A IMPORTÂNCIA DOS ESTUDOS RADIOGRÁFICOS DE MÃO E PUNHO PARA DETERMINAÇÃO DA IDADE ÓSSEA

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1 Curso de Tecnologia em Radiologia Artigo de Revisão A IMPORTÂNCIA DOS ESTUDOS RADIOGRÁFICOS DE MÃO E PUNHO PARA DETERMINAÇÃO DA IDADE ÓSSEA THE IMPORTANCE OF STUDIES OF HAND AND WRIST RADIOGRAPHIC FOR DETERMINATION OF BONE AGE Bianca Barbosa Santana Nascimento 1, Nataliane Gelsa Paiva da Silva 1, Anderson Gonçalves Passos 2 1 Alunas do Curso de Tecnologia em Radiologia 2 Professor Especialista Resumo Introdução: Para um resumo detalhado do crescimento do individuo, em relação a sua idade cronológica, são favorecidos métodos de estudos precisos no qual por meio deles é determinada a idade óssea do individuo. Objetivo: Descrever a importância dos estudos radiográficos de mão e punho para determinação da idade óssea, e os métodos de determinação da idade óssea baseados nos estudos de Greulich & Pyle e Vicente Gilsanz E Osman Ratib. Materiais e Métodos: A metodologia utilizada neste artigo de revisão foi referente à revisão de livros e artigos e estudos relacionados à idade óssea, buscando por meio dessas literaturas informações atuais e precisas para este estudo. Resultado: O estudo da idade óssea contribui no desenvolvimento do individuo, os resultados do exame auxilia na determinação da curva de crescimento do paciente, que estima o estagio de desenvolvimento ósseo individual, diagnosticando patologias e distúrbios do crescimento. Conclusão: A idade óssea é considerada um método confiável de analise sobre o crescimento e desenvolvimento ósseo, porém um exame fácil de realizar e importante no que se diz respeito a tratamento ou terapia para melhor resultado e qualidade na vida do paciente. Palavras-Chave: idade óssea; radiografias de mão e punho; atlas greulich e pyle atlas digital. Abstract Introduction: For a detailed summary of the growth of the individual in relation to their chronological age, are favored methods of precise studies in which one is determined by bone age of the individual. Objective: Describe the importance of radiographic studies of the hand and wrist for bone age determination, and methods of bone age determination based on studies of Greulich & Pyle and Vicente Gilsanz And Osman Ratib. Materials and Methods: The methodology used in this review was on the Review of books and articles and studies related to bone age, looking through these literatures current and accurate information for this study. Results: The study of bone age contributes to the development of the individual, the results of the test helps in determining the growth of the patient, which estimates the individual stage of bone development, diagnosing diseases and disorders of the growth curve. Conclusion: Bone age is considered an important method of reliable analysis on growth and bone development, but an easy test to perform and in what concerns the treatment or therapy for best results and quality of life of the patient. Keywords: bone age; radiographs of the hand and wrist; atlas greulich pyle and atlas digital. Contato: biancabarbosa.bsb@hotmail.com/natalianepaiva@yahoo.com.br Introdução A idade óssea vem sendo estudada desde o começo do século, vários métodos propostos já foram criados por diversos autores, entre eles o que teve maior destaque foi o Método de Greulich & Pyle, esse método foi elaborado em 1950, e revisado em 1959 através de William Greulich e Pyle S com o intuito de promover informações mais precisas à cerca da maturação óssea, atualmente esta sendo o mais utilizado aqui no Brasil e mundialmente [8]. Os ossos do esqueleto mudam de forma e tamanho, à medida que uma criança vai crescendo, as epífises se tornam calcificadas, assim como os ossos do carpo e tarso das mãos e dos pés, separados na radiografia por uma camada invisível de cartilagem onde boa parte do crescimento está ocorrendo. Quando as zonas cartilaginosas desaparecem, se diz que as epífises estão fechadas, pois não haverá mais crescimento dos ossos, e essas mudanças podem ser vistas nos raios X, através de métodos utilizados nas analises radiográficas [13]. O entendimento dos estudos radiográficos de mão e punho para determinação da idade óssea é útil quando comparada a idade cronológica da criança para avaliação do crescimento e previsão da estatura quando adulto. Umas das formas de verificar-se periodicamente essa evolução óssea são através de radiografias de mão e punho esquerdo, estuda-se o lado esquerdo, pois afirmam que esse lado possui uma maior velocidade de maturação por conter 30 centros de ossificação em uma só região, e é menos sujeito a agressões, além de haver um número maior de indivíduos destros na população.

