TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO DE CANINOS SUPERIORES IMPACTADOS POR PALATINO

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1 TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO DE CANINOS SUPERIORES IMPACTADOS POR Orthodontic traction of the impacted maxillary canines Tassiana Mesquita SIMÃO 1, Marina de Jesus Gomes das NEVES 2, Edson Minoru YAMATE 3, Marcus Vinicius CREPALDI 4, Renato Carlos BURGER 5 RESUMO O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre o tracionamento ortodôntico de caninos superiores impactados elucidando a etiologia, diagnóstico bem como as formas de tratamento. Sendo que, é fundamental diagnosticar a exata localização do canino impactado para estabelecer um correto planejamento do tratamento que tem como objetivo uma oclusão balanceada, estética e harmonia facial. Dentre as formas de tratamento, ressalta o tratamento orto-cirúrgico, sendo esse bastante eficiente quando bem diagnosticado e realizado com a técnica correta. Portanto, devido à importância do canino no arco e diante da presença de impactação, é necessário conhecer os dispositivos e as técnicas com intuito de corrigir sua condição clínica inadequada e, principalmente, manter o dente no arco evitando sua extração. Palavras chaves: Ortodontia Corretiva. Dente Impactado. Dente Canino. ABSTRACT The objective of this work was to carry out a literary review about orthodontic traction of the impacted maxillary canines showing the etiological, diagnosis, as well as the treatment protocols. Being that, it is crucial to have a diagnosis that defines an accurate localization of the impacted canine for allowing a correct treatment plan, which has as aim to have an equilibrated occlusion, esthetic and facial harmony. Amongst the treatment protocols, it points out the orthodontic-surgical treatment which is very efficient when it is well indicated and performed with correct technique. Therefore, due to the importance of the canine in the arch and in front of the impaction presence, it is necessary to be aware of the devices and techniques used to correct its already incorrect clinic condition and mainly, maintain this tooth in the arch avoiding its extraction. Keywords: Orthodontics, Corrective. Tooth, Impacted. Cuspid. Surgery, Oral. 1 Mestre e Doutora em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo; Research Fellowship em Ortodontia, Universidade de Toronto, Canadá; Professora do Curso de Especialização em Ortodontia, Universidade Federal de Goiás, Goiânia; Filiada as World Federation of Orthodontists e American Association of Orthodontists; Revisora da Revista American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2 Especialista em Ortodontia, Instituto de Pesquisa e Ensino, Universidade de Maringá Unidade Palmas. 3 Mestre em Ortodontia pela São Leopoldo Mandic; Coordenador e Professor dos cursos de especialização em Ortodontia UNINGÁ TO, FAISA e IPEODONTO. 4 Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo; Coordenador e Professor dos cursos de especialização em Ortodontia UNINGÁ TO, MS; FAISA e Faculdade FAIPE; Revisor dos Periódicos Revista da Uninga e Revista FAIPE; Membro do Grupo Brasileiro de Professores de Odontopediatria e Ortodontia; Membro da ABOR; Filiado a Word Federation of Orthodontists. 5 Doutor em Dentística pela Faculdade de Odontologia de São Paulo, Universidade de São Paulo; Coordenador do curso de especialização em Implantodontia da UNINGÁ TO e Faculdade FAIPE. REVISTA FAIPE, v. 2, n. 1, jan./jun

