DERMATITES BOLHOSAS AUTO-IMUNES

Transcrição

1 DERMATITES BOLHOSAS AUTO-IMUNES - As células acima da camada basal são ligadas à camada espinhosa pelos desmossomos, ou pontes intercelulares. - Nos pênfigos, os auto-anticorpos se depositam nos desmossomos e as células se desgarram umas das outras, formando bolhas (pontos de clivagem). - O diagnóstico da dermatose bolhosa é dado de acordo com a localização da bolha. Além da citologia (presença ou não de acantólise) e dos estudos imunológicos. - Depois da camada basal, há os hemidesmossomos, onde se localizam as bolhas do penfigóide bolhoso. - As bolhas da dermatite herpetiforme se localizam na sub-lâmina densa. - Além das bolhas, podem-se formar também, vesículas. Dermatoses Vésico-Bolhosas Intra-epidérmicas Pênfigo foliáceo clássico (Cazenave) Pênfigo foliáceo endêmico (fogo selvagem) Pênfigo vulgar Pênfigo vegetante Pênfigo por Ig A Pênfigo paraneoplásico Pênfigo induzido por drogas Dermatoses Vésico-Bolhosas Sub-epidérmicas Penfigóide bolhoso Penfigóide das membranas mucosas ou Penfigóide Cicatricial Herpes gestacional ou Penfigóide Gestacional Dermatose por Ig A linear (variante da dermatite herpetiforme) Epidermólise bolhosa adquirida Lupus bolhoso Acantólise Perda da adesão entre as células da camada espinhosa da epiderme (auto-anticorpos se fixam na camada intra-epidérmica). Sinal de Nikolsky - Correspondente clínico da acantólise - Forte fricção com o polegar em área aparentemente sã, próximo à bolha, quando presente, a pele se decola e surge uma superfície úmida, rosada. Não é patognomônico, mas é característico de pênfigo foliáceo. Não sai sangue, pois essa camada não é vascularizada. :: Dermatoses Vésico-Bolhosas Intra-epidérmicas: Pênfigo Foliáceo Pênfigo endêmico: ocorre em adultos jovens e crianças (10 a 30 anos), zonas rurais (próximo a córregos e rios, tribos indígenas), ocorrência familiar. - América do Sul (Brasil: GO, DF, MT, MS, TO...). - Couro cabeludo, face, regiões médio-torácicas. Pênfigo de Cazenave: universal, casos isolados (sem focos endêmicos), quarta e quinta década de vida, raramente se generaliza, mais freqüente na Europa. Pênfigo Foliáceo Endêmico (PFE) - Não se sabe a real etiologia, apesar de ser bastante estudado. - Quanto mais próximo do foco endêmico, maior a presença de Anticorpos. Fatores Ambientais: - focos geograficamente definidos - áreas rurais em colonização - más condições sociais e de higiene