2 Por esses motivos, passou-se a utilizar somente radiografias da mão esquerda para determinação da idade óssea. A utilização da mão e punho, como área de determinação da idade óssea, tem a vantagem de registrar eventos de ossificação que cobrem o período do nascimento ate a idade adulta, permitindo comparações diretas, entre diferentes indivíduos, e mostrando que esses eventos apresentam uma sequência constante e ordenada [7]. A partir das literaturas consultadas a estimativa da idade óssea e dada pelo método de Greulich & Pyle ele e baseado na inspeção visual da radiografia em estudo. São feitas comparações de imagens radiográficas, que consiste em avaliar os centros de ossificação que se encontram nas mãos e punhos e compara-las as imagens do atlas do método [15]. O objetivo desse estudo é realizar uma revisão bibliográfica, baseado nas literaturas consultadas de artigos acadêmicos, livros, e dissertações sobre a importância dos estudos radiográficos de mão de punho para determinação da idade óssea e os métodos utilizados, reunindo informações atuais e precisas para determinado estudo. Materiais e Métodos Este trabalho é uma revisão de literatura feita a partir de dezesseis artigos acadêmicos, monografias e dissertações encontradas nas bases de dados online da Scielo, além de sites de referência com o tema proposto, os artigos e dissertações foram publicados nos anos de 1960 a Foram utilizados estudos na língua portuguesa e inglesa, três livros de radiologia e um Atlas Digital da Maturidade Esquelética em inglês, aplicando - se a pesquisa a importância dos estudos radiográficos de mão e punho para determinação da idade óssea. Discussão A idade óssea ou maturidade óssea e a forma de avaliar o grau de maturação dos ossos de uma criança, durante o crescimento do individuo, desde a vida fetal até a infância, puberdade e o seu final como um adulto jovem, sendo de grande importância para acompanhamento do crescimento da criança e adolescente e diagnosticar distúrbios do crescimento, pois mostram diferenças entre a idade óssea e a idade cronológica do individuo [19]. A partir da idade óssea, pode-se ter uma melhor ideia do tempo que ainda resta para uma criança ou adolescente crescer. A idade óssea é considerada atrasada quando há uma diferença de 1,5 a 2 anos em relação à idade cronológica. A maturação esquelética pode ser diferente da idade cronológica, nem sempre representando um problema de saúde. Quando a maturação óssea e mais avançada e a altura atual e normal, o individuo será de estatura baixa. Quando a maturação esta retarda e a altura atual e normal, o individuo será de estatura mais alta que o normal. Em casos que a diferença é maior do que dois anos, deve-se verificar se não há algum problema de saúde que esteja afetando o crescimento do individuo [9]. Outras características que influenciam na maturação óssea de um individuo e o fato das meninas amadurecerem primeiro do que os meninos, isso quer dizer que, quando for fazer uma comparação do Atlas entre ambos os sexos, será feito de forma separada, um grupo de meninos e um grupo de meninas, utilizando padrões apropriados para cada sexo e idade [17]. A glândula hipófise é responsável pelo crescimento do ser humano, essa glândula é mais ou menos do tamanho de uma ervilha que fica localizada na parte inferior do cérebro. Alguns fatores fisiológicos podem retardar ou acelerar o crescimento, entre eles estão os mais comuns, sendo a obesidade exógena responsável por acelerar o crescimento, e distúrbios da tireoide responsável por retardar o crescimento [9]. A primeira infância é caracterizada por uma taxa de crescimento extremamente alta em comparação à observada no restante da vida pósnatal. Entretanto, esta taxa apresenta um declínio substancial com o passar do tempo. Na segunda infância, a ossificação se processa numa velocidade rápida e é caracterizada pelo aparecimento da maioria dos centros de ossificação secundários (epífises). O final da infância é caracterizado por taxas de crescimento decrescentes, até chegar a um estágio de velocidade mínima pré-pubescente em que a criança cresce relativamente pouco. Como apresentada na figura 01 [16]. FIGURA 01- CURVA DE VELOCIDADE DE CRESCIMENTO FONTE: (MARIA DE FÁTIMA RIBEIRO RODRIGUES, Avaliação da Idade e Maturação Óssea Através de Radiografias, 2003).