2 INTRODUÇÃO O canino é considerado um dente muito importante na constituição da arcada dentária, tanto pela sua função como por sua estética, e apresenta alto índice de impactação devido ser um dos últimos dentes a irromperem na arcada dentária superior (BISHARA, 1976). Um dente é considerado impactado quando não se encontra no arco dental na época de sua irrupção normal, e sua raiz se encontra completamente formada e não apresenta mais potencial de irrupção ou quando seu homólogo apresenta raiz completa e já está irrompido há pelo menos seis meses (ALMEIDA, 2001). Os caninos impactados se não diagnosticados e tratados adequadamente podem ocasionar alterações sistêmicas e dentárias. Portanto, diante dos diversos métodos de tratamento motivou-se realizar uma revisão de literatura visando elucidar os vários aspectos relacionados ao tracionamento ortodôntico dos caninos superiores e, principalmente, ressaltar uma forma eficaz de realizar esse procedimento. REVISÃO DE LITERATURA Considerando a natureza deste trabalho, o tracionamento ortodôntico de caninos superiores impactados, a revisão de literatura basear-se-á em uma perspectiva histórica dos estudos e artigos concernentes ao assunto desde os fatores etiológicos até os protocolos de tratamento de caninos superiores retidos. Etiologia A etiologia da impactação dos caninos superiores não é totalmente esclarecida. De um modo geral as etiologias podem ter causa local ou generalizada. As causas gerais incluem distúrbios endócrinos, doença febril e irradiação. As causas locais podem se isoladas ou combinadas como discrepâncias de tamanho dentário, retenção prolongada, perda precoce, posição anormal do germe dentário, anquilose, neoplasia, dilaceração, origem iatrogênica, causa idiopática e ausência do incisivo lateral superior (BECKER et al., 1982). Segundo Britto (2003) há alguns fatores responsáveis pela impactação dos caninos como: síndrome de Down, disostose cleidocraniana, hipotireoidismo, hipopituitarismo, raquitismo, desnutrição, síndrome de Crouzon e exposição intra-uterina ao tabaco como sendo as causas prováveis da impactação. Já Lappin (1951) relata a etiologia de impactação de canino superior como um longo e tortuoso trajeto de irrupção, desde seu local de formação, lateral a fossa piriforme, até sua oclusão no arco dental (Fig. 1). REVISTA FAIPE, v. 2, n. 1, jan./jun

3 Diagnóstico Figura 1 - Trajetória complexa dos caninos. Fonte: Van der Linden (1976). O diagnóstico é realizado pela interação entre aspectos clínicos e radiográficos. Em pacientes adultos com dentadura permanente completa, a ausência de um ou ambos os caninos permanentes, com presença ou não de caninos decíduos, indica provavelmente a impactação do canino permanente. (GARIB, 1999). Dentre as técnicas utilizadas no diagnóstico por imagem que podem auxiliar na posição do dente incluso, destacam-se: radiografias oclusais, panorâmicas, teleradiografias norma lateral e tomografia computadorizada. Os sinais clínicos também auxiliam no diagnóstico do dente impactado, tais como: presença da bossa do canino na região palatina; presença prolongada do canino decíduo ou atraso na irrupção do canino permanente. (MARTINS et al., 1998). Exame clínico O exame clínico pode ser realizado pela inspeção visual e pela palpação. A inspeção é um método no qual se observa a saliência na região do canino não irrompido ou pode se observar a posição do incisivo lateral adjacente. (TANAKA, 2000). A palpação deve ser realizada utilizando os dedos indicadores de ambas as mãos (Fig. 2). O dente só é palpável por vestibular, acima do canino decíduo dois ou três anos antes da sua irrupção. (TORMENA, 2004). Figura 2 - Exame de palpação para evidenciar caninos impactados. Fonte: Almeida (2001). Alguns sinais clínicos são indicativos de caninos impactados, tais como: 1) Atraso na irrupção do canino permanente ou retenção prolongada de canino decíduo além dos quatorze anos de idade; 2) Ausência da proeminência de canino; 3) Presença de REVISTA FAIPE, v. 2, n. 1, jan./jun

4 protuberância palatal e 4) Migração do incisivo lateral para distal. (BISHARA, 1992). Silva Filho et al. (1994) ressaltaram a importância da palpação digital a partir dos nove anos de idade na região de caninos superiores para a verificação da presença destes elementos e observaram que sua ausência na dentadura permanente está relacionada diretamente com a impactação, já que a agenesia dos mesmos quase nunca é observada. Exames radiográficos O exame radiográfico é imprescindível na elaboração do diagnóstico, comprovando a presença do canino impactado no maxilar nos sentidos vestíbulo-lingual, cérvico-oclusal e mésio-distal, além de sua relação com suas estruturas adjacentes. Nos exames radiográficos devem ser observados aspectos inerentes ao canino como formação e morfologia radicular, presença de reabsorções radiculares, cistos entre outros. Podem ser realizadas a telerradiografia lateral, panorâmica, oclusal, periapical (Princípio da técnica de Clark, Fig.3) e as tomografias computadorizadas quando necessário. (JACOBS, 1999). A. Radiografias periapicais Figura 3 - Técnica de Clark para a localização de caninos impactados. Fonte: Almeida (2001). As radiografias periapicais (Fig. 4) associada ao exame clínico são suficientes para determinar a posição exata dos caninos em 92% dos casos. (ERICSON; KUROL, 1987). Figura 4 - Radiografias periapicais mostrando os caninos superiores permanentes impactados. Fonte: Britto et al. (2003). B. Radiografias oclusais As radiografias oclusais indicam a posição da coroa e ápice radicular do canino impactado em relação aos dentes adjacentes, assim como sua localização vestíbulo- REVISTA FAIPE, v. 2, n. 1, jan./jun

