Recuperação de espaços em dentadura mista com uso de aparelho hyrax, barra transpalatina e aparelho fixo 4x2

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1 Recuperação de espaços em dentadura mista com uso de aparelho hyrax, barra transpalatina e aparelho fixo 4x2 Recovering of spaces in mixed dentition with the use of hyrax appliance, transpalatal arch and fixed braces 4x2 Ana Paula Preza MORENO1 Ana Paula de AGUIAR2 Luiz Eduardo ALESSIO JUNIOR3 Maria de Lourdes Silva CREPALDI4 Ana Paula SANT'ANA5 Adriana Aparecida CREPALDI6 RESUMO Os fatores etiológicos relacionados à impacção e a falta de espaço para erupção dos dentes permanentes podem ser desde atresia maxilar, folículo ectópico, diminuição do comprimento da maxila, falta de reabsorção dentária, tamanho dentário aumentado, cistos e tumores. A atresia maxilar é um problema encontrado com muita frequência na população, devido a fatores negativos relacionados às alterações da oclusão. Dentre as opções para a recuperação do espaço perdido na dentadura mista, temos a Expansão Rápida da Maxila e a Barra Transpalatina que auxiliam na correção óssea transversa. Ainda podemos utilizar o aparelho fixo na dentadura mista, chamado 4x2, associado a molas para ajudar na erupção dos dentes permanente. O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso onde foi acompanhado o desenvolvimento da oclusão e a utilização de três aparelhos Hyrax, Barra Transpalatina e aparelho 4x2. Concluiu-se que os aparelhos foram eficientes na recuperação do espaço. Porém a recuperação de espaço muitas vezes não representa o término do tratamento, já que frequentemente o espaço precisa ser mantido até o desenvolvimento da dentição permanente. Palavras-chave: Dentição mista. Recuperação de espaços. Hyrax. Medicina Preventiva. Aparelho 4x2. ABSTRACT The etiological factors related to impaction and the lack of space for the eruption of permanent teeth can be maxillary atresia, ectopic follicle, decreasing of the maxillary length, lack of dental resorption, increased tooth size, cystic and tumors. The maxillary atresia is a problem frequently found at the population because of negative factors related to occlusion alterations. Among the option for the recuperation of the lost space in mixed denture we have the maxillary expansion and the transpalatine arch which helps in the transversal bone correction. We can use the fixed braces in the mixed denture called 4x2 associated to springs to help in the 1 Aluna de Pós-graduação em Ortodontia. Faculdade Faipe. ana_paulapreza@hotmail.com. 2 Mestre em Ortodontia. Uniararas/SP. paulaaguiarodonto@gmail.com. Professor de Pós-graduação em Ortodontia. Faculdade Faipe. lui.alessio@gmail.com. 4 Doutora em Educação. crepaldi.ml@hotmail.com. 5 Doutora pela PUC/SP. empoema@gmail.com. 6 Mestre Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP. adrianacrepald@yahoo.com.br. 3 8