3 FIGURA 02 - POSICIONAMENTO CORRETO DA MÃO INCIDÊNCIA PA FONTE: (Celso Olivete Junior, Novos Métodos para a Estimativa da Idade Óssea Baseados no Processamento de Imagens Radiográficas da Mão, 2009). Fatores Técnicos Tamanho do filme 24 x 30 O filme é colocado em sentido transversal, sendo posicionado o lado esquerdo em uma parte e o lado direito em outra parte (duas mãos). Para posicionamento de uma mão utiliza-se o filme 18x24. Faixa de kvp. Proteção: Colocar um escudo de chumbo sobre o colo do paciente para proteger as gônadas. Posição do Paciente: Sentar o paciente na extremidade da mesa com o cotovelo fletido a quase 90 e a mão e o antebraço apoiados na mesa. Raio Central RC perpendicular ao filme, direcionada à terceira articulação MCF. DFF mínima (100 cm) Colimação: Colimar os quatro lados das margens externas da mão e do punho. Estruturas Mostradas: Visualizam-se a incidência PA da mão inteira e do punho. As articulações metacarpo falangianas e Inter falangianas devem aparecer abertas, indicando correto posicionamento do RC e que a mão está completamente pronada [3]. MÉTODO DE GREULICH & PYLE Utilizam-se radiografias de mão e punho para determinação da idade óssea, que são avaliados pelo radiologista através de um atlas do método de Greulich & Pyle, esse Atlas contem imagens da mão e punho de crianças saudáveis, que são utilizados em comparação com a radiografia em estudo. O radiologista analisa o número de ossos presentes, o formato desses ossos e o espaço entre os mesmos. Observa-se então a anatomia dos ossos e compara-se com o estágio de desenvolvimento ósseo. Ocorrendo diferenças, localiza-se a radiografia que mais se assemelha da maturidade esquelética descrita no atlas com o observado na radiografia do paciente. Após a avaliação de todos esses dados, então é realizado um laudo que mostra a idade esquelética e cronológica do indivíduo. Como apresentada na figura 04 [20]. Para ser considerado normal à idade óssea tem que esta cerca de 10% dentro da idade cronológica. Maior discordância entre a idade óssea e idade cronológica ocorre nas crianças que são obesas ou que começam a puberdade precoce mais cedo [7]. Para avaliação das radiografias é de grande importância que o examinador das imagens radiografias tenha um olho clinico bem treinado, uma vez treinado chega a atingir seu próprio nível de interpretação com o passar do tempo, e tornase de confiança para estudos evolutivos e populacionais. A avalição das imagens por um observador é bem mais sutil, ou seja, menor risco de erros quando avaliadas por dois observadores diminuindo a probabilidade de erros nas imagens em estudo na hora da comparação com os métodos propostos. O método é digno de confiança para comparar a Idade Óssea de grupos, mas de valor duvidoso se baseado em uma única radiografia, para devidas duvidas utilizam-se os atlas [13]. Como descrito no livro``radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand Wrist o método de Greulich & Pyle é útil após os dois anos de idade, pois na maioria dos casos ele e suficientemente recomendável na precisão e avaliação do método proposto, sendo preferencialmente escolhido para ser utilizado na prática clínica, pediatra, clínico geral, e na radiologia. O radiologista pode encontrar dados com precisão e rapidez, uma série de padrões aceitáveis e informações. Para o radiologista, pediatra e todos os responsáveis pelo cuidado físico da criança, este Atlas é essencial [9]. O método de Greulich & Pyle, avalia 30 centros de ossificação da mão e punho, é possível verificar a sequência de aparecimento e formação dos ossos, assim como a fusão das epífises com as diáfises, permitindo uma boa avaliação do crescimento e desenvolvimento da criança, como apresentado na figura 03 [1]. FIGURA 03- ANATOMIA DA MÃO e PUNHO, 30 CENTROS DE OSSIFICAÇÃO NUMERADOS SEGUNDO A SEQUÊNCIA DE FORMAÇÃO DE ACORDO COM GREULICH & PYLE:

