TRATAMENTO PRECOCE DA CLASSE II: RELATO DE CASO

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1 TRATAMENTO PRECOCE DA CLASSE II: RELATO DE CASO Login: rtarruda Senha: Rafael Tibaldi de ARRUDA 1 Carolina Mattar CRUZ 2 Marcus Vinicius CREPALDI 3 Ana Paula de SANTANA 4 Carlos Henrique GUIMARAES JUNIOR 5 RESUMO O tratamento para correção da classe II é muito presente na vida clínica do ortodontista devido a alta procura deste tipo de má oclusão pelo paciente, pois a classe II pode comprometer a harmonia facial em diversos graus, com isso o tratamento se torna importante ferramenta para a melhora da auto-estima e ressocialização. Para o tratamento da classe II temos diferentes tipos de aparelhos disponíveis no mercado, podendo ser o tratamento em uma única fase com uso de aparelhos fixos ou em duas fases, iniciando com o tratamento ortopédico removível e finalizando com tratamento ortodôntico com aparatologia fixa. No tratamento precoce em paciente jovem na fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial, os aparelhos ortopédicos visam corrigir a discrepância maxilomandibular nos sentidos ântero-posterior, contribuindo para uma melhora na relação das bases apicais, da relação dentária e oclusão com estabilidade e harmonia do perfil facial. Neste trabalho relatamos o tratamento ortopédico precoce de uma paciente classe II, com comprometimento facial, no qual a proposta de tratamento foi em duas fases, e a primeira fase tratada com o aparelho AEB conjugado modificado com tração alta, realizado no curso de especialização de ortodontia da FAIPE. Palavras-chave: Ortodontia; Classe II; AEB conjugado; Precoce; Ortopedia Facial INTRODUÇÃO A correção da classe II desde os primórdios da Ortodontia, constitui o seu principal desafio, pois, apesar de não ser a mais frequente na população, representa a maioria dos pacientes que procuram por tratamento ortodôntico, devido ao acentuado comprometimento da estética facial (ODA; VASCONCELOS; CARVALHO, 1995). A má oclusão de Classe II pode comprometer a harmonia facial em diversos graus, de acordo com a intensidade da sobre saliência (overjet) dentária e de sua 1 Aluno do Curso de Pós-graduação em Ortodontia pela FAIPE-MT, rafa_tibaldi@hotmail.com 2 Mestre em Ortodontia, carolina_mattar@hotmail.com 3 Doutor em Ortodontia, marcuscrepaldi@yahoo.com.br 4 Doutora pela PUC SP, empoema@gmail.com 5 Doutor em Ortodontia ibepo@terra.com.br 25

2 interação com as estruturas adjacentes de tecidos moles, interferindo na imagem e auto-estima do paciente (MARTINS, 1997). O tratamento desta má oclusão é importante para a ressocialização do paciente e de grande interesse para os ortodontistas sendo que a demanda pelo tratamento é significante na clínica ortodôntica uma vez que esta má oclusão tem o maior percentual nas clínicas ortodônticas de todo o mundo alcançando índices de 55% (FREITAS et al., 1993). A Classe II de Angle é caracterizada pelo primeiro molar inferior em posição distal ao primeiro molar superior. Sua característica determinante é que o sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior encontra-se distalizado em relação a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior (ANGLE, 1899). A classe II de Angle possui duas subdivisões, a subdivisão 1 é a disto-oclusão onde os incisivos superiores estão vestibularizados, alongados e em lábioversão, e a arcada superior é estreita. Frequentemente há problemas de desequilíbrio na musculatura facial decorrente do distanciamento vestíbulo-lingual entre os incisivos superiores e inferiores, e do funcionamento anormal dos lábios, além de alguma forma de obstrução nasal e respiração bucal (BARBOSA, 2013). A divisão 2 está presente em casos onde há disto-oclusão nos quais os incisivos centrais superiores estão anteroposteriormente quase normais ou ligeiramente em linguoversão, enquanto que os incisivos laterais superiores se encontram inclinados labial ou mesialmente (BARBOSA, 2013). As alterações no perfil ósseo podem ser associadas à prognatismo maxilar, ao retrognatismo mandibular ou a associação de ambos. A proposta de tratamento irá depender do diagnóstico, porém geralmente é redirecionar o crescimento maxilar, deixando assim a mandíbula crescer normalmente (SASSOUNI; NANDA, 1964). Segundo Janson, os fatores etiológicos podem ser divididos em dois grandes grupos: genéticos e ambientais. As características dentofaciais com etiologia genética preponderante de interesse para o ortodontista são o tipo facial, o padrão esquelético sagital da face, as discrepâncias dente-osso, diversos tipos de anomalias dentárias, a infraoclusão de molares decíduos e grande parte das anomalias craniofaciais. A ortopedia facial não é capaz de alterar o tipo facial herdado, tampouco a ortodontia. As medidas cefalométricas que expressam o padrão de crescimento facial mostramse inertes aos efeitos de aparelhos ortopédicos ou ortodônticos. Portanto o código genético mostra-se soberano na definição da morfologia facial. Os fatores etiológicos ambientais são decorrentes do meio ambiente ou do modo de vida, que concorrem 26

