ESTUDO RADIOGRÁFICO COMPARATIVO ENTRE A CRONOLOGIA DE MINERALIZAÇÃO DENTÁRIA E A MATURAÇÃO ÓSSEA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS

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1 FUNDAÇÃO COMUNITÁRIA TRICORDIANA DE EDUCAÇÃO Decretos Estaduais nº9843/66 e nº /74 e Parecer CEE/MG nº99/930 UNIVERSIDADE VALE DO RIO VERDE DE TRÊS CORAÇÕES Decreto Estadual nº , de 29/12/1998 Pró-Reitoria de Pós Graduação, Pesquisa e Extensão ESTUDO RADIOGRÁFICO COMPARATIVO ENTRE A CRONOLOGIA DE MINERALIZAÇÃO DENTÁRIA E A MATURAÇÃO ÓSSEA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS Três Corações 2005

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3 JAMILLI HELENA MATOS SALIBA ESTUDO RADIOGRÁFICO COMPARATIVO ENTRE A CRONOLOGIA DE MINERALIZAÇÃO DENTÁRIA E A MATURAÇÃO ÓSSEA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS Dissertação apresentada à Universidade Vale do Rio Verde UNINCOR, como parte das exigências do Programa de Mestrado em Clínica Odontológica, Área de Concentração Diagnóstico Bucal, para obtenção do título de Mestre. Orientadora Profª. Drª. Mônica Costa Armond Três Corações 2005

4 DEDICATÓRIA Aos meus amados pais, Jamil e Maria Helena, exemplos incomparáveis de determinação, caráter e amor. Aos meus irmãos Henrique e Gustavo, pelo carinho e convivência fraterna. ausências. Ao meu querido namorado Fábio, pelo companheirismo e compreensão por tantas

5 AGRADECIMENTO ESPECIAL A Deus, por iluminar o meu caminho e presentear- me com saúde, força e sabedoria.

6 AGRADECIMENTOS Ao professor doutor Adair Ribeiro, Magnífico Reitor da Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações, pela dedicação e incentivo ao ensino. À minha orientadora, professora doutora Mônica Costa Armond, exemplo incontestável de educadora, pela dedicação, presteza e amizade, minha eterna gratidão. Ao professor doutor Rodrigo Generoso, pelos valiosos conhecimentos cedidos para esta pesquisa. Ao professor doutor Marcos Moisés, pelas sugestões que enriqueceram o trabalho. amizade. Aos professores do Mestrado em Clínica Odontológica, pela convivência e À querida amiga Aléida, que durante esta caminhada tornou-se personagem especial de minha história, minha admiração e gratidão. Aos colegas de mestrado Alexandro, Darklê, André, Andréa, Marco Aurélio, Fernanda e Diego, pelo apoio nos momentos de dificuldade e alegria no convívio desses dois anos. Ao professor Jéferson, que mesmo não estando mais entre nós, foi exemplo constante de alegria. Ao professor Márcio, que me recebeu de braços abertos no Estágio supervisionado na disciplina de histologia dental. Ao doutor Eduardo Henrique, pela ajuda na coleta de dados.

7 As minhas colegas de trabalho em Betim, Flávia, Juliana, Solange, Márcia, Zélia, Cida, Michele, Edmara, Patrícia, Idiana, Estael, Janaína e Ana Lúcia, pela amizade e profissionalismo. As minhas queridas tias Maria José e Vera, pelo apoio, dedicação e carinho com a minha família. Ao meu tio Adriano, que se tornou um anjo, e tenho certeza que sempre que suplico, intercede por mim junto a Deus.

8 Qualidade nunca é um acidente; é resultado de uma intenção firme, de um esforço sincero, de direção inteligente e da execução caprichada. Dr.Faissol

9 SUMÁRIO Página LISTA DE ILUSTRAÇÕES... 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO Vértebras Cervicais Mineralização Dentária PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 68

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Página FIGURA 1 - Iniciação FIGURA 2 - Aceleração FIGURA 3 - Transição FIGURA 4 - Desaceleração FIGURA 5 - Maturação FIGURA 6 - Finalização FIGURA 7 - Cronologia de mineralização de dentes permanentes FIGURA 8 - Radiografia panorâmica FIGURA 9 - Distribuição dos pacientes quanto ao sexo FIGURA 10 - Distribuição dos pacientes quanto às fases de maturação vertebral FIGURA 11 - Distribuição dos pacientes quanto às fases de maturação vertebral de acordo com o sexo TABELA 1 - Resultados da Análise de Variância com dois fatores (Fases de maturação vertebral e sexo) em relação à idade do paciente TABELA 2 - Análise descritiva e comparativa da idade de mineralização dentária estimada dos pacientes de acordo com a Fase de maturação vertebral e o 53 sexo... FIGURA 12 - Média da idade estimada de mineralização dos dentes canino inferior esquerdo, 2º pré-molar inferior esquerdo e 2º molar inferior esquerdo dos pacientes 54 de acordo com as fases de maturação vertebral e o sexo... TABELA 3 - Resultados da Análise de Variância com dois fatores (fases de maturação vertebral e sexo) em relação à idade cronológica do paciente TABELA 4 - Análise descritiva e comparativa da idade cronológica dos pacientes de acordo com as fases de maturação vertebral e o 57 sexo... FIGURA - 13 Média da idade cronológica dos pacientes de acordo com as fases de maturação vertebral e o sexo... 58

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VC - Vértebras cervicais C2 - Segunda vértebra cervical C3 - Terceira vértebra cervical C4 - Quarta vértebra cervical SCP - Surto de crescimento puberal Dente 33 - Canino inferior esquerdo Dente 35 - Segundo pré-molar inferior esquerdo Dente 37 - Segundo molar inferior esquerdo

12 RESUMO: ESTUDO RADIOGRÁFICO COMPARATIVO ENTRE A CRONOLOGIA DE MINERALIZAÇÃO DENTÁRIA E A MATURAÇÃO ÓSSEA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS SALIBA, Jamilli Helena Matos, Estudo radiográfico comparativo entre a cronologia de mineralização dentária e a maturação óssea das vértebras cervicais. 85p (Dissertação- Mestrado em Clínicas Odontológicas). Universidade Vale do Rio Verde UNINCOR Três Corações- MG Os objetivos desta pesquisa foram verificar se a cronologia de mineralização dos dentes 33, 35 e 37 ocorre concomitantemente com as fases I, II, III e IV de maturação óssea das vértebras cervicais entre brasileiros, e estimar a média de idade de mineralização dentária em relação às fases I, II, III, IV de maturação óssea das vértebras cervicais. Foram utilizadas 278 radiografias de pacientes leucodermas (139 radiografias cefalométricas laterais e 139 panorâmicas) de arquivo. A idade cronológica selecionada foi entre 7 e 15 anos, dividida em 8 faixas etárias ( 7 a 8 anos, 8 a 9 anos, 9 a 10 anos, 10 a 11 anos, 11 a 12 anos, 12 a 13 anos, 13 a 14 anos, 14 a 15 anos) para os sexos feminino e masculino. Todas as radiografias foram de diagnóstico, ou seja, sem tratamento ortodôntico prévio, sendo as duas radiografias de cada paciente realizadas no mesmo dia. Por meio da radiografia cefalométrica lateral foram inspecionados os aspectos morfológicos dos corpos vertebrais de C2, C3 e C4, e para identificar os diferentes estágios de mineralização dentária utilizamos a radiografia panorâmica. Concluímos que à medida que as fases de maturação óssea das vértebras cervicais progridem, a idade estimada de mineralização dentária também caminha para a maturidade de forma linear. Não existiu diferença significativa entre os sexos quanto à média de idade estimada de mineralização dentária para cada uma das quatro fases de maturação vertebral. Concluímos ainda que a média de idade estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminino, na fase I (Iniciação) de maturação vertebral, é aproximadamente de 8 anos (6; 13 anos), média de idade estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminino, na fase II (Aceleração) de maturação vertebral, é aproximadamente de 10 anos (6; 14 anos), média de idade estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminino, na fase III (Transição) de maturação vertebral, é aproximadamente de 11 anos (7; 14 anos) e que a média de idade estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminino, na fase IV (Desaceleração) de maturação vertebral, é aproximadamente de 13 anos (8; 14 anos). Palavras-chave: vértebras cervicais, idade óssea, idade dental, radiografia cefalométrica lateral.

13 ABSTRACT: COMPARATIVE RADIOGRAPHIC STUDY BETWEEN THE DENTAL MINERALIZATION CHRONOLOGY AND THE CERVICAL VERTEBRAE BONE MATURATION SALIBA, Jamilli Helena Matos, Comparative radiographic study between the dental mineralization chronology and the cervical vertebrae bone maturation. 85p (Dissertation Masters in Deontological Clinics). University Vale do Rio Verde UNINCOR Três Corações- MG / Brazil The objectives of this research were to verify if the mineralization chronology of the teeth 33, 35 and 37 occurs simultaneously with phases I, II, III and IV of the cervical vertebrae bone maturation, among Brazilian individuals and estimate the average age of dental mineralization related to the cervical vertebrae bone maturation phases I, II, III and IV. It was used 278 x- rays of leukoderma patients (139 lateral cephalometric x-rays and 139 panoramic) from the Orthodontics Clinic. The chronological age selected was between 7 and 15 years old, and then divided into 8 age ranges (7 to 8 years old, 8 to 9 years old, 9 to 10 years old, 10 to 11 years old, 11 to 12 years old, 12 to 13 years old, 13 to 14 years old and 14 to 15 years old) both for man and women. All the x-rays were diagnosis x-rays, that means, no previous orthodontic treatment and both carried out at the same day. Through the lateral cephalometric x-ray the morphological aspects of the vertebrae C2, C3 and C4 were analyzed and to identify the different stages of dental mineralization we used the panoramic x-ray. We concluded that as much the vertebrae bone maturation progresses the estimated dental mineralization age also moves toward maturity in a linear way; there was no meaningful difference concerning different sexes according to the estimated average age for dental mineralization during each of the 4 vertebrae maturation phases. we also concluded that the estimated mineralization age of a man r a woman during phase I (Start) of vertebral maturation, is approximately 8 years (6.0, 13 years), estimated average mineralization age of a man or a woman in phase II (acceleration) of vertebral maturation, is approximately 10 years; (6.0, 14 years), at phase III (transcription) of vertebral maturation, is approximately 11 years (7,0; 14 years) and at phase IV (slowing down) of vertebral maturation is approximately 13 years (8,0; 14 years). Key words: Cervical vertebrae, bone age, dental age, lateral cephalometric x-rays.

14 INTRODUÇÃO Os diferentes parâmetros para estimar a maturação óssea de um indivíduo em fase de crescimento e desenvolvimento puberal, tais como: idade dental, idade óssea, crescimento corporal, menarca no sexo feminino, mudança de voz no sexo masculino (BENEMANN; SAMPAIO; BERTHOLD, 1997) e a observação das vértebras cervicais (LAMPARSKI, 1972; TAVANO et al., 2000) são fundamentais para o diagnóstico, o planejamento e a execução do tratamento ortodôntico/ortopédico facial. Segundo Todd1 1 (1937), enquanto o crescimento é o aumento de volume permanente e irreversível, porém limitado no tempo e espaço em duração e grandeza, o desenvolvimento é a progressão. Na clínica de ortodontia e ortopedia facial, a associação desses vários métodos nos fornece indicativos para a determinação da idade biológica do indivíduo. A observação radiográfica das alterações morfológicas dos corpos vertebrais C2, C3, C4, por meio da radiografia cefalométrica lateral, vem sendo objeto de vários estudos no decorrer das últimas décadas, como ferramenta auxiliar na estimativa do Surto do Crescimento Puberal (SCP) (SANTOS & ALMEIDA, 1999; TAVANO et al. 2000; ARMOND, 2002; GENEROSO, 2003; CABRAL, 2005). Várias pesquisas constataram que a inspeção das vértebras cervicais é estatisticamente válida, confiável e aplicável na prática clínica, inclusive evitando o uso da radiografia carpal, diminuindo assim a exposição ionizante e o custo ao paciente. O estágio de mineralização dos dentes permanentes e a sua relação com a idade óssea formam também outro caminho de investigação que vem sendo percorrido, passível de novas avaliações (CARVALHO, 1993; CASTILHO, 1994; CORDEIRO et al., 1997; GONÇALVES, 1998). Para o nível de desenvolvimento dental, o exame mais utilizado é a radiografia panorâmica, que em um único filme evidencia todos os dentes das duas arcadas e estruturas ósseas circunjacentes. As imagens dos dentes ou dos germes dentários são então comparadas com gráficos de trabalhos clássicos como, por exemplo, os de Nolla (1960) e de Nicodemo et al. (1974). Já o estudo de Moraes (1991) mostrou que dentre os índices de avaliação do desenvolvimento puberal, a idade dentária é a que mais se aproxima da idade cronológica. Cruz (2002) relacionou a maturação óssea das vértebras cervicais com o grau de desenvolvimento dental pela Tabela de Nolla (1960), e concluiu que houve correlação 1 TODD, T. W. Differential skeletal maturation in relation to sex, race, variability and disease. Child Develop., 2: 45-65, 1931.

15 positiva, ou seja, as vértebras cervicais e o desenvolvimento dental progridem concomitantemente. Diante do exposto ficam as inquietações: será que há diferença de resultados comparando o trabalho de Cruz 2002, que utilizou a Tabela de Nolla (1960), de parâmetro estrangeiro, com a cronologia de mineralização dentária, entre brasileiros, por meio da Tabela de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974)? Esta ferramenta poderá auxiliar o ortodontista/ortopedista na estimativa de crescimento e desenvolvimento puberal do paciente?