2 eruption of permanent teeth. This study has the objective of relating a case where it was accompanied the development of occlusion and of use of three braces; hyrax, transpalatal arch and 4x2 braces. It was concluding that the braces was efficient in the recuperation of space. But the space recuperation is.many times doesn t represents the end of treatment, since frequently the spaces needs to be kept until the development of permanent dentition Keyword: Mixed Dentition. Space Recovering. Hyrax. Preventive Medicine. 4x2 Braces. INTRODUÇÃO Os fatores etiológicos relacionados à impacção podem ser desde atresia maxilar, folículo ectópico, diminuição do comprimento da maxila, falta de reabsorção dentária, tamanho dentário aumentado, cistos e tumores. Outro fator que dificulta a erupção normal de um dente permanente pode ser causada por um tecido cicatricial, formado após a perda precoce de um dente decíduo, que faz com que ocorra, muitas vezes, o fechamento do espaço, levando à dilaceração radicular (CHIAVINI et al., 2002). Ainda em relação aos dentes não irrompidos, cerca de 2% dos pacientes que procuram tratamento ortodôntico não apresentam espaço para erupção dos dentes superiores, principalmente os caninos. Esses dentes poderão irromper espontaneamente se houver a recuperação do espaço antes de completada a rizogênese. Se a raiz estiver totalmente formada, poderá ser necessário o tracionamento dentário. O diagnóstico precoce do dente permanente que está em formação radicular deve ser o mais rápido possível (MARTINS et al., 1998). O tratamento da expansão rápida da maxila é indicado pelos aparelhos Haas e Hyrax, onde ambos possuem disjuntores semelhantes e ainda promovem o deslocamento anterior da maxila (SCANAVINI et al., 2006). A disjunção palatina tem como finalidade restabelecer as dimensões transversais da maxila e aumentar o perímetro do arco, promovendo uma abertura no plano transversal da sutura palatina mediana, além de um deslocamento da maxila para frente e para baixo, consequentemente, um aumento da cavidade nasal (MARTINS et al., 1998). A barra é confeccionada com fio de aço inoxidável 0,9mm contendo uma alça central em forma de U. O aparelho 4x2 permite o nivelamento em estágios precoces do desenvolvimento da oclusão. O nome vem dos dentes envolvidos na mecânica: quatro incisivos e dois molares. O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso onde foi acompanhado o desenvolvimento da oclusão e a utilização de três aparelhos Hyrax, Barra Transpalatina e aparelho 4x2. 9

3 REVISÃO DE LITERATURA Perda precoce do espaço Os recuperadores são indicados nos casos de perda de espaço, principalmente nas más-oclusões onde houve mesialização dos primeiros molares permanentes por perda precoce dos dentes decíduos. Ngan et al. (1999), revisaram a literatura com o objetivo de atualizar o clinico com os conhecimentos atuais sobre como lidar com problemas de espaço. Primeiramente deve-se proceder uma análise de espaço, que pode ser realizada através da análise convencional proposta por Nance. Esta análise consiste na comparação entre a quantidade de espaço disponível para o alinhamento dos dentes e a quantidade de espaço necessária para o alinhamento. O espaço disponível é medido calculando-se o perímetro do arco a partir da face mesial de um primeiro molar permanente até a face mesial de seu homólogo. O espaço necessário é a soma da largura mésio-distal dos incisivos permanentes inferiores e a largura mésio-distal dos caninos e pré-molares não irrompidos, que pode ser conseguida com auxílio de radiografias, tabelas ou uma combinação de ambas. Outro tipo de análise é o método proposto por Tanaka e Johnston. Neste método, é considerada a metade da largura mésio-distal dos quatro incisivos inferiores e somada a 10,5mm para chegar a largura dos caninos e pré-molares inferiores em um quadrante. Somando-se 11mm chega-se a largura dos caninos e pré-molares superiores em um quadrante. Para a resolução de problemas suaves de apinhamento de (-2mm) recomenda-se o uso de mantenedores de espaço e a utilização do "leeway space", que é a diferença de tamanho entre os molares decíduos e os pré-molares sucessores. Para problemas moderados de apinhamento (de 2 a 4mm) recomenda-se o uso de recuperadores de espaço. Quando o apinhamento é severo (5 a 9mm) as opções ficam entre a expansão do arco ou a extração de dentes. Os problemas extremamente severos de apinhamento (10mm ou +) indicam extração seriada de dentes. A maioria dos problemas de apinhamento de 4,5mm ou menos podem ser resolvidos com a preservação do "leeway space" ou recuperação de espaço, e que a época recomendada para encaminhar pacientes com problemas de apinhamento para um especialista é no final da dentição mista (CHIAVINI et al., 2002). Ghafari (1986) revisando a literatura sobre manutenção e recuperação de espaço, relatou entre as causas mais comuns de perda de espaço as seguintes: perda prematura de dentes decíduos; lesões de cárie proximais não restauradas; agenesia de incisivos laterais, incisivos centrais e segundos pré-molares permanentes; erupção ectópica de incisivos, caninos, pré-molares e primeiros molares permanentes e anomalias de forma como incisivos laterais conoídes. Quando molares decíduos eram perdidos precocemente, a velocidade de 10

