Impactação e Erupção Ectópica dc de Caninos Permanentes: Diagnóstico e Terapêutica

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1 Impactação e Erupção Ectópica dc de Caninos Permanentes: Considerações Gerais, Diagnóstico e Terapêutica Objetivo Revisar aspectos da etiologia, diagnóstico e conduta clínica para caninos impactados ou irrompidosid ectopicamente. Desenvolvimento e normal da dentição tção Desenvolvimento da dentição com ocorrência de canino retido

2 Tratamento do canino retido Extrações sucessivas Tracionamento do canino superior Definição Considera-se se o canino retido quando, passada a época da erupção, não se encontra presente na boca e perdeu o potencial de erupção. Considera-se inclusos tanto os caninos retidos quanto os caninos em processo de erupção.

3 Incidência 1. INCIDÊNCIA 1,5 a 2% dos pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico (Shapira); dentes mais acometidos (Bishara): terceiros molares caninos ( inferiores/superiores i i = 1/10) 2 os pré-molares inferiores incisivos superiores molares ( 2os e 1os) A grande maioria dos estudos relata que a impactação de caninos ocorre em 1 a 2% da população. Maior freqüência no sexo feminino (2x). Em 8% dos casos - bilateral. Maior incidência : palatina. Apenas os terceiros molares superam os caninos superiores na incidênciaidê i de impactação de acordo com Thilander, Jakobsson, Rayne, Howard, Ei Ericson e Kurol. Associaçào com incisivos laterais conóides

4 Caninos retidos Analisando a incidência de impactação dos dentes superiores, BLUM constatou que 51% eram caninos. Duas a três vezes mais comum em mulheres 75 a 95% com impactação unilateral Maior incidência em pacientes Cl II de Angle Prevalece o canino superior Impacção palatina (60 a 80% dos casos)

5 2.ETIOLOGIA O canino superior segue a mais longa e difícil trajetória de erupção (Broadbent & Dewel). A mineralização se inicia antes do primeiro molar e do incisivo mas o canino leva o dobro do tempo para irromper. Tempo e distância maiores a percorrer significa maior oportunidade de desvio do curso de erupção. Canino superior Considerações gerais Canino superior permanente inicia sua calcificação entre 04 e 12 meses de idade; coroa formada entre 6 e 7 anos de idade; desenvolve-se alto no processo frontonasal da maxila, próximo à borda inferior da órbita; na dentição decídua e início da mista, está localizado acima de todos os outros dentes em formação e não se desloca daí até que sua coroa esteja completamente calcificada; em seu trajeto de erupção entra em contato com a raiz do incisivo lateral, provocando deslocamento distal da coroa e mesial de raiz - fase do patinho feio ; Pode ser percebido nesta fase por palpação p na região vestibular, acima dos caninos decíduos; Canino superior Considerações gerais O canino irrompe quando 3/4 da raiz estiverem formados. Trajetória ectópica do canino mais freqüente é palatina; uma inclinação mais horizontal exige condutas cirúrgicas e ortodônticas mais difíceis. Em 85% dos casos de erupção ectópica de caninos por palatina existe espaço suficiente para sua irrupção na arcada. Em 83% dos caninos impactados por vestibular há discrepância negativa.

6 Canino Superior Considerações gerais Os germes do incisivo lateral (12 e 22) e do primeiro premolar (14 e 24) localizam-se atrás da face palatina do germe do canino superior. Desta maneira, a deficiência de espaço no arco dentário não permite que os caninos assumam um trajeto de irrupção em direção ao palato e haverá possibilidade de retenção palatina apenas quando houver espaço disponível. Canino Superior Considerações Gerais Se palatinizado, i há íntimo contato t comafossa nasal ou com os incisivos lateral e central. Riscos relacionados com a erupção ectópica dos caninos, como reabsorção de incisivos, variam entre 0,3% a 14% dos casos. As complicações podem estar presentes desde os 11 anos de idade. Caninos superiores são vinte vezes (20X) mais freqüentes que inferiores. Reabsorção de laterais Reabsorção de laterais Reabsorção de laterais ocorre em 0,7% das crianças entre 10 e 13 anos de idade Reabsorção externa de lateral

7 Reabsorção de laterais Etiologia Fatores locais Fatores gerais Fatores locais Falta de espaço no arco dentário Má posição do germe dentário Trauma dos dentes decíduos Perda prematura do decíduo Presença de cisto ou tumor Fissura alveolar Fatores gerais Fatores hereditários Distúrbios endócrinos Síndromes com malformações craniofaciais. Outras

