ESTUDO COMPARATIVO DA MATURAÇÃO ÓSSEA EM RADIOGRAFIA CARPAL ENTRE INDIVÍDUOS COM IMC NORMAL E BAIXO PESO

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1 1 LEDA TIEKO NOBUYASU ESTUDO COMPARATIVO DA MATURAÇÃO ÓSSEA EM RADIOGRAFIA CARPAL ENTRE INDIVÍDUOS COM IMC NORMAL E BAIXO PESO MARÍLIA 2008

2 2 LEDA TIEKO NOBUYASU ESTUDO COMPARATIVO DA MATURAÇÃO ÓSSEA EM RADIOGRAFIA CARPAL ENTRE INDIVÍDUOS COM IMC NORMAL E BAIXO PESO Dissertação apresentada à Universidade de Marília (UNIMAR), Faculdade de Ciências da Saúde, para a obtenção do Título de Mestre em Clínica Odontológica, Área de concentração em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Paulo César Tukasan MARÍLIA 2008

3 3 Universidade de Marília UNIMAR Reitor Dr. Márcio Mesquita Serva Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação Pró-Reitora Profª. Drª. Suely Fadul Villibor Flory Faculdade de Ciências da Saúde Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica Área de Concentração em Ortodontia Orientador: Prof. Dr. Paulo César Tukasan

4 4 DEDICO ESTE TRABALHO Aos meus pais, Masato e Regina, que me deram a vida e ensinaram a vivê-la com dignidade, honestidade, consagrando-me com a luz mais brilhante que puderam encontrar: O estudo. Serei eternamente grata por tudo que fizeram e fazem por mim. Minha Mãe à quem não existe palavras para descrever o amor que sinto, honro pela dedicação e força sem as quais o cumprimento desta trajetória seria muito mais árduo e difícil. Meu Pai me serviu de exemplo, como ser humano e dentista. É acima de tudo um modelo que procuro alcançar, tanto pelo entusiasmo com que busca o conhecimento, quanto pela incrível capacidade em apontar direções inesperadas e acertadas, quando todos só enxergam o óbvio.

5 5 AGRADECIMENTO ESPECIAL Ao meu orientador Prof. Dr. Paulo César Tukasan pelo incentivo, pelo apoio, e cuja dedicação e confiança, foram essenciais para condução do trabalho. Agradeço pela orientação, pela paciência. Saiba que contribuiu de forma positiva para o meu crescimento, maturidade e enriquecimento pessoal. A vida é um aprendizado constante tanto nos momentos adversos quanto nas alegrias. Prof. Dr. Acácio Fuziy, agradeço a convivência, todos os conhecimentos compartilhados, pela atenção e dedicação para a minha formação durante o curso de Mestrado, que, com certeza, representa para mim um projeto de vida. Meu sincero reconhecimento e agradecimento pela oportunidade!

6 6 COM MUITO CARINHO AGRADEÇO Uma tese não se faz sozinho. Uma tese não é fruto do trabalho solitário, pelo contrário, ela é resultado da dedicação de várias pessoas. Por isto, aqui vão alguns agradecimentos àqueles que deram sua contribuição, maior ou menor, para que este objetivo fosse atingido. A Deus, por iluminar o meu caminho, andando sempre comigo e muitas vezes me levando em seus braços, não estaria aqui se não estivesse sempre presente. Tudo é possível ao que crê (Jesus Cristo) Ao meu irmão André, pelo apoio e amizade que nos une. Sempre compartilhando todos os momentos de minha vida e torcendo para que tudo dê certo. Ao meu irmão, Eduardo (in memorian) o qual a vida me pôs fisicamente distante, mas certamente perto de seu coração. Ao meu namorado Íkaro, que desde o princípio me incentivou, com amor e paciência, compreendeu meus momentos de ausência e de estresse durante o mestrado. Obrigado por ajudar e auxiliar em minhas tarefas e, principalmente por me fazer feliz. Ao Júlio que desde a elaboração do plano de trabalho, até os instantes finais desta tese, teve participação importantíssima.

7 Ao Tio Moysés sempre pronto para gratuitamente dar sua experiência pessoal e profissional. Aquele que diz a verdade seja doce ou amarga ensinou-me muito sobre a vida. 7 A Regina Ishizaka Aramaki que com muita atenção e dedicação enriqueceu este trabalho com suas sugestões. Ao Mauricio pela ajuda espiritual. As amigas: Cecília, Ariane, Alesandra, pela indispensável colaboração no desenvolvimento deste trabalho. Aos meus amigos do mestrado Gislaine, João, Robson e Fernando colegas, pela agradável convivência e amizade durante o curso, tenho muito respeito, carinho e admiração por todos vocês. Agradeço os bons momentos de convivência. Agradeço ainda aos meus amigos, impossível enumerá-los, que mesmo distantes ou próximos mantiveram a chama da amizade acesa. Nem a distância nem o tempo é capaz de quebrar a raiz de uma verdadeira amizade. Tayane, Carol, Celina, Fabiola, Amanda, Jú, Dri... As amigas irmãs: Ciça,Thais, Ariane, Jamilly, Rebecca, Alesandra que sempre apoiaram e torceram para que tudo desse certo.

8 8 AGRADEÇO ESPECIALMENTE A Professora e amiga Ariane sou eternamente grata pela atenção dedicada a mim e com muita eficiência e carinho a tudo que solicitei. A Profa. Dra. Silvia, pela participação na minha banca de qualificação meus agradecimentos. Ao Prof. Dr. Walter Rino pela atenção e sábios conselhos para com este trabalho. Ao Prof. Dr. José Lauris pela análise estatística de dados obtidos. As secretárias Ana, Carolina, Franciele, Débora e Juliana pela presteza e eficiência com que sempre me auxiliou. À Faculdade de Odontologia de Marília UNIMAR, pela oportunidade. À minha instituição de origem, Universidade do Oeste Paulista UNOESTE. Agradeço à Secretaria de Educação do município de Ourinhos e às professoras das escolas que participaram desta pesquisa e que muito contribuíram para a realização deste trabalho. As crianças e seus pais que voluntariamente participaram para realização deste trabalho de pesquisa. À Radiomemory por ter cedido o programa Radiocef para a realização desta pesquisa.

9 Às funcionárias da biblioteca, pela eficiência, simpatia e pelas orientações valiosas, para a execução deste trabalho. 9 À funcionária da pós-graduação, Andréia, pela dedicação, assistência e solicitude. Ao Eder pela formatação desse trabalho. A toda minha família pelo estímulo e carinho. E a todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para a realização do meu trabalho. Muito Obrigado!

10 10 RESUMO Estudo comparativo da maturação óssea em radiografia carpal entre indivíduos com IMC normal e baixo peso O presente estudo comparou a maturação óssea determinada em radiografia carpal de 252 crianças com IMC normal e de baixo peso, sendo 134 do gênero feminino (53,2%), e 118 do gênero masculino (46,8%), dividindo em 6 grupos de IMC normal e 6 grupos com baixo peso. A idade das crianças variou de 11 anos a 14 anos. Empregou-se o coeficiente de correlação de Pearson para avaliar a correlação simples entre duas variáveis; o Teste t de Student para a comparação da posição na curva de crescimento entre os gêneros; o teste do Qui-quadrado para analisar as proporções entre os grupos e a análise de regressão linear múltipla para a avaliação do efeito combinado das variáveis idade, gênero e IMC sobre a curva de crescimento. Adotou-se o nível significância de p<0,05. Conclui-se que: 1) o IMC influenciou na maturação óssea; 2) não houve diferença estatisticamente significante entre os gêneros quanto à distribuição do IMC; 3) o IMC Baixo é atrasado em relação a curva de crescimento do que o IMC Normal; 4) o gênero feminino é mais adiantado em relação à curva de crescimento do que o gênero masculino; 5) e o gênero, a idade cronológica e o IMC têm relação estatisticamente significante com o local da curva. Unitermos: maturação óssea; Radiografia carpal; Índice de Massa Corporal.

11 11 ABSTRACT Comparative study of bone maturity in carpal radiography among individuals with normal BMI and low weight This study has compared the certain bone maturation in carpal bone determined in radiography of 252 children, with normal BMI and low weight, and 134 females, (53.2%) and 118 males (46.8%), divided into 6 groups of normal BMI and 6 groups with low weight. The children's age ranged from 11 to 14 years old. We applied the Pearson correlation coefficient, to assess the simple correlation between two variables, the "t" test Student for the comparison of position on the curve of growth between genders, the chi-square test to compare proportions between the groups and Multi-Linear Regression Analysis to examine the combined effect of age, gender and BMI on the local variable of the curve. In all statistical tests significance level of p <0.05 was adopted. We conclude that 1) the BMI influenced the bone maturation; 2) there was no statistically significant difference between genders on the distribution of BMI 3) low BMI is lagging behind the curve of growth comparing to the BMI Normal; 4) the female is more ahead of the curve of growth than the male gender; 5) and gender, chronological age and BMI have statistically significant relationship with the location of the curve. Keywords: bone maturation; Carpal Radiography; Body Mass Index.