4 FONTE: (VANIA CÉLIA VIEIRA DE SIQUEIRA, O Emprego das Radiografias da Mão e do Punho no Diagnóstico Ortodôntico, 1999). O estudo da idade óssea pode ser realizado, por meio de radiografias de diversas regiões do corpo, como tornozelos, cotovelo, bacia, dentes e as vertebras cervicais, no entanto, a mais utilizada é a região da mão e punho, em virtude ao seu acesso por não conter órgãos vitais e na facilidade do posicionamento, e o baixo custo operacional, pois levam uma dose de radiação menor e podem ser irradiadas mais vezes [5]. livros de referência tradicionais. Isto incluiu o desenvolvimento de compressão e imagem adequada, técnicas de aprimoramento para a interpretação de radiografias de mão em uma pequena tela com a qualidade adequada, e a necessidade de armazenar uma grande quantidade de imagens em instrumentos com capacidade de memória limitada, como apresentado na figura 06 [20]. FIGURA 06- Diagrama esquemático adaptado do atlas digital de Gilsanz & Ratib FIGURA 04- REPRODUÇÃO DO MÉTODO DE GREULICH & PYLE VISUAL FONTE: (ISABELLE DE SOUSA DANTAS, Estudo da idade óssea e sua correlação com a idade cronológica, 2010). ANALISE DAS RADIOGRAFIAS A análise seguiu os critérios estabelecidos pelos autores, comparando-se os ossos e suas epífises em sequência padronizada, a saber: 1. Porção distal do rádio 2. Ossos do carpo, em ordem de análise: capitato, hamato, piramidal, semilunar, escafóide, trapézio, trapezóide e pisiforme 3. Metacarpos 4. Falanges distais 5. Porção distal da ulna ATLAS DIGITAL O Atlas Digital de Vicente Gilsanz e Osman Ratib foi recentemente publicado por volta do ano de 2005, baseado no método de Greulich & Pyle, juntamente com um conjunto de padrões radiográficos do desenvolvimento ósseo com um grau de maturidade homogênea, esse método tem como principio, facilitar a vida do radiologista, por meio de um atlas de imagem digital, no qual são adaptados softwares, ao (Palm PDA), computador de mão, portátil [20]. O Atlas digital funciona da seguinte forma, com a ampla adoção de assistentes pessoais digitais (PDAS) os dispositivos de computador permitiu a implementação de uma solução portátil de baixo custo que pode efetivamente substituir os FONTE: (GILSANZ & RATIB, Hand Bone Age A digital Atlas Of Skeleteal Maturity, 2005). O atlas digital é constituído por 58 imagens radiográficas, entre as idades de 8 meses a 18 anos, sendo 29 do sexo masculino e 29 do sexo feminino. Os intervalos entre as imagens são de 2 meses, dos 8 meses aos 2 anos, de 6 meses, dos 2 aos 6 anos e, de 1 ano dos 6 aos 18 anos, como apresentado na figura 05 [2]. FIGURA 05- Imagens Do Atlas Digital Para Comparação Com As Imagens Em Estudo Da Idade Óssea, As Imagens Apresenta Idades Variadas De 8 Messes a 18 Anos. FONTE: (GILSANZ & RATIB, Hand Bone Age A digital Atlas Of Skeleteal Maturity, 2005)

5 Com base no estudo de alguns autores, o novo Método de Gilsanz e Ratib obteve resultados semelhantes ao do atlas de Greulich e Pyle em que a idade óssea média para ambos os métodos eram praticamente idênticas, como apresentado na figura 07. Este sistema eventualmente pode substituir as leituras da idade óssea manual, feitos com o Atlas existente, embora se novos estudos demonstrar sua facilidade de uso e consistência, o resultado parece ser provável [11]. FIGURA 07- Comparação dos Tradicionais Atlas Greulich E Pyle com o Atual Atlas Digital de Vicente Gilsanz e Osman Ratib, Ambos os Métodos utilizados para Determinação da Idade Óssea. CRETINISMO O cretinismo e uma doença congênita de secreção da tireoide presente ao nascimento, ela resulta no retardo dos centros de ossificação da criança, o período de aparecimento dos centros é muito lento, e com frequência apresenta formatos irregulares e mal formados nos centros de ossificação, nenhum outro distúrbio provoca retardo tão intenso na ossificação quanto o cretinismo. O exame radiográfico e importante e útil no acompanhamento do portador de cretinismo, o qual esta passando por tratamento, pois acompanham o progresso do desenvolvimento esquelético, constituindo um bom índice de eficácia da terapia para a criança, como apresentado na figura 08 [9]. FIGURA 08- Mão de um cretino com oito anos de idade, mostrando retardo na ossificação quando comparada a mão de uma criança normal com oito anos de idade. FONTE: (GILSANZ & RATIB, Hand Bone Age A digital Atlas Of Skeleteal Maturity, 2005). DISTÚRBIOS DO CRESCIMENTO É comum encontrar idades