ESTIMATIVA DE IDADE ATRAVÉS DA ANÁLISE DE RAIOS-X DE TERCEIROS MOLARES E DE MÃO E PUNHO: RELATO DE CASOS

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1 Vol.13n.3,pp (Dez 2015 Fev 2016) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - ESTIMATIVA DE IDADE ATRAVÉS DA ANÁLISE DE RAIOS-X DE TERCEIROS MOLARES E DE MÃO E PUNHO: RELATO DE CASOS ESTIMATE OF AGE THROUGH THE ANALYSIS OF X-RAY OF THIRD MOLAR AND HAND AND WRIST: CASES REPORT RODOLFO JOSÉ GOMES DE ARAÚJO1*, RENATA DE ASSIS MAIA2, JONES MOTA SANTOS3, CAROLINA AMADOR DA SILVA CALANDRINI4, ROSEANE DE FÁTIMA COSTA DE SOUZA5 1. Doutorando em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários UFPA; 2. Mestranda em Periodontia e Cirurgia Plástica Periodontal e Peri-implantar São Leopoldo Mandic; 3. Coordenador de Odontologia Legal e Antropologia Forense do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves (PA); 4. Mestre em Periodontia São Leopoldo Mandic; 5. Técnico em Radiologia HGEBE. * Av. Bras de Aguiar 681 / 902 Nazaré, Belém, Pará, Brasil. CEP: rjgaraujo@gmail.com Recebido em 10/12/2015. Aceito para publicação em 06/01/2016 RESUMO A Odontologia Legal e Antropologia Forense, em uma de suas ramificações visam embasar perícias tornando possível estimar um período de idade para um indivíduo, através de fatores como mineralização dentária e desenvolvimento ósseo. Este trabalho tem como objetivo relatar dois casos ocorridos no Centro de Perícias Científicas Renato Chaves, Belém-PA. Onde dois indivíduos, após cometerem delito, foram encaminhados como menores de 18 anos, sem documentos comprobatórios. Através de dados coletados nos arquivos do Centro de Perícias, foram feitas as análises da mineralização dos dentes, destacando os terceiros molares através da radiografia panorâmica; assim como o estudo do desenvolvimento ósseo de mãos e punhos dos indivíduos através de radiografias, após, as análises foram confrontados com pesquisas realizadas por Nicodemos, Moraes e Médici Filho, condizente à cronologia de mineralização dos dentes permanentes entre brasileiros, somados com o trabalho de Greulich-Pyle, concernente à correlação radiográfica pela cronologia do desenvolvimento da mão e punho. Como resultado das análises obteve-se para o caso 01, idade estimada em 17 anos, e para o caso 02 a idade estimada estava compreendida entre anos. PALAVRAS-CHAVE: Odontologia Legal, Antropologia Forense, idade, dentes, mão e punho. ABSTRACT The Forensic Anthropology and Forensic Dentistry, in one of its branches aim to base skills making it possible to estimate an age period for an individual, through factors such as tooth mineralization and bone development. This paper aims to report on two cases from Centro de Perícias Científicas Renato Chaves, Belém- PA. Where two individuals after committing crime, were referred to under 18s without supporting documents. Through data collected in the archives of the Centro de Perícias, analyzes of the mineralization of the teeth were made, highlighting the third molars by panoramic radiography; as well as the study of bone development of the hands and wrists of individuals through radiographs, after the analyzes were compared to surveys conducted by Nicodemos, Moraes e Médici Filho, befitting the chronology of mineralization of permanent teeth among Brazilians, together with the work of Greulich-Pyle, Radiographic correlation concerning the chronology of the development of the hand and wrist. As a result of the analyzes was obtained for case 01, an estimated age of 17, and to case 02 if the estimated age was between years. KEYWORDS: Forensic dentistry, Forensic Anthropology, age, teeth, hand and wrist. 1. INTRODUÇÃO A odontologia legal é uma especialidade que aplica os conhecimentos odontológicos, sem exceção, desde anatomia e matérias básicas, até as mais complexas especialidades, aos interesses do Direito1. A Antropologia Forense cuida dos estudos sobre a identidade das pessoas, sua identificação, entre outros, com seus métodos, processos e técnicas. Através da identificação humana, procura estudar qualitativa e quantitativamente diversos tipos caracteres que se diferenciam entre os indivíduos. De fato, o exame dos ossos fornece auxilio fundamental para a investigação da espécie animal, sexo, biótipo, para a estimativa de idade, e determinação do seu envelhecimento 2. Alves (1965)3 esclarece que em geral a ocultação de identidade pressupõe a existência de crime ou contravenção. Continua dizendo que quando um delito é cometido, o seu autor é que deve ser punido e não outro;