5 palatino. (TANAKA, 2000). Mullick (1979) indicou a radiografia oclusal para definir a posição transversal do longo eixo do canino (Fig. 5). C. Radiografia panorâmica Figura 5 - Radiografia oclusal. Fonte: Marchioro (2002). Em aproximadamente 90% dos casos consegue-se a localização dos caninos impactados apenas com o uso das radiografias panorâmicas. Quando sua localização está por palatino apresenta imagem maior e mais definida. (TORMENA, 2004). Figura 6 - Radiografia Panorâmica. Fonte: Almeida (2001). D. Teleradiografia em norma lateral e frontal As telerradiografias em norma lateral (Fig. 7) auxiliam na determinação da posição do canino impactado, principalmente sua relação com outras estruturas adjacentes como o seio maxilar e o soalho da cavidade nasal (BISHARA, 1992; MARTINS et al., 1998). REVISTA FAIPE, v. 2, n. 1, jan./jun

6 Figura 7 - Telerradiografias em norma lateral e frontal mostrando a impactação de caninos. Fonte: Almeida (2001). E. Tomografias computadorizadas A tomografia determina a posição real do canino impactado. É um recurso que pode ser utilizado no caso de suspeita de anquilose do canino. (MAAHS, 2004). Segundo Jacobs, a tomografia computadorizada (TC) é o método mais preciso de localização radiográfica, porém, a sua dose de radiação relativamente alta limita as indicações para seu uso. Prognóstico O prognóstico dos caninos impactados depende de muitos fatores como: posição, angulação e possibilidade de haver anquilose. (TANAKA, 2000). Também depende da idade do paciente e do espaço presente no arco dentário (TORMENA, 2004). Quanto maior for à extensão do deslocamento do dente impactado e o trauma cirúrgico causado pela etapa cirúrgica pior será o prognóstico (BRITTO, 2003). Quanto mais mesial e horizontal estiver o dente pior será o prognóstico. (GARIB et al.,1999). Dentes anquilosados ou horizontais reduzem a chance de sucesso no tratamento. (BISHARA, 1992). Protocolos de tratamento A literatura descreve várias opções para o tratamento dos caninos superiores impactados. Esses procedimentos podem ser desde o conservador até procedimentos cirúrgicos com posterior tracionamento. (BISHARA, 1992). Os tipos de tratamento do canino impactado dependem da idade do paciente, do estágio de desenvolvimento de sua dentição, da posição do canino impactado, se há reabsorção radicular dos incisivos permanentes e da disposição do paciente ao tratamento. (MAAHS, 2004). Em virtude da importância das funções dos caninos superiores e sua permanência no arco, o ortodontista deve considerar as várias opções de tratamento disponível, incluindo os seguintes: Nenhum tratamento Aguardar a irrupção espontânea do canino retido. Para que ocorra a irrupção espontânea tem sido descritos na literatura a remoção de interferências mecânicas como extranumerários, patologias e até recuperação de espaço. (DUNCAN, et al., 1983). Se o paciente assim desejar; neste caso é importante que se faça um controle radiográfico periódico para avaliar alterações patológicas. (TORMENA, 2004). Segundo Jacoby (1983), caninos por palatino raramente irrompem espontaneamente e por vestibular podem irromper espontaneamente em uma posição ectópica. Transplante autógeno O transplante autógeno (Fig. 8) é o método que consiste em procedimento exclusivamente cirúrgico onde é realizada a extração do canino retido e imediatamente REVISTA FAIPE, v. 2, n. 1, jan./jun