12 12 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Crianças participantes do estudo segundo o gênero 22 Figura 2 - Tomada da estatura segundo o MS 25 Figura 3 - Cotovelo em 90 graus 27 Figura 4 - Ombro em 90 graus 27 Figura 5 - Chassi, gabarito e fio de aço 28 Figura 6 - Exemplo de marcação dos estágios de ossificação 31 Figura 7 - Exemplo de relatório com a localização exata do indivíduo na curva de crescimento puberal 32 Figura 8 - Distribuição dos resíduos padronizados da regressão múltipla 38

13 13 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Resultado da Estatística Kappa 33 TABELA 2 - Distribuição da amostra segundo o gênero 35 TABELA 3 - Média, desvio padrão, valor mínimo e valor máximo do IMC e da idade cronológica, na amostra 35 TABELA 4 - Distribuição da amostra segundo o local da curva de crescimento 35 TABELA 5 - Comparação entre os gêneros quanto ao local da curva de crescimento para o grupo de IMC Baixo e o grupo de IMC Normal 36 TABELA 6 - Comparação entre os dois grupos de IMC quanto ao local da curva de crescimento para os gêneros masculino e feminino 36 TABELA 7 - Comparação da ocorrência de IMC Baixo e Normal entre os gêneros feminino e masculino 36 TABELA 8 - Correlação entre o local da curva e idade cronológica e IMC 37 TABELA 9 - Resultado da análise de regressão linear múltipla utilizando como variável dependente o local da curva de crescimento 37

14 14 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS P Peso E Estatura m metro kg kilograma m 2 metro ao quadrado CM centímetro IMC Índice de Massa Corporal BP Baixo peso N Normal SB Sobrepeso SI Sistema Internacional SUS Sistema Único de Saúde SVS Sistema de Vigilância Sanitária SBP Sociedade Brasileira de Pediatria OMS Organização Mundial da Saúde MS Ministério da Saúde CID Classificação Internacional de Doenças NCHS National Center for Health Statistics CNS Conselho Nacional de Saúde

15 HcFMUSP Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo HRAC-USP Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - Universidade de São Paulo REUTERS Site de informações UNIMAR Universidade de Marília SCP Surto de Crescimento Puberal SPSS Statistical Package for the Social Sciences 15

16 16 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 01 2 REVISÃO DA LITERATURA Método das Radiografias Carpais Índice de Massa Corporal (IMC) 15 3 PROPOSIÇÃO 20 4 MATERIAL E MÉTODO Material Aspectos éticos Tipo de amostragem Termo de consentimento Índices utilizados na avaliação Coleta de dados peso/altura Método Cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) Obtenção da radiografia Avaliação da imagem radiográfica Avaliação da maturação óssea Método de avaliação Martins e Sakima Análise estatística Teste de erro Retorno da informação 34 5 RESULTADOS 35 6 DISCUSSÃO 39 7 CONCLUSÕES 44 REFERÊNCIAS 45 ANEXOS i

17 1 1 INTRODUÇÃO A exigência de se conhecer o indivíduo como um todo vem sendo alvo de estudos dentro da Ortodontia. A necessidade de se estimar o momento mais favorável para iniciarmos um tratamento ortodôntico tem sido cada vez mais questionada. Deste modo, torna-se pertinente o conhecimento profundo do crescimento e desenvolvimento facial dos pacientes. O tratamento ortodôntico deve ser realizado, preferencialmente, em indivíduos com idade precoce ou durante o surto de crescimento puberal, já que é nesse período as estruturas faciais respondem de forma mais eficiente, aos estímulos proporcionados pela mecânica ortodôntica. Por outro lado, os casos tratados em período mais tardio, geralmente, não apresentam grandes alterações esqueléticas em função do tratamento, a não ser as intervenções cirúrgicas das bases ósseas. As alterações do crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial são influenciados pelos seguintes fatores: genéticos, raciais, climáticos, sociais, econômicos, nutricionais, ambientais, hormonais e gênero. Conseqüentemente, as diferenças individuais no crescimento podem ser manifestadas, de tal forma, que a idade esquelética pode não coincidir com a cronológica, exigindo maior cuidado na avaliação do crescimento do paciente (BOWDEN 1976; FISHMAN, 1982; BENEMANN; SAMPAIO; BERTHOLD 1997; MORAES; MÉDICI FILHO; MORAES, 1998). Destacamos a radiografia de mão e punho como o método mais comum de mensuração do desenvolvimento físico, já que o mesmo determina a idade óssea do paciente. É válido ressaltar que esse método é o mais utilizado devido ao grande número de centros de ossificação em uma área relativamente pequena, além

18 2 da facilidade da técnica radiográfica por meio de uma única exposição. Outra vantagem é a possibilidade de uma adequada proteção do indivíduo e do profissional contra as radiações ionizantes, além do baixo custo do procedimento (PERRY JUNIOR; DAMICO, 1972; HAITER NETO, 1995). Sendo assim é importante salientar que os indicadores são características ósseas radiograficamente visíveis com uma seqüência ordenada e constante, comuns a todos os indivíduos com desenvolvimento normal. Existem diversos métodos que utilizam a mão e o punho na tentativa de se estimar a idade óssea do paciente. Dentre eles, destacamos os métodos que utilizam como referência, a fim de se determinar a idade esquelética, um atlas padrão com radiografias de mão e punho de uma amostra longitudinal (TODD, 1937; GREULICH; PYLE, 1959). Já um outro método, baseia-se na atribuição de escores para cada estágio de maturação de certos ossos (TANNER; WHITEHOUSE, 1962). E temos ainda aquele que estima a idade óssea utilizando medidas do comprimento e da largura dos ossos da mão e do punho (SCHMID; MOLL, 1960; EKLÖF; RINGERTZ, 1967). Dentre os métodos mais utilizados, encontra-se a curva padrão de velocidade de crescimento estatural, avaliado pelos estágios de ossificação da mão e do punho, elaborado por Martins e Sakima (1977). Na curva, estão descritos vários estágios epifisários que constituem o SCP. De acordo com o método, é possível determinar em que fase o indivíduo se encontra na curva de crescimento puberal, em função das alterações que ocorrem nos ossos da mão e do punho. Para os autores, o período de duração (início ao fim) do SCP também é muito variável: média de 2 anos, sendo que o pico máximo de crescimento ocorre por volta de 1 ano após o início do surto de crescimento. A avaliação antropométrica do estado nutricional de adolescentes em estudos populacionais ainda é um assunto que gera bastante polêmica na literatura, e persiste uma dúvida, se a composição corporal pode influenciar a maturação óssea. Na década de 80 introduziu-se um novo índice antropométrico, o IMC - Índice de Massa Corporal também denominado Índice de Quelet (WHO, 1997). Que resulta por meio da divisão do peso pela altura do indivíduo ao quadrado.

19 3 A qualidade do crescimento e desenvolvimento de um indivíduo pode ser influenciada pelo seu estado de saúde assim sendo, temos que a nutrição tem papel imprescindível nas alterações que ocorrem na adolescência. Por essa razão, o índice de massa corporal (IMC) torna-se um dos indicadores mais importantes na avaliação do estado de saúde do indivíduo, visto que o seu excesso caracteriza a obesidade e a pouca quantidade pode estar associada à desnutrição. Os transtornos alimentares, geralmente, apresentam as suas primeiras manifestações na infância e na adolescência. De uma maneira geral, podemos dividir as alterações de comportamento alimentar desse período em dois grupos. Primeiramente, encontram-se os transtornos que ocorrem precocemente na infância e que representam alterações da relação da criança com a alimentação. Estas condições parecem não estar associadas a uma preocupação excessiva com o peso e/ou a forma corporal, mas podem interferir no desenvolvimento infantil. No segundo grupo, estão os transtornos que têm o seu aparecimento mais tardio e são constituídos pelos transtornos alimentares provocados por problemas psicológicos, tais como a anorexia e a bulimia nervosa. Esses dois problemas, considerados distúrbios de ordem psicológica, influenciam diretamente na qualidade da alimentação destes indivíduos e, consequentemente, no seu estado de saúde. Salienta-se que, na atualidade, a grande preocupação com a estética acaba por determinar a qualidade de nutrição das pessoas. Para Stice, Presnelli e Spangler (2002), existem evidências que dão suporte de que a mídia promove distúrbios da imagem corporal e alimentar. Análises têm estabelecido que modelos, atrizes e outros ícones femininos vêm se tornando mais magras ao longo das décadas. Indivíduos com transtornos alimentares sentem-se pressionados em demasia pela mídia para serem magros e reportam terem aprendido técnicas nãosaudáveis de controle de peso através desse mesmo veículo. O Índice de Massa Corporal é o indicador mais simples do estado nutricional, sendo utilizado como forma de avaliar a condição física das pessoas. Tendo em vista realizar uma avaliação comparativa do IMC e sua influência sobre a maturação óssea, em uma faixa etária específica, é que o presente estudo se torna pertinente.

20 4 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Método das Radiografias Carpais Todd (1937) publicou um atlas de desenvolvimento padrão da mão e punho de crianças norte-americanas, com idades entre 3 meses a 16 anos para o gênero feminino, e 3 meses a 19 anos para o gênero masculino. A estimativa da idade se baseava na maior semelhança entre a imagem radiográfica do indivíduo e a imagem padrão do atlas. Tanner e Whitehouse (1962) descreveram um método de avaliação da idade óssea por meio de radiografia carpal. O mesmo consistia na avaliação individual de 20 centros de ossificação da mão e do punho e na atribuição de um escore a cada um que, depois de somados, são capazes de determinar a idade óssea correspondente em anos. É importante dizer que esse método foi elaborado a partir de uma amostra constituída por crianças de origem britânica. Greulich e Pyle (1959) elaboraram um atlas realizado pela seqüência de aparecimento dos centros de ossificação da maturação óssea de mão e punho. Foram utilizadas 100 crianças americanas com a faixa etária do nascimento a 18 anos para os indivíduos de gênero feminino e até 19 anos para o masculino. A avaliação é feita pela comparação da radiografia do paciente com os padrões do Atlas. Hunter (1966) apresentou um estudo em que correlacionou o crescimento facial com a altura corpórea e a maturidade esquelética na adolescência. O autor avaliou registros de 25 homens e 34 mulheres obtidos do

21 5 Conselho de Pesquisa Infantil de Denver, Colorado. A idade cronológica, idade esquelética e altura foram registrados no mês de seus nascimentos e em intervalos de seis meses por sete anos durante a adolescência. A idade esquelética foi obtida de radiografias de mão e punho conforme o atlas de Greulich e Pyle (1959). Observou que o início e a duração do período de crescimento puberal tiveram uma grande variação em relação a idade cronológica em ambos os gêneros. A duração média do período de crescimento puberal para homens foi o mesmo para mulheres. A relação entre o crescimento facial máximo e altura corporal também foi observada, 57% do incremento máximo ocorreram no mesmo tempo do máximo crescimento em altura. O crescimento mandibular exibiu o mais consistente relacionamento com o crescimento em altura durante a adolescência, apresentando uma relativa correlação. Bjork e Helm (1967) analisaram dados das radiografias de mão e punho e dentárias de uma amostra de 20 indivíduos femininos e 32 masculinos, dinamarqueses, controladas anualmente com o propósito de correlacioná-los com o SCP estatural. Esse estudo mostrou íntima correlação entre a idade do pico de velocidade de crescimento puberal estatural e a idade do aparecimento do osso ulnar sesamóide, para ambos os gêneros. Os autores encontraram como resultado, que o surto de crescimento puberal e o aparecimento do sesamóide ocorrem antes no gênero feminino, quando comparado com o masculino. Eklöf e Ringertz (1967) propuseram um novo método de determinação da idade óssea por meio da radiografia carpal, analisando 1013 crianças suecas de ambos os gêneros, de 1 a 15 anos de idade. Baseavam-se nas medidas de comprimento e/ou largura de determinados centros de ossificação em crianças. Para cada uma das medidas havia uma coluna correspondente na tabela. O resultado foi obtido somando-se as 10 idades esqueléticas originadas e calculando-se a média. Bergersen (1972) relacionou o surto de crescimento facial, o crescimento em estatura e a maturação óssea avaliando 23 meninos, do nascimento aos 24,4 anos, por meio de radiografias de mão e punho, feitas com intervalos de 6 meses, e de radiografias laterais cefalométricas e medidas estaturais, realizadas anualmente. Concluiu que, a idade esquelética para