2 - grande quantidade de insetos do gênero Simulium (Simulium nigrimanum), que poderiam transmitir a doença Fatores Genéticos: maior ocorrência na consangüinidade; genes. Fatores Imunológicos: - auto-anticorpos anti-epiteliais contra espaços intercelulares da epiderme (principalmente Ig G4) - desmogleína 1 (antígeno que compõe os desmossomos) OBS.: Quem tem o antígeno DRB1, tem um maior risco de desenvolver a doença: HLA-DRB1: 0404; 1402; 1406 Fases do PFE: Com a seqüência de aa: LLEQRRAA na posição 6774 do DRB1 é quem desenvolve a doença. * Inicial pré-invasiva - Dura semanas a meses; lesões frustas (poucas lesões). - Corresponde ao pênfigo eritematoso. - Manchas eritematosas bolhas flácidas (pois são intra-epidérmicas altas) - Couro cabeludo (DD dermatite seborréica lesões escamo-crostosas) - Face em asa de borboleta (semelhante ao lupus); regiões médio- torácicas. - Ardor e queimação. - Áreas eritematosas e escamo-crostosas. - Sinal de nikolsky quase sempre presente. - Evolução: regressão espontânea permanência como tal invasão para pele OBS: Sinal de Senear Usher lesões eritêmato-descamativas que ocorrem na região malar. * De invasão - Fase de bolhas. - Simétrica; geralmente crânio-caudal. - Não dá lesões mucosas. - Amplas áreas eritematosas e exsudativas. - Escamas laminares (em folhas). - Sinal de Nikolsky sempre presente. * De Estado - Indivíduo fica cronicamente com as lesões. - Antigamente: caquexia, complicações infecciosas doentes morriam (66%). - Atualmente: uso de corticóides mortalidade caiu (2-4%). - Conseqüências do uso de corticóides: verrugas vulgares, escabiose, dermatofitoses (pode ocorrer dermatoses concomitantes, que se superajuntam ao PFE, sob a pele do doente, também por corticoterapia; outro exemplo: dermatoses superficiais). - Pele totalmente afetada. - Mucosas sempre poupadas (DD: diferentemente do pênfigo vulgar bolhas supra-basais. Lesões mucosas em 50-70%. Pênfigo vulgar nunca dá eritrodermia). Variedades: Eritrodérmica - principal variedade Herpetiforme - variedade de PFE ou outro tipo de pênfigo Papulomatosa- aspecto vegetante, semelhante à amora * De Regressão ou de Remissão - Lesões residuais ou resistentes. - Pele leopárdica- manchas hiperpigmentares. - Manchas esparsas efelidóides sinal de bom prognóstico. - Podem ocorrer recidivas - por isso: fase de remissão.

3 Diagnóstico Diferencial (DD): Eczema seborréico. Pênfigos vulgar e vegetante. Dermatite herpetiforme. Penfigóide bolhoso. Outras eritrodermias (psoríase, dermatite atópica). - Suspeita clínica. - Citologia: células acantolíticas no assoalho da bolha - teste de Tzanck. - Histopatologia: clivagem acantolítica subcórnea ou granulosa (bolha intraepidérmica alta com acantólise). - Imunologia: principalmente imunofluorescência fluorescência nos espaços intraepidérmicos devido aos auto-anticorpos. - Imunofluorescência: direta (IFD): pesquisa auto-anticorpos na pele indireta (IFI): pesquisa auto-anticorpos no soro -Imunoblotting -Imunoprecipitação -ELISA Identificam as proteínas OBS.: IFD - observa-se IgG e C3 em 100% dos casos de evolução clínica. IFI - observa-se IgG em % dos casos de evolução clínica. (às vezes serve como critério de evolução da doença) - Qualquer corticóide em doses equivalentes pode ser utilizado. - Prednisona: 1mg/Kg/dia (máximo: mg/dia) e diminuição gradual. - Se resistência, usa-se Triamcinolona. - 5 mg de prednisona equivalem a 4mg de Triamcinolona. - S/N: Micofenolato mofetil. - Antibióticos sistêmicos se eventuais infecções secundárias. - Atenção às complicações da corticoterapia: DM, HAS, osteoporose, obesidade, sinais Cushingóides, úlcera gástrica. - Doentes com grandes áreas exsudativas: dieta hiperprotéica e hipossódica devido à perda de substâncias pela pele água e sais minerais. - Cuidados gerais - Banhos (ideal em banheiras para evitar infecções secundárias); vaselina sólida após banhos (útil, pois hidrata a pele, além de ser barata). - Tratar estrongiloidíase profilaticamente devido a corticoterapia prolongada. Mesmo se o exame der negativo para estrongilóides deve-se tratar profilaticamente, pois pode levar à morte se o paciente for parasitado posteriormente e estiver imunodeprimido pelos corticóides do tratamento. - Lesões resistentes: infiltração intralesional de Triamcinolona. - Tratar Tbc: tratamento convencional. Pênfigo Eritematoso - Forma inicial, pré-invasiva, ou frusta do Pênfigo Foliáceo (eventualmente pênfigo vulgar). - Evolução: regressão espontânea cura permanência como tal (benignidade) invasão de toda a pele Pênfigo Vulgar - Mais raro que o Pênfigo Foliáceo e muito mais grave também. - Distribuição universal (judeus); quarta sexta décadas de vida. - HLA-DR4 e DRW6 antígenos de histocompatibilidade mais envolvidos. - IgG1 e IgG4 auto-anticorpos patogênicos, principalmente IgG4. - Início: exculcerações na mucosa oral (50-70%); lesões aftóides (estomatite crônica sem causa, investigar Pênfigo Vulgar). - Bolhas na pele e em mucosas. - Sinal de Nikolsky sempre presente. Pênfigo Vulgar Mucoso: auto anticorpos contra desmogleína-3 (Dsg-3). Mucocutâneo: auto-anticorpos contra desmogleína 1 e 3.