2 Por intermédio de exames radiográficos de ossos e dentes, é possível redigir o exame de interesse judiciário, relatado em juízo, o qual se chama de perícia, a fim de obter o parecer técnico final. Devido à necessidade da perícia de ser um meio de esclarecimento técnico, é necessário que os peritos tenham conhecimento não apenas do aspecto anatômico dos ossos, articulações e dentes, estes devem conhecer sobre particularidades que possam ser encontradas, os quais devem colher informações suficientes, para que após análise possam alcançar o principal objetivo: a conquista da verdade. Segundo Arbenz (1988)1, em suas linhas gerais, as pericias de estimativa de idade têm indicações práticas precisas nos seguintes casos: a) ausência de registro civil. b) registro existente, mas imputado de falsidade. c) existência de dois registros, requerendo opção com base cientifica. Existem sinais que, se não nos fornecem a idade exata, podem fornecer um período da vida humana, visto que o organismo sofre transformações com o correr do tempo, nos permitindo a fixação da idade da pessoa, do cadáver ou do esqueleto. Estes sinais compreendem o desenvolvimento dental, a maturidade óssea, o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, presença de estrias longitudinais nas unhas, aparecimento de cabelos encanecidos, dentre outros. Os estudos da odontologia legal e antropologia forense, rotineiramente associam o desenvolvimento dental ao esquelético para se obter um diagnóstico mais preciso. A maturidade óssea, como o desenvolvimento carpal, e os elementos dentários são os que menos sofrem transformação do ambiente, por isso são os mais comumente usados em exames de estimativa de idade, portanto é imprescindível a utilização e análise de raio-x para resultados mais fidedignos, onde pode se observar a mineralização dos dentes permanentes assim como a presença ou ausência de 3 molares, classificando-os nos estágios descritos por Nicodemos, Moraes e Médici Filho (1974)4. A mão e o punho são as partes do esqueleto mais frequentemente usadas para avaliar a maturidade esquelética5,6. Na avaliação do desenvolvimento deve-se observar a maturação esquelética através do fusionamento completo, incompleto, ou ausência de fusão, das epífises com as diáfises dos ossos longos. O grau de fusionamento é caracterizado pela metáfise, linha cartilaginosa que separa os dois ossos, a qual desaparece com a calcificação óssea completa. A presença e desenvolvimento do osso sesamóide dos adutores dos polegares, também é fator indicativo de idade, por isso devemos leva-lo em consideração na análise do raio-x. Através de dados obtidos nos arquivos do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves objetiva-se estimar a idade em dois indivíduos vivos com finalidade legal, onde estes após cometerem delitos foram encaminhados ao centro sem documentos comprobatórios de idade. Foram feitas as análises da mineralização dos 3 molares e do desenvolvimento ósseo das mãos e punhos, tendo como principal instrumento as radiografias. 2. MATERIAL E MÉTODOS Realizou-se levantamento nos arquivos do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves (Belém-Pa), sendo critério de inclusão as perícias realizadas no período de , que tenham o objetivo de estimar a idade de um indivíduo que tenha cometido delito e não possua documento comprobatório de idade. Através dos arquivos, tornou-se possível conhecer as características dos indivíduos, como estatura e peso, assim como os elementos dentários ausentes ou presentes na cavidade bucal e radiografias panorâmicas e de mãos e punhos de cada indivíduo. A partir dos dados coletados, partiu-se do princípio que os indivíduos possuem crescimento esquelético e desenvolvimento dentário normais e comuns à brasileiros. Observados os caracteres descritos nas análises dentárias, destacando o grau de mineralização dos terceiros molares, estes foram enquadrados em estágios descritos por Nicodemos, Moraes e Médici Filho (1974)4, e posteriormente foram relacionados às idades condizentes com os respectivos estágios de desenvolvimento, foram feitas médias aritméticas para os valores encontrados na tabela e estabelecida uma idade dentária para cada indivíduo. Ao exame radiográfico de mão e punho, observou-se o grau de fusionamento presente entre as epífises e diáfises dos ossos longos, metacarpos e falanges, relacionando com os estágios descritos por Greulich e Pyle (1959) correspondentes à cada idade. 3. DESENVOLVIMENTO Determinamos dentição, os fenômenos que se observam desde o momento em que se origina o espessamento do epitélio do estomódeo, até o fim da evolução dos dentes (por queda senil, ausência de germe dentário, reabsorção patológica ou por remoção cirúrgica). A evolução dentária tem início muito cedo e por isso sofrem elevada ação do tempo para que esta acompanhe o desenvolvimento do corpo todo do individuo. Transformando-se à medida que a vida evolui, os dentes podem ser utilizados para estimar, entre outros, a idade, através dos dados de importância prática contidos nas seguintes etapas: calcificação, rizólise, erupção e modificações dentárias tardias1. Em casos isolados, podem ocorrer divergências de idades, dentre vários fatores, a maioria dos autores relata