22 6 avaliar início de surto, mostrou 36% de variação em relação à idade cronológica, sendo a primeira um indicador mais acurado do surto. Também teve a utilização de radiografias de mão e punho, para predizer idade esquelética, elimina mais de 75% de variação, quando comparada com a estimativa feita apenas entre idade cronológica e surto de crescimento. Björk (1972), que relacionou as variações naturais no crescimento craniofacial e desenvolvimento oclusal, afirma que os estágios de maturidade observados na radiografia de mão e punho constituem-se em um método de avaliação bastante útil na determinação do estágio de crescimento em que o paciente se encontra. Quando correlacionados com a curva de crescimento, auxiliam também na determinação do plano de tratamento dos pacientes, de acordo com as alterações esperadas para cada fase. Assim, o autor busca esclarecer a importância da contagem de tempo de medidas ortodônticas, racionais em relação às fases individuais de maturidade. Chapman (1972) realizou um estudo para avaliar a ossificação do sesamoíde ulnar e o desenvolvimento da junção metacarpofalangeal do dedo polegar, com o aumento da aceleração de crescimento estatural, em adolescentes. Os indivíduos foram submetidos às radiografias feitas com filmes intrabucais padrão. O levantamento foi realizado com intervalos de 3 meses, em 33 meninos e 38 meninas, com idades entre 10 e 16 anos. Esse estudo concluiu que a ossificação do sesamoíde nas meninas começa entre 11 e 12 anos de idade e nos meninos entre os 12 e 13 anos de idade, sendo que a aceleração do aumento em comprimento, em meninos e meninas, coincide com o início da ossificação do sesamóide. O pico máximo de crescimento, em todos os casos, foi registrado após o início da ossificação do sesamóide. Grave e Brown (1976) examinaram o pico de crescimento em estatura e eventos de ossificação da mão e punho durante a puberdade. A amostra utilizada foi de 88 crianças australianas, sendo 36 do gênero feminino e 52 do masculino, acompanhadas desde o nascimento até a fase da puberdade. Para a avaliação dos 14 centros de ossificações de maturação óssea, foram utilizadas as radiografias de mão e punho e cefalométricas, fotografias da cabeça e mensurações de altura. Constataram que o surto de crescimento se deu aos 13,8 anos nos meninos e aos 11,8 anos nas meninas; e concluíram

23 7 que os eventos de ossificação podem ser utilizados por ortodontistas, a fim de se avaliar a atividade de crescimento da criança. Martins e Sakima (1977) consideraram que a curva de crescimento estatural de um indivíduo tem como objetivo realçar a similaridade entre surto de crescimento puberal, em altura corporal, com a época de maior crescimento das dimensões faciais. Descreveram que o pico de velocidade do SCP é apresentado como referencial, no sentido de prever a época de maior velocidade de crescimento facial, por meio de indicadores específicos. Analisaram ainda, a seqüência de eventos de maturação esquelética, observada numa radiografia de mão e punho, como dados para o estudo do padrão de crescimento individual. Propuseram um gráfico no qual se determina o estágio de ossificação radiográfica dos ossos e, em seguida, compara-se com os eventos apresentados cronologicamente; o que permite a identificação das fases do surto e crescimento puberal no qual o paciente se encontra. Segundo os autores, era interessante identificar o estágio de desenvolvimento do indivíduo em relação ao pico no paciente ortodôntico em fase de crescimento, ou seja, se este apresenta os indicadores de grupo 1, que ocorriam antes do surto de crescimento estatural; do grupo 2, correlacionados com o momento do pico de velocidade de crescimento estatural e do grupo 3, que surgiam após o pico de crescimento estatural. Ao todo, são 15 eventos em sete locais que seriam considerados para a obtenção da curva de crescimento. Grave e Brown (1979) apresentaram quatro casos clínicos para ilustrar como as radiografias carpais podem ser usadas como meio de diagnóstico complementar, a fim de prover informações sobre o estado de desenvolvimento, incluindo o potencial de crescimento durante a puberdade. Nos quatro casos descritos, a observação dos dados obtidos nas radiografias carpais auxiliou tanto na decisão sobre o início do tratamento, como na abordagem utilizada, possibilitando a otimização dos resultados e a diminuição no tempo de tratamento. Fishman (1979) avaliou um estudo que relacionou o crescimento facial com registros de idade cronológica e esquelética, utilizando telerradiografias laterais e radiografias de mão e punho e registros de desenvolvimento estatural obtidas semestralmente de 60 meninos e 68 meninas, com idades variando entre 7 e 15 anos. O autor observou que na maioria dos casos a idade

24 8 cronológica não se correlacionou com a idade esquelética, podendo a idade esquelética apresentar-se atrasada ou adiantada em relação à cronológica. Destaca-se que embora a época do tratamento ortodôntico seja geralmente determinada pela idade cronológica e/ou pelo estágio de desenvolvimento do paciente, nenhum destes dois índices mostraram-se suficientes para o estabelecimento do estágio de desenvolvimento esquelético geral do paciente. Contudo, enfatiza a importância da determinação da idade esquelética na prática clínica. Marcondes (1980) a partir do estudo de 135 crianças brasileiras, de 9 meses a 12 anos de idade,sendo 65 do gênero feminino e 70 do gênero masculino, determinou os desvios de idade óssea de crianças normais brasileiras em relação ao Atlas de Greulich e Pyle (1959), bem como a obtenção de fatores de correção.observou que no gênero masculino houve um atraso muito grande aos 7 anos, de cerca de 1 ano e 7 meses, com valores decrescentes com o avanço da idade cronológica, já no final do período, 11 anos e 5 meses, o atraso foi de 9 meses com desvio-padrão de 1 ano. No gênero feminino, o atraso foi de 6 meses no início, enquanto que no final não houve atraso, tendo-se o desvio-padrão de 1 ano e 8 meses. Hägg e Taranger (1980) associaram medidas de altura e radiografias de mão e punho, com o objetivo de descrever a relação entre 10 estágios de ossificação e o surto de crescimento puberal. A amostra é constituída de 90 meninas e 122 meninos, avaliados anualmente. A partir da análise dos resultados, determinaram que o surto de crescimento inicia-se, em média, aos 10 anos nas meninas e aos 12 anos nos meninos. Além disso, o início de ossificação do sesamóide indicou o período de aceleração do surto de crescimento e, no momento do pico de crescimento, todos os indivíduos já o apresentavam ossificado. Quanto ao capeamento da falange mediana do terceiro dedo; houve a indicação de que o pico era eminente ou já tinha sido alcançado e, o início da fusão das falanges e rádio, aconteceu em fase de desaceleração e finalização do surto. Hägg e Taranger (1982) investigaram, em um estudo longitudinal, o surto de crescimento puberal, dental e o desenvolvimento puberal. Esse estudo é constituído por 212 crianças, 90 meninas e 122 meninos, acompanhados do nascimento até a idade dos 18 anos, anualmente. Os estudiosos procuraram

25 9 analisar a relação entre surto de crescimento puberal e alguns indicadores maturacionais, tais como altura, erupção dentária, radiografias de mão e punho, menarca e mudança de voz. Assim, observou-se que o desenvolvimento esquelético e o surto de crescimento são mais avançados nas meninas, em relação aos meninos, para o início e surto de crescimento puberal. Lima e Vigorito (1989) determinaram o início e a velocidade do surto de crescimento puberal, o pico de crescimento puberal e a idade de aparecimento do osso sesamóide, avaliando 150 crianças brasileiras, de ambos os gêneros e de faixa etária de 08 a 15 anos. Foram realizadas radiografias de mão e punho e tomadas as medidas de peso e altura. Concluíram que o início do surto de crescimento puberal, para o grupo masculino, ocorreu entre 11 e 12 anos de idade e que para o grupo feminino, ocorreu entre 10 e 11 anos. Quanto à ossificação inicial do osso sesamóide ocorreu, na faixa etária de 12 a 14 anos, no gênero masculino e no gênero feminino de 10 a 11 anos. A velocidade do surto de crescimento puberal apresenta-se significamente na faixa etária de 13 e 14 anos, no grupo de gênero masculino, e de 12 a 13 anos no grupo feminino. A partir daí, essa velocidade tende a diminuir e o pico de crescimento puberal estaria em torno de 15 a 16 anos, no grupo masculino, e de 13 a 14 anos no grupo feminino. Moore, Moyer e Dubois (1990), objetivando estudar a relevância da avaliação das radiografias de mão e punho no crescimento crânio-facial e na clínica ortodôntica, analisaram registros anuais de radiografias cefalométricas laterais, mão e punho e medidas de altura de 86 indivíduos, sendo 47 meninas e 39 meninos. Constataram que o crescimento em altura e maturação esquelética, em ambos os gêneros, estavam significativamente relacionadas. Moraes (1994) comparou os índices de idade óssea com a idade cronológica em uma amostra constituída por 222 indivíduos de ambos os gêneros, leucodermas, da cidade de São José dos Campos, em uma faixa etária compreendida entre 3,5 a 14 anos; divididos em grupos de cinco elementos, em um intervalo de idade cronológica de 6 meses. Foram obtidas radiografias carpais, analisadas pelo método de Greulich & Pyle para a obtenção da idade óssea, sendo posteriormente comparada com a cronológica. Os resultados obtidos demonstraram um atraso na idade óssea para ambos os