4 Vesículas e Bolhas: - São mais profundas que no Pênfigo Foliáceo. No Pênfigo Foliáceo as bolhas só ocorrem sobre pele eritematosa. - Flácidas (são supra-basais); sobre pele normal ou eritematosa. - Conteúdo límpido, turvo, hemorrágico. - Após ruptura: erosões dolorosas (há comprometimento do estado geral; no pênfigo foliáceo isso não ocorre). - Regiões: couro cabeludo, face, axilas, virilhas (áreas intetriginosas). - Grave, crônico, com períodos de remissões e exacerbações. - Complicação: infecção bacteriana secundária. - Desnutrição e caquexia podem ocorrer devido à diminuição da ingestão de alimentos por causa de lesões em mucosa oral. - Comprometimento intenso do estado geral. - No pênfigo foliáceo a bolha é alta; no pênfigo vulgar a bolha é intra-epidérmica baixa (supra-basal), bolha imediatamente acima da camada basal. - Suspeita clínica. - Citologia: células acantolíticas. - Histopatologia: clivagem acantolítica supra-basal ou intraepidérmica baixa (diferente do pênfigo foliáceo). - Imunologia: IgG anti-espaços intercelulares da epiderme. - Prednisona: 1-2mg/Kg/dia (máx: mg/dia) e diminuição lenta. - Se não melhorar em 7 a 10 dias: associar azatioprina ou ciclofosfamida (outro corticóide associado). - S/N: pulsoterapia com metil prednisolona ou ciclofosfamida. - Quadros leves ou lesões mucosas resistentes: prednisona + sufona 100mg/dia. - Manutenção e controle do estado geral. - Cuidados gerais. - Banhos. - Bochechos com nistatina (lesões orais) para evitar Cândida nas lesões. - profilático para estrongiloidíase. - S/N: Antibióticos sistêmicos. Pênfigo Vegetante - As bolhas se rompem e formam lesões vegetantes. - Variante benigna do pênfigo vulgar (requer menor dose de corticóide; não precisa de associação). - Forma incomum de Pênfigo Vulgar (1-2%). - Jovens. - Início na mucosa oral. - Bolhas flácidas, exulcerações, vegetações, placas verrucosas e hiperpigmentadas. - Ocorre em grandes dobras flexurais e intertriginosas. - Semelhante ao tratamento do Pênfigo Vulgar, porém, com doses menores. - Pode-se usar dapsona. - S/N: infiltrações locais de corticóides (intralesionais). Pênfigo por IgA - IgA nos espaços intercelulares. - Erupção vésico-pustulosa. - Infiltrado neutrofílico com acantólise. - IgA contra componentes epidérmicos. - Meia idade e idosos. - Associação com outras doenças (Doença de Crohn, infecção por HIV). - Subtipos : -dermatose pustulosa subcórnea (desmocolina-1 nas lesões). -dermatose neutrofílica intraepidérmica (Ag desconhecido)