16 REFERENCIAL TEÓRICO Para melhor entendimento, a revisão será dividida em duas partes distintas a saber: considerações sobre vértebras cervicais e mineralização dentária. 2.1-Vértebras cervicais Lamparski (1972) relacionou a maturação óssea das vértebras cervicais com a idade óssea avaliada pela radiografia carpal. Foram analisadas radiografias cefalométricas laterais de cem pacientes do sexo masculino e cem do sexo feminino, todos portadores de classe I dentária. Estas radiografias foram utilizada para inspeção visual de forma e tamanho das vértebras cervicais. Após feitas as observações, o autor desenvolveu seis estágios de maturação óssea para as vértebras cervicais, baseado nas alterações morfológicas das mesmas: Estágio 1 - Iniciação: as bordas inferiores de C2, C3 e C4 estão achatadas ou planas; as bordas superiores de C3 e C4 encontram-se afuniladas de posterior para anterior; a expectativa de crescimento puberal é grande (80 a 100%); Estágio 2 -Aceleração: início de desenvolvimento de concavidade nas bordas inferiores de C2 e C3; borda inferior de C4 plana ou achatada; C3 e C4 com formatos tendendo a retangulares; a expectativa de crescimento puberal é significante (65 a 85%); Estágio 3- Transição: presença de concavidades distintas nas bordas inferiores de C2 e C3; início de desenvolvimento de concavidade na borda inferior de C4; C3 e C4 apresentam formatos regulares; a expectativa de crescimento puberal é moderada (25 a 65%); Estágio 4 -Desaceleração: presença de concavidades distintas nas bordas inferiores de C2, C3 e C4; formato de C3 e C4 aproximam-se de um quadrado; a expectativa de crescimento puberal é reduzida (10 a 25%); Estágio 5 - Maturação: presença de cavidades acentuadas nas bordas inferiores de C2, C3 e C4; formato quadrado de C3 e C4; a expectativa de crescimento puberal é insignificante (5 a 10%); Estágio 6 - Finalização: presença de concavidades profundas inferiores de C2 e C4; altura de C3 e C4 ultrapassando sua largura, crescimento puberal completo. Lamparski concluiu que a avaliação da idade óssea por este meio mostrou-se estatisticamente válida e confiável, apresentando o mesmo valor clínico que a avaliação da

17 radiografia carpal; as mudanças que ocorrem durante a maturação poderiam ser utilizadas para a estimativa da idade esquelética de um indivíduo em crescimento e desenvolvimento puberal. Nanda (1986) avaliou as variações estaturais em centímetros, a idade cronológica, a idade da menarca e a idade óssea nas radiografias carpais e pelas vértebras cervicais de 19 pacientes do sexo feminino, leucodermas. As radiografias foram realizadas anualmente, dos três aos 19 anos de idade, sendo no mínimo dez e no máximo 15 radiografias por paciente. A idade dental foi avaliada pela observação dos estágios de Nolla dos primeiros, segundos e terceiros molares; as radiografias carpais foram avaliadas de acordo com Greulich & Pyle (1949), e a idade vertebral baseada no trabalho de Lamparski (1972). A medida selagnátio foi utilizada para determinar o momento do ápice do crescimento facial na adolescência. Após a análise dos resultados, o autor concluiu que a idade esqueletal e a avaliação da estatura e da idade vertebral podem ser utilizadas na definição do padrão de desenvolvimento da face, de acordo com a medida sela-gnátio. Entretanto, a idade dentária apresentou amplas variações, principalmente acima dos 13 anos. As correlações encontradas entre a idade da menarca e o período de máximo crescimento não foram muito significativas. O autor enfatiza a necessidade de se determinarem padrões individuais de crescimento para cada paciente. Com a finalidade de estudar a relação entre as vértebras cervicais e as modificações que ocorrem na mandíbula durante o crescimento, O Reilly e Yanniello (1988) avaliaram radiografias cefalométricas laterais anuais de treze crianças do sexo feminino com idade entre 9 e 15 anos de idade, em Cleveland-USA. Foram tomadas medidas do comprimento total da mandíbula, comprimento do corpo e altura do ramo mandibular, e as formas das vértebras cervicais de Lamparski (1972). Concluíram que aumentos estatisticamente significativos, ao nível de 99% no comprimento mandibular estavam associados às fases de maturação das vértebras cervicais: 1 2 (iniciação - aceleração); 2 3 (aceleração - transição); 3-4 (transição 3-4 desaceleração), enquanto o comprimento do corpo e a altura do ramo estavam associados a estágios 1-2 (iniciação - aceleração); e 2 3 (aceleração - transição). Na média dos indivíduos, os estágios de 1 a 3 aconteceram antes do surto de crescimento puberal, e os estágios 2 e 3 no ano imediatamente anterior ao pico de crescimento puberal.

18 Hellsing (1991), estudando as dimensões das vértebras cervicais e correlacionando-as com a altura corporal em 107 jovens com idades de 8, 11 e 15 anos, e 22 adultos, através de medidas feitas em radiografias laterais do crânio, observou que a altura e o comprimento das vértebras aumentaram com a idade cronológica. No sexo feminino, em função da maturidade precoce aos 15 anos, as medidas das vértebras alcançaram valores correspondentes à idade adulta, enquanto esses valores foram significativamente menores no sexo masculino. A correlação entre altura corporal e as variáveis de crescimento vertebral para os indivíduos de 8 a 11 anos foi significativa, entretanto não houve correlação desses parâmetros no caso dos indivíduos de 15 anos que haviam passado do pico de crescimento puberal. Concluiu que o estudo das vértebras cervicais pode ser usado como indicador da maturidade óssea, sendo uma alternativa em relação à radiografia carpal, e assim se evitaria exposição ionozante desnecessária. Com o propósito de comparar o crescimento mandibular durante a puberdade com as características de crescimento do osso hióide, vértebra cervical, ossos carpais e o aumento da estatura, Mitani e Sato (1992) estudaram uma amostra constituída de radiografias cefalométricas laterais, radiografias carpais e dados de altura corporal de 33 japonesas, escolhidas anualmente dos 9 aos 14 anos. Para a medida do crescimento da mandíbula, foi traçada uma linha do condílio ao gnátio. Para as vértebras cervicais, foram tomadas medidas lineares começando no ápice do processo odontóide e passando por pontos médios da base do áxis e das bases da C3, da C4, e C5. Foi estabelecida uma linha que passava no ponto mais anterior do corpo até o ponto mais posterior do corno maior do osso hióide. Para a mão, foram tomadas medidas do tamanho dos metacarpos, pelos pontos médios basais e apicais ao nível de epífise, e medidas lineares do comprimento das falanges. Correlação significativa foi encontrada entre a altura corporal, ossificação da mão e punho e altura das vértebras; a velocidade máxima de crescimento teve lugar entre 9 e 11 anos, com grande variação entre as idades. Foi observado que as taxas de crescimento da mandíbula diferiram das outras taxas de crescimento circumpuberal, tendo sido o tempo máximo da velocidade de crescimento da mandíbula mais amplamente variável do que o dos outros parâmetros utilizados no estudo. Embora o tempo e a magnitude de aceleração durante o crescimento circumpuberal dos vários componentes do corpo tenham se modificado dentro de certa amplitude de diferença, o tempo de crescimento da mandíbula apresentou-se mais variável do que o das outras áreas estudadas. Hassel & Farman (1995) avaliaram a maturação esquelética das vértebras cervicais, visualizadas nas radiografias cefalométricas laterais, e a correlacionaram com a

19 maturação esquelética através da radiografia carpal pelo método Fishman (1982). O objetivo foi fornecer uma ferramenta adicional ao ortodontista para auxiliá-lo a estimar o potencial de crescimento dos pacientes adolescentes. Os autores modificaram o método de Lamparski (1972) e avaliaram apenas a segunda, terceira e quarta vértebras, pois essas são melhor visualizadas nas radiografias cefalométricas laterais. Concluíram que esse método foi confiável para avaliar a maturação esquelética dos pacientes em crescimento e desenvolvimento puberal Benemann, Sampaio e Berthold (1997), em detalhada revisão sobre a idade biológica, descrevem os indicadores desta, enfatizando tanto a idade óssea e as diversas técnicas usadas, como a idade dental e suas limitações. Concluíram que a idade esquelética ou óssea parece ser a mais precisa, seguida das características sexuais secundárias, aspectos morfológicos e idade cronológica. Em relação à idade dental, os autores afirmam que ela não deve ser usada como indicador da maturidade biológica, em virtude de sua grande exposição a alterações ambientais, nutricionais e raciais, dentre outras. Com vistas ao estudo da idade óssea através das vértebras cervicais, utilizando radiografias cefalométricas laterais, Zhang e Wang (1997) radiografaram 280 crianças com idade entre 9 e 15 anos, de Beijing-China. Para a mensuração das vértebras, foi utilizado o programa de computador AutoCad 12.0, comparando-se o contorno das vértebras cervicais das crianças com o contorno das vértebras de adultos. As maiores modificações no contorno das vértebras cervicais foram constatadas entre 12 e 14 anos, para as meninas, e entre 14 e 15 anos, para os meninos. Durante a puberdade, porém, as modificações do contorno das vértebras não foram diferentes entre meninos e meninas. Da amostra, 42 meninas e 28 meninos com idade entre 9 e 13 anos possuíam radiografias carpais da mão esquerda. A comparação entre os exames mostrou ter ocorrido simultaneamente a presença do osso sesamóide do adutor do polegar e a concavidade do corpo da segunda vértebra cervical, sugerindo que o começo do surto de crescimento puberal pode ser estimado pela observação das vértebras cervicais em radiografia cefalométrica lateral. Kucukkeles et al. (1999) associaram a maturação das vértebras cervicais através do método de Hassel & Farman (1995), com o índice de maturação esquelética através do punho e mão pelo método de Fishman (1982), em 180 radiografias carpais e radiografias cefalométricas laterais de indivíduos dos sexos masculino e feminino, entre 8 e 16 anos, obtidas dos arquivos da Faculdade de Odontologia da Universidade de Marmara, Istambul-

20 Turquia. Depois da análise de três examinadores, foram calculados os erros interexaminadores e intra-examinador, e selecionadas para o estudo as leituras feitas pelo examinador que obteve o melhor índice de correlação (r 2 =0,74, p<0,001). Os resultados indicaram alta correlação entre as idades esqueléticas através das análises das radiografias carpais e das radiografias cefalométricas laterais, permitindo aos autores concluir que o estudo da maturação das vértebras cervicais pode ser um meio confiável de avaliação da idade óssea. Santos & Almeida (1999) verificaram a confiabilidade da utilização das alterações morfológicas das vértebras cervicais como método de determinação do estágio de maturação esquelética, comparando-o com os eventos de ossificação que ocorrem na região da mão e punho. Para tanto, estudaram 77 conjuntos de radiografias de pacientes da Faculdade de Araçatuba São Paulo, dos sexos masculino e feminino, em faixa etária variando dos 8 anos e 5 meses aos 16 anos e 5 meses. Os dois tipos de exames radiográficos foram avaliados por seis examinadores devidamente treinados. Os resultados obtidos revelaram que os dois métodos, quando analisados separadamente, apresentaram fácil aplicação e puderam ser reproduzidos com confiança, observando-se correlação positiva e estatisticamente significativa entre ambos. Os autores concluíram que as alterações morfológicas das vértebras cervicais, observadas nas radiografias cefalométricas laterais que rotineiramente compõem a documentação ortodôntica, constituem-se em método adicional útil na determinação da idade esquelética do indivíduo. Tavano et al. (2000), em revisão bibliográfica sobre maturação das vértebras cervicais por meio das radiografias cefalométricas laterais, enfatizaram a importância deste método radiográfico como alternativa para estimar o surto de crescimento puberal, diminuindo assim a exposição dos pacientes às radiações ionizantes. Descreveram ainda, de maneira simplificada, o método de Hassel & Farman (1995), utilizado pela maioria dos pesquisadores para avaliar as fases de maturação das vértebras cervicais. Com o propósito de analisar a validade das seis fases de maturação das vértebras cervicais (C1 até C6) como indicador biológico da maturação esquelética, e relacioná-las com o crescimento mandibular através da medida condílio gnátio (Co-Gn), Franchi, Baccetti e McNamara Jr. (2000) estudaram radiografias cefalométricas laterais de 24 indivíduos (15 meninas e 9 meninos), e concluíram que o método foi capaz de detectar o aumento de desenvolvimento e de crescimento mandibular e facial durante o intervalo entre os estágios 3 e 4 das vértebras, quando também ocorre o pico na altura do corpo. A taxa dos