4 fechamento do espaço estava relacionada com a idade da criança, principalmente na maxila e não na mandíbula. Em casos de perda prematura de incisivos decíduos nenhuma perda de espaço tem sido relatada contanto que os caninos decíduos estejam irrompidos A perda precoce de caninos decíduos inferiores em uma dentição decídua completa, pode resultar em perda de espaço por movimentação mesial dos molares decíduos, especialmente se os caninos são perdidos próximo da época de erupção dos primeiros molares permanentes. Além destas, erupção lingual dos incisivos permanentes também pode fechar espaços de caninos decíduos e se a perda for unilateral pode ocorrer desvio da linha média para o lado afetado. As consequências da perda precoce dependem de alguns fatores, tais como: espaço disponível no arco, época e sequência de erupção dos dentes permanentes, intercuspidação, forças musculares e forças envolvidas no crescimento craniofacial. Para a recuperação de espaço, sugeriu que, alguns fatores devem ser considerados: a possibilidade de distalização dos primeiros molares permanentes, movimento que é mais restrito na mandíbula; a indicação para vestibularização dos incisivos, que depende do perfil facial do paciente, inclinação dos incisivos, quantidade de apinhamento e estado do periodonto; e a possibilidade de expansão do arco. A criação de espaço na dentição decídua deveria ser tentada apenas em casos de apinhamento mínimo (2 a 4mm). Expansão Rápida da Maxila A expansão ortodôntica dos arcos dentários pode ser definida como a correção das discrepâncias transversais, através da ruptura da sutura palatina mediana utilizando-se de recursos mecânico-ortodônticos. A abordagem terapêutica consiste no aumento das dimensões transversais da arcada dentária superior através de um aparelho ortodôntico que libera forças à sutura palatina apoiado nos dentes e/ou mucosa superiores (CLARO et al., 2003). Quanto ao plano de tratamento, a ortodontia dispõe de um grande número de aparelhos expansores. Os resultados de pesquisas têm demonstrado que um expansor bem planejado deve promover estabilidade, preservar e devolver aos dentes a sua correta inclinação vestíbulo-lingual e, ainda, garantir a integridade do periodonto (ARAUJO, 1982). No que se refere a etiologia da atresia dos maxilares identificam-se fatores genéticos, funcionais e interferências no crescimento craniofacial, levando em consideração todos os aspectos em uma amplitude global. A melhor época para se realizar uma disjunção palatina, segundo Capelozza Filho e Silva Filho (1997), é na fase precoce da dentadura mista, lembrando que não se corrige espontaneamente por ser uma deformidade dento-esquelética. Pode-se dizer que ao final do crescimento maxilar, quatorze anos para mulheres e dezessete anos para homens, inicia-se o fechamento das suturas mediana e transversa da maxila e, muito provavelmente, de todas as outras suturas maxilares, justificando assim a necessidade 11

5 de se realizar uma disjunção na fase precoce da dentadura mista (ideal), onde as respostas são favoráveis, em virtude de uma grande bioelasticidade óssea nesse período, considerando o redirecionamento dos germes dos dentes permanentes para posições mais favoráveis. Nesta fase, existe uma evidência na melhora do relacionamento entre as bases ósseas, assim permitindo o crescimento e desenvolvimento normal (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1997b). A expansão da maxila consiste em um aumento transversal a fim de restabelecer uma relação equilibrada entre os arcos dentários. A expansão maxilar é obtida pela aplicação de força lateral na região das unidades dentárias superiores posteriores, resultando na separação da sutura palatina. Os aparelhos ortodônticos mais indicados para expansão são: o Haas e o Hyrax. O Haas é mais indicado na dentição decídua e/ou mista, já o Hyrax é mais indicado na dentição permanente. O parafuso expansor que se encontra nestes aparelhos é ativado para romper a sutura mediana e a principal consequência observada clinicamente é o diastema que se forma nos incisivos centrais superiores. Após a expansão desejada, o aparelho expansor deve ser utilizado como contenção por no mínimo seis meses, para que não haja risco de recidiva. Ao longo deste período de consolidação, ocorre uma aposição óssea nas margens da sutura mediana. O disjuntor tipo Hyrax é conhecido pela sua característica de aplicação de força na maxila apenas através dos dentes, expandindo a sutura palatina mediana e, consequentemente, a maxila; sua higienização é mais fácil comparando-se aos outros aparelhos; está indicado para pacientes em fase de crescimento ósseo, que não tenham a sutura palatina mediana totalmente ossificada, ou para adultos quando cirurgicamente assistida; é contra-indicado para assimetrias ósseas, dentes demasiadamente vestibularizados, pacientes com má higiene oral, expansão não cirúrgica em adultos. Concluiu-se que a expansão rápida da maxila com o disjuntor tipo Hyrax é um procedimento que apresenta muitas vantagens, como facilidade de confecção, praticidade na higienização, conforto aos pacientes, possibilidade de ganho transversal considerável na maxila, aumento do volume da cavidade nasal, estabilidade de resultados respeitando as condições necessárias e os efeitos adversos apresentam tendência de compensação com o crescimento, oclusão ou ação muscular. A expansão da maxila ao empregar forças pesadas produz máximo efeito esquelético e mínima movimentação dental. Os aparelhos de Hass, McNamara e Hyrax são os disjuntores de maior repercussão e aceitação na expansão rápida da maxila. O disjuntor de Hyrax foi criado por Biederman, em 1968, é conhecido pela sua característica de aplicação de força na maxila através dos dentes (dentossuportado), expandindo a sutura palatina mediana. Sua 12