3 para determinação da má oclusão, entre os fatores podemos citar: o trauma; a perda precoce dos dentes decíduos; a perda dos dentes permanentes, e os hábitos bucais. Os hábitos de sucção são extremamente importantes, ainda mais que em nosso país a prevalência desse hábito no primeiro ano de vida na dentição decíduo equivale a aproximadamente 60 a 70%. Crianças que tiveram aleitamento materno em 24% dos casos abandonam o hábito até os dois anos, e 28% os fazem até os quatro anos, somente em 11% o habito persiste até os 5 a 6 anos, ou mais (FERREIRA, 2008). O protocolo de tratamento da Classe II depende da idade do paciente, do comprometimento estético e oclusal. A interceptação da má oclusão de Classe II constitui um dos assuntos mais estudados e controversos da ortodontia contemporânea, em função dos diferentes tipos de aparelhos disponíveis e da época ideal para o início do tratamento, destacando-se o tratamento em uma única fase (aparelhos fixos) e em duas fases (aparelhos ortopédicos e fixos) (ALMEIDA-PEDRIN, 2005). Os aparelhos ortopédicos visam corrigir a discrepância maxilomandibular nos sentidos ântero-posterior e transversal, contribuindo para uma melhora na relação das bases apicais, uma oclusão com estabilidade e harmonia do perfil facial. No entanto, o tratamento com aparelhos ortopédicos deve ser indicado para jovens em fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial, com a finalidade de alterar espacialmente a forma e o posicionamento das bases ósseas, redirecionando o crescimento da maxila e liberando a mandíbula, gerando uma nova situação mais estável e equilibrada (ALMEIDA-PEDRIN, 2005). O aparelho ortopédico extra-bucal AEB conjugado é composto por grampo Adams, que auxilia na retenção do aparelho e na distribuição das forças; a placa de acrílico, dividida na região de sutura palatina e recobrindo todo o palato; arco vestibular que promove um contato suave com os dentes anteriores superiores, arco facial de tração alta e um expansor (HENRIQUES et al., 2003). E o AEB conjugado modificado, acrescenta-se o splint maxilar acoplado ao bionator (AZENHA; FILHO, 2008). Há um consenso na literatura, no que diz respeito à efetividade destes aparelhos na correção da má oclusão de Classe II, 1ª divisão sendo que as alterações mais evidentes são o reposicionamento ânteroposterior das bases apicais, melhora da relação molar e redução do overjet. O efeito mais evidente e de maior consenso entre os pesquisadores é a restrição do crescimento anterior da maxila promovida pelo AEB (ALMEIDA, 2002, ALMEIDA- PEDRIN, 2005; HENRIQUES, 1997). Como efeito dental, os aparelhos AEB provocam 27