8 Causas mais comuns, segundo Bishara: Discrepância p no comprimento do arco Retenção prolongada de dentes decíduos Posição ç anormal do germe dentário Presença de fissura alveolar Anquilose Cisto ou formação neoplásica Dilaceração radicular Origem iatrogênica Condição idiopática Causas Moyers classificou as causas em primárias e secundárias. Causas Primárias (Moyers) 1.Reabsorção radicular do dente decíduo 2.Trauma do germe do dente decíduo 3.Disponibilidade de espaço no arco 4.Rotação dos germes dos dentes permanentes 5.Fechamento prematuro dos ápices radiculares 6.Erupção de caninos em áreas de fissuras palatinas Causas Secundárias (Moyers) 1.Pressão muscular anormal 2.Doenças Febris 3.Distúrbios Endócrinos 4.Deficiência de vitamina D

9 Seqüelas relacionadas adas a caninos não irrompidos: 3.ALTERAÇÕES DECORRENTES DA IMPACTAÇÃO AÇÃ Impactação lingual, geralmente horizontalmente Reabsorção radicular de dentes adjacentes Dor Infecção das impactações parciais - dor e trismo Cisto dentígero - ameloblastoma Reabsorção do próprio dente Reabsorção dos incisivos permanentes em contato com caninos impactados: decorrente do rompimento do ligamento periodontal e pressão na área dos ápices radiculares (12% dos incisivos em contato com os caninos). Existe a possibilidade de reabsorções de premolares. REABSORÇÃO DE LATERAIS

10 4.DIAGNÓSTICO E LOCALIZAÇÃO DE CANINOS IMPACTADOS REABSORÇÃO POSIÇÃO/INCLINAÇÃO INADEQUADA DO CANINO Diagnóstico Exames clínicos e radiográficos O diagnóstico se faz por associação de exames clínicos - inspeção e palpação - com exames radiográficos. Exames clínicos: Inspeção Palpação Exames radiográficos: Periapicais Oclusais Panorâmicasâ i Tele em norma lateral e frontal Politomografias

11 POLITOMOGRAFIA Exames radiográficos Técnica radiográfica confiável que permite verificar, com maior precisão, a relação do canino impactado com o incisivo permanente e definir a real extensão de uma possível reabsorção. Politomografia Conhecida como CTSCAN (computorized tomographic scan) consiste na obtenção de cortes tomográficos em 3 dimensões que serão reunidos por um software específico, gerando imagens em 3 D. Inspeção e Palpação: Sinais que indicam caninos impactados: 1. Atraso na irrupção de um ou mais caninos, após 14 anos de idade. d 2. Retenção prolongada de caninos decíduos. 3. Abaulamento do tecido mole por palatina ou vestibular. 4. Migração distal dos incisivos i i laterais com ou sem desvio da linha média. 5. Verificar rizólise do canino decíduo através de manipulação: mobilidade. 6. Em 70% dos casos, um dente impactado pode ser palpado. RETENÇÃO PROLONGADA DOS CANINOS DECÍDUOS SUPERIORES FALTA DE ESPAÇO PARA A ERUPÇÃO DOS CANINOS PERMANENTES

12 Exames radiográficos: Periapicais: Radiografias mais simples. Informações iniciais em casos de suspeitas. ABAULAMENTO VESTIBULAR ABAULAMENTO PALATINO EXAME DE PALPAÇÃO NO DIAGNÓSTICO DE CANINOS IMPACTADOS Comparar estágios de calcificação entre dois lados: Obstruções mecânicas podem ser constatadas Avaliação bidimensional: mesio-distal ou vertical. Avaliação vestíbulo-lingual lingual com técnica de Clark: mesma direção que o cone - dente por palatina (mais freqüente) Radiografias periapicais Técnica de Clark * Orto-radial * Meso-radial * Disto-radial Radiografias Oclusais: Ajudam na determinação da posição vestíbulo-lingual do canino impactado. Proporcionam a visualização da sua relação com outros dentes. Se o canino não irrompido se movimenta na mesma direção do feixe de raios-x, encontra-se por palatina. Se o canino retido se movimenta em direção oposta ao feixe de raios X, encontra-se por vestibular.