26 10 gêneros, apesar de observar-se uma precocidade do gênero feminino em relação ao masculino. Os autores concluíram que os padrões estrangeiros de desenvolvimento, utilizados para a estimativa da idade óssea, não se ajustam às crianças brasileiras, propiciando a obtenção de resultados imprecisos. Franco (1996) realizou uma pesquisa literária para esclarecer como utilizar-se da radiografia carpal para determinar a idade óssea do paciente. Concluiu que a maturação óssea é um dado útil, prático e de grande aplicação na Ortodontia para a determinação dos estágios de desenvolvimento do indivíduo, sendo a radiografia carpal o método mais utilizado. Soube-se que o surto de crescimento puberal varia nos indivíduos, tanto em termos de idade cronológica de ocorrência, quanto em magnitude e duração, normalmente ocorrendo antes no gênero feminino. Benemann, Sampaio e Berthold (1997) apresentaram uma revisão do assunto, examinando cada um dos indicadores mais comumente propostos para avaliação da idade biológica. Dentre eles a maturação óssea, aspectos morfológicos, dentários, mentais e circumpuberais, com o propósito de valorizar o uso clínico do fator idade biológica na ortodontia. Concluíram que a idade esquelética é a mais precisa e que o estudo avalia a puberdade; uma etapa da vida que se caracteriza pelas mudanças corporais que tornam da criança um adulto. Um período no qual se observa grande velocidade de crescimento, que compromete tanto a estatura como a composição corporal. Sendo assim, pela complexidade do fato, deve-se saber que existem vários fatores que podem afetar o período puberal e seus indicadores maturacionais. Esses fatores, que poderiam interferir, são fatores socioeconômicos, clima, nutrição, hereditariedade, raça, estação do ano, exercícios físicos, enfermidades, mudanças seculares e gênero. Essa variabilidade poderá ser vista na velocidade, tempo e caráter de crescimento, assim como no tamanho definitivo alcançado. Haiter Neto e Tavano (1997) verificaram se o índice proposto por Ëklof e Ringertz, para estimativa da idade óssea por meio de radiografias carpais, poderia ser executado utilizando-se os recursos da informática com essa finalidadade foi desenvolvido um software para o cálculo da idade óssea. Nesse estudo, foi utilizada uma amostra de 190 indivíduos pré-escolares e escolares, brasileiros, residentes na cidade de Bauru, de ambos os gêneros,

27 11 divididos em 19 faixas etárias. Os resultados obtidos permitiram concluir que houve uma alta correlação, para ambos os gêneros, entre a idade cronológica e a idade óssea obtida. Foi observada também uma alta correlação entre as idades ósseas obtidas pelo método manual e através da utilização do software, assim, demonstrando a sua confiabilidade. Siqueira et al. (1999) enfatizaram a importância do profundo estudo do crescimento craniofacial e sua inter-relação com os estágios de maturação esquelética, descrevendo os métodos de avaliação que visam demonstrar a facilidade de seu uso e a sua importância no diagnóstico ortodôntico. Concluíram que o emprego do filme periapical pode avaliar um centro de ossificação específico, calculando-se, assim, a maturidade esquelética do paciente. Quanto à radiografia de mão e punho, ela fornece informações de 30 centros de ossificação, o que torna mais completa a avaliação. O profissional elegerá, dentre as metodologias sugeridas por Greulich e Pyle, Tanner e Whitehouse e Eklof e Ringertz, a mais adequada. Guzzi e Carvalho (2000) salientaram que a determinação da maturidade esquelética, por meio de radiografias de mão e punho, faz parte da listagem dos exames complementares utilizados para diagnóstico do tratamento. Por isso, o estudo comparou dados de idade cronológica, idade esquelética, a prevalência e o tipo de maturação de 95 crianças brasileiras, sendo 46 do gênero feminino e 49 do gênero masculino, com idades cronológicas oscilando entre 9 anos e 1 mês e 16 anos e 8meses. A avaliação da maturidade óssea se deu por meio do método inspecional, utilizando-se o atlas americano de Greulich e Pyle (1959). Constataram que a idade óssea é significantemente superior à idade cronológica, em indivíduos do gênero feminino, e inferior no masculino, e que a maturação tardia é mais incidente no gênero masculino. Haiter Neto, Almeida e Leite (2000) verificaram que os métodos de estimativa da idade óssea de Greulich e Pyle (GP), Greulich e Pyle Visual (GPV) e Tanner e Whitehouse (TW) poderiam ser aplicados à população brasileira e questionaram, dentre os métodos, o que seria mais confiável, quando comparados à idade cronológica do indivíduo. A amostra estudada constituiu-se de 160 indivíduos brasileiros, leucodermas, de ambos os gêneros, com idades variando de 6 anos e 10 meses a 14 anos e 9 meses. Concluíram que os métodos de estimativa da idade óssea de Greulich e Pyle, o Greulich e

28 12 Pyle Visual e Tanner e Whitehouse, foram os que apresentaram altas correlações com a idade cronológica assim, foram estabelecidos fatores de correção, de modo a torná-los aplicáveis à população brasileira. Malavé e Rojas (2000) com o objetivo de estabelecer a idade média dos pacientes, compararam radiografias de mão e punho de pacientes em estudo com radiografias de indivíduos com idades similar existente no Atlas de Greulich e Pyle (1959), as quais são consideradas padrões para cada idade e gênero, conclui-se, assim, que a radiografia de mão e punho é a mais utilizada, que a idade cronológica não é um bom indicador de nível de maturação óssea e que há uma grande diferença no nível da maturação óssea de um indivíduo ao compará-lo com outro de mesma idade. De acordo com o nível de maturação, o tratamento ortodôntico pode influenciar no crescimento e ajudar a determinar o prognóstico das má oclusões, além de ajudar a determinar qual o tipo de tratamento que se deve aplicar e qual é o momento mais oportuno para realizá-lo. Bosqueiro et al. (2001) estimou a idade óssea de indivíduos a partir da área de capeamento epifisário do rádio, observada em radiografias de mão e punho esquerdo. As áreas do capeamento epifisário do rádio foram determinadas por meio da utilização de um aplicativo, com base em imagens digitalizadas em computador. Utilizou 55 radiografias de indivíduos do gênero masculino e 55 do gênero feminino; com idade variando entre sete e dezoito anos. Deste modo, observou-se que existe diferença entre os indivíduos e que a maturidade esquelética ocorre mais cedo no gênero feminino que no gênero masculino. A fase da epífise e diáfise da mesma largura, no gênero feminino ocorre entre 8 e 9 anos e no masculino entre 9 e 10 anos. Além disso, a fase do capeamento do rádio, no gênero feminino, ocorre entre 11 e 12 anos, e no masculino entre 13 a 14 anos. O início da união da epífise e diáfise do rádio, em que as ossificações de todos os ossos da mão estão completos, ocorreu no gênero feminino entre 15 e 16 anos e no masculino entre 17 e 18 anos de idade. Horliana (2004) avaliou a possível relação entre os estágios de maturidade óssea, avaliados em radiografias de mão e punho e de vértebras cervicais em telerradiografias, em norma lateral. Para isso, contou com indivíduos com idade média de 13 anos e 6 meses e desvio padrão de 2 anos e

29 13 3 meses (variando de 8 anos e 6 meses a 16 anos e 11 meses). A casuística foi composta por 209 conjuntos radiográficos (radiografias de mão e punho e telerradiografias em norma lateral) tomados na mesma data para cada indivíduo. Dois avaliadores, devidamente treinados e calibrados, classificaram por estágios de maturidade óssea todas as radiografias, as de mão e punho, segundo Helm et al, bem como a avaliação das vértebras cervicais nas telerradiografias em norma lateral. Os resultados indicaram que houve forte correlação entre os métodos de avaliação das vértebras cervicais e os de mão e punho. Com base nesses resultados, concluiu-se que a avaliação da maturidade óssea, pelas vértebras cervicais, oferece confiabilidade para a identificação do início e pico do surto de crescimento puberal, mas não para a identificação dos estágios na fase descendente. Portanto, continuar usando a radiografia de mão e punho ainda se faz imprescindível quando é necessária a identificação de algum potencial de crescimento restante. Iguma, Tavano e Carvalho (2005) avaliararam se os métodos de Martins e Sakima e Grave e Brown eram aplicáveis para o estudo do surto de crescimento puberal (SCP) de crianças com fissuras lábio-palatais. Foram analisadas 132 radiografias carpais de pacientes do HRAC-USP, dos gêneros masculino e feminino, com faixa etária de 7 a 17 anos. Ambos os métodos estudam, por meios de gráficos os estágios de ossificação dos ossos da mão e punho e os estágios em que se encontram as epífises. Com relação a esse estudo, no gênero feminino, tanto para Martins e Sakima quanto para Grave e Brown, o início, pico e final do SCP ocorreram entre 9 e 10 anos, 12 anos e 15 anos, respectivamente. Da mesma forma, para o gênero masculino, Martins e Sakima e Grave e Brown mostraram médias de idade similares: 12, 14 e 16 anos para início, pico e final do SCP, respectivamente. Em conclusão, esses dois métodos de avaliação do surto de crescimento e desenvolvimento apresentaram uma alta correlação quando aplicados na avaliação de crianças com fissuras lábio-palatais. Moraes et al. (2005) verificaram a semelhança, confiabilidade e praticidade entre os métodos de avaliação do surto de crescimento descritos por Martins e Sakima (1996) e o de Fishman (1982). Examinaram 211 radiografias carpais, 102 pertencentes ao gênero masculino e 109 ao feminino. Elaboraram, então, uma terceira curva, que conjugava os dois métodos, as

30 14 quais denominaram curva de adaptação, e verificaram desse modo, o grau de concordância entre os métodos. Por conseqüência constataram uma correlação positiva entre os dois métodos, concluindo que o surto de crescimento puberal pode ser avaliado por ambos os método sem diferenças estatísticas significantes. Damian et al. (2006) avaliaram a confiabilidade e a correlação de dois índices de maturação esquelética com uma amostra de 210 radiografias carpais e telerradiografias laterais de pacientes de ambos os gêneros, com idades entre 7 e 18 anos. Concluíram que, tanto o índice de maturação carpal quanto o índice de maturação vertebral, de acordo com os métodos de avaliação propostos, são confiáveis para avaliar a maturação óssea. Martins, Simone e Reis (2006) apresentaram uma pesquisa estimando a confiabilidade da análise morfológica das vértebras cervicais como um método de avaliação da maturação esquelética comparando-o com o aparecimento do osso sesamóide visualizado nas radiografias carpais. Para isso, foi utilizada uma amostra de 150 radiografias de mão e punho e 150 telerradiografias laterais, de indivíduos de ambos os gêneros, sendo 64 do gênero masculino e 86 do feminino, com faixa etária variando de oito a 15 anos. Os resultados revelaram que a maturação óssea e o aparecimento do osso sesamóide ocorreram mais precocemente nos indivíduos do gênero feminino. Nozimoto (2007) analisou 298 radiografias de crianças de 1º e 2º grau com idades entre 7 e 15 anos, divididos em 2 grupos; o primeiro com IMC normal e o segundo com baixo peso.obteve como resultados que o IMC tem influência significante na idade óssea. Avaliou as diferenças pelo método de eklof para os gêneros masculino e feminino e observou a significância entre as idades. Já a avaliação pelo método de Greulich e Pyle, em meninas com IMC normal, apresentou diferenças significantes entre a idade cronológica e a óssea, com predominância da idade óssea.