21 indivíduos que se apresentaram com o pico na altura corporal foi de 100% nos meninos e 87% nas meninas. A altura e o comprimento total da mandíbula (Co-Gn) mostraram aumento significativo durante o intervalo de crescimento das fases 3 a 4, quando comparados com o intervalo entre as fases 2 e 3, e significativa desaceleração durante o intervalo das fases 4 e 5. O comprimento do ramo mandibular através das medidas condílio gônio (Co-Go) e selagnátio (S-Gn) também mostrou significativa desaceleração do crescimento durante o intervalo entre os estágios 4 e 5. Concluíram, ainda, que a maturação das vértebras cervicais em radiografias cefalométricas laterais é um método apropriado para a avaliação do surto de crescimento puberal e do crescimento mandibular, podendo dar indicações concernentes à época apropriada para tratamento das deficiências mandibulares. Armond, Castilho e Moraes (2001) analisaram 110 radiografias cefalométricas laterais e carpais de pacientes leucodermas, brasileiros, dos sexos masculino e feminino, com idade variando de 8 a 15 anos e 4 meses, com o objetivo de correlacionar as alterações morfológicas da C2 (processo odontóide), C3 e C4, pelo método proposto por Hassel e Farman (1995) em radiografias cefalométricas laterais, com a curva de crescimento puberal de Martins & Sakima (1977) em radiografias carpais. Os resultados revelaram que a média das fases de maturação das vértebras cervicais foi a mesma para os sexos masculino e feminino (2,6) nos pacientes antes do SCP; nos grupos após o pico do SCP, entretanto, a média das fases foi ligeiramente maior no sexo masculino (3,5) em relação ao sexo feminino (3,2). Consideraram que a grande variedade de faixas etárias encontradas em cada fase da maturação das vértebras cervicais tornou difícil considerar a idade cronológica como indicador fidedigno da idade biológica, e concluíram que a avaliação radiográfica das vértebras cervicais constitui um parâmetro alternativo, confiável e prático na avaliação esquelética, podendo substituir outros métodos utilizados para estimar a maturação esquelética de um indivíduo. Com a finalidade de testar a confiabilidade do método de estudo da maturação das vértebras cervicais como um indicador da idade esquelética durante o período de crescimento puberal, Chang et al. (2001) analisaram radiografias cefalométricas laterais e carpais de uma amostra de 503 indivíduos de Taiwan, na faixa etária entre 8 e 18 anos. Para o estudo da maturação das vértebras foram usados os indicadores Hassel e Farman (1995), e para os ossos carpais, o método de Fishman (1982). Sobre os resultados foram aplicados testes estatísticos que demonstraram haver correlação estatisticamente significativa entre os dois métodos. Os testes de confiabilidade intra-examinador e interexaminadores não

22 mostraram diferenças significativas. Os resultados indicaram que o método de avaliação da idade óssea pela maturação das vértebras cervicais é confiável, reprodutível e válido. Armond (2002) realizou uma pesquisa em que comparou as fases da maturação óssea das vértebras cervicais, de acordo com o método de Hassel & Farman (1995), com as más-oclusões Classes I e II de Angle. A radiografia utilizada para analisar as vértebras cervicais foi a cefalométrica em norma lateral, e as más-oclusões, através de modelos de estudo em gesso. Foram selecionados 361 pacientes, brasileiros, sem tratamento ortodôntico/ortopédico facial prévio, na faixa etária de oito a 15 anos de idade. A conclusão foi de que não houve correlação estatística significante entre as fases de maturação óssea das vértebras cervicais com as más-oclusões Classes I e II de Angle. Cruz (2002) propôs avaliar as fases de maturação das vértebras cervicais (C2, C3 e C4), de acordo com o método proposto por Lamparski (1972), modificado por Hassel & Farman (1995), com os estágios de desenvolvimento dos dentes 43 e 47, segundo a classificação de Nolla (1960), considerando sexo e idade cronológica. Realizou-se um estudo transversal com 252 pacientes dos sexo masculino e feminino, nas faixas etárias entre 8 e 15 anos de idade, na cidade de Salvador - Bahia. As mudanças morfológicas das vértebras cervicais foram analisadas em radiografias cefalométricas laterais, e os estágios de desenvolvimento dental em radiografias panorâmicas. Os resultados mostraram que à medida que a idade cronológica aumentava, as fases de maturação das vértebras cervicais também aumentavam, sendo mais precoces nos pacientes do sexo feminino. Ficou comprovada correlação positiva entre os estágios de desenvolvimento dos dentes 43 e 47 e a idade cronológica; no entanto, não houve diferença significativa entre pacientes dos sexos feminino e masculino. A avaliação das fases de maturação das vértebras cervicais e estágios de desenvolvimento dental demonstrou correlação positiva e moderada, ou seja, enquato as fases de maturação das vértebras cervicais progridem, os estágios de desenvolvimento dental também caminham para a maturidade de forma linear. Controlando o efeito da variável sexo, observou-se que essa variável tem pouca influência na correlação estudada. Porém, quando se associou à variável idade cronológica, o grau dessa correlação diminuiu muito. Ao controlarse o efeito da idade cronológica e sexo através do coeficiente de correlação parcial, reafirmouse a fraca influência da variável sexo e o grande impacto da idade cronológica sobre a correlação entre as variáveis em estudo. Os resultados indicaram fraca correlação entre as fases de maturação das vértebras cervicais e os estágios de desenvolvimento dental, quando controladas as variáveis sexo e idade cronológica. Concluiu-se que há dificuldades de se

23 estabelecer correspondência entre a idade cronológica, maturação óssea vertebral e desenvolvimento dental, logo, é aconselhável somar o maior número possível de informações, para se obter uma idade biológica mais próxima da real. Schusterchitz e Haiter Neto (2002) publicaram um estudo correlacionando as fases da maturação óssea por meios das vértebras cervicais com as alterações ósseas ocorridas nas regiões do carpo. A amostra foi composta por 240 indivíduos brasileiros, sendo 111 do sexo masculino e 129 do sexo feminino, apresentando boa saúde, com idades variando entre sete e 15 anos. Desta amostra foram realizadas radiografias carpais e radiografias cefalométricas laterais. Para a estimativa da maturação óssea foram utilizados os métodos de GRAVE & BROWN (1976), que analisam a seqüência de eventos de ossificação observada numa radiografia carpal, e o método de HASSEL & FARMAN, que avalia a maturação óssea utilizando as variações morfológicas observadas nas vértebras cervicais dois, três e quatro, visualizadas em radiografias cefalométricas laterais. Os resultados encontrados demonstram que, de modo geral, o surto de crescimento puberal ocorre mais precocemente na população brasileira se comparado com os dados da literatura mundial, e que após correlacionar os dois métodos de estimativa de maturação óssea conclui-se que um estágio cervical pode estar correlacionado com mais de um estágio carpal, e ainda, que essas correlações são diferentes entre os sexos. Concluíram também que vértebras cervicais podem auxiliar na determinação do estágio de maturação em que o indivíduo se encontra, mas não devem ser usadas de forma absoluta. Generoso (2003) correlacionou as seis fases de maturação das vértebras cervicais, pelo método de Hassel & Farman (1995), com a idade cronológica. A amostra era de 380 pacientes leucodermas, brasileiros, dos sexos masculino e feminino, com idade variando de seis a 16 anos. A radiografia utilizada para analisar as alterações da vértebras cervicais foi a cefalométrica em norma lateral. Os resultados apresentaram correlação direta da idade cronológica com a maturação das vértebras cervicais. A conclusão foi de que nas faixas etárias analisadas não houve diferença estatística entre os sexos até os 12 anos, porém, a partir desta idade, o sexo feminino mostrou maior aceleração na maturação das vértebras cervicais. Coscarelli (2003) realizou um trabalho com o objetivo de revisar a literatura sobre os métodos de avaliação da maturação óssea para estimar as fases do crescimento e desenvolvimento puberal do indivíduo. Concluiu que a avaliação da maturação esquelética

24 através da observação das vértebras cervicais é simples, fácil e confiável, tendo uma alta correlação com o método de avaliação esquelética por meio de radiografias carpais. Cabral (2005) teve por objetivo mensurar e comparar as dimensões anteriores, posteriores e ântero-posteriores dos corpos vertebrais da terceira e quarta vértebras cervicais, nas seis fases de maturação óssea, para estabelecer uma dimensão média dos corpos vertebrais dessas vértebras. Foram selecionadas 240 radiografias cefalométricas laterais iniciais de pacientes dos sexos masculino e feminino, na faixa etária de cinco a 46 anos, nãoportadores de anomalias nas vértebras cervicais e sem história prévia de tratamento ortodôntico e/ou ortopédico facial, do arquivo da Clínica de Estágio de Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares da UNINCOR. Após análise estatística, os resultados permitiram concluir que na dimensão posterior da quarta vértebra cervical (C4-P), as médias das medidas vertebrais foram significativamente superiores no sexo masculino no estágio 6; na dimensão ântero-posterior da terceira vértebra cervical (C3-AP), as médias das medidas vertebrais foram significativamente superiores no sexo masculino nos estágios 3 e 6, e para a dimensão ântero-posterior da quarta vértebra cervical (C4-AP), as médias das medidas vertebrais foram significativamente superiores no sexo masculino nos estágios 3, 4 e 6. Nas demais fases de maturação vertebral as medidas para os sexos masculino e feminino não foram estatisticamente significantes (p > 0,05). Foram estabelecidas as dimensões médias da terceira e quarta vértebras cervicais para as variáveis estudadas. Sadoco (2005) comparou as medidas do comprimento efetivo, comprimento do ramo e do corpo da mandíbula (Co-Gn, Co-Go, Go-Gn), em pacientes com padrão Classe I e Classe II, em uma mesma fase de maturação das vértebras cervicais, e ainda correlacionou a altura facial anterior inferior (AFAI) com as medidas do comprimento efetivo da mandíbula nos pacientes com padrões Classe I e Classe II, a fim de determinar se o padrão esquelético sofreu influência dessa medida. Foram utilizadas 160 radiografias cefalométricas laterais de pacientes dos sexos masculino e feminino sem tratamento prévio. Os resultados mostraram não haver diferença estatisticamente significante, quando se compararam as medidas Co-Gn, Co-Go, Go-Gn em pacientes com padrão Classe I e Classe II, na mesma fase de maturação das vértebras cervicais, exceto a medida CoGo no sexo masculino fase 4, e no sexo feminino fase 3, para CoGn no sexo feminino fase 3, e para a medida CoGn no sexo masculino fases 2 e 3, e sexo feminino fase 3. Já para a medida AFAI ocorreu diferença estatisticamente

25 significante entre os padrões Classes I e II na fase 5, em que os valores obtidos para a Classe II foram maiores que os da Classe I. Vieira (2005) averiguou a existência de diferenças no comprimento efetivo da face média (Co-A) entre indivíduos brasileiros, leucodermas, apresentando padrões Classe I e Classe II esqueléticos nas mesmas fases de maturação óssea das vértebras cervicais. Foram selecionadas 160 radiografias cefalométricas laterais iniciais de pacientes dos sexos masculino e feminino, na faixa etária de 7 a 13 anos, não-portadores de anomalias nas vértebras cervicais e sem história prévia de tratamento ortodôntico e/ou ortopédico facial, do arquivo da Clínica de Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares da UNINCOR. Os resultados mostraram não existir diferença estatisticamente significante entre os indivíduos com padrão Classe I e padrão Classe II, nem entre os sexos masculino e feminino. Contudo, apenas a variação da medida Co-A na fase 1 (iniciação) de maturação óssea das vértebras cervicais foi significativamente menor do que nas demais fases dos dois grupos estudados. O autor concluiu que tanto indivíduos apresentando padrão Classe I como padrão Classe II, dos sexos masculino e feminino, apresentaram comprimento efetivo da face média semelhante nas fases de maturação óssea das vértebras cervicais estudadas. 2.2-Mineralização dentária Nolla (1960) apresentou uma tabela de avaliação da idade dentária, criada a partir de uma amostra de 25 pacientes do sexo feminino e 25 do sexo masculino, em Michigan-USA. Para isso, analisou o desenvolvimento dos dentes permanentes e dividiu a mineralização em dez fases. Encontrou poucas diferenças no desenvolvimento entre os lados direito e esquerdo na mesma criança, e não encontrou diferenças significantes de mineralização entre os sexos masculino e feminino. Demirjian, Goldstein e Tanner (1973), ao estudarem radiografias panorâmicas de crianças e adolescentes com ascendência franco-canadense, dos sexos masculino e feminino, em idade variando entre 3 e 17 anos, propuseram um novo método para avaliação da idade dental através da imagem radiográfica do dente em formação, classificando as fases de maturação em oito estágios de A a H. Os estágios são assim descritos: A - início de calcificação na porção superior da cripta, em forma de cone ou cones invertidos, sem fusão entre os pontos de calcificação;

26 B - fusão dos pontos de calcificação, formação de cúspides, delimitação da superfície oclusal; C - formação completa do esmalte oclusal, início da extensão cervical, deposição de dentina na porção superior e início do contorno da câmara pulpar; D - coroa quase completa antes da união amelocementária, teto da câmara pulpar bem definido; E - paredes da câmara pulpar mais definidas, tamanho da raiz menor do que a altura da coroa para os dentes posteriores, presença marcante dos cornos pulpares e início da bi ou trifurcação radicular; F - paredes da câmara pulpar formando um triângulo isósceles, tamanho da raiz igual ou ligeiramente maior do que a altura da coroa; na região de furca dos dentes posteriores a calcificação tem forma semilunar, os condutos são amplos com paredes terminando em bisel; G - paredes do canal paralelas e ápice parcialmente aberto; H - ápice fechado e espaço periodontal uniforme ao redor da raiz e ápice. Os autores não descreveram os aspectos radiográficos para os dentes anteriores nos estágios A e B. Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) publicaram uma tabela de cronologia da mineralização dos dentes permanentes entre brasileiros para avaliação da idade dentária, baseados em trabalhos anteriores de Nicodemo, 1967; Moraes, 1973 e Médici Filho, A amostra constituiu-se de 478 indivíduos da região de São Paulo, na faixa etária que foi do nascimento até os 25 anos. Verificaram que as tabelas estrangeiras na literatura médicoodontológica não são aplicáveis em nosso meio e evidenciaram a necessidade da utilização de uma tabela com padrões nacionais para avaliação da idade dentária. Com resultados obtidos em pesquisas anteriores, foi possível elaborar uma tabela de cronologia de mineralização com padrões brasileiros, que mostrou grande aplicabilidade e confiabilidade clínica. Chertkow (1980) estudou 197 pares de radiografias panorâmicas ou laterais oblíquas da mandíbula e maxila esquerda e radiografias carpais de pacientes, sendo 88 do sexo masculino (66 brancos e 22 negros) e 109 do sexo feminino (93 brancos e 16 negros), dos arquivos do Departamento de Ortodontia da Universidade de Witwatersrand África do