3 que a discrepância entre a idade estimada e a real, deve-se à diferença entre as várias populações estudadas. Marcondes (1983)7 estudou a idade óssea e a idade dentária, verificando que quando há um atraso da idade óssea em relação à idade cronológica, a idade dentária mantém-se comparável à idade cronológica, demonstrando que o processo de mineralização dos dentes segue um ritmo mais uniforme, sendo menos influenciado pelos fatores que provocam a alteração da evolução óssea. O estudo das fases de evolução do indivíduo, seja para finalidades periciais ou outros, deve ser realizado por meio de exames radiográficos. Com o auxílio destes exames torna-se relativamente fácil estabelecer uma idade para o indivíduo em questão. No que diz respeito à erupção, segundo Bhaskar (1958)8, atendendo ao aspecto fisiológico, considera uma fase pré-eruptiva, que corresponde ao tempo decorrido entre o início do desenvolvimento do dente e a completa formação da coroa; uma fase pré-funcional, que começa com a formação da raiz e se estende até o momento em que o dente entra em contato com o antagonista, ou melhor, até que entre em oclusão; e uma fase funcional daí para diante. Do ponto de vista pericial deve admitir-se que, vencido o obstáculo ósseo e mucoso, o dente está irrompido. Segundo Massler & Schour (1958)9, o primeiro molar permanente, chave de oclusão dos ortodontistas, de acordo com os achados, irrompe seis meses mais cedo nas crianças do sexo feminino. Dentre as alterações patológicas os casos de anodontia parcial ou total não se revestem de tanta importância, não havendo risco de interpretações errôneas a respeito da idade; nos casos de patologias sistêmicas investigar à fundo o paciente, pois eventualmente pode-se notar alterações, como o raquitismo, onde a erupção dentária pode ocorrer tardiamente, assim como alterações ósseas perceptíveis em radiografias. Métodos para avaliação de desenvolvimento dentário método de Nolla (1960) Nolla (1960)10 realizou um estudo que se tornou referência na avaliação de desenvolvimento dentário. Analisou os dentes permanentes de 25 pacientes do sexo feminino e 25 pacientes do sexo masculino, todos oriundos de Michigan (USA). Propôs 10 estágios de desenvolvimento dentário ao avaliar o estágio de calcificação individualmente para os caninos, os primeiros e segundo pré-molares e os segundos e terceiros molares inferiores (Figura 1 Estágios de desenvolvimento dentária segundo Nolla ). Os movimentos de erupção, nos dentes permanentes, iniciam somente quando a coroa está completa, correspondendo ao estágio 6 de Nolla (1960)10, passando pela crista alveolar com aproximadamente 2/3 de raiz formada (estágio 8 de Nolla (1960)10), rompendo a margem gengival quando ¾ de raiz estejam completos (estágio 9 de Nolla (1960)10). Figura 1. Estágios de desenvolvimento dentária segundo Nolla (1960). Fonte: The development of permanent teeth, Método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) Nicodemo (1967)11 em seus estudos propôs-se a elaborar um trabalho sobre a mineralização dos terceiros molares, baseado no exame radiográfico de uma população selecionada no Vale do Paraíba- São Paulo. A amostra foi radiografada pelas técnicas periapical e extraoral, e as imagens radiográficas comparadas a oito dos dez estágios de mineralização propostos por Nolla (1960)10. As pesquisas de Moraes e Médici Filho foram elaboradas simultaneamente, em 1973, com a diferença de que cada um se ocupou de um grupo definido de dentes: Moraes (1973)13 estudou os incisivos e primeiros molares permanentes, e Médici Filho (1973)14, caninos, pré-molares e segundos molares permanentes. Foi utilizada a norma lateral nos crânios secos e radiografias panorâmicas nos indivíduos vivos. Houve concordância entre a opinião de Moraes (1973)13 e de outros autores quanto à discreta precocidade constatada do sexo feminino, em relação ao masculino, e do arco inferior comparativamente ao seu antagonista, no que tange à cronologia de desenvolvimento. Todavia, assim como seus colaboradores, o autor observou que tal discrepância entre os sexos não era significativa, contrapondo-se, portanto, a outros pesquisadores, que enfatizavam a diferença entre os sexos e entre os superiores e inferiores.

4 Tabela 1. Cronologia de mineralização dos dentes permanentes (1974). basearam seus estudos em brasileiros tornando os intervalos de idade mais confiáveis (Figura 2 Estágios de desenvolvimento dentário segundo Nicodemo, Moraes e Médici Filho 1974)4. Métodos para avaliação desenvolvimento ósseo Fonte: Revista da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos. de Maturidade esquelética é a mensuração do desenvolvimento ósseo incorporando o tamanho, forma e grau de mineralização do osso para definir a sua proximidade com a plena maturidade. A avaliação da maturidade esquelética envolve um rigoroso exame de vários fatores e um conhecimento fundamental dos vários processos pelos quais osso se desenvolve, segundo Gilsanz & Ratib (2011)15. Idade esquelética, ou idade óssea, a medida mais comum para a maturação biológica do crescimento humano, deriva do exame de estágios sucessivos de desenvolvimento do esqueleto, como visto em radiografias de mão e punho. Estas observações em radiografias carpais, usada por pediatras, ortopedistas e antropólogos físicos, é atualmente o indicador mais usado para análise de desenvolvimento que se estende do nascimento até o envelhecimento. Essencialmente, o grau de maturidade esquelética depende de duas características: crescimento da área através da ossificação, e de deposição de cálcio na área. Embora essas duas características possam não manter o ritmo em todos os indivíduos, e nem sempre apresentarem-se ao mesmo tempo, eles seguem um padrão bastante definido de tempo. Através de radiografias, este processo proporciona