78, 79, 80,5 812,6 821,7 80,8 88, ,0 852,1 859,2 866, 872, 879,5 885,6 891,7 898,8 90, ,0 91,1 918,2 92, 928, 92,5 97,6 90,7 9,8 98,9 95 1,0 956,1 960,2 96, 966, 969,5 972,6 97,7 976,8 979, ,0 982,1 98,2 986, 987, 989,5 990,6 991,7 99,8 99, ,0 995,1 996,2 996, 997, 997,5 998,6 998,7 999,8 999, final 15

17 . Conceitos adicionais para a adequada avaliação do crescimento O crescimento é um evento longitudinal e variável, sendo a velocidade de crescimento ( VC ) o melhor critério para a avaliação evolutiva de cada uma de suas fases. Por outro lado, a VC requer um período mínimo de 6 meses para determinação confiável, o que torna os critérios de avaliação transversal do crescimento, como os percentis, a idade estatural, a idade óssea e o número de desvios-padrão da estatura ou peso em relação à média populacional, de extrema utilidade prática..1 Percentis de peso e estatura Observar que a estatura de uma criança encontra-se no percentil 10 significa que entre 100 crianças da mesma idade e sexo, a referida criança é maior que 10 e menor que 90. Crianças normais apresentam apenas discreta diferença entre os percentis de peso e estatura. Em condições patológicas agudas, a perda do peso é proporcionalmente maior do que a da estatura. Nas doenças crônicas, peso e estatura são alterados de forma variável e dependendo do mecanismo patofisiológico, o comprometimento de um pode predominar sobre o do outro. Portanto, a simples relação entre estatura e peso não é um bom critério diagnóstico, pois perdas proporcionais mantêm a relação E / P, mascarando a intensidade do comprometimento. A figura descreve um exemplo de criança desnutrida cronicamente. Neste caso-exemplo, o potencial genético de crescimento identificado pela IO encontra-se entre o p75 e o p90. A perda de peso estaria subestimada pela simples relação E / P em virtude da perda concomitante de estatura. A introdução da variável IO, pode corrigir o percentil da estatura para próximo do percentil do potencial genético, sendo então possível observar o real impacto exercido pela desnutrição crônica sobre o peso. Figura : Reconhecimento da perda real de peso e estatura utilizando-se a IO..2 Idade estatural ( IE ) É calculada observando-se a idade cronológica na qual a estatura atual do paciente corresponderia ao percentil 50 (figura 5). Embora seja um critério aparentemente prático, supõe que o potencial genético de crescimento seja o percentil 50 para todas as crianças. Isto subestima ou superestima a maior parte das avaliações. Assim, uma criança com potencial genético para o percentil 10, apresenta atraso da IE em relação à idade cronológica, sem corresponder a um estado patológico. Por outro lado, 16

18 uma criança com potencial genético para o percentil 90, que em virtude de uma patologia encontra-se no percentil 50, tem a IE compatível com a cronológica. Nos dois últimos exemplos citados, a determinação da IO ( normal no primeiro e atrasada no segundo exemplo ) permitiria reconhecer o percentil esperado para o potencial genético. Figura 5: Obtenção da idade estatural e idade peso. Z = número de desvios-padrão da estatura acima ou abaixo da média populacional. DP= índice de variação estatural em relação à estatura média Da mesma forma que a idade estatural, esta avaliação supõe que o potencial genético de crescimento seja o percentil 50. A correção pode ser feita calculando-se o Z para a idade óssea e não para a cronológica. Z IO = Est. paciente - Est. média IO DP IO Os padrões de estatura média e desvios-padrão para a idade, podem ser obtidos à partir das tabelas da população brasileira, descritas por Marcondes et al. ( ). Número de desvios-padrão da estatura em relação à média populacional É uma forma precisa de correlacionar a estatura do paciente com a estatura da população geral. Permite analisar, em conjunto, crianças de ambos os sexos e com diferentes idades cronológicas. Possibilita uma análise longitudinal, quando seu cálculo é realizado em períodos seqüenciais. Pode ser determinado pela seguinte fórmula: Z IC = Est. paciente - Est. média IC DP IC 5. Estatura final O potencial genético de crescimento (TH = estatura alvo ) é herdado de forma multifatorial e poligênica. A transmissão genética de fatores que definem a estatura final tem como determinante principal a estatura dos pais. É possível, portanto, projetar uma estatura final potencial a partir da estatura ou percentil de estatura dos familiares. O TH pode ser calculado pelas seguintes fórmulas: TH menino = Est. pai + (Est. mãe + 1) 2 TH menina = Est. mãe + (Est. pai - 1) 2 17