13 Radiografias Panorâmicas: Útil para determinar a posição nos 3 planos do espaço. Propicia informações quanto à altura do canino e sua relação com o plano sagital mediano, além de informações quanto à inclinação. Limitações: quanto ao posicionamento vestíbulo-linguallingual do dente impactado. Angulação de longo eixodoscaninoscomplano médio- sagital; + que 31º- menos favorável Sobreposição horizontal dos caninos sobre as raízes dos incisivos laterais: mais da metade da raiz do incisivo lateral sofre sobreposição: 64% de chance de normalização menos da metade da raiz sofre sobreposição: 91% tende a normalizar-se 78% dos caninos impactados por palatina mostram sobreposição das cúspides mesialmente às raízes dos laterais (Lindauer et al). Se mais da metade da raiz do lateral sofreu sobreposição do canino há 64% de probabilidade dos caninos palatinizados normalizarem-se. Se menos da metade da raiz do lateral é sobreposta pelos caninos, 91% tende a normalizar-se (Ericson, Kurol) Quando o ângulo formado entre os caninos e o plano sagital mediano exceder a 31º é menor a possibilidade de erupção favorável (Power & Short) Quando o ângulo formado entre os caninos e o plano sagital mediano exceder a 31º é menor a possibilidade d de erupção favorável (Power & Short)

14 Quando o ângulo formado entre os caninos e o plano sagital mediano exceder a 31º é menor a possibilidade de erupção favorável (Power & Short) A telerradiografia em norma lateral e frontal auxilia na determinação da posição do canino impactado e na sua relação com estruturas faciais vizinhas como seio maxilar e soalho da cavidade nasal. POLITOMOGRAFIA Técnica radiográfica mais confiável. Permite a verificação, com maior precisão, da relação do canino com o incisivo permanente como define a real extensão de uma possível reabsorção. 5.Quando se suspeita de impactação?

15 5.Quando suspeitar de impactação? 1. Antes dos 10 anos de idade: - História familiar - Presença de laterais anômalos ou ausentes 2. Após 10 anos de idade: - Existência de assimetria na palpação dos caninos ou grande diferença na erupção entre os lados - Não são palpáveis apesar de avançado estágio de desenvolvimento - Laterais inclinados para vestibular ou lingual * Paciente nunca procura pelo dente retido. 6P 6.Prevenção da Impactação 6.Prevenção da Impactação: Se houver ausência dos caninos ou sinais de erupção ectópica com sobreposição de caninos sobre incisivos desenvolvidos: podemosd indicar extrações dos caninos decíduos, na idade de 8 a 9 anos, em casos de classe II, sem apinhamento; extrações de laterais quando anômalos; mas com sobreposição horizontal sobre o incisivo lateral maior que a metade da raiz e angulação >31º DESFAVORÁVEL.

16 7.Quando não se faz prevenção 7Q 7.Quando não se faz prevenção Não extrair caninos decíduos: em casos de apinhamento, a extração de premolares é mais indicada. Em casos de incisivos anômalos: extrações de premolares, para posicionamento dos caninos impactados, e reconstrução dos laterais posteriormente. extrações dos incisivos laterais.

17 8.CONDUTAS DE TRATAMENTO: Radiografia panorâmica de um paciente com 11 anos, mostrando os caninos permanentes superiores em posição de erupção. Radiografia panorâmica do mesmo paciente, 2anose5 meses após, evidenciando o canino esquerdo em posição desfavorável de erupção Várias possibilidades: Acompanhamento, controles periódicos. Auto-transplantação transplantação do canino. Extração do canino e movimento do premolar para seu lugar. Extração do canino e osteotomia para movimentação do segmento posterior. Exposição cirúrgica do canino e tracionamento. Prótese para substituição do canino. Extração de Canino Retido Anquilose Reabsorção externa e/ou interna Grande dilaceração radicular Impacção severa com uma posição desfavorável e risco de reabsorção radicular * Mesialização dos dentes posteriores ou reposição protética Transplante Autógeno Extração do canino retido transplantado em um alvéolo artificial Desvantagens: Necrose pulpar Reabsorção radicular Perda do elemento transplantado Sem acompanhamento a longo prazo