um critério útil para estimar o crescimento e maturação normal e anormal2. Figura 2. Estágios de desenvolvimento dentário segundo Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974). Fonte: Revista da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos. Moraes (1973)13 ainda reafirmou as conclusões de Nicodemo (1967)11, na observação de algum retardo no início do processo de mineralização e precocidade em seu término, quando comparados os resultados de suas pesquisas com as tabelas existentes para outras populações. Considerou, portanto, que as tabelas cronológicas do desenvolvimento da dentição humana conhecidas até então não se aplicam ao nosso meio. As conclusões do trabalho de Médici Filho (1973)14 também coadunaram com as obtidas pelos dois outros autores acima mencionados, permitindo a reunião das três pesquisas na confecção de uma tabela única4. (Tabela 1 Tabela cronológica de mineralização dos dentes permanentes 1974). Serão utilizados como base, neste caso, os estudos de Nicodemo, Moraes e Médici filho (1974)4, pois estes Figura 3. Estágios de ossificação entre epífise e diáfise. Fonte: Ortodontia preventiva: diagnóstico e tratamento (2014). Segundo Junqueira (2008)16, o crescimento longitudinal dos ossos longos ocorre por um processo de ossificação endocondral, porém o processo de crescimento em largura ocorre através da membrana

5 fibrosa. Todos os ossos do carpo e os ossos chatos se desenvolvem apenas pelo processo de ossificação primária. Porém nos ossos longos ocorrem dois centros de ossificação, um primário, localizado perto do eixo longitudinal, o qual desenvolverá a diáfise, e um centro secundário que se localiza na extremidade das cartilagens desses ossos, o qual desenvolverá a epífise. A maturação nos dois centros de ossificação ocorrem da mesma maneira, com ossificação de cartilagem e invasão de osteoclastos e osteoblastos. Durante o processo de maturação óssea, nota-se a presença de linha radiolúcida denominada metáfise, que desaparecerá assim que ocorrer a completa fusão das epífises com as diáfises (Figura 3 Estágios de ossificação entre epífise e diáfise; Figura 4 Representação, da esquerda para a direita, dos graus progressivos de fusão das epífises da ulna e do rádio). Figura 4. Representação, da esquerda para a direita, dos graus progressivos de fusão das epífises da ulna e do rádio. Fonte: Hand Bone Age - A digital Atlas of Skeletal Maturity (1 ao 5). Radiograficamente, em ossos muito jovens, as epífises não são visualizadas. Em seguida aparece um pequeno ponto de ossificação que vai aumentando em lateralidade até chegar à mesma largura da diáfise. A partir daí a epífise começa a emitir prolongamento lateral (capeamento), depois a porção central da cartilagem vai sendo substituída pela fusão óssea (união inicial) e finalmente observa-se uma fusão total. A mão divide-se em três partes: carpo, metacarpo e dedos. O carpo constitui-se de oito ossos distribuídos em duas fileiras. A fileira proximal é composta por quatro ossos que são, de fora para dentro: escafóide, semilunar, piramidal e psiforme. A fileira distal está formada pelos ossos: trapézio, trapezóide, grande osso ou capitato (o qual é o primeiro a ser formado e visível radiograficamente) e ganchoso ou hamato. (Figura 5 Representação da ordem de aparecimento dos ossos do carpo. Capitato (1), Hamato (2), Piramidal (3), Semilunar (4), Trapézio (5), Trapezoide (6), Escafóide (7), Psiforme (8). A epífise distal do raio ossifica antes do piramidal e a epífise da ulna antes da pisiforme). Formado por cinco ossos longos, com suas epífises e diáfises, os metacarpos são numerados de 1 a 5, de fora para dentro. Junto à parte interna e distal do metacarpo 1 encontra-se o osso sesamóide medial, sendo o flexor sesamóide de difícil visualização. Chapman (1972)18 estudou a correlação existente entre o crescimento e o aparecimento dos sesamoides existentes na região dos dedos da mão. Observou, em seus resultados, que o sesamoide ulnar do polegar apareceu em praticamente todos os casos, constituindo-se no melhor indicador da maturidade esquelética. Sua presença, a qual tem início aos 14 anos, indicaria que a puberdade já teve início e que a velocidade de crescimento em altura encontra-se na fase de aceleração, tendo sua completa maturação aos 18 anos. Método de fishman (1979) Figura 5. Representação da ordem de aparecimento dos ossos do carpo. Capitato (1), Hamato (2), Piramidal (3), Semilunar (4), Trapézio (5), Trapezoide (6), Escafóide (7), Psiforme (8). A epífise distal do raio ossifica antes do piramidal e a epífise da ulna antes da pisiforme. Fonte: Hand Bone Age - A digital Atlas of Skeletal Maturity Denomina-se estágio epifisário, o grau de ossificação da cartilagem de crescimento (metáfise) localizada entre a epífise e a diáfise e, portanto, a maneira pela qual a epífise inicia e aumenta sua ossificação, até que se una à diáfise nos ossos longos. Esses estágios epifisários ocorrem primeiro nas falanges distais, depois nas proximais e por último nas falanges médias. Também a sequência de ocorrência destes fenômenos epifisários nos dedos aparece primeiro no polegar indo em direção ao mínimo Fishman (1979)19 apresentou um estudo no qual relacionou o crescimento facial com registros da idade cronológica e esquelética, utilizando telerradiografias em norma lateral, radiografias carpais e registros de desenvolvimento estatural obtidos semestralmente de 60 meninos e 68 meninas, com idade variando entre 7 anos e meio e 15 anos. Desenvolveu então quatro estágios de maturação óssea que são encontrados em seis sítios anatômicos localizados no polegar, no dedo médio, no dedo mínimo e no rádio (Figura 6 Estágios de maturação óssea segundo Fishman (1979)19). Nesses sítios, são encontrados onze indicadores de maturidade esquelética (IME) que cobrem todo o período de desenvolvimento adolescente. A sequência dos quatro estágios de maturação óssea segue abaixo: 1. Aumento em largura da epífise;