27 Sul, e encontraram alta correlação entre o estágio de mineralização do canino inferior estágio G de Demirjian, e a ossificação do sesamóide do adutor do polegar. Ao fazer uma estimativa da idade dental de crianças de 7 a 14 anos, dos sexos masculino e feminino, alunos de escola pública de nível socioeconômico baixo da cidade de Teresina / Piauí, Azevedo (1986) construiu um modelo matemático que possibilitou estimar a idade cronológica de acordo com o fechamento apical, baseando-se na classificação de Nolla aplicada em radiografias panorâmicas. Concluiu que para o sexo masculino a correlação foi: incisivo central inferior 10 anos; incisivo central superior e incisivo lateral inferior 11 anos; incisivo lateral superior, 1º molar superior e 1º molar inferior - 12 anos; 1º pré-molar inferior 14 anos; já os dentes caninos superior e inferior, 1 º pré-molar superior, 2 º prémolares superior e inferior e 2 º molares superior e inferior não tiveram o fechamento apical até a idade máxima dessa pesquisa 14 anos. Para o sexo feminino os resultados foram: incisivo central superior, incisivo central inferior, incisivo lateral inferior e primeiro molar superior 10 anos; incisivo lateral superior e primeiro molar inferior 12 anos; primeiro prémolar inferior 13 anos; canino superior, canino inferior, primeiro pré-molar superior, segundo pré-molar superior 14 anos; e apenas o 2 º pré-molar inferior e os 2 º molares superior e inferior não tiveram fechamento apical até os 14 anos. Encontrou ainda um atraso no desenvolvimento médio dos dentes quando seu desenvolvimento foi comparado com o das crianças de outras regiões do Brasil. Foi constatada precocidade nos estágios médio de desenvolvimento dentário no sexo feminino quando comparado ao do sexo masculino. Utilizando radiografias panorâmicas e a classificação de Demirjian para avaliar o estágio de desenvolvimento dos dentes permanentes, estimar a idade dental e confrontá-la com a idade cronológica, Carvalho, Carvalho e Santos-Pinto, em 1990, analisaram 156 crianças residentes na região de Araçatuba São Paulo, com idade variando entre 84 e 131 meses. Concluíram que há precocidade na cronologia de desenvolvimento dos dentes permanentes no sexo feminino, uma vez que valores médios da idade dental foram maiores do que nas crianças do sexo masculino de mesma idade. Moraes (1991) realizou um estudo comparativo entre o desenvolvimento dentário, ósseo, peso e altura, com a finalidade de avaliar a fidelidade desses indicadores na estimativa da idade cronológica. As amostras radiográficas utilizadas foram de crianças de três a 13 anos. O autor concluiu que a idade dentária é o estimador mais fiel e que mais se

28 aproxima da idade cronológica, seguida da idade óssea, e ainda que o peso e a altura têm pouco valor na avaliação da idade cronológica. Souza-Freitas, Sampaio, Damante (1991) elaboraram tabelas de evolução dentária para cada dente individualmente, considerando maxila e mandíbula nos sexos masculino e feminino. A amostra foi de escolares leucodermas, brasileiros, da região de Bauru, na faixa etária de três a 18 anos. Para a avaliação foram utilizados exames clínicos e radiográficos. Os autores concluíram que é necessário estabelecer tabelas com valores aplicáveis a grupos populacionais definidos; sendo assim, há a necessidade de uma tabela própria para a nossa população. Com a finalidade de estudar as diferenças entre os indivíduos dos sexos masculino e feminino na mineralização dental, Nicodemo et al., (1992) analisaram uma amostra constituída de 591 indivíduos brasileiros leucodermas, dos sexos masculino e feminino, com idade variando do nascimento até os 25 anos, através dos exame clínico e radiográfico-panorâmico. Para análise da mineralização dos dentes, foi utilizada a classificação de Nolla, modificada por Nicodemo em 1967, na qual, no estágio 1, temos as primeiras evidências de mineralização; no estágio 2, visualizamos 1/3 de coroa formada; no estágio 3, 2/3 de coroa formada; no estágio 4, coroa completa; no estágio 5, primeiro estágio de formação da raiz; no estágio 6, 1/3 de raiz formada; no estágio 7, 2/3 da raiz formada; no estágio 8, 3/3 de raiz formada (término apical). Os autores concluíram que a fase 1 (evidências de mineralização) foi mais precoce no sexo masculino para os dentes anteriores, com exceção do incisivo central superior, para o qual não houve diferença estatisticamente significativa. Ainda nesta fase, notaram ligeira precocidade no sexo feminino em relação aos dentes posteriores, com exceção do primeiro pré-molar, onde não houve diferenças significativas. Na fase 4 (coroa completa), para os dentes ântero-superiores persistiu a precocidade nos indivíduos do sexo masculino, sendo que na mandíbula não houve diferenças significativas entre os sexos, para os incisivos centrais e caninos; já os incisivos laterais inferiores foram mais precoces no sexo feminino. Para os dentes posteriores observaram ligeira precocidade de mineralização no sexo feminino. Na fase 8 (término apical) os autores registraram precocidade no sexo feminino para todos os dentes. Comparando imagens em radiografias panorâmicas e carpais de dois grupos de pacientes adolescentes indicados para Ortodontia, de regiões diferentes dos Estados Unidos (Ohio Centro-Oeste e Tenessee Centro-Sul), Mappes, Harris e Behrents, em 1992, notaram que nas crianças do Centro-Sul os dentes permanentes, notadamente o segundo

29 molar, formam-se e erupcionam significantemente mais tarde, quando comparadas com as radiografias das crianças do Centro-Oeste, mostrando que diferenças regionais relativas à mineralização e erupção dos dentes são maiores do que se suspeitava anteriormente, e sugeriram a necessidade de normas específicas para cada região, em contraste com a análise dos índices de desenvolvimento esquelético, em que não ocorreram diferenças significativas, indicando que a correlação entre a idade dental e a idade óssea é baixa. Com o objetivo de estimar a idade óssea, cronológica e dental, Carvalho, em 1993, analisou radiografias panorâmicas, carpais, e medidas de peso, altura e massa corporal e altura, em uma amostra de 156 crianças dos sexos masculino e feminino, nas faixas etárias entre 7 anos e 10 anos e 11 meses, residentes na região de Araçatuba São Paulo. Para calcular a idade óssea, utilizou o Atlas de Greulich & Pyle, e para a idade dental classificou as imagens dos dentes baseando-se no método de Demirjian. Os resultados mostraram que os valores da idade óssea foram significantemente menores do que os da idade cronológica nos sexos masculino e feminino, enquanto as medidas de altura e massa corporal foram maiores no sexo masculino, embora sem diferenças estatisticamente significativas. Com relação à idade dental, os dados mostraram precocidade na mineralização dos dentes em relação à idade óssea, principalmente na faixa etária entre 9 anos e 10 anos e 11 meses. Concluiu que as radiografias panorâmicas e carpais permitem correta observação do desenvolvimento dentário e crescimento ósseo, respectivamente, permitindo uma estimativa das idades dental e óssea. Ao analisar radiografias panorâmicas e carpais de 200 pacientes do sexo masculino e 215 do sexo feminino, com idade variando entre 8 e 15 anos, Coutinho, Buschang e Miranda, em 1993, determinaram a correlação do estágio de desenvolvimento do canino inferior pela classificação de Demirjian, os indicadores de maturidade esquelética para o surto de crescimento puberal por meio do Atlas de Greulich e Pyle, e os estágios de maturação da falange e o aparecimento do adutor do sesamóide. Observaram que o aparecimento do sesamóide se dava em média aos 12,2 anos para as meninas e aos 13,2 anos para os meninos; e notaram também que cada estágio de ossificação das falanges se dava consideravelmente mais cedo no sexo feminino. Nas crianças em que o canino inferior se encontrava no estágio F (raiz com o tamanho igual ou ligeiramente maior que a altura da coroa), as epífises do 3º e 5º dedos eram do mesmo tamanho que as diáfises, e o sesamóide estava ausente, indicando início do surto de crescimento puberal. A maioria das crianças que tinha o canino no estágio G (ápice aberto) mostrou a presença do sesamóide do adutor do

30 polegar, capeamento da diáfise da terceira falange medial, e capeamento da quinta falange proximal, sinais do ápice da curva do surto de crescimento puberal. Os pesquisadores concluíram que existe associação fechada entre os estágios de mineralização do canino inferior e os indicadores de maturação esquelética. Desta forma, o canino inferior, no estágio F, indica início do surto de crescimento puberal, e o canino inferior, no estágio G, indica o pico de crescimento puberal. Constataram, ainda, que a observação dos estágios de mineralização do canino inferior poderia ser considerada o primeiro nível para reconhecer os estágios de crescimento puberal. Em 1993, Ferreira Júnior, Santos-Pinto e Santos-Pinto avaliaram os estágios de mineralização dental com base na classificação de Nolla em 279 radiografias panorâmicas de crianças nas faixas etárias entre 6 e 11 anos, da cidade de Araraquara São Paulo. Os resultados de sua pesquisa mostraram homogeneidade entre dentes homônimos da mesma arcada em relação aos estágios de Nolla, para os sexos feminino e masculino. A análise comparativa em relação ao sexo concluiu que houve aceleração significativa na mineralização dos dentes de ambas as arcadas no sexo feminino, variando o dente de acordo com a faixa etária. Entretanto, para os terceiros molares inferiores não houve diferença estatisticamente significativa entre os sexos e entre as faixas etárias. Com o propósito de estudar a cronologia de mineralização dos dentes caninos, pré-molares e segundos molares permanentes inferiores pela classificação de Nolla, modificada por Nicodemo em 1967, Castilho, em 1994, analisou uma amostra de 139 radiografias panorâmicas e laterais da mandíbula de indivíduos descendentes de japoneses (nisseis) entre sete e catorze anos na região de São José dos Campos São Paulo. Os resultados mostraram que, em relação ao canino inferior, a média de idade em meses para a fase 4 (coroa completa) foi de 99,38 meses, e para a fase 8 (fechamento apical), foi de 158,85 meses. Considerando os primeiros pré-molares inferiorres direito e esquerdo, só no sexo masculino ocorreu a fase 4. A idade média da fase 4 foi de 94,67 meses; já para a fase 8, a idade média foi de 159,27 meses para os sexos masculino e feminino. Para o segundo prémolar inferior, em relação a ambos os sexos, a fase 3 (2/3 de coroa formada) teve como média de idade 94 meses; a fase 4, 91,71 meses, a fase 8, 161,53 meses. Em relação ao segundo molar inferior, o autor observou uma média de 101 meses para ambos os sexos, na fase 4, e na fase 8 (fechamento apical), a média de 164 meses, para os sexos feminino e masculino. Esses resultados foram comparados com os obtidos por outros autores em amostras de pacientes

31 leucodermas, sendo que os estágios de mineralização desses dentes ocorrem em épocas diferentes de outros grupos étnicos. Teivens, Mörnstad e Reventlid (1996) pesquisaram 197 radiografias panorâmicas de crianças dos sexos masculino e feminino, nas idades de 5, 6, 9 e 12 anos. Estas radiografias foram examinadas por 13 dentistas de diferentes especialidades (odontopediatras, radiologistas, odontólogos forenses), de acordo com a tabela de mineralização dentária, de Demirjian. Os resultados provaram que pode haver ampla variação individual na idade quanto ao estágio de desenvolvimento dos dentes, e que crianças de uma mesma idade podem mostrar dispersão em relação à mineralização dos dentes em até 4 estágios. Encontraram ainda casos extremos em que crianças de 5 e 12 anos mostravam o mesmo estágio de mineralização. Em geral, as meninas foram mais precoces do que os meninos. Entretanto, os autores concluíram que qualquer método para avaliação de idade em crianças, com auxílio do desenvolvimento dental, pode ter uma ampla margem de incerteza em função de variações individuais. Cordeiro et al (1997) tiveram como objetivo relacionar o estágio de calcificação dos dentes molares e pré-molares com a idade óssea. A amostra constituiu-se de 120 crianças dos sexos feminino e masculino, na faixa etária entre 6 anos e 11 anos e 11 meses, de Araraquara São Paulo. Para determinar os estágios de calcificação dos dentes através de radiografias panorâmicas, foi utilizada a classificação de Nolla (1960). Para a idade óssea, as radiografias carpais foram analisadas de acordo com o Atlas de Greulich & Pyle. Os resultados mostraram que nos sexos feminino e masculino, aos 6 anos, a idade óssea média foi estatisticamente igual à média dos estágios de calcificação dos pré-molares (estágio 6); aos 7 anos, a idade óssea média foi estatisticamente semelhante à média dos estágios de calcificação dos primeiros molares. Diferença foi encontrada na idade de calcificação dos primeiros molares e na idade cronológica de 11 anos, quando a idade óssea média foi estatisticamente igual à media dos estágios de mineralização dos primeiros e segundos molares para o sexo feminino; no sexo masculino observou-se que a idade óssea média foi estatisticamente maior que a média dos estágios de calcificação dos dentes estudados. Os autores concluíram que houve certa concordância entre as idades cronológica e óssea, e uma tendência linear de crescimento para as idades de desenvolvimento estudadas nos sexos feminino e masculino.