6 higienização é mais fácil comparado aos outros aparelhos de expansão rápida da maxila, porém se faz necessária a cooperação do paciente. E diante dos resultados esta técnica é utilizada também para expansão indireta do arco inferior. A origem do termo HYRAX não é conhecida. Talvez esse nome derive do título do artigo publicado por Biederman em 1968, intitulado A HYgienic appliance for RApid expansion. Scanavini et al. (2006) avaliaram, através de cefalometria, os efeitos da expansão rápida da sutura palatina comparando os aparelhos Haas e Hyrax. A pesquisa foi feita com amostra de telerradiografias obtidas dos indivíduos jovens na faixa etária de treze anos e dois meses. As radiografias foram tomadas no início do tratamento e após a disjunção. Constatouse que os dois aparelhos apresentaram disjunções semelhantes, com deslocamento da maxila em direção inferior, sem rotação e se manteve ao final do nivelamento e um deslocamento anterior após a disjunção. O aparelho expansor tipo Hyrax por ser fixo, é cimentado aos elementos dentários pilares, apresentando ancoragem exclusivamente dentária, possibilitando melhor higiene e mais conforto ao indivíduo, pois não promovem irritação à mucosa do palato (MARTINS et al., 1998). Barra Transpalatina Na ortodontia preventiva interceptativa Panhoca (1994) citou o uso desse dispositivo ortodôntico como mantenedor de espaço, nos casos de perda precoce de dentes superiores argumentaram a utilização da barra para manter o comprimento dos arcos. Já na ortodontia corretiva suas indicações referem-se à correção da rotação dos molares superiores, estabilização e ancoragem, distalização dos molares superiores, expansão e contração da distância intermolares inclinação mesio distal, intrusão e torque. A barra pode ser fixa ou removível. O fio utilizado é o 0,8 ou 0,9 mm que deve receber dobras nas extremidades paraencaixe e fixação de amarrilho ou elastômero no tubo palatino dos molares (VEDOVELO FILHO et al., 2004). Vedovelo Filho et al. (2004), citaram a confecção direta e indireta da barra. A direta é realizada intrabucal, na qual o profissional confecciona as dobras previamente demarcadas na boca. Já a indireta requer modelo de estudo para sua confecção parecendo o melhor método para iniciantes na ortodontia. Caso o profissional opte pela barra fixa ou soldada, basta realizar a moldagem de transferência após os molares bandados e enviar para o laboratório. Assim após voltar do laboratório inicia-se a ativação (PANHOCA, 1994). A barra transpalatina pode ser útil na mecânica ortodôntica devido a suas inúmeras indicações, além de ser um dispositivo de simples confecção e aplicação. Porém é necessário 13