19 Onde: TH = estatura alvo em centímetros. Est. pai ;Est. mãe = Estaturas do pai e mãe em centímetros 1 =representa a diferença entre os dois sexos para um mesmo percentil. A precisão deste método é pequena, apresentando um erro de 5 centímetros para mais e para menos. Assim, para um dado TH, um intervalo de 10 centímetros tem 90% de probabilidade de acertar a estatura final. Embora pouco preciso, é útil no reconhecimento de patologias que evidentemente afetarão a estatura final, permitindo supor a intensidade da perda induzida pela doença de base. A previsão da estatura final ( pef ) pode ser realizada utilizando-se a estatura do paciente e a idade óssea como principais variáveis. Nos métodos mais precisos, também são utilizadas variações anuais de peso, estatura e idade óssea, bem como a presença ou não da menarca. Os principais métodos de pef são : 5.1 Bayley-Pinneau ( BP ) ( 5 ) Descrito na década de 50, utiliza a idade óssea calculada pelo método de Greulich-Pyle. A determinação é feita considerando que cada idade óssea corresponde a uma fração do crescimento completo ( tabela 10 ). Esta fração depende da IO estar atrasada, acelerada ou compatível com a idade cronológica e a pef é cálculada dividindose a estatura do paciente pela fração do crescimento encontrada. Tabela 10: Previsão de Estatura segundo método de Bayley-Pinneau Meninas Meninos IO R N A R N A ,7 0,72 0,751 0,76 0,770 0,779 0,788 0,797 0,80 0,81 0,82 0,86 0,81 0,851 0,858 0,866 0,87 0,88 0,896 0,907 0,918 0,922 0,720 0,729 0,78 0,751 0,757 0,765 0,772 0,782 0,790 0,801 0,810 0,821 0,827 0,86 0,8 0,85 0,862 0,87 0,88 0,896 0,906 0,910 0,722 0,72 0,72 0,750 0,760 0,771 0,78 0,790 0,800 0,809 0,819 0,828 0,81 0,856 0,870 0,88 0,887 0, ,680 0,690 0,700 0,709 0,718 0,728 0,78 0,77 0,756 0,765 0,77 0,779 0,786 0,79 0,800 0,807 0,812 0,816 0,819 0,821 0,82 0,827 0,695 0,702 0,709 0,716 0,72 0,71 0,79 0,76 0,752 0,761 0,769 0,777 0,78 0,791 0,795 0,800 0,80 0,812 0,670 0,676 0,68 0,689 0,696 0,70 0,709 0,715 0,720 0,728 0,7 0,71 0,77 0,75 0,758 0,76 0,767 0,776

20 Continuação da Tabela 10 Meninas Meninos IO R N A R N A 0,926 0,929 0,92 0,92 0,99 0,957 0,96 0,971 0,977 0,981 0,98 0,986 0,989 0,992 0,99 0,995 0,996 0,997 0,998 0,999 0,999 0,9995 1,0 0,91 0,918 0,922 0,92 0,91 0,950 0,958 0,967 0,97 0,978 0,980 0,98 0,986 0,988 0,990 0,991 0,99 0,99 0,996 0,996 0,997 0,998 0,999 0,9995 1,0 0,897 0,901 0,91 0,92 0,95 0,95 0,955 0,96 0,968 0,972 0,977 0,980 0,98 0,986 0,988 0,990 0,992 0,99 0,99 0,995 0,997 0,998 0,999 0,9995 0,82 0,89 0,85 0,852 0,860 0,869 0,880 0,818 0,827 0,8 0,8 0,85 0,86 0,876 0,890 0,902 0,91 0,927 0,98 0,98 0,958 0,968 0,97 0,976 0,980 0,982 0,985 0,987 0,989 0,991 0,99 0,99 0,995 0,996 0,998 1, Bayley,N ; Pinneau, SR( 5 ) R = Idade óssea atrasada N = Idade óssea normal A = Idade óssea acelerada 19 0,786 0,800 0,809 0,818 0,828 0,89 0,850 0,86 0,875 0,890 0,905 0,918 0,90 0,9 0,958 0,967 0,971 0,976 0,980 0,98 0,985 0,988 0,990 Permite a pef apenas quando a idade óssea for superior a 7 anos para os meninos e 6 anos para as meninas. Quando a idade óssea está atrasada, a previsão habitualmente é superestimada. Sua principal vantagem é ser o método de pef em pacientes com puberdade precoce. Por utilizar a idade óssea determinada pelo GP ( variável descontínua ), não é útil para o controle clínico longitudinal, quando se pretende repetir as previsões a intervalos menores de 12 meses. 5.2 Roche-Wainer-Thissen (RWT) (6) Descrito em 197, utiliza outras variáveis como o peso e a média da estatura dos pais, o que permite apenas discreta melhora da precisão. Baseia-se também na idade óssea calculada pelo GP. As variáveis tem peso biológico e a pef utiliza as tabelas 11 e 12.