32 Também utilizando a metodologia de Nolla (1960), em 1997 Holtgrave, Kretschmer e Müller analisaram 1038 radiografias panorâmicas de crianças européias na faixa etária entre 3 e 18 anos, dos sexo feminino e masculino. Os autores construíram gráficos correlacionando os estágios de desenvolvimento de todos os dentes e a idade, diferenciados de acordo com o sexo. Os resultados evidenciaram que o padrão de mineralização de cada dente era igual para os sexos feminino e masculino, sendo que o desenvolvimento dos dentes inferiores antecedeu o de todos os dentes superiores, notadamente na faixa etária de 6 a 8 anos nos sexos feminino e masculino. A partir dos 8 anos, houve uma precocidade nos estágios de mineralização dos dentes para o sexo feminino, atingindo seu pico aos 13 anos. Para o sexo masculino, o pico de desenvolvimento ocorreu aos 14 anos. Saliba et al., em 1997 propuseram-se a estimar a idade cronológica através da análise do desenvolvimento e mineralização dos dentes em radiografias panorâmicas, de acordo com a classificação de Nolla (1960), em indivíduos brasileiros leucodermas, na faixa etária de 6 a 14 anos. Seus resultados mostraram que os dentes: incisivo central inferior, incisivo lateral inferior, canino inferior e segundo molar superior foram os que apresentaram maior precocidade quanto aos estágios de mineralização. Não houve diferenças estatisticamente consideráveis quanto à classificação de Nolla, tanto na arcada superior como na inferior, entre dentes homônimos da mesma arcada. Concluíram, ainda, que as crianças do sexo feminino apresentavam uma precocidade no grau de mineralização, quando comparadas com as crianças do sexo masculino da mesma faixa etária. Gonçalves (1998) analisou 107 radiografias panorâmicas dos prontuários de crianças dos ambulatórios de pós-graduação em Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, câmpus de São Paulo, na faixa etária entre 42 e 114 meses. Seu objetivo era estimar a idade dental baseada nos estágios de mineralização dos dentes permanentes, por intermédio da classificação de Nolla e da tabela cronológica de mineralização dentária entre brasileiros proposta por Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974). A autora concluiu que: as duas tabelas são viáveis e aplicáveis dentro da faixa etária considerada, podendo ser utilizadas por cirurgiões-dentistas sem experiência anterior em sua aplicação, sendo seus resultados reproduzíveis. Moraes (1998) teve como objetivo pesquisar, pelo método radiográfico, os estágios da curva-padrão do surto do crescimento puberal com as fases da mineralização dentária dos caninos, pré-molares, segundos e terceiros molares inferiores. Foram

33 correlacionadas ainda as idades: cronológica, dentária e óssea. Para calcular a idade dentária ele utilizou radiografias panorâmicas, aplicando a tabela de Nicodemo et al (1992), e para identificar a idade óssea, empregou utilizou-se radiografias carpais. Concluiu que é válida a relação entre a mineralização dentária e o crescimento puberal. Nykänen et al. (1998) interpretaram radiografias panorâmicas de 128 pacientes do sexo masculino e 133 do sexo feminino de Oslo-Noruega, nas faixas etárias de 5,5 a 6,5 anos, 8,8 a 9,5 anos, e 11,5 a 12,5 anos, com o objetivo de comparar a maturidade dental pelo método de Demirjian, dos pacientes dessa amostra, com a de crianças franco-canadenses. Os resultados mostraram que: no sexo masculino, a diferença na maturidade dental foi de 1,5 a 4,5 meses, nas faixas etárias de 8,5 a 9,5 anos e 11,5 a 12,5 anos; enquanto para o sexo feminino, a diferença na maturação dental aumentou com a idade, variando de 0 a 3,5 meses para a faixa etária de 5,5 a 6,5 anos, e de 4,5 a 7,5 meses para as pacientes acima de 9,5 anos. Tais resultados demonstraram um estágio de desenvolvimento dental mais precoce nas faixas etárias maiores, para as crianças da Noruega. Concluíram, da mesma forma, que a média da idade dental das crianças norueguesas não foi marcadamente diferente da média das crianças franco-canadenses nas faixas etárias mais jovens, porém, nas faixas etárias maiores, devido à precocidade nas crianças norueguesas, há a necessidade de outros indicadores biológicos de maturidade. Em 1999, Graziosi et al compararam a cronologia de mineralização dentária entre indivíduos portadores de fendas labiais/palatinas, com os dados de Nicodemo et al. (1974). A amostra constou de radiografias panorâmicas de 363 pacientes, sendo 187 do sexo masculino e 176 do sexo feminino, brasileiros, leucodermas, pertecentes à faixa etária de sessenta a 179 meses de idade. Os dentes analisados foram: canino, primeiros e segundos prémolares, primeiros e segundos molares inferiores. Verificou-se retardo estatisticamente significante na cronologia de mineralização dentária. Este atraso variou de 3,2 a 32,6 meses, quando comparadas as idades dentárias desta pesquisa com a metodologia citada, com exceção dos estágios: 6 do primeiro pré-molar, 5 do segundo pré-molar, e 3 e 5 do segundo molar. Rossi et al., em 1999, correlacionaram os estágios de mineralização dos dentes pela classificação de Nolla (1960), e estimativa de maturação esquelética pela radiografia carpal. Foram feitas as análises de radiografias intra-orais dos segundos molares inferiores e da articulação metacarpo-falangeana do dedo polegar da mão esquerda de 72

34 crianças do sexo feminino, na faixa etária de 8 a 13 anos. Os resultados mostraram que na faixa etária entre 8 e 9 anos, a maioria das crianças tinha o segundo molar inferior nos estágios 6 e 7, os ossos da articulação metacarpo-falangeana estavam no estágio epifisário B (epífise do mesmo tamanho da diáfise), não apresentavam o osso sesamóide, indicando que estavam no início do surto de crescimento. Aos 10 e 11 anos, o segundo molar estava no estágio 8, os ossos da articulação metacarpo-falangeana encontravam-se no estágio epifisário C (fase de capeamento), observava-se o início de formação do sesamóide, e os pacientes estavam próximos do pico de velocidade de crescimento puberal. Aos 12 e 13 anos, o segundo molar estava nos estágios 9 e 10, o sesamóide, presente, a maioria dos pacientes já apresentava união da epífise com a diáfise nos ossos da articulação metacarpo-falangeana, e estavam além do pico de velocidade do crescimento puberal. Os autores concluíram que quando a raiz do segundo molar inferior estava até 2/3 formada, as crianças encontravam-se na curva ascendente do surto de crescimento puberal. Eto, em 2001, correlacionou os estágios de mineralização dentária de dentes inferiores e a idade esquelética vista através do gráfico de surto do crescimento puberal (SCP). Foram utilizadas 190 radiografias panôramicas e 190 radiografias de mão e punho obtidas de 104 indivíduos do sexo masculino e 86 do sexo feminino. O autor concluiu que a curva de surto de crescimento puberal pode ser utilizada como ferramenta para avaliação do crescimento esquelético, o método de avaliação da idade dentária de NOLLA se mostrou eficiente, contudo não existe possibilidade de correlação entre os vários estágios de mineralização dentária na arcada inferior e a idade esquelética vista através do SCP.

35 PROPOSIÇÃO Verificar se a cronologia de mineralização dos dentes 33, 35 e 37 ocorre concomitantemente com as fases I, II, III e IV de maturação óssea das vértebras cervicais, entre brasileiros. Estimar a média de idade de mineralização dentária em relação às fases I, II, III e IV de maturação óssea das vértebras cervicais. Averiguar se existe diferença estatisticamente significante entre os sexos, em relação a idade óssea e a idade dentária.

36 MATERIAL E MÉTODOS Foram utilizadas 278 radiografias do arquivo de pacientes atendidos na Clínica de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Três Corações, da Universidade Vale do Rio Verde (UNINCOR), na cidade de Três Corações-MG, sendo 139 cefalométricas laterais e 139 panorâmicas. Todas as radiografias foram de diagnóstico, ou seja, sem tratamento ortodôntico prévio, sendo as duas radiografias de cada paciente realizadas no mesmo dia. O aparelho de Rx utilizado foi Sirona Orthophos 3C, Siemens e processadora automática XR25S, DUURR dental. A idade cronológica selecionada foi entre 7 e 15 anos, dividida em 8 faixas etárias (7 a 8 anos, 8 a 9 anos, 9 a 10 anos, 10 a 11 anos, 11 a 12 anos, 12 a 13 anos, 13 a 14 anos, 14 a 15 anos). A amostra constituiu-se de 63 pacientes do sexo feminino e 76 do sexo masculino, todos leucodermas. Por meio da radiografia cefalométrica lateral foram avaliados os aspectos morfológicos dos corpos vertebrais da segunda (C2), terceira (C3) e quarta (C4) vértebras cervicais, utilizando-se a classificação proposta por Lamparski (1972) e modificada por Hassel & Farman (1995), conforme Figuras 1 a 6. Os corpos vertebrais encontram-se na região anterior da coluna vertebral, logo, a postura do paciente não interferiu em tal classificação. Os pacientes avaliados não eram portadores de anomalias crânio-cervicais. As radiografias panorâmicas foram inspecionada para identificar as idades estimadas de mineralização dentária de acordo com a Tabela de Representação Gráfica da Cronologia da Mineralização dos Dentes Permanentes entre Brasileiros (Figura 7- Tabela de Nicodemo- Moraes Médici Filho, 1974), tabela esta que descreve os oito estágios de mineralização dentária: Estágio 1 - temos as primeiras evidências de mineralização; Estágio 2 - visualizamos 1/3 de coroa formada; Estágio 3-2/3 de coroa formada; Estágio 4 - coroa completa; Estágio 5 - primeiro estágio de formação da raiz; Estágio 6-1/3 de raiz formada; Estágio 7-2/3 da raiz formada; Estágio 8-3/3 de raiz formada (término apical). Para esta pesquisa escolhemos os dentes caninos permanentes, segundos pré-molares e segundos molares inferiores esquerdos (Figura 8) porque apresentam melhor visualização

37 radiográfica do que os dentes superiores, além de estarem em formação durante o período da infância e adolescência, época em que incisivos centrais, laterais e primeiros molares já estão formados. A escolha por esta tabela baseou-se no padrão de mineralização dentária entre brasileiros, portanto, aproximando-se mais da realidade clínica do que a Tabela de Nolla (1960), que é um parâmetro estrangeiro. As radiografias panorâmicas que apresentaram anodontias ou alterações de forma dos dentes selecionados foram excluídas. Cada prontuário com as suas respectivas radiografias foram numerados, pois a análise das mesmas foi realizada em dias diferentes. Cada interpretação radiográfica foi inspecionada por dois observadores, através de negatoscópio, lupa, moldura negra delimitadora de luz e penumbra. Os dados foram coletados em três fichas distintas confeccionadas para esse fim. A primeira ficha continha o número do prontuário, nome, sexo e idade cronológica. A segunda, o número do prontuário e a fase de maturação óssea das vértebras cervicais, enquanto na terceira, novamente a numeração e a idade estimada de mineralização dos dentes selecionados. Ressaltamos que a cronologia de mineralização dos dentes 33, 35 e 37 deveria estar coincidente numa mesma linha da Tabela de Nicodemo, Moraes e Médici-Filho, 1974, indicando um padrão normal de mineralização, caso contrário o paciente era excluído da amostra. Radiograficamente, ao realizarmos a inspeção visual de maturação das vértebras cervicais e a cronologia de mineralização dos dentes, não foram identificadas as idades cronológicas, visando a não influenciar nos resultados. Os dados foram encaminhados para tratamento estatístico. O método utilizado para avaliar o efeito dos fatores fase de maturação vertebral (fases I, II, III e IV) e sexo na variação da média da idade de mineralização dentária (baseado no Estágio de mineralização dos dentes canino, 2º pré-molar e 2º molar), foi a Análise de Variância baseada num modelo de dois fatores. Portanto, além de avaliar a influência do sexo do paciente, é necessária a observação da influência do fator fase de maturação vertebral, bem como a interação entre esses dois fatores (na presença significativa de interação o resultado indica que existe diferença no comportamento de um fator para cada nível do outro). E quando a Análise de Variância apresentou influência significativa de qualquer um dos fatores estudados, utilizouse o teste de comparações múltiplas de médias de DUNCAN para detectar realmente onde ocorreram tais diferenças. Para o cálculo das idades médias estimadas de mineralização dentária, nas quatro fases de maturação óssea vertebral, aplicamos a média moderada entre os sexos masculino e feminino. Destacamos que normalidade de resíduos e variâncias constantes

38 foram verificadas, não existindo assim diferença estatística significante na inspeção dos dois observadores. Todos os resultados foram considerados significativos em nível de significância de 5% (p < 0,05), tendo, por conseguinte, 95% de confiança de que os resultados estejam corretos.

39 FASES DE MATURAÇÃO DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS (Hassel & Farman,1995) C2 C3 C4 FIGURA 1- Fase I INICIAÇÃO. Neste estágio, as bordas inferiores de C2, C3 e C4 estão achatadas ou planas. As bordas superiores destas vértebras encontram-se afuniladas de posterior para anterior. A expectativa de crescimento puberal do paciente é de 80% a 100%. FONTE: ARMOND, 2002.