4 a distalização dos molares (ALMEIDA-PEDRIN, 2005). Este trabalho tem como objetivo fazer um relato do caso clínico da paciente M.C.A. que fez um tratamento ortopédico com o uso do aparelho ortopédico AEB conjugado modificado com tração alta. Relato de Caso Clínico A paciente M.C.A, acompanhada pela mãe procurou a clínica do curso de especialização em ortodontia da FAIPE, relatando como queixa principal aparência dentucinha e que isso a incomodava, pois estava tento dificuldades no convívio social na escola. Então solicitamos documentação ortodôntica para realizar o diagnóstico e planejamento. Figura 1 - fotos extras bucais iniciais Figura 2 - Fotos intra bucais iniciais 28

5 Figura 3 - Traçados cefalométricos inicial Figura 4 - valores cafalométricos Diagnóstico Analisando os dados cefalométricos, as fotos e os modelos, chegamos ao seguinte diagnóstico: - Classe II óssea e dentária - Padrão II - Dentição mista - Maxila protruída - Mandíbula retruída - Linha média superior coincidente com o plano sagital mediano -Linha média inferior desviada 1mm para a direita em relação ao plano sagital mediano. - Mordida profunda - Respiradora bucal - Presença de olheiras - Ausência de selamento labial Plano de Tratamento O plano de tratamento planejado para este caso foi dividido em duas fases, sendo a primeira ortopédica e a segunda ortodôntica. Na fase ortopédica seria 29

6 utilizado o aparelho AEB conjugado modificado com tração alta. O uso do aparelho foi com 500 gramas de força de 18 a 20 horas por dia, trocando o elástico uma vez por semana, fazendo ativações mensais no expansor. Com 12 meses de tratamento os molares encaixaram em classe I, após esse período o aparelho foi utilizado por mais 6 meses apenas para dormir, para a estabilização. Tratamento O tratamento começou com a confecção do AEB conjugado modificado, a sua instalação ocorreu no dia 22 de outubro de Na instalação já foi realizada a instalação do aparelho e também todas as orientações pertinentes sobre higienização e uso do mesmo. Figura 5 AEB conjugado modificado instalado No primeiro retorno em novembro de 2014 foi realizado duas ativações no expansor de 1/4 de volta e controle da força de tração. No retorno de dezembro iniciamos o desgaste oclusal na região dos dentes posteriores, a partir da distal dos caninos, para extrusão dos dentes posteriores e assim correção da mordida profunda. Foi relatado pela mãe que o aparelho estava sendo usado esporadicamente por poucas horas e que a paciente não estava cooperando, então conversamos, esclarecemos dúvidas e deixamos bem ciente tanto a responsável quanto a paciente, da importância do tratamento e o quanto seria benéfico, evitando uma possível cirurgia ortognática no futuro. 30

7 Figura 6 Desgaste oclusal posterior no acrílico para extrusão dos dentes. Nos meses subsequentes, nos retornos mensais, foram realizados os desgastes oclusais; controle de tração e análise da oclusão. No retorno em outubro de 2015 verificamos que a oclusão chegou em classe I. A paciente foi orientada a usar o aparelho desta data em diante apenas para dormir por mais seis meses. Após os seis meses de controle foi solicitada uma nova documentação ortodôntica para avaliação dos resultados e finalização da fase ortopédica do tratamento e inicialização da fase ortodôntica. Nesta fase foi realizado o encaminhamento para fonoaudióloga. Comparações Iniciais e Finais Figura 7 Comparação da foto inicial e final do perfil 31

8 Figura 8 Comparação da foto inicial e final frontal Figura 09 Comparação da foto inicial e final do sorriso Figura 10 Comparação do traçado cefalométrico inicial e final 32

