TABELA DE PROCEDIMENTOS E VALORES ODONTOLÓGICOS - CAASP REDE REFERENCIADA CAPITAL- 2017/2019

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1 TABELA DE PROCEDIMENTOS E VALORES ODONTOLÓGICOS - CAASP REDE REFERENCIADA CAPITAL- 2017/2019 CÓDIGOS PROCEDIMENTOS Valor 1 - DIAGNOSTICO 1.01 Emergência R$ 1.02 Falta R$ 1.03 Avaliação Diagnóstica - Somente para Semiologia/ATM ** R$ 1.04 Consulta Diagnostica R$ 1.05 Consultra Extra R$ ** Rede Referenciada, 2 - RADIOLOGIA 2.01 Rx Periapical R$ 27, Rx Interproximal/Oclusal R$ 27, PREVENÇÃO 3.01 Controle de placa e técnica de escovação R$ 3.02 Profilaxia R$ 3.03 Aplicação tópica de flúor R$ 4- ODONTOPEDIATRIA 4.01 * Sessão de condicionamento R$ 4.02 Aplicação flúor duraphat, por arco R$ 4.03 Aplicação de selantes por sessão R$ 4.04 Exodontia de dente deciduo R$ 4.05 Exodontia de dente supranumerário R$ 4.06 Ulectomia R$ 4,07 Pulpotomia R$ 4.08 Tratamento de canal incivisos e caninos R$ 4.09 Tratamento de canal molares R$ 4.10 Restauração inlay/onlay R$ 4.11 Drenagem de abcessos R$ * Cobrança limitada até 3 procedimentos 5- DENTÍSTICA 5.01 Restauração Amalgáma 1 face R$ 5.02 Restauração Amalgáma 2 face R$ 5.03 Restauração Amalgama 3 face ou + R$ 5.04 Restauração Fotopolimerizavel 1 face R$ 5.05 Restauração Fotopolimerizavel 2 faces R$ 5.06 Restauração Fotopolimerizavel 3 faces R$ 5.07 Restauração Foto faceta total R$

2 5.08 Núcleo de preencimento res. Fotopolimerizavel/Fibra R$ 5.09 Clareamento dental c/ moldeira p/ dentes vitalizado R$ 834, Clareamento dental (dente desvitalizado) R$ 5.11 Clareamento dental de manutenção (moldeira) R$ 418,00 6- PERIODONTIA 6.01 Raspagem supra gengival por hemiarco R$ 6.01A Raspagem sub gengival por hemiarco R$ 248, Cirurgia periodontal por segmento (retalho) R$ 412, Cirurgia com enxerto ósseo e menbrana R$ 634, Sepultamento radicular (por raiz) R$ 225, Odonto Secção (por elemento) R$ 196, Frenectomia / Frenotomia - labial e/ou lingual R$ 6.07 Amputação radicular (por raiz) R$ 6.08 Dessensibilidade dentinária (quadrante) R$ 6.09 Cunha distal R$ 216, Drenagem de abcesso R$ 6.11 Enxerto pediculado (por segmento) R$ 225, Enxerto livre (por segmento) R$ 6.13 Ferulização de grupo (3 dentes) com resina foto R$ 6.14 Gengivectomia/Gengivoplastia (por segmento) R$ 6.15 Aumento de coroa clínica R$ 6.16 Tratamento periodontal de mautenção (supra) R$ 6.17 Tratamento periodontal de mautenção (sub) R$ 496,00 7- CIRURGIA 7.01 Exodontia raiz residual R$ 7.02 Exodontia simples R$ 7.03 Alveoplastia (por segmento) R$ 7.04 Biopsia de cavidade bucal R$ 7.05 Aprofundamento sulco (sulcoplastia) R$ 206, Cirurgia p/ tórus palatino R$ 7.07 Cirurgia p/ tórus mandibular unilateral R$ 7.08 Cirurgia p/ tórus mandibular bilateral R$ 340, Apícectomia uniradicular com ou sem retrógrada R$ 7.10 Apicectomia biradicular com ou sem retrógrado R$ 7.11 Apicectomia triradicular com ou sem retrógrado R$ 7.12 Frenectomia /Frenotomia - labial e/ou lingual R$ 7.13 Remoção de dentes inclusos/impactados R$ 7.14 Cirurgia de osteoma e odontoma R$ 289, Cirurgia de cisto de desenvolvimento R$ 344, Marsupialização de cisto R$ 289, Excisão de mucocele R$ 7.18 Ulectomia R$ 7.19 Remoção de corpo estranho R$ 431, Laçamento/Tracionamento Ortodôntico R$ 8- ENDODONTIA 8.01 Endodontia - 01 conduto R$ 8.02 Endodontia - 02 condutos R$