40 C2 C3 C4 FIGURA 2- Fase II ACELERAÇÃO. As bordas inferiores de C2 e C3 começam a apresentar concavidades, porém a borda inferior de C4 ainda se apresenta plana ou achatada. Os corpos vertebrais de C3 e C4 apresentam-se com formato aproximadamente retangular. A expectativa de crescimento puberal é de 65% a 85%. FONTE: ARMOND,2002.

41 C2 C3 C4 FIGURA 3- Fase III TRANSIÇÃO C2 e C3 apresentam-se com concavidades distintas em suas bordas inferiores e C4 apresentam-se com início de concavidade no bordo inferior. Os corpos vertebrais de C3 e C4, aparecem com formato retangular. O crescimento puberal está diminuindo sua aceleração, mas ainda registra de 25% a 65% de expectativa de crescimento. FONTE: ARMOND, 2002.

42 C2 C3 C4 FIGURA 4- Fase IV DESACELERAÇÃO. Os bordos inferiores de C2, C3 e C4 apresentam-se com concavidades distintas. Os corpos vertebrais de C3 e C4 aproximam-se do formato quadrado. Ocorre o início de desaceleração do crescimento puberal e a expectativa de crescimento é de 10% a 25%. FONTE: ARMOND, 2002.

43 C2 C3 C4 FIGURA 5- Fase V MATURAÇÃO. Os bordos inferiores de C2, C3 e C4 encontram-se com concavidades mais acentuadas.o formato dos corpos vertebrais de C3 e C4 apresentam-se com formato quadrado. O final da maturação vertebral ocorre nesta fase e a expectativa de crescimento é de 5% a 10%. FONTE: ARMOND, 2002.

44 C2 C3 C4 FIGURA 6- Fase VI FINALIZAÇÃO. Os bordos inferiores de C2, C3, e C4 apresentam-se com concavidades bem definidas. Os corpos vertebrais de C3 e C4 apresentam-se maiores em altura (sentido vertical) do que em largura (sentido horizontal). FONTE: ARMOND, 2002.

45 FIGURA 7 Cronologia de mineralização de dentes permanentes entre brasileiros. Fonte: Nicodemo, Moraes & Médici-Filho, 1974

46 D E FIGURA 8 - Radiografia panorâmica: dentição mista, identificando os dentes inspecionados (33, 35 e 37).

47 RESULTADOS Para os dados obtidos experimentalmente foi aplicada a análise estatística, originando tabelas e gráficos que demonstraram os resultados descritos a seguir. A Figura 9 ilustra a caracterização dos pacientes quanto ao sexo, no geral, mostra que 54,7% dos pacientes eram do sexo masculino, enquanto 45,3% eram do sexo feminino. Feminino 45,3% (63) Masculino 54,7% (76) FIGURA 9 Distribuição dos pacientes quanto ao sexo.

48 Na Figura 10 podemos observar a caracterização dos pacientes de acordo com as fases de maturação vertebral, no geral, estando 39,6% dos pacientes na fase II, 25,2% na fase III, 23,7% na fase I, e 11, 5% na fase IV. Fase IV 11,5% (16) Fase I 23,7% (33) Fase III 25,2% (35) Fase II 39,6% (55) FIGURA 10 Distribuição dos pacientes quanto às fases de maturação vertebral

49 A Figura 11 mostra a caracterização das fases de maturação vertebral de acordo com o sexo dos pacientes. Observamos que tanto no sexo masculino quanto no feminino a fase II predomina com o maior número de pacientes, 44,7% e 33,3%, respectivamente. Na fase III observamos 25% dos pacientes do sexo masculino e 25,4% do sexo feminino. A fase I foi encontrada em 25,4% dos pacientes do sexo feminino e 22,4% do sexo masculino. Já a fase IV foi observada em menor número nos sexos feminino e no sexo masculino, 15,9% e 7,9%, respectivamente Porcentagem ,7 (34) Fase I Fase II Fase III Fase IV 33,3 (21) 30 22,4 (17) 25,0 (19) 25,4 (16) 25,4 (16) 20 15,9 (10) 10 7,9 (6) 0 Masculino Feminino Sexo FIGURA 11 Distribuição dos pacientes quanto às fases de maturação vertebral de acordo com o sexo.

50 A Tabela 1 mostra que existiu diferença estatisticamente significante (p < 0,05) na média da idade estimada de mineralização dos dentes canino inferior esquerdo, 2º pré-molar inferior esquerdo e 2º molar inferior esquerdo, no que tange às fases de maturação vertebral, ou seja, as fases I, II, III e IV foram diferentes em relação à mineralização dentária, independentemente do sexo. TABELA 1: Resultados da Análise de Variância com dois fatores (fases de maturação vertebral e sexo) em relação à idade estimada de mineralização dentária do paciente. Fonte de variação g.l. F p Fases 3 23,2 < 0,001 Sexo 1 0,5 0,481 Fase x Sexo 3 1,2 0,309 Erro 131 Nota: F Estatística do teste da análise de variância g.l. grau de liberdade

51 Na Tabela 2 observamos que a média da idade estimada de mineralização dos dentes canino inferior esquerdo, 2º pré-molar inferior esquerdo e 2º molar inferior esquerdo, dos pacientes na fase I de maturação vertebral, é significativamente inferior às demais fases. Além disso, a média da idade na fase II é significativamente inferior às fases III e IV e, por fim, a média da idade na fase III é significativamente inferior à fase IV, independentemente do sexo dos pacientes. Ressaltamos que os sexos feminino e masculino foram semelhantes, ou seja, não existe diferença significativa entre os sexos (p > 0,05) quanto à média de idade estimada para cada uma das quatro fases de maturação vertebral estudadas. A Figura 12 mostra uma melhor visualização desses resultados. TABELA 2: Análise descritiva e comparativa da idade estimada de mineralização dentária dos pacientes de acordo com o fase de maturação vertebral e o sexo. Medidas descritivas (anos) Sexo Fase n Mínimo Máximo Mediana Média d.p. Masculino Fase I 17 6,0 11,0 7,0 7,7 1,6 Fase II 34 6,0 14,0 9,0 9,8 2,2 Fase III 19 7,0 14,0 10,0 10,5 2,1 Fase IV 6 8,0 14,0 13,0 12,5 2,3 Conclusão Fase I < Fase II < Fase III < Fase IV Feminino Fase I 16 7,0 13,0 8,0 8,4 1,7 Fase II 21 7,0 13,0 8,0 9,1 2,0 Fase III 16 7,0 14,0 11,0 10,9 2,0 Fase IV 10 9,0 14,0 13,5 13,0 1,6 Conclusão Fase I < Fase II < Fase III < Fase IV Resultados para cada um das fases estudadas: Fase I Masculino = Feminino Fase II Masculino = Feminino Fase III Masculino = Feminino Fase IV Masculino = Feminino Nota: Os resultados apresentados referem-se à Análise de Variância com 2 fatores n= número de pacientes

52 Média da idade Masculino Feminino Fase I Fase II Fase III Fase IV Fases de maturação vertebral FIGURA 12 Média da idade estimada de mineralização dos dentes: canino inferior esquerdo, 2º pré-molar inferior esquerdo e 2º molar inferior esquerdo, de acordo com as fases de maturação vertebral e o sexo.

53 Para calcular a média de idade estimada de mineralização dos pacientes em relação à maturação óssea vertebral foi feita a média moderada entre as médias dos sexos masculino e feminino. As médias encontradas foram: 1. A média de idade estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminino, na fase I (Iniciação) de maturação vertebral, é aproximadamente de 8 anos (6; 13 anos). 2. A média de idade estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminino, na fase II (Aceleração) de maturação vertebral, é aproximadamente de 10 anos (6; 14 anos). 3. A média de idade estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminino, na fase III (Transição) de maturação vertebral, é aproximadamente de 11 anos (7; 14 anos). 4. A média de idade estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminino, na fase VI (Desaceleração) de maturação vertebral, é aproximadamente de 13 anos (8; 14 anos) Podemos observar no anexo I, a representação gráfica das médias de idades estimadas citadas acima.

54 Em relação à idade cronológica dos pacientes, a Tabela 3 mostra que existiu diferença estatisticamente significante (p < 0,05) na média da idade cronológica no que tange às fases de maturação vertebral e ao sexo do paciente. Ressaltamos que as fases I, II, III e IV são diferentes em relação à idade cronológica e ao sexo. Não existiu interação significativa (p > 0,05) entre fases de maturação vertebral e sexo do paciente, mostrando, portanto, que não existe diferença no comportamento de um fator para cada nível do outro. TABELA 3: Resultados da Análise de Variância com dois fatores (fases de maturação vertebral e sexo) em relação à idade cronológica do paciente. Fonte de variação g.l. F p Fases 3 31,6 < 0,001 Sexo 1 4,1 < 0,046 Fase x Sexo 3 0,6 0,597 Erro 131 Nota: F Estatística do teste da análise de variância g.l. grau de liberdade

55 A Tabela 4 mostra que a média da idade cronológica dos pacientes na fase I de maturação vertebral foi significativamente inferior às demais fases, além disso, a média da idade na fase II foi significativamente inferior às fases III e IV e, por fim, a média da idade na fase III foi significativamente inferior à fase IV, independentemente do sexo dos pacientes, ou seja, à medida que aumenta a maturação óssea das vértebras cervicais ocorre incremento da idade cronológica. Além disso, os pacientes do sexo masculino apresentaram uma média de idade cronológica significativamente superior aos pacientes do sexo feminino para cada uma das quatro fases de maturação vertebral estudadas. A Figura 13 apresenta melhor visualização desses resultados. TABELA 4: Análise descritiva e comparativa da idade cronológica dos pacientes de acordo com a fase de maturação vertebral e o sexo Medidas descritivas (anos) Sexo Fase n Mínimo Máximo Mediana Média d.p. Masculino Fase I 17 7,1 12,3 8,3 8,9 1,8 Fase II 34 7,7 14,1 10,5 10,6 1,8 Fase III 19 7,4 14,8 11,5 11,6 1,9 Fase IV 6 13,4 14,7 13,9 14,0 0,5 Conclusão Fase I < Fase II < Fase III < Fase IV Feminino Fase I 16 7,1 11,8 8,8 8,7 1,3 Fase II 21 7,1 13,7 9,1 9,5 1,9 Fase III 16 8,4 14,5 11,0 11,2 1,5 Fase IV 10 10,1 14,8 13,2 13,1 1,4 Conclusão Fase I < Fase II < Fase III < Fase IV Resultados para cada um das fases estudadas: Fase I Masculino > Feminino Fase II Masculino > Feminino Fase III Masculino > Feminino Fase IV Masculino > Feminino Nota: Os resultados apresentados referem-se à Análise de Variância com 2 fatores n=número de pacientes

56 Média da idade Masculino Feminino Fase I Fase II Fase III Fase IV Fase de maturação vertebral FIGURA 13 Média da idade cronológica dos pacientes de acordo com as fases de maturação vertebral e o Sexo.

57 DISCUSSÃO A estimativa da idade óssea em pacientes na fase de crescimento e desenvolvimento puberal tem sido muito estudada, com o objetivo de auxiliar num adequado planejamento ortodôntico e ortopédico facial. A idade biológica é o resultado de um conjunto de interpretações da maturação de diversos sistemas, envolvendo as idades: óssea ou esquelética, dental, cronológica, mental, morfológica,e ainda as características sexuais secundárias, como menarca e aumento dos seios no sexo feminino, e mudança de voz e aparecimento de pêlos no sexo masculino (NOLLA, 1960; DEMIRJIAN; GOLDSTEIN; TANNER 1973; CHERTKOW, 1980; BENEMANN; SAMPAIO; BERTHOLD, 1997). Este trabalho, em concordância com a tendência dos últimos tempos, no sentido de melhorar a qualidade de vida do paciente, reduzindo a sua exposição ionizante, baseia-se na observação das alterações morfológicas dos corpos vertebrais, estruturas estas vistas em radiografias cefalométricas laterais, que são de rotina na prática ortodôntica/ortopédica facial. Estas radiografias permitem, além do traçado e análise cefalométricos a predição do crescimento e desenvolvimento puberal pelas vértebras cervicais, em um único exame, minimizando inclusive custos ao paciente (SANTOS & ALMEIDA, 1999; ARMOND et al., 2001; GENEROSO, 2003). A presente pesquisa buscou, de forma semelhante aos trabalhos subseqüentes ao de Lamparski (1972), tais como os de Hassel & Farman (1995), Kucukkeles et al. (1999), Santos & Almeida (1999), e Sadoco (2005), averiguar a viabilidade e aplicabilidade das vértebras cervicais como ferramenta alternativa para estimar a maturidade esquelética de um indivíduo. Outras razões que levaram a comparar as fases de maturação óssea das vértebras cervicais com a cronologia de mineralização dentária referem-se a diferenciar trabalhos que utilizaram outros parâmetros como, por exemplo: a radiografia carpal (Lamparski, 1972; Hassel & Farnm, 1995; Zhang e Wang, 1997; Kucukkeles et al., 1999; Santos & Almeida, 1999; Tavano, Armond e Generoso, 2000; Armond et al., 2001; Chang et al., 2001 Generoso, 2003); as medidas mandibulares (O Reilly & Yanniello, 1988; Franchi Baccetti e McNamara Jr., 2000); as medidas maxilares (Vieira, 2005); o incremento da estatura (Hellsing, 1991); a correlação entre o osso hióide e a altura (Mitani & Sato, 1992); e a idade cronológica (Generoso, 2003).