31 Índice de Massa Corporal (IMC) Keys (1972) sugeriu para a avaliação nutricional o uso do Índice de Massa Corporal (IMC), cujo o cálculo é obtido dividindo-se o peso em kilogramas, pela estatura, em metros, ao quadrado. A partir daí, essa relação ficou popular na avaliação nutricional de adultos e alguns passaram a chamá-la também de Índice de Quételet, em homenagem a seu criador, o matemático belga Lambert Adolphe Jacques Quételet. Garrow et al. (1985) avaliaram, medindo e pesando cada participante, a quantidade de adiposidade do corpo por meio do IMC. Tratava-se de um grupo de crianças e de adultos jovens, residentes nos Estados Unidos, que variam dos 7 aos 30 anos. Assim, confirmaram a validade do IMC como avaliador de adiposidade tanto para adultos quanto para crianças. Anjos (1992) apresentou uma revisão ampla de literatura, bem como os limites de corte para a definição de sobrepeso (IMC > 25) e da desnutrição energética crônica (IMC < 18,5). Concluiu-se que apesar de não representar a composição corporal de indivíduos, a facilidade de sua mensuração e a grande disponibilidade de dados de massa corporal e estatura parecem ser motivos suficientes para a utilização do IMC em estudos epidemiológicos, em associação (ou não) a outras medidas antropométricas, até que metodologias de campo, que expressem a composição corporal, sejam desenvolvidas para tais estudos. Himes e Dietz (1994) identificaram em uma amostra de 360 adolescentes, com intervalos de idades entre 7 e 14 anos, que o uso do IMC por idade, baseado no padrão internacional, mostrou-se adequado para o diagnóstico de sobrepeso e obesidade na faixa etária da adolescência, apresentando boa concordância com a adiposidade. Sichieri, Recine e Everhart (1995), analisaram os dados da pesquisa nacional de saúde e nutrição e constataram que, na Região Sul, a distribuição do IMC dos meninos mostrou-se semelhante a dos americanos, e a das meninas com tendência a valores mais altos para a população brasileira, podendo-se deduzir que o sobrepeso já é preocupante nas jovens do Brasil.

32 16 Daniels, Khoury e Morrison (1997) estudaram 192 jovens, 100 meninos e 92 meninas, 103 brancos e 89 negros, de 7 a 17 anos, correlacionando o IMC desses com a gordura corporal medida. Concluíram que havia diferenças significativas para gênero e raça nas diversas variáveis antropométricas e que, para fins acadêmicos e de pesquisa, ao utilizar o IMC para comparação de grau de obesidade entre grupos de gênero e de etnia diferentes, deveria ser considerado, também, o estágio de maturação sexual, a raça, o gênero e a distribuição da gordura corporal nestes indivíduos. Luciano, Bressan e Zoppi (1997) analisaram curvas para o Índice de Massa Corporal (IMC) italiano para crianças e adolescentes. Participaram Todas as escolas primárias e secundárias de Verona, Itália entre outubro de 1986 e janeiro de 1987, avaliando crianças do gênero masculino e do feminino, com idades entre 3 e 19 anos. Concluíram que há grandes vantagens na utilização do IMC, pois se trata de um método bem reconhecido por profissionais da área de saúde e Comparando-se os dados das crianças da Itália com as da França e as dos Estados Unidos, o IMC dos italianos é mais elevado, embora mais próximo do americano do que do francês. Fonseca, Schieri e Veiga (1998) avaliaram os fatores associados à obesidade e o uso do Índice de Massa Corporal em um grupo de 391 estudantes, aferindo-se: consumo de alimentos, hábitos alimentares, características antropométricas dos pais e atividade física. Concluíram que a dieta para emagrecer foi 7 vezes mais freqüente entre meninas do que entre meninos, com sobrepeso e um padrão estético de magreza que parece predominar entre as mesmas, que possuem hábitos e consumo alimentar inadequados. Anjos, Veiga e Castro (1998) apresentaram a distribuição do Índice de Massa Corporal da população brasileira desde o nascimento até os 25 anos, com o objetivo de contribuir para a discussão sobre a avaliação nutricional dos adolescentes brasileiros. A perspectiva era a de auxiliar na construção de curvas nacionais, que pudessem ser utilizadas em estudos populacionais e, deste modo, descrever o estado de saúde e nutrição dos indivíduos. Concluíram que as curvas apresentadas de distribuição de IMC da população de 0 e 25 anos trazem a primeira contribuição para o conhecimento da distribuição deste índice na população brasileira. O perfil encontrado expressa

33 17 diferenças esperadas na maturação entre a população masculina e a feminina, revelando que as meninas apresentam valores de Índice de Massa Corporal superiores aos dos meninos a partir dos 12 anos, bem como maiores diferenças entre valores de percentis extremos. Coelho, Sichieri e González (2002) confirmam a importância da maturação sexual sobre a avaliação nutricional baseados no Índice de Massa Corporal. Os dados foram coletados a partir de registros médicos do paciente em um serviço de cuidados primários de saúde na comunidade de baixa renda Clínica para Adolescentes na Comunidade do Macaco Vila Isabel, no Rio de Janeiro de 1990 a A amostra era de 792 adolescentes, de idades de 10 a 20 anos. Chiara, Sichieri e Martins (2003) avaliaram a prevalência, sensibilidade e especificidade em detectar adolescentes em risco de obesidade, baseada no Índice de Massa Corporal, com uma amostra de 502 adolescentes de 12 a 18 anos, participantes da pesquisa Nutrição e Saúde do Município do Rio de Janeiro, desenvolvida em As variáveis do estudo foram: peso, estatura, IMC e dobra subescapular, de acordo com sexo e idade. Obteve-se que ambas as classificações do IMC foram mais adequadas para identificar adolescentes sem obesidade, não sendo sensíveis para rastrear excesso de adiposidade. Zeferino et al. (2003) apresentaram conceitos relacionados à avaliação do crescimento, ressaltando os aspectos da avaliação do indivíduo. Tornou-se como base publicações, artigos originais e capítulos de livros veiculados OMS, que discutiam a aplicação da antropometria na avaliação do estado nutricional. Concluíram que a avaliação clínica baseia-se na idéia de variabilidade, que esta pode ser tanto biológica quanto social, e que cabe ao clínico estabelecer se a criança está dentro ou fora de determinados parâmetros e se tem um crescimento, ou um diagnóstico nutricional, normal. Ao acompanhar o crescimento de uma criança ou adolescente, o parâmetro mais importante a ser considerado é a velocidade do mesmo. Sua avaliação está se tornando cada vez mais um importante instrumento para o acompanhamento das condições de saúde e nutrição, tanto de indivíduos quanto de populações. Giugliano e Mello (2004) analisaram a concordância entre o Índice de Massa Corporal segundo padrão internacional e indicadores de adiposidade no diagnóstico de sobrepeso e obesidade, em escolares. Foi realizada uma

34 18 avaliação de peso e estatura de 528 escolares, entre 6 e 10 anos, de ambos os gêneros, seguida da classificação das crianças em eutróficas, com baixo peso, sobrepeso ou obesidade segundo IMC por idade. Concluíram que o uso desse índice, baseado em padrão internacional, mostrou-se adequado para o diagnóstico de sobrepeso e obesidade na faixa etária estudada, apresentando boa concordância com a adiposidade. Conde (2004) constatou que a necessidade de se tomar decisões de caráter clínico ou programático, na avaliação nutricional, requer precisão e acurácia no desempenho do diagnóstico, o que pode ser comprometido com o uso de curva de referência que adote definições da medida do IMC, ao longo da idade, muito distintas daquelas da população local. No entanto, o padrão internacional permanece extremamente útil para estudos comparativos ou para subsidiar estudos epidemiológicos de maior envergadura. Castilho, Saito e Barros Filho (2005) avaliaram o crescimento pósmenarca em um grupo de meninas brasileiras, e correlacionaram-lo com a idade, estatura e IMC na menarca. Foram resgatados registros da idade, peso e estatura na menarca e, 5 anos após, de 111 meninas matriculadas na Unidade de Adolescentes do Instituto da Criança HC FMUSP. Assim soube-se que as adolescentes com maior IMC menstruaram mais cedo (11,9 anos). Rego Filho et al. (2005) apresentaram um estudo para avaliarem o estado nutricional e conhecer seus hábitos alimentares, a fim de traçar o perfil lipídico de um grupo de 57 adolescentes de 15 a 17 anos, dos quais 42 de gênero masculino e 15 de gênero feminino. Foram efetuadas entrevistas e consultas médicas, preenchimento de questionário de dados pessoais e feitos registros alimentares de 24 horas, bem como coleta de amostra de sangue e aferição de altura e peso. O ajuste do peso em relação à altura foi feito por meio do Índice de Massa Corpórea que é o peso, em quilos, dividido pelo quadrado da altura, em metros. Foi utilizada a classificação de risco de doença, segundo os critérios da Organização Mundial de Saúde, que considera IMC abaixo de 18,4 como magreza e risco de doença elevado e IMC entre 18,5 e 24,9 como normal. Teve-se que a ingestão calórica diária estava, na maioria dos adolescentes, abaixo do recomendado, necessitando-se de orientações em relação aos seus hábitos alimentares e à prevenção de doenças futuras.