ósseas distintas entre indivíduos de uma mesma idade cronológica, pois existem diferenças no ritmo de crescimento. O desenvolvimento ósseo pode ser influenciado por fatores genéticos, nutricionais, sócio econômico, raciais, hormonal, ambientais e nutricionais [6]. Na medicina, essas informações são de extremo valor na prevenção, avaliação e tratamento de crianças com distúrbios de crescimento, como atraso no crescimento constitucional e deficiência nos hormônios de crescimento, assim como doenças endocrinológicas [4]. O conhecimento do exato estágio de maturidade que o paciente se encontra e do período de ocorrência do surto de crescimento puberal pode influenciar não só no diagnóstico, como também para a elaboração de um plano de tratamento. Quanto mais cedo for descoberto melhor, Por outro lado, os casos tratados em período mais tardio, geralmente, não apresentam grandes alterações esqueléticas em função do tratamento [14]. FONTE: (LEE F.ROGERS, Interpretação Radiológica, 1996). GIGANTISMO O gigantismo e uma enfermidade hormonal causada pelo excesso de hormônio do crescimento (GH) produzido pela glândula hipófise, na infância ou puberdade antes do fechamento das cartilagens durante a idade do crescimento. Ela resulta no crescimento excessivo dos ossos longos [12]. O gigantismo é diagnosticado por exames de (GH) Hormônio do Crescimento. Para detectar a presença de tumores na hipófise ou outros locais do corpo e indicado os exames de Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética. O RX de mão e punho é indicado para verificar a Idade Óssea, e a progressão do crescimento. A Densitometria Óssea avalia a quantidade de densidade mineral óssea presente nos ossos do paciente. Para tratamento a Radioterapia deve ser usada quando os tumores não podem ser removidos cirurgicamente, ou quando a cirurgia e o tratamento clínico não apresentam os resultados desejados [12].

6 Conclusão: Com base neste estudo proposto e metodologia aplicada foram descritas as seguintes considerações finais: A idade óssea é considerada um método confiável de estudo sobre o crescimento e desenvolvimento ósseo, os resultados do exame auxilia na determinação da curva de crescimento do paciente, que estima o estagio de desenvolvimento individual, auxiliando também na descoberta de patologias e distúrbios do crescimento. A importância do uso das radiografias de mão e punho para determinar a idade óssea em relação a outras partes do corpo, é que, a área estudada é relativamente pequena e contém um grande número de centros de ossificação, o formato e o espaço entre os ossos contribuem para um bom diagnostico do paciente. A radiação utilizada é mínima, sem riscos para o paciente, sendo associada à facilidade da técnica radiográfica. Adequada proteção do indivíduo e do profissional contra as radiações ionizantes e o baixo custo do procedimento. Com relação aos métodos de determinação da idade óssea utilizados nesse estudo, restringiu - se ao método de Greulich & Pyle, por ser preferencialmente utilizado aqui no Brasil e mundialmente e O Atlas Digital de Vicente Gilsanz e Osman Ratib, porém existe vários métodos que foram desenvolvidos por outros autores o método de, Eklof & Ringertz, é o menos preciso em relação aos demais. Tanner & Whithehouse que por sua vez é o mais complexo em relação aos outros citados. Os que mais se assemelham são Greulich & Pyle e o Atlas Digital de Vicente Gilsanz e Osman Ratib. Porém cada método tem sua forma e características que os difere entre si. Enfim a radiologia tem uma ampla área para diagnosticar inúmeras patologias, neste estudo também foram citadas outras modalidades da prática radiológica que contribuem no tratamento do gigantismo, patologia responsável por acelerar o crescimento, no qual utiliza o exame da Idade óssea, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Densitometria Óssea e a Radioterapia, para detectar tal distúrbio e patologias e também como meio de tratamento. E o Cretinismo patologia responsável pelo retardo do crescimento da criança, diagnosticada principalmente pelo exame de mão e punho para determinar a Idade Óssea do individuo e acompanhar o desenvolvimento ósseo juntamente com a idade cronológica. Referências: 1 ARAUJO, Amanda Maria Medeiros De et al. Uso de Radiografias Carpais na Determinação da Idade Óssea: Importância e Aplicações. UFPB PRG x Encontro de Iniciação a Docência, 2008/2009. Centro de Ciências da saúde/ Departamento de Clinica e Odontologia Social/ Monitoria. 