58 Em nossa metodologia utilizamos amostras separadas por faixa etária para que a realização da coleta não fosse sugestionada porque, com base na literatura (Ferreira Júnior, Santos-Pinto e Santos-Pinto, 1993), ocorre maior aceleração da mineralização dentária no sexo feminino variando de acordo com a faixa etária. E ainda Generoso (2003) salientou que a partir dos 12 anos as meninas apresentaram maior aceleração da maturação vertebral. A divisão em sexos foi feita, porquanto é notório o amadurecimento mais precoce nas meninas, conforme ilustrado na Tabela 4 e na Figura 13 (SANTOS & ALMEIDA, 1999; ARMOND et al, 2001 GENEROSO, 2003). Os resultados obtidos na Tabela 2 e Figura 12 mostraram que à medida em que as fases de maturação das vértebras cervicais progrediam, a mineralização dentária também caminhava para a maturidade de forma linear, concordando assim com os resultados de Cruz (2002). As conclusões das pesquisas de Coutinho, Bushang & Miranda, 1993; Cordeiro et al., (1997); Moraes (1998); Rossi et al., (1999), que compararam mineralização dentária e idade óssea avaliadas por meio da radiografia carpal, foram semelhantes aos nossos resultados e aos de Cruz (2002), que registraram haver relação entre a idade dentária e a idade óssea. Contudo, nossos resultados discordam de Carvalho (1993), que afirma existir precocidade na mineralização dos dentes em relação à idade óssea. Discordamos igualmente de Eto (2001), que concluiu não existir possibilidade de correlação entre os vários estágios de mineralização dentária e a idade esquelética. É oportuno ressaltar que assim como Cruz (2002), Holtgrave, Kretschmer e Müller (1997), e dados da Tabela 2, não houve diferença significativa entre os sexos, ou seja, o sexo masculino foi semelhante ao sexo feminino em relação à idade estimada de mineralização dentária, para cada uma das quatro fases de maturação vertebral estudadas. Em contrapartida, Azevedo (1986); Carvalho, Carvalho e Santos-Pinto (1990); Nicodemo et al., (1992); Teivens, Mörnstad e Reventlid (1996); e Saliba et al., (1997) afirmaram que crianças do sexo feminino apresentaram precocidade no grau de mineralização, quando comparadas com as crianças do sexo masculino na mesma faixa etária. Salientamos que nossos resultados foram divergentes possivelmente porque as metodologias desses autores só utilizaram o parâmetro de mineralização. De acordo com a Tabela 2, Figura 12 e a média ponderada realizada entre os sexos masculino e feminino, foi possível elaborar a representação gráfica da média de mineralização dos dentes permanentes entre brasileiros, correlacionando-a com as fases I, II, III e IV de maturação óssea das vértebras cervicais, em adaptação à tabela de Nicodemo, Moraes &

59 Médici-Filho, 1974 (Anexo 1). A representação gráfica acima possibilitará ao ortodontista/ortopedista predizer a expectativa de crescimento e desenvolvimento puberal, observando a idade estimada de mineralização dentária com a respectiva fase de maturação óssea das vértebras cervicais. Interpretando ainda o anexo 1, pacientes com idade estimada de mineralização dentária entre 11 e 13 anos, por exemplo, encontram-se entre as fases III e IV de maturação óssea vertebral, ou seja, próximo ao pico do SCP. Deduzimos então que nossa representação gráfica (anexo 1), será de grande valia e aplicabilidade clínica, uma vez que os resultados de Franchi, Baccetti e Mc Namara (2000) afirmaram que o maior incremento facial, mandibular e estatural ocorre nas fases III e IV de maturação óssea vertebral. Nossos achados evidenciaram que quando a raiz do segundo molar inferior estava até 2/3 formada, o paciente encontrava-se na fase III de maturação óssea vertebral, coincidindo com os resultados de Rossi et al., (1999), que concluíram que quando os segundos molares inferiores apresentavam este estágio de mineralização, o crescimento e o desenvolvimento puberal encontravam-se na curva ascendente do SCP. É importante enfatizar que tanto a cronologia de mineralização dentária quanto os eventos de ossificação observados na radiografia carpal apresentam vários estágios, independentemente do tipo de tabela ou método empregados, e a maturação óssea vertebral assinala apenas seis fases estabelecidas na literatura. Vários trabalhos de pesquisa encontraram mais de um estágio de mineralização dentária e/ou evento de ossificação para uma única fase de maturação óssea vertebral (ARMOND et al., 2001; ETO, 2001; CRUZ, 2002; SCHUSTERCHITZ & HAITER NETO, 2002 GENEROSO, 2003). Nesta circunstância o ortodontista/ortopedista facial deve reunir os vários parâmetros acima para estimar a idade biológica de um indivíduo. Observou-se na Tabela 4 e no Figura 13 que a idade cronológica progride com a maturação óssea das vértebras cervicais, segundo Hellsing (1991), Generoso (2003) e Cabral (2005). E ainda podemos verificar que existe influência estatisticamente significante (p < 0,05) da variável sexo, sendo a maturação mais precoce no sexo feminino do que no masculino, concordando assim com pesquisas realizadas por Hellsing, (1991); e Cruz (2002) e Generoso, (2003). Fica comprovando assim que a idade cronológica não deve ser considerada de forma isolada como indicador da idade biológica, visto estar sujeita à interferência de diversos fatores como: hereditariedade, etnia, nutrição, fator ambiental e patologias

60 (CASTILHO, 1994; GRAZIOSI et al., 1999, SANTOS & ALMEIDA, 1999; ARMOND et al, 2001; CRUZ, 2002; COSCARELLI, 2003). Diante das nossas inquietações que expusemos na introdução, observamos que não houve diferença dos nossos resultados utilizando a Tabela de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974), quando comparados ao trabalho de Cruz (2002), que aplicou a Tabela de Nolla (1960), de parâmetro estrangeiro, ou melhor, as duas tabelas de mineralização podem ser referências para o padrão brasileiro (GONÇALVES, 1998). Discordando de nossos resultados e da literatura clássica, Nanda (1986); Mappes, Harris e Behrents (1992); Benemann, Sampaio e Berthold (1997) afirmaram que a idade dental não pode ser utilizada como indicador de maturidade biológica, em razão de sua grande exposição a alterações ambientais, nutricionais, raciais (SOUZA-FREITAS, SAMPAIO e DAMANTE, 1991; NYKÄNEN et al., 1998), patológicas e hereditárias (GRAZIOSI et al., 1999), dentre outras. Nossos resultados reafirmam que novas pesquisas são necessárias para investigar os meios de estimar o crescimento e o desenvolvimento puberal, uma vez que estes são pouco precisos se avaliados separadamente, e que a associação de vários fatores adicionais se faz necessária para um diagnóstico individualizado e o mais próximo possível da idade biológica (MORAES, 1991; ARMOND, 2002; CRUZ, 2002, SCHUSTERCHITZ & NETO, 2002; GENEROSO, 2003; VIEIRA, 2005).

61 CONCLUSÕES Diante da metodologia e amostra utilizadas, bem como dos resultados obtidos, podemos concluir que: 1) À medida que as fases de maturação óssea das vértebras cervicais progridem, a idade estimada de mineralização dentária também caminha para a maturidade de forma linear. 2) Não existiu diferença significativa entre os sexos quanto à média de idade estimada de mineralização dentária para cada uma das 4 fases de maturação vertebral. 3) A média de idade estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminino, na fase I (Iniciação) de maturação vertebral, é aproximadamente de 8 anos (6; 13 anos). 3.1) A média de idade estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminino, na fase II (Aceleração) de maturação vertebral, é aproximadamente de 10 anos (6; 14 anos). 3.2) A média de idade estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminino, na fase III (Transição) de maturação vertebral, é aproximadamente de 11 anos (7; 14 anos). 3.3) A média de idade estimada de mineralização de um paciente do sexo masculino ou feminino, na fase IV (Desaceleração) de maturação vertebral, é aproximadamente de 13 anos (8; 14 anos).

62 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARMOND. M.C. Estudo comparativo da maturação óssea das vértebras cervicais, por meio de radiografias cefalométricas, laterais, com as más-oclusões Classe I e II de Angle f. Tese (Doutorado em odontologia pelo programa de Pós-Graduação em Biopatologia bucal, Área de concentração em Radiologia Odontológica) - Faculdade de Odontologia de São José Compus Universidade Estadual Paulista. ARMOND, M. C.; CASTILHO, J. C. M.; MORAES, L. C. Estimativa do surto de crescimento puberal pela avaliação das vértebras cervicais em radiografias cefalométricas laterais. Ortodontia, v. 34, n.1, p.51-60, jan./abr AZEVÊDO, M. C. L. Estimativa da Idade Dentária em Alunos de Escolas Públicas de Nível Sócio-Econômico Baixo da Cidade de Teresina Piauí. Florianópolis, Tese (Mestrado), Universidade Federal de Santa Catarina, p.106. BENEMANN, E.; SAMPAIO, R.; BERTHOLD, T.B. Idade cronológica: indicadores do surto do crescimento puberal. Ortodontia Gaúcha, v 1, n.1, p , abr.,1997. CABRAL, E.M. Avaliação das dimensões dos corpos da terceira e quarta vértebras cervicais por meio de radiografias cefalométricas laterais. 2005, 72 p. (Dissertação - Mestrado em Clínica Odontológica, área de concentração em Diagnóstico Bucal). Universidade Vale do Rio Verde UNINCOR, Três Corações MG CARVALHO, A. A. F.; CARVALHO A.; SANTOS-PINTO, M. C. Estudo radiográfico do desenvolvimento da dentição permanente de crianças brasileiras com idade cronológica variando de 84 a 131 meses. Rev. Odontol. UNESP, v.19, n.1, p.31-39, CARVALHO, A. A. F. Estimativa de valores médios de crescimento em crianças com idade cronológica variando de 84 a 131 meses. Rev. Odontol. UNESP, v.22, n.2, p , jul-dez, CASTILHO, J. C. M. Cronologia de Mineralização dos dentes Canino, Pré-Molares e Segundo Molar Inferiores, entre descendentes de Japoneses (Nisseis), de sete a catorze anos de idade Tese (Doutorado), Universidade de São Paulo, p.55, São Paulo. CHANG, H. P.; LIAO, C. H; YANG, Y. H.; CHANG, H. F.; CHEN, K. C. Correlation of cervical vertebra maturation with hand-wrist maturation in children. Kaohsiung J. Med. Sci v.17, n.1, p.29-35, Jan., CHERTKOW, S. Tooth mineralization as an indicator of the puberal growth spurt. Am. J. Orthod., v.77, n.1, p.79 83, jan.,1980.

63 CORDEIRO, R. C. L. et al Calcificação dos dentes permanentes em relação às idades óssea e cronológica em crianças. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., v.51, n.5, p , setout., COSCARELLI, C. T. Radiografias carpais e cefalométricas laterais como estimadoras da idade óssea e do crescimento e desenvolvimento. Monografia apresentada a Associação dos Cirurgiões Dentistas de Campinas, com requisito para obtenção do título de especialista.campinas COUTINHO,S.; BUSCHANG, P.H.; MIRANDA, F. Relationships between mandibular canine calcification stages and skeletal maturity. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.104, n.3, p , Sep., CRUZ, R.C.W. Maturação de vértebras cervicais e desenvolvimento dentário em indivíduos de oito a quinze anos de idade Tese (Doutorado em Odontologia, Área de concentração Radiologia Odontológica).Universidade Federal da Bahia. Salvador. DEMIRJIAN, A.; GOLDSTEIN, H.; TANNER, J.M. A new System of Dental Age Assessment. Human Biol. v.45, n.2, p ,may, ETO, L.F. Correlação entre os estágios de mineralização dentária na arcada inferior e a idade esquelética Tese (Mestrado), Pontífica Universidade Católica de Minas Gerais.107 p. Minas Gerais. FERREIRA JÚNIOR, E. R. ; SANTOS-PINTO, L. A. M.; SANTOS-PINTO, R. Estágio da mineralização dental: 1. Análise comparativa entre sexos. Rev. Odontol. UNESP, v.22, n.2, p , jul-dez, FRANCHI, L.; BACCETTI, T.; McNAMARA, J. A. Jr. Mandibular growth as related to cervical vertebral maturation and body height. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. n.118, n.3, p , Sep., GENEROSO, R. Estudo da correlação entre a idade cronológica e a maturação das vértebras cervicais de pacientes em fase de crescimento. Revista Dental Press v.8, n4, p GONÇALVES, A. C. S. Estimativa da idade em crianças baseada nos estágios de mineralização dos dentes permanentes, com finalidade odontolegal p.102. Tese Mestrado - Universidade de São Paulo, São Paulo. GRAZIOSI, M.A.O.C. et al. Estudo radiográfico de mineralização dentária em portadores de fenda labial e/ou palatina: análise comparativa com atabela de cronologia de mineralização dentária de Nicodemo, Moraes e Médice Filho. RPG; Pós- Graduação.Rev.Facul. Odont.São José dos Campos.n.2;v.1;6-14, jan-jun GREULICH, W. W.; PYLE, S. I. Radiographic Atlas of skeletal development of the hand and wrist. 2 nd ed. Stanford, Stanford University Press, 1959.