35 19 Oliveria et al. (2006) constatou que o IMC é um método seguro e bastante utilizado para avaliar o estado nutricional, sendo que este é a proporção do peso do corpo para altura ao quadrado (kg/m²). Para calcular o IMC, o peso do corpo deve ser medido em quilogramas e a altura convertida de centímetros para metros (cm/100). Esse foi considerado o parâmetro mais adequado para a avaliação do estado nutricional de excesso de peso.

36 20 3 PROPOSIÇÃO Este estudo objetivou: Avaliar a influência do IMC sobre a maturação. Comparar a alteração que ocorre para o IMC normal e IMC baixo peso em relação a curva de crescimento. Analisar existência ou não de dimorfismo quanto a distribuição do IMC e também na curva de crescimento.

37 21 4 MATERIAL E MÉTODO 4.1 Material Aspectos éticos O projeto científico de Pós-graduação foi enviado ao CEPHA (Comitê de Ética e Pesquisa em Humanos e Animais da Universidade de Marilia) para a análise em 20 de junho de 2007 e aprovado em 15 de setembro de 2007, seguindo as normas do CNS (Conselho Nacional de Saúde), contida na resolução número 196/96 (Anexo 4) Tipo de amostragem Foram selecionadas duas escolas na cidade de Ourinhos para a realização da pesquisa, com o consentimento de suas respectivas diretoras. Assim, foram coletados dados em escolares de 1ºe 2º graus do ensino fundamental, com idades variando entre 11 a 14 anos. Durante o período de

38 22 aula, em sala própria, cedida pela direção de cada escola. O trabalho de campo foi conduzido pelo próprio pesquisador no período letivo, de março a outubro de 2007, durante 7 dias em cada escola, onde foram examinadas1900 crianças, sendo 840 meninos e 1060 meninas. Os critérios básicos, adotados na seleção da amostra, foram: raça, procedência, saúde e ascendência. A classificação, em leucodermas, baseouse em algumas características antropológicas principais, tais como: formato do nariz, tipo de cabelo e cor da pele (BASTOS DE ÁVILA, 1958). Foram selecionadas as crianças presumivelmente saudáveis, por meio de interrogatório simples, no qual foi verificada a presença ou não de cardiopatias, anemia e problemas bronco-pulmonares. A idade utilizada neste estudo foi calculada em anos e em meses completos, mediante a diferença entre a data de nascimento e a data da realização da radiografia, variando de 11 anos, ou 132 meses, a 14anos e 12meses, ou 180 meses. A amostra foi composta por 252 crianças, sendo 134 do gênero feminino, ou seja, 53,2% da amostra, e 118 do gênero masculino, 46,8%, independente do Índice de Massa Corporal (Figura 1). Figura 1 - Crianças participantes do estudo segundo o gênero

39 Termo de consentimento Para a realização desta pesquisa, foi elaborado um termo de consentimento livre e esclarecido, no qual foram descritos todos os procedimentos que seriam realizados nas crianças. Após o esclarecimento de possíveis dúvidas relacionadas ao presente estudo, esse documento foi devidamente assinado pelo responsável legal da criança e, somente participaram, crianças que estivessem dispostas a contribuir, apresentando o termo devidamente preenchido e assinado pelo responsável Índices utilizados na avaliação Por meio do peso/estatura (P/E) calculou-se o Índice de Massa Corporal (IMC), que é a relação do peso dividido pela altura ao quadrado, preconizado pela OMS (WHO, 1995). Também foram utilizadas as curvas específicas do NCHS (National Center for Health Statistics), revisadas de 2000, com a inclusão das curvas de IMC para a faixa etária de 2 a 20 anos Coleta de dados peso/altura Os dados coletados, peso e estatura, foram executados em duplicidade, adotando-se os procedimentos recomendados pela OMS (WHO, 1995). As medidas foram mensuradas em dois momentos, evitando-se repetí-las imediatamente. Em caso de diferença na mensuração, utilizou-se a média.

40 24 Para a mensuração das medidas antropométricas, foram utilizadas as unidades básicas de grandeza padronizadas e definidas pelo Sistema Internacional (SI), sendo a unidade de massa o quilograma (kg) e a unidade de comprimento o metro (m). Essa padronização objetivou assegurar a confiabilidade dos dados (BICAS, 2003). Para a medida do peso corporal utilizou-se uma balança do tipo plataforma com capacidade para 150 kg (Tanita TFB-521). Os adolescentes trajaram roupas leves e encontravam-se com os pés descalços, paralelos e alinhados, de forma que a coluna se apresentasse estirada (OMS). Não foi levada em consideração a ingestão e a excreção prévia de alimentos pelos avaliados. Os cuidados com a verificação da calibração envolviam: 1) após cada pesagem, realizava-se o controle existente na própria balança que deveria voltar no zero; e 2) utilizou-se também um peso de 1 kg para confirmar a calibragem. Para a medição da estatura, isto é, a distância entre a planta dos pés e o vértex (ponto mais alto da cabeça), foi utilizado um estadiômetro vertical, fixado em parede lisa e sem rodapé. O avaliado ficou descalço ou com meias finas e roupas leves, a fim de que a posição do corpo pudesse ser visualizada. A criança deveria manter-se em posição anatômica sobre a base do estadiômetro, formando um ângulo reto com a borda vertical do aparelho. A massa corporal do avaliado deveria ser distribuída em ambos os pés e a cabeça deveria estar posicionada, considerando-se o plano Horizontal de Frankfurt, paralelo ao solo. Os braços livremente soltos ao longo do tronco, com as palmas voltadas para as coxas. O avaliado permaneceu com os calcanhares unidos e, tocando a borda vertical do estadiômetro, realizava uma inspiração profunda se mantendo em posição completamente ereta, sem alternar a massa corporal sobre os calcanhares. O cursor do aparelho foi colocado sobre o ponto mais alto da cabeça com pressão suficiente para comprimir o cabelo (MS) (Figura 2).

41 25 Figura 2 - Tomada da estatura segundo o MS 4.2 Método Cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) Pela aferição do peso e da estatura calculou-se o Índice de Massa Corporal (IMC) expresso em Kg/m2 e definido pela relação do peso (kg) dividido pela altura ao quadrado (m2) (WHO, 1995).

42 26 Foram utilizados para o estudo dois grupos sendo um com IMC baixo peso e outro com IMC normal. Os pontos de corte escolhidos para classificar o estado nutricional, de acordo com o percentil do IMC, foram recomendados pela Organização Mundial de Saúde, de acordo com as tabelas de referência do NCHS (CDC, 2000), que classifica como portador de desnutrição o paciente com IMC abaixo do quinto percentil e IMC normal entre o percentil 5 e 85 para cada idade e gênero (WHO, 1995) (Anexo 1). Cada paciente recebeu um pedido de encaminhamento para a obtenção da radiografia de mão e punho e o termo de consentimento livre e esclarecido que deveria ser assinado e entregue para a realização do exame radiográfico. Todos os dados coletados foram armazenados em planilhas Obtenção da radiografia Visando-se obter as radiografias de mão e punho, os pacientes selecionados foram encaminhados, portando o pedido de exame radiográfico para o CDO, Centro de Documentação Odontológica, da cidade de Ourinhos, estado de São Paulo; localizado à Rua Rio de Janeiro 935; devidamente registrado no CRO e ERSA, seguindo a legislação da vigilância sanitária SVS/MS. Foram selecionados indivíduos que não apresentavam queixas ou lesões no ombro, cotovelo, antebraço, punho ou mão. No momento da emissão do RX todos os pacientes foram protegidos com avental de chumbo (MS). A mão esquerda foi escolhida apenas por princípios antropométricos e de padronização, visto que não há diferenças significativas entre as duas mãos (MORAES, 1994). Faz-se importante padronizar o estudo radiográfico da mão e punho a fim de se obter boa apresentação radiográfica e evitar distorções. A radiografia foi obtida seguindo-se os seguintes requisitos: paciente sentado; ombro em abdução de 90 graus; cotovelo com flexão de 90 graus; antebraço na posição neutra; inclusão de 2 a 3 cm do antebraço distal; eixo do 3 dedo na

43 27 mesma linha do eixo do antebraço e mão esquerda espalmada sobre o chassi do filme com incidência póstero-anterior (HARDY; TOTTY; REINUS, 1987) (Figuras 3 e 4). Figura 3 - Cotovelo em 90 graus Figura 4 - Ombro em 90 graus

44 28 A ampola de RX foi posicionada à distância de um metro, em relação ao filme e perpendicular ao chassi, e o foco da irradiação foi centrado na cabeça do terceiro metacarpo. Empregou-se um aparelho de Raio X periapical odontológico, marca Dabi Atlante, modelo Spectro II de 50 kvp e 10 ma, e o tempo de exposição variou de 0,2 a 0,3 segundos. Para a obtenção das radiografias, utilizou-se o filme T-Mat TMG/RA, da marca Kodak com tamanho 20x25cm, em associação aos ecrans intensificadores Lanex, também da marca Kodak, na tentativa de se conseguir uma melhor qualidade da imagem. Na região central do chassi, foi colocado um desenho com o formato de uma mão, feito de plástico adesivo vermelho, para facilitar o seu posicionamento. Adaptou-se um fio de aço inoxidável de comprimento equivalente a 4 cm, posicionado na região inferior direita, de tal forma que não interferisse na obtenção da imagem e servisse como referência para a calibração da imagem obtida (Figura 5). Todas as radiografias foram identificadas. Figura 5 - Chassi, gabarito e fio de aço

45 29 O processamento do filme foi realizado empregando-se: uma reveladora automática, modelo Dürr XR 24; líquido revelador e fixador com reforçador da marca Kodak. As radiografias que apresentaram processamento insatisfatório, sobreposições de estruturas anatômicas ou posicionamento incorreto foram descartadas da amostra. A ficha completa com os dados das crianças acompanhou as radiografias juntamente com a devida autorização dos pais ou responsáveis e colocadas em envelopes. Por questões éticas, os dados pessoais obtidos do prontuário e das radiografias coletadas são considerados confidenciais e, portanto, guardados por força de sigilo. Após o processamento, as radiografias obtidas foram digitalizadas utilizando-se um scanner com leitor de transparência marca HP, com a resolução de 75 dpi e formato Jpeg. Os arquivos foram nomeados conforme o número do prontuário dos pacientes Avaliação da imagem radiográfica A inspeção radiográfica foi realizada por um único observador (o pesquisador), devidamente treinado para esse fim (MARCONDES, 1980). Todas as radiografias carpais foram separadas e cada uma recebeu uma tira de cartolina preta, de 4 x 9 cm fixada com fita adesiva, cobrindo-se a identificação das mesmas na seqüência, receberam um número, esse colocado aleatoriamente em cada prontuário. O procedimento teve por finalidade evitar que o examinador pudesse identificar as respectivas idades cronológicas. As radiografias foram selecionadas utilizando-se um negatoscópio em ambiente apropriado para este fim, com luminosidade reduzida. Uma máscara de papel escuro foi confeccionada para que a luz excedente do negatoscópio não interferisse na visualização radiográfica.