21 20 Tabela 11: Previsão de Estatura segundo o método de Roche-Wainer-Thissen (MENINOS) Fator regr. Estatura deitado Peso Estatura média pais IO fator IC ano-mês

22 21 Tabela 12: Previsão de Estatura segundo o método de Roche-Wainer-Thissen (MENINAS) Fator regr. Estatura deitado Peso Estatura média pais IO fator IC ano-mês

23 5. Tanner-Whitehouse (TW2) (2) O método utiliza a IO calculada pelo TW2-RUS ( variável contínua ), que permite uma previsão seqüencial, mesmo em períodos curtos. Esta vantagem é útil no reconhecimento do impacto das doenças e dos diferentes medicamentos sobre o crescimento. Leva em consideração a variação anual da estatura e da idade óssea, e nas meninas a idade da menarca ( tabelas 1, 1, 15 e 16 ). Apresenta boa precisão para a pef de crianças normais, de pacientes com hipo ou hiperfunção endócrina e para algumas doenças genéticas. A principal desvantagem é que hiperestima a pef em pacientes com puberdade precoce. Tabela 1: Previsão de estatura final em pacientes com variação desconhecida da estatura. Meninas pré-menarca < 8 a ou > 8 a s/ est. Idade 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 1 10,5 11,0 11,5 12,0 12,5 1,0 1,5 1,0 1,5 Estat. 0,89 0,89 0,89 0,89 0,89 0,89 0,89 0,90 0,92 0,92 0,91 0,91 0,91 0,9 0,96 0,96 0,9 0,92 0,90 0,88 IC -,7 -,5 -, -,1-2,9-2,6-2,2-1,9-1,7-1,6-1,6-1,7-1,7-1,7-1,7-1,6-1, -1,0-0,6-0,1 IO-Rus -0,80-1,00-1,15-1,25-1, -1,50-1,7-2,00-2,0-2,8 -,0 -,1 -, -,68 -,90 -,55 -,15 -, -,65 -,88 Fator Idade 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 1 10,5 11,0 11,5 12,0 12,5 1,0 1,5 1,0 1,5 15,0 15,5 16,0 16,5 17,0 17,5 18,0 18,5 Meninos < 11 a ou > 11 a s/ est. Estat. 1,28 1,25 1,2 1,28 1,0 1,27 1,16 1,1 1,12 1,12 1,11 1,09 1,07 1,0 1,01 0,98 0,9 0,87 0,81 0,80 0,95 0,90 0,9 0,96 0,98 0,98 IC -7,5 0,71-6,6-6,2-5,8-5, -5,0 -,7 -, -,0 -,6 -,2-2,8-2, -2,1-1,7-1, -1,0-0,8-0,6-0, -0, -0,2-0,1 IO-Rus -0,12-0,1-0,2-0,67-1,00-1,25-1,0-1,25-1,27-1,50-1,85-2,7-2,90 -,5 -,90 -,25 -,2 -,17 -,65 -,70-2,65-2,27-2,02-1,90-1,90-1,90 Fator Tabela 1: Meninas maiores de 11,5 anos com menarca já presente Meninas com idade menarca desconhecida Idade 11,5 12,0 12,5 1,0 1,5 1,0 1,5 15,0 15,5 16,0 16,5 Estat. 0,98 1,00 1,00 1,01 1,02 1,0 1,08 1,05 1,02 1,00 1,02 IC -2,2-1, -0,8-0,2-0,1 IO-Rus -1,05-1,15-1,5-1,50-1,5-1,25-1,00-0,70-0,75-1,5-1,95 Fator Meninas com idade menarca conhecida Idade 11,5 12,0 12,5 1,0 1,5 1,0 1,5 15,0 15,5 16,0 16,5 Estat. 1,05 1,02 0,98 1,01 1,05 1,09 1,12 1,08 1,02 1,0 1,0 IC -, -,5-2,8-2,2-1,5-0,8-0, -0,2 IO-Rus -0,12-0,2-0,60-0,90-0,68-0,7-0,8-0,65-1,05-1,50-2,00 Idade menarc 2,0 1,6 1, 1, 1, 1, 1,2 0,7 0,1 Fator