7 que se conheça o mecanismo de ação e reação deste aparelho para alcançar sucesso no tratamento (VEDOVELO FILHO et al., 2004). Em 1981, Burstone e Koening estudaram o ajuste da barra transpalatina, afirmaram que as forças do arco transpalatino e os demais arcos linguais são sensíveis ao seu formato, sendo necessário acompanhar o paciente atentamente (VEDOVELO FILHO et al., 2004). Os exemplos mais descritos na literatura para as indicações passivas da barra transpalatina, são arrolados a seguir: a) Aumento de ancoragem posterior na terapia ortodôntica de fechamento de espaços de extrações dentárias. A barra transpalatina passiva limita a rotação mesio-lingual da coroa, que é a responsável por grande parte da perda de ancoragem posterior no fechamento dos espaços das extrações; b) Controle de torque e da rotação dos molares no uso da tração extra bucal. Movimentos de rotação disto-lingual são criados nos casos de tração extra bucal e inclinação lingual de coroa (tração cervical) ou vestibular de coroa (tração alta), podendo tais efeitos serem neutralizados com a aplicação passiva da barra transpalatina; c) Controle da rotação durante o uso de braços de alavanca a partir dos molares; d) Estabilização da posição molar durante a mecânica de intrusão dos dentes anteriores. A ativação do arco de intrusão tende a inclinar as coroas dos molares para lingual; e) Manutenção das dimensões transversais após disjunção palatina rápida ou durante o uso de elásticos inter-maxilares. A barra transpalatina mantém também as dimensões transversais nos usos de elásticos de classe III. Aplicação ativa da barra transpalatina são arrolados a seguir as indicações e aplicações ativas da barra transpalatina de acordo com os movimentos dentários desejados: 1. Expansão e contração - as ativações no sentido transversal da barra transpalatina são para aumentar ou para diminuir a distância intermolecular; 2. Rotação disto-lingual e disto vestibular - em uma ativação para rotação disto-lingual de ambos os molares, a barra transpalatina deve ser ativada de forma que, inserindose uma das hastes no tubo, a outra se posicione distalmente em relação ao seu encaixe; 3. Distalização ou mesialização - distalização unilateral de molar pode ser obtida, sendo que ocorre, concomitantemente, rotação mesio-vestibular do molar oposto; 4. Controle de torque - as ativações de terceira ordem realizam-se pela torção da haste terminal da barra transpalatina e permitem agir sobre as inclinações dos molares; 5. Intrusão de molares - a barra transpalatina é confeccionada afastada de 6 a 8 mm da mucosa palatina e com a alça central posicionada anteriormente para causar uma real intrusão dos molares devido à pressão da língua contra o dispositivo. Principais aplicações clinicas 14

8 a) mantenedores de espaços no caso de perda precoce dos segundos molares decíduos; b) correção de rotação dos molares; c) correção da angulação dos molares; d) auxiliar de ancoragem; e) distalização dos molares (associada a um sistema de ancoragem); f) controle de irrupção dos primeiros molares superiores- intrusão relativa; g) pequena expansão ou contração dentoalveolar do segmento superior posterior. A barra transpalatina pode ser fixa ou soldada, removível ou de encaixe, funcionar como barra de intrusão, confeccionando ômega looping acrescentado ou não de acrílico no centro da barra, essa dobra ou acrílico sofre pressão do dorso da língua, resultando forças intrusivas sobre os molares superiores. As vantagens da barra transpalatina são que, seu uso não depende da colaboração do paciente, fácil confecção e baixo custo, boa resistência, fácil higienização, pode ser removida facilmente após exercida sua função (VEDOVELO FILHO et al., 2004). As desvantagens são que no caso da barra transpalatina ser usada para manter espaço da perda precoce dos primeiros molares decíduos, a barra não restabelece a função mastigatória dos dentes extraídos e não impede a extrusão do dente antagonista ao dente extraído. O desprendimento da barra transpalatina removível poderá ocasionar intercorrências desagradáveis como a deglutição da peça e ainda outra intercorrência menos grave, e muito mais frequente, poderá haver lesão na mucosa genvival próximo ao tubo lingual (VEDOVELO FILHO et al., 2004). Aparelho 4x2 De acordo com Silva Filho et al. (2006), a mecânica 4x2 promove benefícios de caráter morfológicos, estético e morfológico do paciente. Esse é um ponto importante que garante a grande maioria das indicações para o seu uso, como alinhamento e nivelamento dos incisivos superiores e inferiores, redução de diastemas, objetivando ganho de espaço para erupção dos incisivos laterais superiores, retração dos incisivos superiores nos casos de classe II divisão 1 e protusão dos incisivos no caso de classe II divisão 2 e como auxiliar na correção da sobremordida profunda. O nivelamento 4 2 é realizado no período inter-transitório. Logo após da irrupção dos quatros incisivos permanentes. Isso devido à posição do germe do canino permanente superior situar-se mais alto no final do primeiro transitório até o início do período intertransitório. 15