46 Avaliação da maturação óssea Para a organização das informações pertinentes à idade óssea foi elaborada uma planilha no programa Excel. Organizou-se em colunas com o nome completo do paciente, idade cronológica em meses, gênero feminino e masculino, peso, altura, valor do IMC, e localização da curva de crescimento puberal, segundo Martins e Sakima (1977). Os valores decorrentes das mensurações foram encaminhados para aplicação da análise estatística e exploratória (Anexo 2) Método de avaliação Martins e Sakima Este método fundamentou-se na avaliação inspecional visual dos 28 centros de ossificação presentes na radiografia carpal. Essa inspeção foi realizada por um único operador, o qual visualizava os estágios de maturação óssea da radiografia de mão e punho de cada indivíduo da amostra e determinava qual a localização na curva de crescimento puberal, segundo Martins e Sakima (1977), utilizando-se o programa RADIOCEF STUDIO. O programa Radiocef apresenta uma página descrevendo os 17 estágios de evolução da maturação óssea da mão e punho, na qual o operador vai assinalar os estágios observados na radiografia de cada indivíduo (Figura 6). A partir daí, o programa gera um relatório que determina a localização exata na curva de crescimento puberal (Figura 7). Os resultados obtidos, da localização na curva de crescimento puberal, foram classificados numericamente na planilha do Excel, facilitando-se a sua interpretação estatística. Dessa forma, foi possível comparar estatisticamente um indivíduo com outro, possibilitando determinar se existia influência do IMC na maturação óssea de cada indivíduo.

47 Figura 6 - Exemplo de marcação dos estágios de ossificação 31

48 32 Figura 7 - Exemplo de relatório com a localização exata do indivíduo na curva de crescimento puberal Análise estatística Os dados quantitativos foram descritos pela média e o desvio padrão, segundo passos os dados qualitativos foram descritos por freqüência absoluta (n) e relativa (%). A variável local da curva foi utilizada como uma variável qualitativa ordinal e, aos 9 níveis da mesma, foram atribuídos valores de 1 a 9.

49 33 Para analise estatística foi utilizado a correlação simples entre duas variáveis pelo Coeficiente de Correlação de Pearson, o Teste t de Student para comparar o local da curva entre os gêneros masculino e feminino, o teste do Qui-quadrado para comparação das proporções entre os grupos e a Análise de Regressão Linear Múltipla para analisar o efeito combinado das variáveis idade, gênero e IMC sobre a variável local da curva. Em todos os testes estatísticos foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05). Todos os procedimentos estatísticos foram executados no programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão Teste de erro Para avaliação do erro intra-examinador de classificação na curva de crescimento foi utilizada a estatística kappa nos 55 casos em que foram repetidas as avaliações. O valor obtido foi kappa=0,88 o que, segundo Landis e Koch (1977) indica uma concordância quase perfeita. TABELA 1 - Resultado da Estatística Kappa Kappa Strength of Agreement <0.00 poor slight fair moderate substantial almost perfect

50 Retorno da informação Após o término da coleta dos dados, os valores das medidas antropométricas, assim como a análise da idade óssea computadorizada, foram enviados aos pais por carta. Não foram feitas recomendações aos pais das crianças que se encontravam fora da faixa de normalidade, a menos que houvesse interesse explícito pelos responsáveis. Nestes casos, foram dadas orientações para que buscassem o atendimento no serviço de saúde pública do bairro.

51 35 5 RESULTADOS TABELA 2 - Distribuição da amostra segundo o gênero Gênero n % Feminino ,2 Masculino ,8 Total ,0 TABELA 3 - Média, desvio padrão, valor mínimo e valor máximo do IMC e da idade cronológica, na amostra Variável n Média Desvio Padrão Mínimo Máximo IMC ,53 2,32 10,07 24,79 Idade Cronológica ,77 10, TABELA 4 - Distribuição da amostra segundo o local da curva de crescimento Local da Curva n % 1 24 meses antes do pico 1 0, meses antes do pico 4 1, meses antes do pico 19 7,5 4 6 meses antes do pico 14 5,6 5 6 meses após o pico 47 18, meses após o pico 52 20, meses após o pico 64 25, meses após o pico 16 6, meses após o pico 35 13,9 Total ,0

52 TABELA 5 - Comparação entre os gêneros quanto ao local da curva de crescimento para o grupo de IMC Baixo e o grupo de IMC Normal IMC Feminino Masculino n Média dp n Média dp Baixo 59 6,59 1, ,81 1,48 <0,001* Normal 75 7,12 1, ,95 1,75 <0,001* *diferença estatisticamente significante (p<0,05) p 36 O resultado da comparação entre os gêneros mostra haver diferença estatisticamente significante entre eles, sendo que o gênero feminino é mais adiantado em relação a curva de crescimento do que o gênero masculino. TABELA 6 - Comparação entre os dois grupos de IMC quanto ao local da curva de crescimento para os gêneros masculino e feminino IMC Baixo IMC Normal n Média dp n Média dp Feminino 59 6,59 1, ,12 1,51 <0,048* Masculino 75 4,81 1, ,95 1,75 <0,001* *diferença estatisticamente significante (p<0,05) p O resultado da comparação entre os IMCs mostra haver diferença estatisticamente significante entre eles, sendo que o IMC Normal é mais adiantado em relação a curva de crescimento do que o IMC Baixo. TABELA 7 - Comparação da ocorrência de IMC Baixo e Normal entre os gêneros feminino e masculino Gênero IMC Baixo Normal Total n % n % n % Feminino 59 44, , ,0 Masculino 57 48, , ,0 χ 2 = 0,46; p = 0,497 não significante

53 37 Não há diferença estatisticamente significante entre os gêneros quanto à distribuição do IMC. TABELA 8 - Correlação entre o local da curva e idade cronológica e IMC Correlação r p Local da curva x idade cronológica 0,35 <0,001* Local da curva x IMC 0,36 <0,001* *correlação estatisticamente significante (p<0,05) A Tabela 8 mostra que há correlação estatisticamente significante entre o local da curva e idade cronológica e IMC. Como o coeficiente de correlação é positivo, isso indica que quanto maior a idade cronológica e maior o IMC, maior o local da curva onde o sujeito se encontra. Como as 3 variáveis, gênero, idade cronológica e IMC com o IMC mostraram relação entre si, torna-se necessário fazer uma análise que avalie o efeito combinado das 3, o que ocorre na análise de regressão múltipla. TABELA 9 - Resultado da análise de regressão linear múltipla utilizando como variável dependente o local da curva de crescimento Fonte Constante Gênero 0 Feminino 1 Masculino Idade Cronológica B Erro Beta p R Valor Padrão - 1,297 <0,000* 8,788-1,952 0,168-0,548 <0,001* 0,075 0,008 0,444 <0,001* IMC 0,225 0,035 0,294 <0,001* * estatisticamente significante (p<0,05) R ajustado p 0,70 0,48 <0,001*

54 38 A regressão linear múltipla também mostrou que o gênero, a idade cronológica e o IMC têm relação estatisticamente significante com o local da curva. O resultado da combinação das três variáveis apresenta uma correlação (R=0,70) bem maior do que quando as variáveis idade cronológica e IMC são analisadas individualmente (r = 0,35 e r = 0,36 respectivamente, ver Tabela 4). O R 2 ajustado mostra que as 3 variáveis estudadas respondem por 48% da variação do local da curva, ou seja 48% da definição da curva de crescimento são determinados pelo gênero, a idade cronológica e o IMC. Figura 8 - Distribuição dos resíduos padronizados da regressão múltipla A Figura 8 mostra a distribuição dos resíduos da regressão múltipla. Como a distribuição tem grande semelhança com a curva de distribuição normal, tem-se que é válida a aplicação desse método estatístico.

55 39 6 DISCUSSÃO Dos 450 alunos que foram selecionados para compor a amostra, somente 252 crianças participaram. A perda de 44% dos alunos aconteceu devido à recusa dos próprios alunos selecionados, à não permissão dos responsáveis, à não devolução da carta de consentimento, à distância do centro de documentação. O tamanho da amostra é considerado representativo por ser compatível com estudos de avaliação de idade óssea por meio de radiografias carpais encontrados na literatura (HÄGG; TARANGER, 1982; MORAES, 1994; HAITER NETO; TAVANO, 1997; HORLIANA, 2004; DAMIAN et.al., 2006; NOZIMOTO, 2007). Entretanto, encontrou-se uma quantidade maior de estudos utilizando um número reduzido de participantes na amostra (GREULICH; PYLE, 1959; HUNTER, 1966; BJORK e HELM, 1967; BERGERSEN 1972; CHAPMAN, 1972; GRAVE; BROWN, 1976; MARCONDES, 1980; HÄGG; TARANGER, 1980; LIMA; MOORE; MOYER; DUBOIS, 1990; GUZZI; CARVALHO, 2000; HAITER NETO; ALMEIDA; LEITE, 2000; BOSQUEIRO et.al., 2001; MORAES et al., 2004; IGUMA; TAVANO; CARVALHO, 2005; REGO FILHO et al., 2005; MARTINS; SIMONE; REIS, 2006). Poucas amostras foram encontradas com um número maior de participantes (EKLÖF; RINGERTZ, 1967; FISHMAN, 1979). O procedimento de mensurar o corpo humano, em busca de marcadores do estado de saúde, é uma prática que existe há, pelo menos, 300 anos (CONDE, 2004). Uma das maneiras de se identificar a condição de saúde dos indivíduos é utilizar a avaliação do estado nutricional, a qual reflete a ingestão de macro e