7 transplantado para um alvéolo artificial realizado no rebordo alveolar. Nesta manobra a necrose pulpar e a reabsorção radicular são freqüentes, havendo risco de perda do dente transplantado. (BOYD, 1982; NOGUEIRA, 1997). Extração do canino decíduo Figura 8 - Transplante Autógeno. Fonte: Consolaro (2008). Nos casos de paciente entre dez e treze anos de idade, Maahs (2004) sugere a remoção dos caninos decíduos para guiar o canino permanente não irrompido ao alinhamento, visto que seu prognóstico é ruim, pois sua raiz eventualmente sofrerá reabsorção. (TORMENA, 2004). Extração do canino impactado A extração pode ser considerada nas seguintes situações: dentes com anquilose que não podem ser transplantados; reabsorção radicular interna ou externa; dilaceração; impactação grave (canino entre as raízes do incisivo central e incisivo lateral); quando o primeiro pré-molar ocupa o lugar do canino com uma oclusão funcional aceitável; quando houver alterações patológicas como, por exemplo, formações císticas ou infecções. (BISHARA, 1992). Exposição cirúrgica e tracionamento ortodôntico Quando for realizada a exposição cirúrgica seguida de tracionamento, a ancoragem pode ser no próprio arco ortodôntico ou aparelhos removíveis (Fig. 9). REVISTA FAIPE, v. 2, n. 1, jan./jun

8 Figura 9 - Aparelho ortodôntico removível. Fonte: Caninos impactados por palatino raramente irrompem sem intervenção cirúrgica. O tratamento geralmente consiste na exposição cirúrgica (Fig. 10) seguida de tracionamento ortodôntico. Este procedimento consiste em acessar o canino impactado para a fixação do acessório ortodôntico e utilizar na mecânica até seu posicionamento no arco dentário. Atualmente a colagem direta de braquetes, ganchos, botões ou fios diretamente nos dentes impactados é o procedimento mais utilizado. (BISHARA, 1992). Figura 10 - Exposição cirúrgica com colagem de acessório ortodôntico. Fonte: Bastos (2003). Segundo Tanaka et al. (2000) quando há dificuldade em se fazer uma adequada colagem do acessória ortodôntico na coroa do canino impactado para o tracionamento, pode se realizar perfurações na coroa do canino (Fig. 11). Porém essa manobra é pouco indicada, pois pode haver danos pulpares pela dificuldade do acesso ideal. A perfuração da coroa no sentido vestíbulo palatino está mais indicada quando o dente impactado encontra-se muito alto e a colagem torna-se difícil e poderá exigir uma nova intervenção cirúrgica no caso de descolamento do acessório (SILVA FILHO et al., 1994). Figura 11 - Perfuração na coroa do canino. Fonte: Barros (2001). A. Sistema Ballista REVISTA FAIPE, v. 2, n. 1, jan./jun

9 O Sistema Ballista (Fig. 12) é um sistema ortodôntico simples onde o dente impactado é tracionado pela ação de uma mola que libera força contínua, pela ativação por meio do seu longo eixo. A aplicação desse sistema pode causar a intrusão ou inclinação vestibular dos primeiros pré-molares, para se evitar este efeito colateral a barra transpalatina pode ser entendida mesialmente e soldada às bandas dos pré-molares. (JACOBY, 1979). A mola Ballista pode ser confeccionada com fio de aço inoxidável.014,.016 ou.018, cuja a extremidade será inserida no tubo do molar, e para evitar sua rotação no tubo faz-se amarração com fio de amarrilho 0,25mm. A extremidade anterior da mola se direciona mesialmente, passando pelas ranhuras dos braquetes dos pré-molares. A porção final da mola se dobra verticalmente para baixo terminando com uma dobra em forma de gota. Quando se leva a porção vertical de encontro ao dente impactado, liga-se a parte horizontal da mola que acumula a energia por meio de um fio de amarrilho 0,25mm ou elásticos ao referido dente a ser tracionado. Assim, completa-se o sistema que irá movimentar o dente impactado. (JACOBY, 1979). Figura 12 - Sistema Ballista, unindo-se ao canino em linguoversão. Fonte: Almeida (2001). B. Técnica do Arco Segmentado A técnica do arco segmentado idealizado por Burstone (1962) apresenta benefícios no sentido de obter um sistema de força eficiente ao dente ao ser movimentado, minimizando os efeitos colaterais indesejáveis. O cantilever (Fig. 13) é uma das opções de tracionamento para o canino impactado por palatino (BASTOS, 2003). A principal vantagem dessa técnica é a possibilidade de aplicar os princípios biomecânicos, controlando melhor os efeitos colaterais gerados pelos aparelhos ortodônticos, criando sistema de forças individuais para cada caso. O cantilever é indicado para ser feito o tracionamento, intrusão, inclinação vestibular e lingual dos dentes, utilizando-se o segmento posterior como unidade reativa (SAKIMA, 2003). Figura 13 - Cantilever. Fonte: Bastos (2003). Para o tracionamento do canino com o cantilever, após a fase final do alinhamentonivelamento, a arcada deve ser estabilizada com fio rígido.019 x.025 por vestibular, REVISTA FAIPE, v. 2, n. 1, jan./jun