6 Capeamento; Fusão; Ossificação do adutor do sesamoide; norte-americanos, de zero à 20 anos (Figura 7 Radiografia de mão e punho- 14 anos Masculino; Figura 8 Radiografia de mão e punho- 15 anos Masculino; Figura 9 Radiografia de mão e punho- 16 anos - Masculino; Figura 10 Radiografia de mão e punho- 17 anos - Masculino; Figura 11 Radiografia de mão e punho- 18 anos - Masculino). Figura 6. Estágios de maturação óssea segundo Fishman. Fonte: Radiographic evolution of skeletal maturation. A clinically oriented method based on hand-wrist films (1982). Método de Greulich e Pyle (1959) Greulich e Pyle (1959)18 é a técnica para estimar a idade esquelética mais predominantemente empregada hoje. Figura 8. Radiografia de mão e punho correspondente à 15 anos Masculino. Fonte: Hand Bone Age - A digital Atlas of Skeletal Maturity Figura 7. Radiografia de mão e punho correspondente à 14 anos Masculino. Fonte: Hand Bone Age - A digital Atlas of Skeletal Maturity Seus estudos são baseados no reconhecimento de indicadores de maturidade, ou seja, mudanças na aparência radiográfica das epífises dos ossos longos, desde os primeiros estágios de ossificação até a fusão com a diáfise, ou mudanças nos ossos chatos, até obtenção da forma adulta. Greulich & Pyle (1959)20 realizaram um estudo longitudinal contendo 60 imagens radiográficas de mão e punho, relativas à idade óssea de indivíduos Figura 9. Radiografia de mão e punho correspondente à 16 anos Masculino. Fonte: Hand Bone Age - A digital Atlas of Skeletal Maturity Através deste estudo, idealizaram o primeiro atlas utilizando a idade óssea como índice de desenvolvimen

7 to. ponentes de mão e punho. 1-Escafóide, 2-Semilunar, 3-Psiforme, 4-Piramidal, 5-Hamato, 6-Capitato, 7-Trapezóide, 8-Trapézio, 9-Epífise do osso rádio, 10-Epífise do osso ulna, 11-Epífise proximal do 1º metacarpo, 12-Epífise distal do 2º metacarpo, 13-Epífise distal do 3º metacarpo, 14-Epífise distal do 4º metacarpo, 15-Epífise distal do 5º metacarpo, 16-Epífise da falange proximal do 1º dedo, 17-Epífise da falange proximal do 2º dedo, 18-Epífise da falange proximal do 3º dedo, 19-Epífise da falange proximal do 4º dedo, 20-Epífise da falange proximal do 5º dedo, 21-Epífise da falange distal do 1º dedo, 22-Epífise da falange média do 2º dedo, 23-Epífise da falange média do 3º dedo, 24- Epífise da falange média do 4º dedo, 25-Epífise da falange média do 5º dedo, 26-Epífise da falange distal do 2º dedo, 27-Epífise da falange distal do 3º dedo, 28-Epífise da falange distal do 4º dedo, 29-Epífise da falange distal do 5º dedo, 30-Osso sesamóide. Figura 10. Radiografia de mão e punho correspondente à 17 anos Masculino. Fonte: Hand Bone Age - A digital Atlas of Skeletal Maturity Figura 11. Radiografia de mão e punho correspondente à 18 anos Masculino. Fonte: Hand Bone Age - A digital Atlas of Skeletal Maturity No intuito de obter a idade esquelética do indivíduo, a utilização do atlas se baseia em comparar determinadas fases de formação ou ossificação dos ossos carpais da imagem radiográfica carpal do paciente, com as imagens radiográficas impressas no atlas, por meio da observação visual dos 28 centros de ossificação presentes na radiografia de mão e punho, quando a radiografia não se encontra exatamente igual à imagem descrita no livro, deve-se comparar com a imagem que mais se aproxima. Na Figura 12, a representação radiográfica dos com- Figura 12. Representação radiográfica dos componentes de mão e punho. 1- Escafóide, 2-Semilunar, 3-Psiforme, 4-Piramidal, 5-Hamato, 6-Capitato, 7-Trapezóide, 8-Trapézio, 9-Epífise do osso rádio, 10-Epífise do osso ulna, 11-Epífise proximal do 1º metacarpo, 12-Epífise distal do 2º metacarpo, 13-Epífise distal do 3º metacarpo, 14-Epífise distal do 4º metacarpo, 15-Epífise distal do 5º metacarpo, 16-Epífise da falange proximal do 1º dedo, 17-Epífise da falange proximal do 2º dedo, 18-Epífise da falange proximal do 3º dedo, 19-Epífise da falange proximal do 4º dedo, 20-Epífise da falange proximal do 5º dedo, 21-Epífise da falange distal do 1º dedo, 22-Epífise da falange média do 2º dedo, 23-Epífise da falange média do 3º dedo, 24- Epífise da falange média do 4º dedo, 25-Epífise da falange média do 5º dedo, 26-Epífise da falange distal do 2º dedo, 27-Epífise da falange distal do 3º dedo, 28-Epífise da falange distal do 4º dedo, 29-Epífise da falange distal do 5º dedo, 30-Osso sesamóide. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves.