3 8.03 Endodontia - 03 condutos ou + R$ 495, Retratamento de 01 conduto R$ 495, Retratamento de 02 condutos R$ 495, Retratamento de 03 condutos ou + R$ 660, Pulpotomia/Pulpectomia R$ 8.08 Troca de hidróxido de cálcio (tratamento) R$ 8.09 Tratamento de perfuração (tratamento) R$ Máximo de 4x por tratamento Microscopia operatória - 1 conduto R$ 362, Microscopia operatória - 2 condutos R$ Microscopia operatória - 3 condutosou + R$ 680, Microscopia operatória - 1 conduto R$ 430, Microscopia operatória - 2 condutos R$ 532, Microscopia operatória - 3 condutos ou + R$ 752,00 9- PRÓTESE 9.01 Conserto de prótese na clínica R$ 9.02 Conserto de prótese no laboratório R$ 265, Restauração inlay/onlay (artglass) R$ 612, Coroa metalo ceramica R$ 1.049, Coroa metalo plástica (venner) R$ 828, Coroa E-max Maqueada R$ 1.163, Enceramento diagnóstico por elemento R$ 9.08 Coroa provisória na clínica R$ 9.09 Coroa provisória no laboratório R$ 307, Coroa total metálica R$ Faceta multilaminada em cerâmica R$ 830, Restauração metálica fundida R$ 510, Núcleo metálico fundido R$ 389, Coroa Resina Signum R$ 793, Prótese parcial removível provisória R$ 751, Prótese parcial removível R$ 1.067, Prótese total imediata R$ 931, Faceta Signum R$ 838, Prótese total caracterizada R$ Placa de mordida/relaxamento R$ 440, Reembasamento de prótese total R$ 373, Remoção de prótese R$ 9.23 Prótese fixa metalo-cerâmica (03 elementos) R$ 2.311, Coroa E-max estratificada R$ 1.266, Faceta multilaminada em E-max R$ 962, Coroa total em artglass R$ 553, Onlay sistema E-max R$ 884, Placa de clareamento c/ Kit clareador (o par) R$ 834, Coroa de porcelana em zirconia R$ 1.386, Restauração inlay/onlay em porcelana R$ 780,00

4 9.31 Remoção de núcleo metálico R$ 9.32 Ajuste oclusal (por sessão) R$ 9.33 Placa de mordida /relaxamento Durasoft R$ 522, ORTODONTIA Aparelho com tração extra bucal R$ 401, Aparelho preventivo e/ou interceptativo R$ 334, A Placa de expansão para mordida cruzada R$ 334, B Disjuntor rápido de maxila R$ 459, Mantenedor de espaço removivel R$ 222, Tratamento Ortodontico total (duas arcadas) R$ 1.561, Manutenção mensal (fixo) R$ 135, Manutenção mensal (móvel) R$ 114, Ortopedia Funcional dos maxilares R$ 781, Aparelho de contenção móvel 3x3 R$ 268, Barra Palatina- lingual R$ 137,00 OBS: o item não poderá ter seu valor cobrado em dobro. 11- IMPLANTE Ósseo integrado por elemento R$ 1.639, Prótese sobre implante (metalo-cerâmica unitária) R$ 1.795,00 Obs: O item refere-se a fase cirurgica do implante NOTA:Não será aceita a execução de outros procedimentos em substituição ao previsto na tabela. Forma de pagamento: Até R$ 100,00 - à vista De R$ 100,01 à 200,00 - em 2 vezes De R$ 200,01 à 300,00 - em 3 vezes De R$ 300,01 à 400,00 - em 4 vezes Acima R$ 400,01-5 vezes

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