24 Tabela 15: Pacientes com variação conhecida da estatura Idade 11,0 11,5 12,0 12,5 1,0 1,5 1,0 1,5 15,0 15,5 16,0 16,5 17,0 17,5 18,0 Meninas pré-menarca com Est. conhecida Idade 8,0 8,5 9,0 9,5 1 10,5 11,0 11,5 12,0 12,5 Estat. 0,80 0,90 0,95 0,97 0,9 0,89 0,91 0,9 0,96 0,98 IC -, -,2-2,9-2,7-2, -2,2-1,9-1,7-1, -1,2 IO-Rus -1,80-1,95-2,1-2,0-2,5-2,0-2,5-2,90 -,55 -,80 Est. (cm) 1,1-1,0-2,0-1,8-1,6-1, -1, -1, -0,9-0, Fator Meninos com Est. conhecida Estat. 1,19 1,20 1,15 1,09 1,0 0,99 0,95 0,92 0,89 0,8 0,78 0,85 0,9 0,99 1,01 IC -,1-2,7-2, -1,9-1,6-1, -1,1-0,8-0,7-0,5-0, -0, -0, -0, -0, IO-Rus -1,50-1,92-2,7 -,0 -,57 -,17 -,7 -,82 -,68-2,58-2,25-2,07-1,90-1,5-0,55 Est. (cm) -0, -1, -1,5-1, -1,0-0,6-0,5-0, -0,2-0,1 Fator Meninas pós-menarca com Est. conhecida Idade 11,5 12,0 12,5 1,0 1,5 1,0 1,5 15,0 15,5 16,0 Estat. 0,99 1,05 1,02 1,00 0,99 1,00 1,01 1,0 1,07 1,10 IC -1,5-1,1-0,7-0,5-0,2-0,1-0,1 IO-Rus ,15-0,50-0,90-1,0 Est. (cm) 0,6 0,8 1,0 1,0 1,0 0,9 0,8 0,6 0,1 Fator Tabela 16: Pacientes com variação conhecida de estatura e de IO Idade 11,5 12,0 12,5 1,0 1,5 Idade 1 10,5 11,0 11,5 12,0 12,5 1,0 1,5 1,0 1,5 Estat. 1,11 1,07 1,0 1,00 0,99 Meninas pós-menarca com Est. + IO IC IO-Rus -0,50-0,0-0,0-0,25-0,20 Est. (cm) 0,7 0,7 0,8 0,8 0,8 IO 2,2 1,5 0,9 0,5 0, Meninas pré-menarca com Est. + IO Estat. IC IO-Rus Est. IO (cm) 0,92-2, -2,50-1,6 0, 0,92-2, -2,75-1, 0,8 0,91-1,8-2,95-1, 1,2 0,87-1,5-2,20-1,1 1,6 0,85-1,1 -,60-0,8 1,9 0,88-0,7 -,90-0,5 2,1 0,97-0,5 -,15-0, 2,2 1,09-0, -,5-0,2 2,5 1,21-0,1 -,55-0,1 2,6 1,1 -,75-0,1 2,7 Fator Fator Tem como grande vantagem, permitir a pef a partir de uma idade cronológica de 5 anos (independente da idade óssea) quando são utilizados métodos manuais e a partir de, anos com o uso de programa computadorizado. 2

25 6. Exemplo para o cálculo das principais variáveis utilizadas na avaliação do crescimento : 6.1 Dados do Paciente: IC= 1,1anos Sexo: Masculino estatura = 1,5cm peso =28,5kg Est Pai = 16cm Est Mãe = 158,0 cm VC último ano = (? )cm Rx mão e punho esquerdo 6.2 Percentis de estatura e peso: ( visualização gráfica direta ) percentil peso = p 2,5-1 percentil estatura = p < 2,5 6.5 Idade óssea ( GP ) Rx corresponde ao padrão de GP= 10 anos. (comparar o Rx-exemplo com a figura 2-A ) 6.6 Idade óssea ( TW2 ) Descreve-se, à seguir, a determinação da idade óssea para as diferentes regiões (TW20, TW-RUS e TW-carpo), lembrando que a IO utilizada na pef é a TW-RUS. Núcleo Rádio Ulna Metacarpo Fal. prox. Fal. med. Fal. distal Captato Hamato Piramidal Semilunar Escafóide Trapézio Trapezóide TOTAL IDADE ÓSSEA I III V I III V III V I III V Estágio F F F E F E E F E E F F F G G G F E F G Escore TW ,7 Escore TW-RUS ,6 Escore TW-carpo , 6. Idade estatural e idade peso: Observa-se que a estatura de 1,5cm corresponde ao p50 de uma criança de 9,2anos de idade, logo a IE = 9,2anos. O peso de 28,5kg corresponde ao p50 de uma criança de 8,5anos, logo IP = 8,5anos. 6. Relação estatura/peso A relação IE / IP = 1,08 (relação normal, correspondendo a uma redução proporcional entre estatura e peso). 2 A comparação dos núcleos epifisários com a figura permitiu definir o estágio de maturação para cada núcleo. Na tabela 6 obteve-se o escore correspondente ao estágio de maturação observado para cada núcleo. A somatória dos escores para o TW- RUS, TW-carpo e TW20 foram respectivamente 18, 657 e 752. A idade óssea de cada segmento é obtida pela aplicação dos valores das somatórias às tabelas 7, 8 e 9.