9 Figura 11 Comparação dos resultados cefalométrico Figura 12 fotos intra-orais iniciais 33

10 Figura 13 fotos intra-orais finais CONCLUSÃO Analisando os resultados tantos cefalométricos, quanto as fotos e os modelos vemos que a paciente teve uma visível melhora. O uso do aparelho melhorou o perfil da paciente permitindo o selamento labial que era inexistente, ele também fez com que os molares e pré-molares ficassem em relação de Classe I, lingualização dos incisivos superiores, expansão da arcada superior e melhora na correção da mordida profunda. Comparando a cefalometria inicial e final, podemos concluir quando se analisa o 1/.NA e o /1.NB que o uso do aparelho causa interferência dentária, pois houve uma diminuição considerável na inclinação dos incisivos superiores e inferiores. Analisando os pontos S.N.A e o S.N.B, concluímos que o aparelho restringiu o crescimento maxilar, ao mesmo tempo que causou auxílio no desenvolvimento mandibular. Observando o Go-Gn.Ocl concluímos que houve uma melhora de quase 4 graus, trazendo para o valor padrão, nos possibilitando afirmar que o aparelho auxilia na rotação mandibular e redirecionamento do crescimento mandibular. Observou-se também melhora na qualidade da respiração e do sono da paciente, também foi relatado pela responsável uma melhora significante da autoestima da paciente, trazendo mais qualidade de vida a mesma. 34

11 REFERÊNCIAS ALMEIDA, M. R. et al. O tratamento da Classe II, divisão 1 com o uso do AEB conjugado e aparelho fixo. Rev Clin Ortodon Dental Press, v. 1, n. 3, p , jun./jul ALMEIDA-PEDRIN, R. R. et al. Efeitos do AEB conjugado e do Bionator no tratamento da Classe II, 1 divisão. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 10, n. 5, set./out ANGLE, E. H. Classifcation of malocclusion. Dent Cosmos, v. 41, n. 3, p ; 350-7, Mar AZENHA, C. R.; FILHO, E. M. Tipos de aparelhos. In:. Protocolos em Ortodontia: diagnóstico, planejamento e mecânica. São Paulo: Nova Odessa, p BARBOSA, J. A. Ortodontia com Excelência na busca da perfeição clínica. São Paulo: Napoleão, p CRUZ, K. S. et al. Efeito dos aparelhos funcionais na correção da má oclusão de classe II. Dental Press Ortodontia Ortopedia Facial, v. 5, n. 4, p , jul./ago FERREIRA, F. V. Ortodontia: Diagnóstico e Planejamento Clínico. 7. ed. São Paulo: Artes Médicas, cap. 12. p FREITAS, M. R. et al. Um Tratamento simplificado para a correção da má oclusão de Classe II, divisão 1 com mordida aberta: relato de caso clínico. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 8, n. 3, maio/jun HENRIQUES, J. F. C. et al. Controle de dimensão vertical com o aparelho v. removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento da Classe II, 1 divisão. Revista Clínica de Ortodontia Dental Press, v. 2, n. 4, p , ago./set HENRIQUES, J. F. C. et al. Tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, com retrusão mandibular, utilizando o bionator previamente à aparelhagem fixa: relato de um caso clínico. Ortodontia, v. 30, n. 3, set./dez HENRIQUES, J. F. C. et al. Utilização do aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal para a correção da má oclusão de Classe II,1ª divisão, com sobremordida profunda. Rev Dental Press Ortod Ortop Fac, v. 2, n. 2, p. 12-8, mar./abr MARTINS, J. C. R. Avaliação cefalométrica comparativa dos resultados da interceptação da má oclusão de Classe II, divisão 1ª de Angle, efetuados com o aparelho extrabucal ou com obionator f. Tese (Livre-docência) - Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, ODA, L.; VASCOCELOS, E. A.; CARVALHO, L. S. Características morfológicas e dentárias dos pacientes que procuram tratamento ortodôntico no Instituto Metodista de Ensino Superior setor de pós-graduação. Ortodontia, v. 28, n. 1, p , jan./abr SASSOUNI, V. A. A classification of Class II, division 1 maloclusion. Am. J. Orthod., v. 55, p ,