18 Intervenção cirúrgica sem tratamento ortodôntico Apenas exposição Exposição com tamponamento (cimento cirúrgico) Exposição cirúrgica seguida de tracionamento t ortodôntico ti do canino retido Exposição cirúrgica seguida de tracionamento ortodôntico do canino retido Técnica cirúrgica Técnica cirúrgica Métodos para fixação do acessório Tracionamento ortodôntico Campo aberto Campo fechado

19 Fixação do acessório Laçamento Colagem direta Perfuração vestibulolingual da incisal da coroa Método para fixação do acessório Laçamento ao nível do colo dental Método para fixação do acessório Perfuração vestibulolingual do terço incisal da coroa Método para fixação do acessório Laçamento ao nível do colo dental

20 Método para fixação do acessório Método para fixação do acessório Perfuração vestibulolingual do terço incisal da coroa Colagem direta do acessório ortodôntico ao esmalte do dente retido Método para fixação do acessório Pinos rosqueados SISTEMAS DE TRACIONAMENTO

21 Molas ortodônticas (0,6mm) soldadas aos arcos palatinos ou por vestibular ao grampo de Adams e também às dobras de segunda ordem no arco de nivelamento. Fios de memória: melhor controle da direção da força aplicada. Obtenção do espaço no arco previamente à condução do tracionamento. Força de baixa intensidade ( máxima 60 gf) e arco de rigidez suficiente (.018 X.025) Sistema Ballista : Mola que libera força ótima: Bandagem 1ºs e 2ºs molares Barra transpalatina Arco retangular segmentado - 1ºs e 2ºs molares Consiste em mola de fio redondo inserida no tubo molar (amarrada com fio de amarrilho) que passa pelos bráquetes dos premolares seguida de dobra vertical para baixo que depois termina em forma de gota. Liga-se a mola ao dente impactado com fio de amarrilho 0,025 Vantagens do sistema ballista: Afasta o dente do contato com raízes dos dentes adjacentes Fácil manipulação e bom controle Procedimento cirúrgico menos traumático

22 Sistema integrando o aparelho ortodôntico removível e aparelho fixo: Alinhamento e nivelamento. Estabilização do arco superior com fio.019 X.025 com dobra de alívio na região do canino. Exposição cirúrgica e colagem do acessório. Cicatrização. Moldagem para confecção do aparelho removível com estrutura de suporte (fio 0,8 mm) em forma de U entre lateral e 1ºpm., onde será soldado gancho com fio 0,7mm, cuja finalidade é estabilizar o elástico de tração. Outro gancho na região palatina do dente a ser tracionado. A força de tração é produzida por meio de um elástico 3/16 ligando o acessório do canino a este gancho. Sistema empregando ega fios superelásticose Mola superelástica de níquel-titânio posionada num arco retangular, entre incisivo lateral e 1º premolar Barra transpalatina. Exposição p ç cirúrgica e colagem do acessório. Remoção do arco principal de aço e segmento de um arco de fio superelástico de níquel-titânio posicionado, havendo deflexão até se encaixar no bráquete do canino. Reinstalação do arco principal.

23 Sistema com aparelhos ortodônticos removíveis Exposição cirúrgica i do canino. Modelo de trabalho para construção do aparelho: Grampos de retenção do tipo Adams e auxiliares em forma de gota. Estrutura de suporte em forma de U ( fio 0,8). Pela vestibular dessa estrutura, extensão soldada a partir do incisivo lateral até 1º premolar. Gancho de fio 0,7 soldado no extremo superior. Força de tracionamento, unindo-se elástico 3/16 do gancho ao acessório. Variação para tracionar caninos pela vestibular Incorporação de mola de fio 0,6mm soldada à barra horizontal do grampo de Adams, que será ativada sobre o acessório colado no dente.

24 Sistema de mola soldada ao arco principal Alinhamento e nivelamento Estabilização com arco.019 X.025 e barra transpalatina Mola de fio.020 soldada no arco Se soldada mesialmente ao 1º premolar (braço curto) trajetória em semi-círculo para caninos em mesioversão Se soldada mesialmente ao 1º molar (braço longo) trajetória reta para caninos bem posicionados para irrupção Força para tracionamento: ligação da mola ao acessório Vantagens: Controle na magnitude e direção da força aplicada. Independe da cooperação do paciente.

25 Sistema de Cantilevers : Alinhamento e nivelamento Barra transpalatina Arco X com dobras em degrau na distal do incisivo lateral e mesial do 1º premolar Alça retangular com fio de titânio-molibdênio (TMA).017 X.025