8 4. RELATO DE CASO Caso 01 Paciente JCLS, sexo masculino, foi detido após prática criminosa e encaminhado para o Centro de Perícias Científicas Renato Chaves em Belém/Pa no dia 02/06/2013 através de solicitação judicial, para realização de exame pericial com finalidade de estimar uma idade para o indivíduo. 35 (Figura 13 Radiografia panorâmica do periciando J.C.L.S). Ao exame radiográfico dos arcos dentais, observaram-se imagens dos ápices radiculares dos elementos dentais 18; 28; 38; 48, abertos, por mineralizar, no estágio 07 da tabela de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) (Figura 14. terceiro molar inferior direito evidenciado com ápices abertos; Figura 15 terceiro molar inferior esquerdo evidenciado com ápices abertos). Figura 13. Radiografia panorâmica do periciando J.C.L.S. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves. Figura 15. Terceiro molar inferior esquerdo evidenciado com ápices abertos. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves. Figura 14. Terceiro molar inferior direito evidenciado com ápices abertos. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves. O indivíduo apresentava cor parda, sexo masculino, sem profissão, brasileiro, paraense, morador de rua. Sem documentação de identificação. Ao exame biométrico: peso 77 Kg e estatura 1,72 metros. Ao exame intra-oral apresentava os seguintes elementos dentários permanentes segundo notação dentária internacional (FDI): 18, 17, 15, 14, 13, 12, 11; 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28; 38, 37, 36, 34, 33, 32, 31; 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47,48. Estavam ausentes por prováveis avulsões antigas, os elementos dentais: 16 e Figura16. Radiografia de mão e punho do periciando J.C.L.S. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves. Ao exame radiográfico dos punhos das mãos, observou-se: imagem de linha radiolúcida entre as epífises e as diáfises dos ossos rádios e ulna, revelando que o processo de maturação óssea estava ativo com a linha cartilaginosa evidente; presença do osso sesamóide do adutor dos polegares (Figuras 16 Radiografia de mão e punho do periciando J.C.L.S; Figura 17 Radiografia de

9 mão e punho esquerdo do periciando J.C.L.S. evidenciando presença de metáfise entre as epífises e diáfises dos ossos rádio e ulna; Figura 18 Radiografia de mão e punho direito do periciando J.C.L.S. evidenciando presença de metáfise entre as epífises e diáfises dos ossos rádio e ulna). Após a análise do desenvolvimento dentário segundo Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974)4 e desenvolvimento ósseo (carpal) segundo Greulich e Pyle (1959)20, através dos exames clínico e radiográficos, estima-se que a idade do periciando acima citado está compreendida entre 17 anos e 17 anos e seis meses. compreendida entre 17 anos e 17 anos e 6 meses. Confirmando a idade determinada pelo perito. Caso 02 Periciando A.P.M., detido após cometer delito foi encaminhado ao Centro de Perícias Científicas Renato Chaves no dia 08/03/2013, para perícia odontológica, com finalidade de estimar uma idade para o indivíduo em questão através de solicitação judicial. O indivíduo apresentava cor parda, sexo masculino, brasileiro, paraense, residência não informada, sem profissão. Sem documento de identificação. Figura 19. Radiografia panorâmica do periciando A.P.M. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves. Figura 17. Radiografia de mão e punho esquerdo do periciando J.C.L.S. evidenciando presença de linha radiolúcida entre as epífises e diáfises dos ossos rádio e ulna. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves. Figura 18. Radiografia de mão e punho direito do periciando J.C.L.S. evidenciando presença de linha radiolúcida entre as epífises e diáfises dos ossos rádio e ulna. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves. Aos quesitos de lei solicitados em perícias de estimativa de idade, respondeu-se: 1º - O(a) periciando(a) é menor de 18 anos? Sim. 2º - Em caso afirmativo é maior de 14 anos? Sim. Usando como base os estudos descritos no presente trabalho estimou-se que a idade do periciando estava Figura 20. Terceiro molar inferior direito evidenciado com ápices fechados. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves. Ao exame biométrico: peso 60,2kg e estatura 1,67 metros. Ao exame intra-oral apresentava os seguintes elementos dentários permanentes segundo notação dentária internacional (FDI): 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18; 21 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28; 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38; 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48. Estava ausente por provável avulsão antiga o elemento 16 (Figura 19 Radiografia panorâmica do periciando A.P.M).