5 - clínica - histopatologia - IFD - IFI - Sulfona, pois não responde à corticoterapia (semelhante ao tratamento da Dermatite Herpetiforme). Pênfigo Paraneoplásico : descrição inicial. - Associação com neoplasias (linfo-reticulares principalmente). - Quadro polimorfo: eritema, escamas, bolhas, erosões, lesões liquenóides. - Grave comprometimento de mucosas. - Mescla envolvimento intra e subepidérmico. - IFD: IgG e /ou C3 nos espaços intracelulares e zona de membrana basal. Pênfigo induzido por drogas : descrição inicial. - Principalmente causado por: penicilamina e captopril; mas também pode ser causado por: rifampicina, enalapril, nifedipina. - 6 a 12 meses após início do uso da droga. - Clínica e laboratório de Pênfigo Foliáceo principalmente, mas também pênfigo vulgar. - Auto anticorpos contra desmogleína 1 e/ou 3 (Dsg 1 e/ou 3). - Suspender a droga. - Cuidados gerais. :: Dermatoses Vésico-Bolhosas Sub-epidérmicas: Dermatite Herpetiforme (Doença de Duhring Brocq) - Ocorre mais em adultos; em surtos. - Doença crônica da pele; prurido intenso. - Excepcionalmente afeta mucosas. - Associação com enteropatia sensível ao glúten (semelhante à Doença Celíaca; o tratamento inclui supressão da ingesta). - Sem comprometimento do estado geral. - Antígenos de histocompatibilidade envolvidos: HLA-DQ2 (90%) e HLA-DQ8. - Intestino delgado (jejuno): atrofia subtotal ou total (75%). - Caráter polimorfo: vesículas e bolhas (que são tensas, simétricas, pois são subepidérmicas); pápulas, urticas, placas lesões densas. - Cotovelos, joelhos, dorso superior, regiões interescapulares, regiões glútea e sacral. (costumam ser simétricas) - Lesões agrupadas em arcos ou círculos, mas também podem ser isoladas. Histopatologia: - Não há acantólise, por ser bolha subepidérmica, a acantólise pode ocorrer se a bolha for grande e houver comprometimento da epiderme. - Epiderme normal acima da bolha (bolha subepidérmica não acantolítica). - Acúmulos de neutrófilos nas bolhas (na derme papilar). - Imunofluorescência na zona da membrana basal. - IFD: IgA (depósito não-linear; granular, fibrilar, grumoso, pontilhado). - IDI: negativo (não há anticorpos no soro) - Complementação: investigar jejuno. DD: - Pênfigos, penfigóide bolhoso - Erupções medicamentosas - Eritema polimorfo, escabiose - Epidermólise bolhosa adquirida - Dermatose por IgA linear - Dieta isenta de glúten se for detectado enteropatia. - Sulfona 100mg/dia (para adultos).

6 Dermatose por IgA linear - Muito rara. Variante da Dematite Herpetiforme. - Pele e mucosas. - Adulto (início após puberdade ou > anos): clinicamente com doença herpetiforme ou penfigóide bolhoso. - Infância (início aos 4-5 anos): abrupto, sem comprometimento sistêmico. - Bolhas tensas (subepidérmicas), com conteúdo seroso ou hemorrágico. - Sobre pele normal ou urticarifome. - Prurido ausente ou intenso. - Região perioral ou períneo; mucosa oral e conjuntival. - Ora benigno e auto-limitado, ora perdura até a puberdade. Histopatologia: - Clivagem dermoepidérmica não acantolítica e infiltração de neutrófilo na derme papilar. - IFD: IgA linear (depositada de forma linear na ZMB). - IFI: anticorpos circulantes em até 50% dos casos (IgA anti membrana basal circulante 30-50%). - Prednisona: 1mg/Kg/dia. (Pode associar com colchicina e ciclopiroxolamina) - Prednisona + sulfona: 100 mg para adultos e 2mg/Kg/dia em crianças. - Antissépticos tópicos: evitar infecção. - Anti-histamínicos VO: para prurido intenso. - Antibióticos sistêmicos, se infecção. Penfigóide Bolhoso - Comum em idosos. - Sem predileção por sexo ou raça. - Crônico, remissões e exacerbações. - Estado geral satisfatório. - Pode afetar mucosas (10-35% geralmente bucal). - Pode sofrer remissão (espontânea). - Antígenos BP 230 e BP 180 (hemidesmossomo da camada basal). - Bolhas sobre pele normal ou eritêmato-edematosa. - Bolhas grandes e tensas (líquido claro ou hemorrágico). - Geralmente não se inicia com lesões mucosas (como no Pênfigo Vulgar). - Regiões acometidas: região interna das coxas, axilas, tórax, região inguinal, abdômen inferior, face flexora de antebraço. - Histopatologia: clivagem subepidérmica, não acantolítica; infiltrado com muitos eosinófilos e monócitos. - IFD: C3(100%) e IgG(90%) depósitos lineares ou em faixa na ZMB. - IFI: IgG (IgG4) no soro circulante (70%). - A IFD e a IFI são indispensáveis no DD de Dermatite Herpetiforme. DD: - Herpes gestacional, penfigóide cicatricial. - Epidermólise bolhosa adquirida. - LES bolhoso. - Dermatite herpetiforme, dermatose por IgA linear. - Pênfigo vulgar, eritema polimorfo. - Prednisona 1mg/kg/dia até controle, com diminuição gradual (em adultos a dose é de mg doses menores que as do pênfigo foliáceo). - Dapsona 100mg/dia. - Tetraciclina (2g/dia) + nicotinamida (1,5g) (esta não é tratamento de rotina, é utilizada somente em alguns casos). - Metotrexato (MTX), azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina.