56 40 micronutrientes. O consumo de nutrientes acima ou abaixo das necessidades metabólicas e energéticas pode levar à obesidade ou à desnutrição respectivamente). O peso e a estatura são essenciais na avaliação do estado nutricional (atual e pregresso) e na identificação de necessidades calóricas, devendo ser analisados segundo a idade e gênero (SIGULEN et al., 2000). Um recurso amplamente utilizado para verificar o estado nutricional é o Índice de Massa Corporal (IMC), que é definido com o peso, em quilogramas, dividido pelo quadrado da estatura, em metros. Para tal verificação, pode-se comparar o IMC com percentis de uma distribuição de referência, segundo a idade e gênero). A pesquisa foi definida em função do IMC por esse ser bastante utilizado principalmente em estudos populacionais, devido ao baixo custo, à simplicidade para realização das medidas e à alta reprodutibilidade. Comparase o IMC com uma distribuição de referência dos percentis dos IMC por gênero e faixa etária). Na amostra as crianças do gênero feminino estão numa faixa etária de 11 a 13 anos e do gênero masculino de 12 a 14. Isso se deve ao fato de vários estudos constatarem que o surto de crescimento puberal ocorre aos 11 e 12 nas meninas e aos 12 a 13 nos meninos (CHAPMAN, 1972; GRAVE; BROWN, 1976; HÄGG; TARANGER, 1980; LIMA; VIGORITO, 1989; BOSQUEIRO et al., 2001; IGUMA; TAVANO; CARVALHO, 2005). Vários autores como Broadbent (1931), Björk (1972), Grave e Brown (1976), Martins e Sakima (1977), Franco (1996), Guzzi e Carvalho (2000) Malavé e Rojas (2000) salientam a importância do estabelecimento da maturidade de crianças e adolescentes no momento diagnóstico, no planejamento e no tratamento ortodôntico. Por essa razão várias formas de correlações foram feitas na tentativa de se simplificar esta avaliação. A mais corriqueira delas se dá entre a idade óssea ou biológica e a idade cronológica (HUNTER, 1966; EKLOF; RINGERTZ, 1967; BERGERSEN, 1972; MORAES 1994; HAITER NETO; TAVANO, 1997; MALAVÉ; ROJAS 2000). A análise curva do SCP traduz o estágio de desenvolvimento, no qual se encontra o paciente, em relação ao potencial de crescimento em altura, no seu período de maior ocorrência; fato que coincide com a época em que a criança

57 41 atinge seu maior desenvolvimento e maturação das dimensões craniofaciais (BJORK; HELM, 1967; BOWDEN, 1976; MORAES; MEDICI FILHO; MORAES, 1998). Greulich e Pyle (1959), Bjork e Helm (1967), Martins e Sakima (1977), Fishman (1979), Hägg e Taranger (1980), afirmam que a curva de velocidade de crescimento de um indivíduo torna-se instrumento adequado para avaliar o crescimento facial devido à proximidade entre o surto de crescimento pubescente estatural e certas dimensões faciais com a maxila e mandíbula. Na busca de indicadores, os ossos dos tornozelos, joelhos, cotovelos, bacia e ombro foram inicialmente utilizados. A maior quantidade de radiações ionizantes, utilizadas nas técnicas precedentes, contribuiu para o emprego crescente das radiografias da mão e do punho. Além disso, a mão fornece uma maior quantidade de ossos e epífises localizados em uma mesma área, facilmente radiografada e com uma adequada proteção do indivíduo às radiações (TANNER; WHITEHOUSE, 1962; TAVANO, 1976; SIQUEIRA et al., 1999; GUZZI; CARVALHO, 2000). Segundo Bergensen (1972), Broadbent (1931) Grave e Brown (1976), Martins e Sakima (1977) e Moore, Moyer e Dubois (1990) o ortodontista pode utilizar-se da radiografia de mão e punho na determinação da idade óssea para, de uma maneira relativamente segura, coordenar os procedimentos mecânicos de tratamento com as alterações crânios-faciais que ocorrem na puberdade. Sendo assim, um dos métodos mais utilizados para a avaliação da idade óssea é o uso desse tipo de radiografia (PRYOR, 1907; TODD, 1937; GREULICH; PYLE, 1959; TANNER, 1981; TAVANO, 1976; HAITER NETO; ALMEIDA; LEITE, 2000; MORAES et al., 2003). Embora não haja diferença significativa de maturação óssea entre o lado direito e o esquerdo nas radiografias de mão e punho, a mão esquerda, geralmente, é a eleita para ser exposta (MORAES; MORAES, 1998). Muitos pesquisadores têm encontrado significativas correlações entre estágios de maturação obtidos de radiografias de mão e punho e mudanças na altura. Em geral, esses estudos comparam indicadores dos estágios de maturação esqueléticas com níveis de crescimento na adolescência, tais como o início, pico e término da curva de crescimento (FISHMAN, 1982). Os estágios de ossificação dos ossos de mão e punho são comumentes usados como

58 42 indicadores para avaliação da maturação esquelética, determinando a idade óssea da criança. A idade esquelética é avaliada comparando-se uma radiografia de mão e punho com estudos previamente publicados na literatura, utilizando-se para isso, métodos específicos (TOOD, 1937; GREULICH; PYLE, 1959; TANNER; WHITEHOUSE, 1962; EKLOF; RINGERTZ, 1967; MARTINS; SAKIMA, 1977; FISHMAN, 1979). Nos últimos anos, uma tendência de o início da adolescência ocorrer mais cedo devido as chamadas alterações seculares, tem acontecido. Essas alterações são resultantes de uma maturação mais precoce, geralmente estando relacionadas com fatores alimentares, raciais, climáticos, sazonais, genéticos, sócio-econômicos e com a prática de exercícios físicos como afirmam Bowden (1976), Fishman (1982) e Benemann, Sampaio e Berthold (1997). O início e a progressão de ossificação do osso sesamóide aparece na seqüência de ossificação como referencial importante, introduzindo o período de pico ou máximo crescimento puberal. Esse osso foi intensamente investigado e fortemente correlacionado por autores como Bjork e Helm (1967), Chapman (1972), Grave e Brown (1979), Hagg e Taranger (1980), Fishman (1979) como um bom indicativo do pico do surto de crescimento puberal. A idade média, em que ocorre a ossificação do osso sesamóide, nas meninas, foi entre 10 e 11 anos e nos meninos entre 12 e 13 anos, assemelhando-se aos dados levantados por Champman (1972), Hägg; Taranger (1980), Lima e Vigorito (1989). Dentre os métodos para a avaliação do SCP, temos o método elaborado Martins e Sakima publicado por Mercadante (1996), o qual, baseado em estudos prévios de Bjork e Helm (1967), Bowden (1976), Hagg e Taranger (1980), elabora a curva de crescimento do SCP, por meio da avaliação da maturação esquelética na radiografia de mão e punho. Ao avaliar as radiografias de mão e punho, por meio de vários métodos, observou-se a alta correlação entre a idade óssea, o crescimento e o desenvolvimento do corpo humano. Contudo, não se deve esquecer de que esses fatores podem estar relacionados com o peso e a altura (MARCONDES, 1980; NOZIMOTO, 2007).

59 43 A Metade do peso total e 20-25% da estatura de um indivíduo são adquiridas na adolescência, sendo o papel da nutrição em nível populacional, um determinante altamente significante. Estes valores antropométricos podem ser avaliados em crianças por meio do IMC, que apresenta alta especificidade para o diagnóstico da obesidade comprovada por meio de vários estudos realizados e publicados na literatura (ROLLAND-CACHERA et al., 1982; GARROW, 1985; NOZIMOTO, 2007). A alta prevalência de obesidade é preocupante, pois se sabe que a sua ocorrência, na adolescência pode perpetuar na fase adulta e em doenças relacionadas ao IMC sobrepeso e obesidade. Todavia ainda existem poucos dados relacionando o IMC (ANJOS, 1992). As maiorias dos estudos relacionados ao IMC são de âmbito epidemiológico, mas verificaram-se amostras compatíveis com nossos estudos (HIMES; DIETZ, 1994; DANIELS; KHOURY; MORRISON, 1997; FONSECA; SCHIERI; VEIGA, 1998; CASTILHO; SAITO; BARROS FILHO, 2005). Estudos relacionados com dietas exageradas, riscos de anorexia e bulimia ou o ideal de beleza magra, imposto pela mídia, também fazem parte de estudos envolvendo o IMC, que permeiam nossa atualidade (BRUGMAN, 1997; FONSECA; SCHIERI; VEIGA, 1998). Devido ao fato desta pesquisa ser uma seqüência do trabalho pesquisado por Nozimoto (2007), a discussão torna-se delicada por haver apenas esse estudo abordando sobre a influência do IMC normal e baixo peso sobre a idade óssea, avaliada por intermédio das radiografias carpais. O resultado da comparação entre os IMCs mostra haver diferença estatisticamente significante entre eles, sendo que o IMC Normal é mais adiantado em relação a curva de crescimento do que o IMC Baixo e o IMC, conclui-se portando que o Índice de Massa Corporal tem influência estatisticamente significante na idade óssea, concordando com Nozimoto (2007). Constatou-se que a comparação entre os gêneros mostra haver diferença estatisticamente significante entre eles, sendo que o gênero feminino é mais adiantado em relação à curva de crescimento do que o gênero masculino. O mesmo resultado foi encontrado por vários autores (BJORK; HELM, 1967; GRAVE; BROWN, 1976; LIMA; VIGORITO, 1989). Assim sendo, temos uma correlação estatisticamente significante entre o local da curva e idade cronológica e o IMC ocorre de fato.

60 44 7 CONCLUSÕES Os resultados obtidos, com o auxílio da metodologia empregada visando os objetivos propostos neste trabalho, permitem concluir que: O IMC tem influência estatisticamente significante na maturação óssea. O resultado da comparação entre os IMCs mostra haver diferença estatisticamente significante entre eles, sendo que o IMC Baixo é atrasado em relação a curva de crescimento do que o IMC Normal. Não há diferença estatisticamente significante entre os gêneros quanto a distribuição do IMC. O resultado da comparação entre os gêneros mostra haver diferença estatisticamente significante entre eles, sendo que o gênero feminino é mais adiantado em relação à curva de crescimento do que o gênero masculino. O gênero, a idade cronológica e o IMC têm relação estatisticamente significante com o local da curva.

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68 ANEXOS i

69 ANEXO 1 - Tabelas do Advance Data NCHS ii

70 iii

71 iv