10 Ao exame radiográfico dos arcos dentais, observaram-se imagens dos ápices radiculares dos elementos dentais 18; 28; 38; 48 fechados, correspondente ao estágio 08 de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974)4 (Figuras 20 terceiro molar inferior direito evidenciado com ápices fechados; Figura 21 terceiro molar inferior esquerdo evidenciado com ápices fechados). e punho direito do periciando A.P.M. evidenciando ausência de metáfise entre as epífises e diáfises dos ossos rádio e ulna). Figura 23. Radiografia de mão e punho esquerdo do periciando A.P.M. evidenciando ausência de linha radiolúcida entre as epífises e diáfises dos ossos rádio e ulna. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves. Figura 21. Terceiro molar inferior esquerdo evidenciado com ápices fechados. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves. Figura 24. Radiografia de mão e punho direito do periciando A.P.M. evidenciando ausência de linha radiolúcida entre as epífises e diáfises dos ossos rádio e ulna. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves. Figura 22. Radiografia de mão e punho do periciando A.P.M. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas Renato Chaves. Ao exame radiográfico dos punhos das mãos, observou-se: ausência de linha radiolúcida entre as epífises e diáfises distais, sugerindo mineralização completa e presença do osso sesamóide (Figuras 22 Radiografia de mão e punho do periciando A.P.M; Figura 23 Radiografia de mão e punho esquerdo do periciando A.P.M. evidenciando ausência de metáfise entre as epífises e diáfises dos ossos rádio e ulna; Figura 24 Radiografia de mão Após a análise do desenvolvimento dentário segundo Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974)4 e desenvolvimento ósseo (carpal) segundo Greulich e Pyle (1959)18, através dos exames clínico e radiográficos, estima-se que a idade do periciando acima citado está compreendida entre 18 e 19 anos. Aos quesitos de lei solicitados em perícias de estimativa de idade, respondeu-se: 1º - O(a) periciando(a) é menor de 18 anos? Não. 2º - Em caso afirmativo é maior de 14 anos? Prejudicado. Usando como base os estudos descritos no presente trabalho estimou-se que a idade do periciando estava

11 compreendida entre 18 anos e 19 anos. Confirmando a idade determinada pelo perito. 5. DISCUSSÃO A Odontologia Forense, trabalhando na perspectiva de determinação de idade, vem utilizando a mineralização de terceiro molar como parâmetro para auxiliar na determinação da idade de cadáveres e restos humanos, bem como a idade de pessoas que vivem para fins de diferenciação entre estado juvenil e adulto em casos de direito penal21,22. Cordeiro et al. (1999)23 discorreram sobre estimativa de idade, afirmando que o método comumente utilizado para a estimativa de idade nos Institutos de Medicina-Legal é o método visual, observando a presença ou ausência de terceiros molares na cavidade bucal e colocando o indivíduo maior de 18 anos com a presença do terceiro molar ou menor de 18 anos com a ausência do mesmo. Porém este método se apresenta bastante falho, pois esse dente tem uma erupção irregular e devido a evolução houve a diminuição do arco o que ocasiona, muitas vezes falta espaço e ocorre que o dente fica impactado ou foram extraídos por razões ortodônticas, entre outras. Um método mais confiável seria o radiográfico que com uma radiografia panorâmica, observa-se a mineralização de todos os dentes e com um treinamento adequado e comparação com as tabelas poderia se estimar com mais precisão a idade do indivíduo, por avaliar todos os dentes. Em indivíduos normais, a idade óssea deve ser aproximadamente dentro de 10% da idade cronológica. Ao contrário da idade cronológica, a idade esquelética não pode ser determinada com precisão, sendo necessário considerar uma margem de erro de mais ou menos 6 meses, nos resultados obtidos. Dentre os vários métodos, descritos por diferentes autores, em regiões especificas, torna-se mais difícil de aplica-los em regiões diferentes das descritas. Para Saliba (1997)25, o método de Nolla (1960)10 é o mais aplicável, porém este não possui uma tabela que associe a idade ao gráfico de desenvolvimento o que dificulta sua aplicação. Portanto torna-se mais confiável utilizar os métodos de Nicodemos, Moraes e Médici Filho, os quais descreveram uma tabela de cronologia de desenvolvimento correspondente à cada idade, entre os brasileiros. Greulich e Pyle (1959)20 analisaram sobre a maturação óssea e seu desenvolvimento relacionado à idade, nos estudos realizados perceberam que o grau de desenvolvimento ósseo estava intimamente ligado ao surgimento, desenvolvimento e fusionamento das epífises com as diáfises dos ossos longos. Com base nos estudos estabeleceram que as cartilagens entre as epífises e diáfises dos ossos longos são preenchidas por osso indicando o completo fusionamento e que o processo de maturação ósseo cessou e o indivíduo encontra-se com idade mínima de 18 anos. No laudo deve-se responder aos quesitos de lei, solicitados pelas autoridades, de forma precisa e insuscetível de interpretações dúbias. Ao exame de estimativa de idade responde-se à dois quesitos propostos pela autoridade: 1º - O(a) periciando(a) é menor de 18 anos? 2º - Em caso afirmativo, o(a) periciando(a) é maior de 14 anos?. As respostas devem ser sim para casos afirmativos, não para resposta negativas e prejudicado nos casos onde a pergunta encontra-se associada com outra anterior cuja resposta invalida qualquer outra conclusão posterior. (Gomes 1972) Aos quesitos de lei do caso 01, encontrou-se a idade compatível entre 17 anos e 17 anos e 6 meses, assim como a idade encontrada para este periciando, baseada nos estudos expostos por este trabalho. Portanto, ao primeiro quesito o perito designado respondeu Sim e ao segundo quesito Sim. Para o caso 02, encontrou-se idade compatível entre 18 anos e 19 anos, assim como a idade encontrada para este periciando, baseada nos estudos expostos por este trabalho. Aos quesitos de lei respondidos pelo perito para este caso, ao primeiro obteve-se Não como resposta, ao segundo obteve-se Prejudicado como resposta. 6. CONCLUSÃO Baseado em estudos realizados por autores citados anteriormente, realizou-se a análise das radiografias. Ao final da observação, os caracteres apresentados pelos periciandos foram comparados com os descritos nas tabelas, levando em consideração a maturação óssea e à mineralização dentária tornou-se possível determinar um período de vida para cada indivíduo. Conclui-se que a idade estimada do indivíduo relatado no Caso Clínico 01 compreende o padrão de mineralização dentária observados nos terceiros molares, enquadram-se no estágio 7 de Nicodemos, Moraes e Médici Filho (1974)4, após realizada a média aritmética entre os períodos descritos na tabela de cronologia dos autores conclui-se que a idade dentária do indivíduo está compreendida em 17,7 anos. À análise de mão e punho segundo Greulich e Pyle (1959)20 observou-se a presença de metáfise entre as epífises e diáfises dos ossos rádio e ulna, sugerindo que ainda não houve fusionamento total, portanto o indivíduo ainda está em processo de maturação óssea, confirmando a idade encontrada no estudo de mineralização dentária, compreendida em aproximadamente 17 anos. Reafirmando a idade encontrada pelo perito durante o exame pericial, compreendida entre 17 anos e 17 anos e 6 meses.