9 Colagem do Incisivo Lateral - A colagem dos braquetes nesses dentes deve ser feita levando em consideração o tipo de movimentação que o elemento dental vai realizar durante o nivelamento. Nessa fase, a angulação de 3 a 5 preconizada não é desejada. Porque, assim, a raiz do incisivo lateral seria lançada ao encontro do germe do canino permanente. Resultando a uma impactação do canino e/ou reabsorção da raiz do incisivo lateral. O nivelamento 4 2 restringe aos fios redondos. Iniciando-se com o fio NiTi,016, seguidos dos fios de aço,016 ;,018 e,020. A partir do fio,016 de aço, a confecção de ômegas no limite mesial dos tubos deve ser realizado com intenção de estabilizar os arcos de nivelamento. Por meio do alinhamento 4 2, pode-se melhorar o alinhamento dos incisivos permanentes no rebordo alveolar, distribuir ou concentrar o espaço para irrupção e/ou alinhamento de um ou mais incisivos, eliminar desvios funcionais e reduzir a protrusão dentária. As indicações para o uso do aparelho 4x2 são: Abertura de espaço, seguida ou não de tracionamento de incisivo incluso Fechamento de diastema interincisivo, objetivando ganho de espaço para erupção dos incisivos laterais superiores Alinhamento e nivelamento em apinhamento definitivo ambiental Retração antero superior associado a correção precoce do padrão II com protusão dentária superior Protusão de incisivos superiores em má oclusão classe II divisão 2, liberando crescimento mandibular ou criando trespasse horizontal para permitir avanço mandibular ortopédico Correção de sobremordida no segundo período transitório, na época da erupção dos caninos superiores Correção da mordida aberta anterior após o primeiro período transitório da dentadura mista. RELATO DE CASO A paciente A.C.M.R, gênero feminino, leucoderma, 10 anos e 5 meses de idade, apresentando dentição mista, apresentou-se à Clínica de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faipe para avaliação bucal. Ao exame físico e da documentação ortodôntica, foi observada a ausência de espaço maxilar para erupção dos dentes permanentes superior, relação molar Classe I de Angle do lado direito e Classe II do lado esquerdo e giroversão dos primeiros molares superior permanentes (Figuras 1 e 2). 16

10 Figura 1 - Fotos extrabucais e intrabucais Figura 2 Panorâmica inicial e telerradiografia Plano de Tratamento A proposta de trabalho foi utilização do expansor- aparelho Hyrax, para ganho de espaço para a dentição permanente, após a utilização do hyrax utilizaria barra palatina ativada para giroverter os primeiros molares superiores e por último molar aberta em aparelho 4x2 superior e inferior para recuperação de espaços dos pré-molares e caninos. Tratamento Neste caso clínico foi utilizado primeiramente o aparelho disjuntor (Hyrax), que se constitui de estrutura metálica sem apoio, de resina acrílica, unido na linha média por um parafuso. A estrutura metálica uniu-se posteriormente a duas bandas cimentadas nos dentes 16 e 26 e a porção anterior foi fixada com resina composta fotopolimerizável nos dentes 53, 54 e 64 (Figura 3). 17