2 BENEMANN, Eleonora Soares. Comparação Entre Métodos De Estimativa Da Idade Óssea: Greulich & Pyle; Eklöf & Ringertz; E Atlas Digital De Gilsanz & Ratib; f. Tese (Doutorado) - Curso de Odontologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Faculdade de Odontologia. Porto Alegre Ano Rio Grande do Sul, KENNETH L. BONTRAGER, MA RT (R). Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica, 5 Edição, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro CARVALHO, Ana Clara Alves de et al. Métodos de Analise da Maturação Óssea Estimativa da Idade. São Paulo: Revista de Ciências Medica e Biológicas, CASTRO, Fernando Cordeiro de. Localização, segmentação e classificação automáticas de regiões de interesse para determinação da maturidade óssea utilizando o método de Tanner & Witehouse. 111 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Engenharia Elétrica, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, DANTAS, Isabelle de Sousa. Estudo da idade óssea e sua correlação com a idade cronológica f. Tese (Doutorado) - Curso de Odontologia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, FREITAS, Léo de Oliveira; NANCIF, Marcelo. Livro de Radiologia Pratica do Estudante de Medicina: Osteoarticular I. Rio de Janeiro: Reinventer, HAITER NETO, Francisco; ALMEIDA, Solange Maria de; LEITE, Cristiana Cordeiro. Estudo Comparativo dos Métodos de Estimativa da Idade Óssea de Greulich & Pyle e Tanner & Whitehouse. Pesqui Odontol Bras, v 14, n 4, out./dez JHUL, Jhon H; CRUMMY, Andrew B; ROGERS, Lee F.. Livro de Interpretação Radiológica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, JÚNIOR, Celso Olivete. Novos Métodos para a Estimativa da Idade Óssea Baseados no Processamento de Imagens Radiográficas da Mão. Tese (Doutorado) - Escola de Engenharia de São Carlos, Universidade de São Paulo. São Carlos KAPLOWITZ, Paul et al. Comparison of bone age readings by pediatric endocrinologists and pediatric radiologists using two bone age atlases f. Tese (Doutorado) - Curso de Radiologists, Springer-

7 verlag, Published Online: 16 December 2010, Springer-verlag, KNOEPFELMACHER, Mirta. Uso do Análogo de Ação Prolongada da Somatostatinano Tratamento do Gigantismo e da Acromegalia v. Tese (Doutorado) - Curso de Medicina, Arq Bras Endócrinos Metab, Hospital das Clínicas Da faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, MARCONDES, Eduardo. Idade óssea em pediatria f. Tese (Doutorado) - Curso de Pediatria, Instituto da Criança do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, MENDES, Yasmine Bitencourt Emílio et al. Analise da Maturação Óssea em pacientes 13 e 20 anos de idade por meios de radiografias de punho f. Tese (Doutorado) - Curso de Ondonto, Dental Press J. Orthod, SP, Cap. 15 MORAES, Mari Eli Leonelli de et al. Fidelidade dos Métodos Greulich & Pyle e Eklöf & Ringertz para Avaliação da Idade Óssea em Crianças Brasileiras. Revista de Odontologia da UNESP, São Paulo, v. 32, n. 1, Ano RODRIGUES, Maria de Fatima Ribeiro. Avaliação da Idade e Maturação Óssea Através de Radiografias f. Monografia (Especialização) - Curso de Odontologia, Faculdade Odontológica, Piracicaba, SCALETLTI JUNIOR, Jose. Importância Da Radiografia De Mão E Punho f. Tese (Doutorado) - Curso de Radiologia, Universidade Piracicaba SP, Piracicaba, SIQUEIRA, Vania Célia Vieira de. O Emprego das Radiografias da Mão e do Punho no Diagnóstico Ortodôntico f. Tese (Doutorado) - Curso de Radiologia, Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, SP, TOKUNAGA, Ana Paula Pasqualin. Métodos De Greulich & Pyle; E Eklöf & Ringertz; Na Estimativa Da Idade Óssea f. Tese (Doutorado) - Curso de Ondonto, Associação Brasileira de Odontologia Seção Paraná, Curitiba Ano 2013., Universidade Paraná, Curitiba, VICENTE GILSANZ, OSMAN RATIB. Hand Bone Age A digital Atlas Of Skeleteal Maturity. Nova York Ano 2005.