10 com alívio na região do canino, e com uma barra transpalatina. (ALMEIDA, 2001). O cantilever é confeccionado com um alicate 350 tweed para ômegas, com um loop completo a doze milímetros da extremidade de um fio.017 X.025 de aço. Após a confecção o cantilever é posicionado no tubo lingual do primeiro molar superior e a ativação é realizada com o mesmo alicate, de modo que o gancho de encaixe do cantilever fique a dez milímetros (Fig. 14) abaixo do gancho de amarrilho que está adaptado no canino incluso e este deve ser amarrado (Fig. 15). Figura 14 - Gancho de encaixe a dez milímetros. Fonte: Bastos (2003). Figura 15 - Amarração do cantilever. Fonte: Bastos (2003). Encaixar o cantilever (Fig. 16) e aguardar a exposição do canino incluso, tracionar com elástico ou amarrilho metálico no sentido distal até que se permita a movimentação direto à vestibular sem tocar na raiz do incisivo lateral. (BASTOS, 2003). Figura 16 - Encaixe do cantilever. Fonte: BASTOS, A magnitude de força utilizada para a extrusão do canino pode ser medida diretamente com um tensiômetro, não devendo exceder oitenta gramas (PATEL, 1999). O cantilever pode também ser confeccionado com fio de aço inoxidável redondo de.018, soldada à barra transpalatina (Fig. 17). (MARCOTTE, 2001). REVISTA FAIPE, v. 2, n. 1, jan./jun

11 CONCLUSÃO Figura 17 - Cantilever posicionado na barra transpalatina. Fonte: Gandini (2009). Com base nos aspectos avaliados na literatura e evidenciados pelos estudos e casos clínicos pode-se concluir que é muito importante a detecção precoce de dentes impactados para prevenir suas más consequências. No tratamento dos caninos impactados, a terapêutica mais utilizada é o tracionamento ortodôntico que envolve a exposição cirúrgica, o condicionamento ácido e a colagem de acessório ortodôntico. Sendo assim, é necessário um planejamento adequado da mecânica utilizada durante o tracionamento do canino impactado para não comprometer as unidades de ancoragem. A força de tracionamento é variável, porém não deve exceder cem gramas. Em razão do prognóstico, o paciente e/ou responsável devem estar cientes quanto ao resultado a ser alcançado no tratamento. REFERÊNCIAS ALMEIDA, R. R. et al. Abordagem da impactação e/ou irrupção ectópica dos caninos permanentes: considerações gerais, diagnóstico e terapêutica. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p , jan/fev BASTOS, M.O. Cantilever para tracionamento de caninos inclusos palatinamente. Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v.2, n.1, p.5-17, fev./mar BECKER, A. et al. Interdisciplinary treatment of multiple uneterupted supernumerary teeth. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 81, n. 5, p , May BISHARA, S. E. et al. Management of impacted canines. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 69, p , BISHARA, S. E. Impacted maxillary canines: a review. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 101, n. 2, p , Feb BOYD, R.L. Clinical assessment of injuries in orthodontic movement of impacted teeth. Am. J. Orthod., v. 82, n. 6, p , Dec BRITTO, A. M. Impactação de caninos superiores e suas consequências: relato de caso clínico. J. Bras. Ortodon. Ortop. Facial, v. 8, n. 48, p , BURSTONE, C. J. Rationale of the segment arch. Am. J. Orthod., v. 48, n. 11, p Nov CONSOLARO, A. et al. Transplantes dentários autógenos: uma solução para casos ortodônticos e uma casuística brasileira. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 13, n. 2, p , mar./abr DUNCAN, W.R. et al. Management of nonerupted maxillary anterior tooth. J. Am. Dent. Assoc. v.106, n.5, p , May ERICSON, S.; KUROL, J. Incisor resorption REVISTA FAIPE, v. 2, n. 1, jan./jun

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