11 Figura 3. Aparelho utilizados durante o tratamento Hyrax, barra Transpalatina e Aparelho 4x2. Quanto aos parafusos expansores utilizados hoje em dia, estão calibrados para proporcionar uma expansão de 0,8 a 1,0 milímetro em cada volta completa, dividida em quatro ativações. O centro do parafuso deve ficar sobre a linha média e orientado de tal forma que, para a sua ativação, a chave deva ser acionada de anterior para posterior. A expansão foi iniciada assim que o aparelho foi instalado, sendo a paciente orientada a ativar 2/4 (dois quartos) de volta pela manhã e 2/4 (dois quartos) de volta pela tarde, totalizando uma volta completa por dia durante 5 dias. Durante o período de ativação do aparelho, a paciente fez uso de analgésico, dipirona no primeiro dia da ativação, pois relatava dor. Também foram instituídas, no início e durante o tratamento, instruções de higiene bucal. Após a verificação da expansão desejada, o parafuso foi fixado com resina acrílica, a fim de manter os resultados obtidos (expansão). Com o parafuso fixo, o aparelho deixou de ter a função expansora e passou ser usado como contenção, evitando uma possível reincidência. Essa fase da expansão denomina-se passiva, e durou 120 dias, com o intuito de aguardar uma neoformação óssea na sutura palatina mediana e dissipação de forças residuais acumuladas durante a fase ativa. Após esse período o aparelho foi substituído por uma barra transpalatina ativada, por mais dez meses, com objetivo de manter os resultados obtidos e ao mesmo tempo ter a função de giroversão dos dentes 16 e 26 primeiros molares superiores como pode ser observado nas figuras (Figura 3) Após a observação da giroversão dos molares realizada pela barra transpalatina ativada foi instalado o aparelho fixo 4x2 com molas ativas para a recuperação dos espaços dos pre-molares e caninos (Figura 3), pois a paciente não possuía espaços necessário para que os dentes permanentes obtivessem sua posição na arcada dentaria superior. Após 5 meses do uso do aparelho 4x2 (Figura 3) nas arcadas superior e inferior observamos ganho de espaço, os caninos permanentes inferiores erupcionaram e foram incluídos no aparelho inferior, onde também foi colocado um protetor de fio ortodôntico para manter o espaço na arcada inferior. No arco superior foi colocado um arco base com o objetivo de manter o espaço conseguido com a ativação da mola aberta. Foi solicitada uma radiografia 18

12 panorâmica para a observação se os espaços conseguidos seriam suficientes para a erupção dos dentes permanentes. Atualmente a paciente está na fase de controle aguardando a erupção dos dentes permanentes na idade ideal (Figura 4). Figura 4 Panorâmica final CONCLUSÃO A recuperação do espaço na dentadura mista neste caso relatado com o uso dos aparelhos expansor Hyrax, barra transpalatina e aparelho fixo 4x2 nos mostrou que quando bem planejado e cada um deles sendo usado em um momento e com sua finalidade podemos ter um resultado satisfatório para casos de perda precoce e por giroversão de molares permanentes. REFERÊNCIAS ARAUJO, T. M. et al. Intrusão dentária utilizando miniimplantes. R Dent Press Ortodon Ortop Facial, v. 13, n. 5, p BIEDERMAN, W. A hygienic appliance for rapid expansion. J Pract Orthod, Hempsted, v. 2, n. 2, p , Feb CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O. G. Expansão rápida da maxila: considerações gerais e aplicação clínica. Parte I. R Dental Press Ortodon Ortop Maxilar, v. 2, n. 3, p , 1997a. recuperação de espaço de dentes impactados Monografia (Especialização em Ortodontia) - Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ, Passo Fundo, CLARO, C. A. A. et al. Distribuição de tensões em modelo fotoelástico decorrente da intrusão dos incisivos inferiores por meio do arco base de Ricketts. Dental Press J Orthod., v. 16, n. 5, p.89-97, GHAFARI, J. Early treatment of dental arch problems. Quintessence Int., v. 17, n. 7, p , July CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O. G. Expansão rápida da maxila: considerações gerais e aplicação clínica. Parte II. R Dental Press Ortodon Ortop Maxilar, v. 2, n. 4, p , 1997b. MARTINS, D. C. et al. Impactação dentária: condutas clínicas apresentação de casos clínicos. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial, v. 3, n. 1, p , jan./fev CHIAVINI, P. C. R. Alternativa clínica para NGAN, P.; ALKIRE, R. G.; FIELDS JR., H. Management of space problems in the primary 19

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