7 Penfigóide das Membranas Mucosas ou Penfigóide Cicatricial - Idosos e mulheres. - Raro, crônico, progressivo. - Principalmente mucosas (oral e ocular cegueira). - Pele (10-30%) couro cabeludo e face. - Bolhas exulcerações cicatrização com fibrose sinéquias (aderências). Diagnóstico - Histopatologia: clivagem subepidérmica; não acantolítica. - IFD: IgG, IgA e/ou C3/ ZMB. - IFI: títulos baixos de IgG circulante. DD: - Pênfigo vulgar - Eritema polimorfo - Líquen plano oral - Gengivite descamativa - Síndrome de Behcet: uveíte, alterações orais e genitais (PELiGS) - Não responde a corticóide oral. - Droga de escolha: ciclofosfamida oral (1 a 2mg/kg/dia) - Se não responder, usa-se: Azatioprina: 100/200 mg/dia Dapsona: 100/150 mg/dia Herpes ou Penfigóide Gestacional - Raro (1: a 1: partos). - Segundo a terceiro trimestre da gravidez. - Pode recorrer em gestações posteriores. - Bom prognóstico para mãe e para o filho. - Recém-nascido: lesões cutâneas autolimitadas (10%). - Antígenos de histocompatibilidade mais comuns: HLA-B8, HLA-DR3 e HLA-DR4. - Prurido intenso. - Placas eritêmato-urticadas, vesículas e bolhas. - Umbigo - abdômen, regiões glúteas, extremidades. - Histopatologia: clivagem subepidérmica, não acantolítica infiltrado rico em eosinófilos necrose de queratinócitos basais - IFD: C3 linear é o principal/ ZMB (com ou sem IgG) - IFI: IgG anti-mb (20%) IgG1 principalmente Ag BP2 de 180 KD - Anti-histamínicos VO + corticóide tópico (evita-se somente no fim da gravidez). - S/N: corticóide oral com doses pequenas até o parto.

8 Epidermólise Bolhosa Adquirida - Rara. - Auto-imunidade ao colágeno tipo VII. - Bolhas em áreas de trauma e extremidades. - Cicatrizes atróficas e mílio. - Variantes semelhantes ao Penfigóide Bolhoso e Penfigóide das membranas mucosas. - Pode ou não afetar mucosas. - Histopatologia: clivagem subepidérmica e infiltrado inflamatório variável. - IFD: IgG/ZMB. - IFI: IgG anti-membrana Split Skin. OBS: Split Skin: separação dermo-epidérmica com cloreto de sódio, se tiver perto do lado epidérmico é penfigóide bolhoso, se tiver abaixo, é epidermólise bolhosa adquirida. DD: - Dermatite herpetiforme - Penfigóide bolhoso - Penfigóide das membranas mucosas - Cuidados locais. - Observações para evitar traumas.