12 Para o Caso Clínico 02 o indivíduo possui padrão de mineralização dentária observada nos terceiros molares, condizente ao estágio 8 de desenvolvimento dentário segundo Nicodemos, Moraes e Médici Filho (1974)4, sendo possível observar selamento no ápice radicular, após realizada a média aritmética entre os períodos descritos na tabela de cronologia dos autores, conclui-se que a idade dentária do indivíduo está compreendida em 19,2 anos. À análise de mão e punho segundo Greulich e Pyle (1959)20 observou-se o completo fusionamento das epífises com as diáfises dos ossos longos rádio e ulna, demonstrando que o indivíduo encontra-se com completo processo de maturação, confirmando a idade encontrada no estudo da mineralização dentária, compreendida entre 18 e 19 anos. Reafirmando a idade encontrada pelo perito durante o exame pericial, compreendida entre 18 anos e 19 anos. REFERÊNCIAS [01] Arbenz GH. Medicina legal e antropologia forense. São Paulo: Atheneu, 1988; 543p. [02] Gomes H. Medicina Legal. 14º ed. Rio de Janeir: Freitas Bastos. 1972; 758 p. [03] Alves ES. Medicina Legal e Deontologia. Paraná. 1965; 02:394 p. [04] Nicodemo RA, Moraes LC, Médici Filho E. Tabela cronológica da mineralização dos dentes permanentes, entre brasileiros. Revista da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos. Rev. Fac. Odont. de São José dos Campos, São José dos Campos. 1974; 3(1):55-6. [05] Hunter CJ. The correlation of facial growth with body height and skeletal maturation at adolescent. Angle Orthod. Appleton. 1966; 36(1): [06] Hassel B, Farman AG. Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae. Am J Orthod Dentofac Orthop, Saint Louis. 1995; 107(1): [07] Marcondes E. Semiología do crescimento. Pediat. São Paulo. 1983; 39: [08] Bhaskar SN. Desarrolo y crescimiento de los dientes y los maxilares. In: COHEN, M.M. Odontologia Pediátrica. Buenos Aires: Mundi. 1958; 5: [09] Massler M, Schour I. Atlas of the mouth in health and disease.2º ed. EUA: American Dental Association. 1958; 150 p. [10] Nolla CM. The development of permanent teeth. J. Dent. Child. Chicago. 1960; 27: [11] Nicodemo RA. Contribuição para o estudo da cronologia de mineralização dos terceiros molares, pelo método radiográfico, em leucodermas, brasileiros, residentes no Vale do Paraíba. Estado de São Paulo. Tese de Doutorado. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP [12] Moraes LC. Cronologia da mineralização dos incisivos e primeiros molares permanentes, pelo método radiográfico. São José dos Campos, 68 p. Tese de Doutorado em Radiologia. Faculdade de Odontologia da UNESP [13] Médici Filho E. Cronologia de mineralização dos caninos, pré-molares e segundos molares permanentes entre brasileiros leucodermas, pelo método radiográfico. Tese [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] de Doutorado. São José dos Campos: Faculdade de Odontologia da UNESP Gilsanz V, Ratib O. Hand Bone Age - A Digital Atlas of Skeletal Maturity. 2º ed. Nova Iorque: Springer. 2011; 96 p. Junqueira LC, Carneiro J. Histologia básica. 11º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2008; 528 p. Chapman SM. Ossification of the adductor sesamoid and the adolescente growth sport. Angle Orthod, Applleton. 1972; 42(3): Fishman LS. Chronologic versus skeletal age: an evaluation of craniofacial growth. Angle Orthod. 1979; 49: Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. 2nd edn. Stanford: Stanford University Press Gunst K, Mesotten K, Carbonez A, Willems G. Third molar root development in relation to chronological age: a large sample sized retrospective study. Forensic Science International. EUA. 2003; 136: Braga J, Heuze Y, Chabadel O, Sonan NK, Gueramy A. Non-adult dental age assessment: correspondence analysis and linear regression versus Bayesian predictions. Int. J. Legal Med. França. 2005; 119: Cordeiro RCL, Santos-Pinto LPM, Gonçalves MA, Mendes AJD. Etapas da formação e mineralização do terceiro molar em crianças. Estudo radiográfico. Revista de Odontologia UNESP, São Paulo. 1999; 28(2): Saliba CA, Daruge E, Gonçalves RJ, Saliba TA. Estimativa da idade pela mineralização dos dentes, através de radiografias panorâmicas. Rev. Odont. Do Brasil Central. 1997; 8(22):14-6. Ferreira FV. Ortodontia: diagnostico e planejamento clínico. 7º ed./2008. São Paulo: Artes médicas, reimpressão. 2012; 576 p.