64 HASSEL,B.; FARMAN, AG. Skeletel maturation evolution using cervical vertebrae. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.107, n.1, p58-66, Jan HELLSING, E. Cervical vertebral dimensions in 8-, 11-, and 15-year-old children. Acta Odontol. Scand., v.49, n.4, p , HOLTGRAVE, E. A.; KRETSCHMER, R.; MULLER, R. Acceleration in dental development: fact or fiction. Eur. J. Orthod., v.19, n.6, p , Dec., KUCUKKELES, N.; ACAR, A; BIREN, S.; ARUN,T. Comparisons between cervical vertebrae and hand-wrist maturation for the assessment of skeletal maturity. J. Clin. Pediatr. Dent., v.24, n.1, p , fall,1999. LAMPARSKI, D.G. Skeletel age assessment utilizing cervical vertebrae f. Dissertation (Master of Dental Science)- Faculty of the School of Dental Medicine, University of Pittsburgh. MAPPES,M.S.; HARRIS, E.F.; BEHRENTS, R.G. An example of regional variation in the tempos of tooth mineralization and hand-wrist ossification. Am J. Orthod. Dentofacial., v 101, n.2, p , Feb., MITANI, H.; SATO, K. Comparison of mandibular growth with other variables during puberty. The Angle Orthod., v.62, n.3, p ; MORAES,L.C. Estudo comparativo da fidelidade de alguns indicadores de desenvolvimento na estimativa da idade.são José dos Campos,1991.Tese (Livre Docência em Radiologia) Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho. São José dos Campos. MORAES, M. E. L.; MEDICI FILHO, E.; MORAES, L. C. Surto de crescimento puberal. Relação entre mineralização dentária, idade cronológica, idade dentária e idade óssea: método radiográfico. Rev. Odontol. UNESP, v.27, n.1, p , jan-jun, NANDA, S.K. Prediction of facial growth using different biologic criteria in femaels. In: CARLSON, D.; RIBBENS, K.A. (eds). Craniofacial growth during adolescence. Ann Arbor: Center for Human Growth and Development. University of Michigan, 1986, p ( Craniofacial Growth Series. Monograpf, 20). NICODEMO, R.A; MORAES,L.C;MÉDICI FILHO,E Tabela cronológica da mineralização dos dentes permanentes entre brasileiros. Rer.Fac.Odont. São José dos Campos,3: NICODEMO, R. A.; MORAES, L. C.; MÉDICI-FILHO, E. Tabela Cronológica da Mineralização dos dentes permanentes sob o aspecto da diferença entre os sexos. Ortodontia, v.25, n.1, p.18-20, jan./fev./mar./abr., 1992

65 NOLLA, C.M. The development of the permanent teeth. J. Dent. Child., v.27, p ,1960. NYKÄNEN, R.; ESPELAND, L.; KVAAL, SL.; KROGSTAD, O. Validity of the DEMIRJIAN, GOLDSTEIN E TANNER method for dental age estimation when applied to Norwegian children. Acta Odontol. Scand., v.56, n.4, p , Aug, O REILLY, M. T.; YANNIELLO, G. J. Mandibular growth changes and maturation of cervical vertebrae: a longitudinal cephalometric study. Angle Orthod., v.58, n.2, p.79-84, Apr., ROSSI, R. R.; AMORIM, S. G.; PACHECO, M. C. T. Correlação entre estágios de mineralização dos dentes e estimativa da maturação esquelética. Ortodontia, v.32, n.3, p.48-58, set./out./nov./dez., SADOCO, E.C. Naves. Avaliação radiográfica comparativa entre o crescimento mandibular e a maturação óssea das vértebras cervicais p. (Dissertação Mestrado em Clinica Odontológica). Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações MG. SALIBA, C. A.; DARUGE, E.; GONÇALVES, R.; SALIBA, T.A. Estimativa da idade pela mineralização dos dentes, através de radiografias panorâmicas. ROBRAC, v.6, n.22, p.14-16, dez, SANTOS, S.C.B.N; ALMEIDA, R.R. Estudo comparativo de dois método de avaliação da idade esquelética utilizando telerradiografias em norma lateral e radiografias carpais.ortodontia, v.32,n.2,p33-45, maio/ago., SCHUSTERCHITZ T, HAITER NETO F. Estudo Comparativo entre a maturação óssea das vértebras cervicais e região carpal. Ortodontia. 32: jul/set., SOUZA-FREITAS, J.A; SAMPAIO, E.S; DAMANTE, J.H; Cronologia de mineralização e de erupção dos dentes permanentes. RBO, v.48, n.2, p.2-7, mar/abril., 1991 TAVANO, O.; ARMOND, M. C.; GENEROSO, R. Maturação das vértebras cervicais vistas através das radiografias cefalométricas laterais. Revista da ABRO, v.1, n.2, p.15-24, mai./ago., TEIVENS, A.; MORNSTAD, H.; REVENTLID, M. Individual variation of tooth development in Swedish children. Sweed. Dent. J., v.20, n.3, p.87-93, VIEIRA, A.M. Estudo radiográfico comparativo entre comprimento efetivo da face média e a maturação das vértebras cervicais.três Corações, 2005.Teses(Mestrado em Clínicas Odontológica, sub-área Diagnóstico Bucal).Universidade Vale do Rio Verde Três Corações, Minas Gerais. ZHANG, Y.; WANG, B. Observation of cervical vertebrae and estimation of their bone age. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi, v.32, n.3, p.152-4, May, 1997.

66 ANEXOS

67 Anexo1: Cronologia da média de mineralização dentária dos dentes permanentes entre brasileiros, em relação ás fases de maturação óssea das vértebras cervicais.

68 Prontuário Nome Sexo Idade cronológica Anexo 2: Modelo de Prontuário ficha para coleta de dados, constando número Fase do de prontuário, maturação sexo óssea e idade vertebral cronológica.

69 Anexo 3: Modelo de ficha Prontuário para coleta de dados, contendo número Idade estimada do prontuário de e mineralização fase de maturação óssea vertebral. dentária

70 Canino inferior esquerdo 2º Pré-molar inferior esquerdo 2º Molar inferior esquerdo Anexo 4: Modelo de ficha para coleta de dados, contendo número do prontuário dos pacientes e a idade estimada de mineralização dentária dos dente 33, 35 e 36.

71 Prontuário Nome Sexo Idade cronológica 001 A.P F 7 anos e 4 meses 002 A.A F 7 anos e 1 mês 003 A.L F 7 anos e 7 meses 004 A.L.B F 7 anos e 7 meses 005 A.G.M F 7 anos e 1 mês 006 B.F F 7 anos e 9 meses 007 F.G F 7 anos e 3 meses 008 G.P F 7 anos e 6 meses 009 I.C F 7 anos e 11 meses 010 L.S F 7 anos e 1 mês 011 A.L.F F 8 anos e 7 meses 012 B.C F 8 anos e 2 meses 013 B.T F 8 anos e 11 meses 014 B.C F 8 anos e 3 meses 015 E.L F 8 anos e 5 meses 016 F.F F 8 anos e 4 meses 017 G.F F 8 anos e 2 meses 018 J.M F 8 anos e 6 meses 019 J.F F 8 anos e 8 meses 020 J.B F 8 anos e 5 meses 021 A.F.D F 9 anos e 3 meses 022 I.S F 9 anos e 4 meses 023 J.M F 9 anos e 4 meses 024 K.L F 9 anos e 4 meses 025 L.L F 9 anos e 4 meses 026 L.A F 9 anos e 5 meses 027 L.S F 9 anos e 1 mês 028 N.S F 9 anos e 1 mês 029 P.S F 9 anos e 7 meses 030 I.C F 9 anos e 5 meses 031 A.P.C F 10 anos e 1 mês 032 G.M F 10 anos e 11 meses 033 J.P F 10 anos e 1 mês 034 K.E F 10 anos e 10 meses 035 M.C F 10 anos e 7 meses 036 N.G F 10 anos e 8 meses 037 R.A F 10 anos e 4 meses 038 T.C F 10 anos e 8 meses 039 A.E F 10 anos e 6 meses 040 C.C F 10 anos e 8 meses 041 C.A F 11 anos e 8 meses 042 F.G F 11 anos e 6 meses 043 G.E F 11 anos e 6 meses 044 L.S F 11 anos e 9 meses Anexo 5: Coleta de dados.

72 Prontuário Nome Sexo Idade cronológica 045 P.P F 11 anos e 7 meses 046 R.C F 11 anos e 4 meses 047 S.F F 11 anos e 10 meses 048 V.M F 11 anos e 2 meses 049 D.Q F 12 anos e 5 meses 050 F.L F 12 anos e 10 meses 051 J.L F 12 anos e 4 meses 052 K.F F 12 anos e 8 meses 053 L.S F 12 anos e 2 meses 054 M.E F 12 anos e 3 meses 055 R.B F 12 anos e 3 meses 056 M.F F 13 anos e 6 meses 057 R.B F 13 anos e 8 meses 058 L.M F 13 anos e 1 mês 059 A.C.A F 14 anos e 1 mês 060 C.M F 14 anos e 8 meses 061 C.P F 14 anos e 10 meses 062 K.C F 14 anos e 6 meses 063 M.A F 14 anos e 1 mês Anexo 6: Coleta de dados(continuação)

73 Prontuário Fase de maturação óssea vertebral 001 F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F-3 Anexo 7: Coleta de dados.

74 Prontuário Fase de maturação óssea vertebral 045 F F F F F F F F F F F F F F F F F F F-4 Anexo 8: Coleta de dados(continuação)

75 Prontuário Idade estimada de mineralização dentária Canino inferior esquerdo 2º Pré-molar inferior esquerdo 2º Molar inferior esquerdo Anexo 9: Coleta de dados.

76 Prontuário Idade estimada de mineralização dentária Canino inferior esquerdo 2º Pré-molar inferior esquerdo 2º Molar inferior esquerdo Anexo 10: Coleta de dados(continuação).

77 Prontuário Nome Sexo Idade cronológica 001 G.A M 7 anos e 9 meses 002 G.R M 7 anos e 1 mês 003 G.L M 7 anos e 6 meses 004 G.H M 7 anos e 5 meses 005 H.R M 7 anos e 1 mês 006 J.P M 7 anos e 3 meses 007 L.M M 7 anos e 7 meses 008 A.A M 7 anos e 5 meses 009 C.H M 7 anos e 2 meses 010 M.V M 7 anos e 9 meses 011 C.F M 8 anos e 9 meses 012 G.L M 8 anos e 11 meses 013 G.H M 8 anos e 4 meses 014 H.J M 8 anos e 10 meses 015 J.R M 8 anos e 8 meses 016 M.L M 8 anos e 5 meses 017 R.T M 8 ano e 5 meses 018 W.H M 8 anos e 1 mês 019 A.H M 8 anos e 10 meses 020 L.T M 8 anos e 1 mês 021 B.D M 9 anos e 3 meses 022 G.S M 9 anos e 5 meses 023 R.L M 9 anos e 4 meses 024 T.H M 9 anos e 10 meses 025 V.A M 9 anos e 2 meses 026 V.C M 9 anos e 7 meses 027 H.V M 9 anos e 6 meses 028 A.L M 9 anos e 7 meses 029 R.M M 9 anos e 3 meses 030 C.A M 9 anos e 6 meses 031 A.L M 10 anos e 4 meses 032 A.L M 10 anos e 5 meses 033 D.O M 10 anos e 6 meses 034 G.O M 10 anos e 1 mês 035 L.G M 10 anos e 3 meses 036 L.S M 10 anos e 1 mês 037 P.M M 10 anos e 11 meses 038 R.S M 10 anos e 9 meses 039 V.R M 10 anos e 1 mês 040 W.G M 10 anos e 11 meses 041 B.S M 11 anos e 3 meses 042 C.F M 11 anos e 8 meses 043 E.J M 11 anos e 9 meses 044 F.H M 11 anos e 6 meses Anexo 11: Coleta de dados.

78 Prontuário Nome Sexo Idade cronológica 045 G.F M 11 anos e 6 meses 046 P.R M 11 anos e 8 meses 047 R.A M 11 anos e 1 mês 048 S.B M 11 anos e 6 meses 049 T.M M 11 anos e 9 meses 050 J.C M 11 anos e 1 mês 051 A.C M 12 anos e 4 meses 052 B.C M 12 anos e 8 meses 053 C.H M 12 anos e 4 meses 054 C.G M 12 anos e 6 meses 055 E.F M 12 anos e 6 meses 056 G.S M 12 anos e 2 meses 057 H.F M 12 anos e 3 meses 058 J.R M 12 anos e 1 mês 059 L.R M 12 anos e 4 meses 060 A.A M 12 anos e 10 meses 061 A.D M 13 anos e 3 meses 062 A.P M 13 anos e 6 meses 063 A.M M 13 anos e 6 meses 064 A.T M 13 anos e 7 meses 065 E.R M 13 anos e 2 meses 066 G.F M 13 anos e 1 mês 067 G.M M 13 anos e 5 meses 068 G.H M 13 anos e 4 meses 069 G.M M 13 anos e 2 meses 070 H.T M 13 anos e 5 meses 071 A.O M 14 anos e 2 meses 072 E.F M 14 anos e 10 meses 073 E.R M 14 anos e 5 meses 074 G.V M 14 anos e 2 meses 075 J.C M 14 anos e 1 mês 076 A.M M 14 anos e 8 meses Anexo 12: Coleta de dados(continuação).

79 Prontuário Fase de maturação óssea vertebral 001 F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F-2 Anexo 13: Coleta de dados.

80 Prontuário Fase de maturação óssea vertebral 045 F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F-4 Anexo 14: Coleta de dados(continuação).

81 Prontuário Idade estimada de mineralização dentária Canino inferior esquerdo 2º Pré-molar inferior esquerdo 2º Molar inferior esquerdo Anexo 15: Coleta de dados.

82 Prontuário Idade estimada de mineralização dentária Canino inferior esquerdo 2º Pré-molar inferior esquerdo 2º Molar inferior esquerdo Anexo 16: Coleta de dados(continuação)

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