TABELA DE ESTOMATOLOGIA / MEDICINA DENTÁRIA

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1 TABELA DE ESTOMATOLOGIA / MEDICINA DENTÁRIA Tabela aplicável a seguros que garantem o Acesso à Rede de Estomatologia(a) (ou seja, nos casos em que o Cliente suporta a totalidade do encargo do ato médico, beneficiando do preço convencionado(b) entre a Multicare e o prestador de saúde (c)) (a) Os seguros em que se garante o regime de acesso à Rede de Estomatologia são os que incluem uma das seguintes coberturas:.acesso à Rede de Estomatologia.Estomatologia com um capital anual, caso em que o regime de acesso à rede funciona quando o capital se esgota (b) Os preços convencionados são mais baixos do que os preços de tabela. (c) Os preços nas unidades de saúde CUF poderão ser superiores. Descrição Dentisteria Restauração (amálgama ou compósitos) 1 face ou colos (a) 20 Restauração (amálgama ou compósitos) 2 faces (a) 25 Restauração (amálgama ou compósitos) 3 faces (a) 30 Pinos dentinários (metal ou carbono) 5 Pinos Radiculares ou Canelares - Roscados 5 Selantes de Fissura (b) 25 (a) Durabilidade de 365 dias (b) Por Maxilar - uma vez até aos 10 anos, mais uma vez dos 10 aos 15 anos Endodontia Endodontia Mono-radicular 1ª Sessão com eventual obturação de canais 20 Endodontia Mono-radicular 2ª Sessão com eventual obturação de canais 20 Endodontia Mono-radicular - 3ª Sessão com obturação de canais (c) 40 Endodontia Multi-radicular - 1ª sessão com eventual obturação de canais 35 Endodontia Multi-radicular - 2ª Sessão com eventual obturação de canais 20 Endodontia Multi-radicular - 3ª Sessão com obturação de canais (c) 45 (c) Inclui RX e Restauração Final Periodontologia Cirurgia de retalho (por Quadrante) 30 Enxerto pediculado ou de mucosa bucal 35 Estabilização de peças dentárias com mobilidade (Compósito ou fio e barras de aço) 50 Gengivectomia (por Quadrante e só para Periodontologia) (*) 25 Destartarização por Maxilar (d) 20 (d) - Inclui eventuais Curetagens, pontuais Gengivectomias e Polimento (até 2 vezes/ano) Cirurgia Oral Exodontia não complicada - Dentes Monoradiculares e/ou de Decíduos 20 Exodontia complicada ou de 3ºs molares inclusos sem osteotomia (inclui sutura e remoção de pontos) 45 Exodontia de dentes inclusos com osteotomia, com anestesia local (inclui sutura e remoção de pontos) (*) 75 Exodontia não complicada dentes Multi-radiculares incluindo sisos erupcionados 25 Euros

2 Reimplantação dentária (Iincluindo estabilização e tratamento de canais) 80 Germectomia (*) 55 Transplante germen dentário (*) 60 Apicectomia Mono-radicular (inclui remoção de pontos em follow-up) 60 Apicectomia Multi-radicular (inclui remoção de pontos em follow-up) 80 Vestibuloplastia por maxilar (*) 108 Desinserção e alongamento do freio labial 35 Exérese isolada de quisto paradentário com anestesia local ou regional (*) 50 Exérese de epúlide ou hiperplasia mucosa ou de rânulas simples ou outros pequenos tumores dos tecidos moles (inclui eventual remoção de pontos) Incisão, Drenagem e Curetagem de abcessos de origem dentária, por via bucal 20 Alveoloplastia (por quadrante) (*) (e) 55 Auto Enxerto Ósseo 54 Biópsia dos Tecidos Moles 30 Biópsia dos Tecidos duros (Óssea) 50 Excisão de bridas gengivais (por quadrante) (*) 35 (e) Só aplicável em cirurgia pré-protética Exames Complementares Teleradiografia (Frontal ou Perfil) 15 Ortopantomografia (f) 13 RX Intra-Oclusal ou Apical 5 RX Oclusal 5 (f) - Máximo de 2/ano Prótese fixa (6 anos) Coroa ou pivot metalo-cerâmica 220 Coroa ou pivot acrílico 150 Coroa ou pivot metálico 120 Coroa provisória (resina autopolimerizável) 30 Coroa cerâmica pura 300 Coroa metalo-acrílica 140 Coroa provisória em acrilico 50 Ponte metálica (cada elemento) 146 Ponte acrílica (provisória cada elemento) 50 Ponte metalo-cerâmica (cada elemento) 250 Elementos Pônticos em Cerâmica 300 Resselagem de coroa, pivot 35 Resselagem de ponte, por pilar 35 Conserto de coroas com remoção e selagem 80 Espigão com falso coto (fundido) (*) 75 Inlay/Onlay 70 Prótese móvel acrílica (6 anos) 1 dente 65 50

3 2 dentes 70 3 dentes 75 4 dentes 80 5 dentes 95 6 dentes dentes 80 5 dentes 95 6 dentes dentes dentes dentes dentes dentes dentes dentes dentes dentes 340 Prótese Removível Esquelética/cromo cobalto (6 anos) 1 dente dentes dentes dentes dentes dentes dentes dentes dentes dentes dentes dentes dentes dentes 320 Consertos em Acrílico Conserto de pequena fratura de prótese superior ou inferior 20 Conserto de fratura extensa de prótese superior ou inferior 40 Colocação 1 dente sem molde 30 Colocação 1 dente com molde (Moldes incluídos) 50 Por cada dente a mais 15 Diversos em acrílico

4 Gancho inox simples 15 Gancho inox pré-fabricado 18 Gancho bola 18 Rebasamento em prótese superior ou inferior 40 Base resina mole 90 Rede aço inox 39 Barra aço inox (meia cana grande) 50 Barra aço inox (reforço por dente) 15 Diversos Metais Soldadura em prótese cromo-cobalto 40 Barras linguais ou palatinas 60 Dente fundido em esquelética 50 Aumento de sela em esquelética (inclui soldadura + 1º dente) 70 Por cada dente adicional 40 Faces Oclusais 30 Ganchos fundidos 30 Disfunção Temporomandibular (Atos não compatíveis com outras séries) Obtenção de modelos para análise Oclusal 25 Montagem de Modelos em articulador ASA (ou superior) e respectivo estudo oclusal (*) 100 Equilíbrio Oclusal (desgastes selectivos) (g) 30 Placa Inter-Oclusal; Goteira Oclusal (*) 120 (g) - Não consecutivo à colocação de prótese (por sessão, máximo 5 sessões) Ortodontia (inclui todos os procedimentos e materiais necessários) Aparelho Removível (*) 250 Consulta de Controle de um Aparelho Removível (h) 15 Consulta de Controle de dois Aparelhos Removíveis (h) 20 Aparelho Fixo (*) 550 Barra Transpalatina ou Lingual, com ou sem apoio de Nance (*) 90 Disjuntor Palatino (*) 150 Fixação Extra-Oral (*) 175 Consulta de Controle de um Aparelho Fixo (i) 25 Consulta de Controle de dois Aparelhos Fixos (i) 35 Aparelho de contenção removível (*) 125 Análise cefalometrica teleradiografia panorâmica mais estudo fotográfico 30 (h) - Máximo 12 Consultas (i) - Máximo 18 Consultas Implantologia Cirurgia para colocação de Implante (Inclui Implante e Pilar de Cicatrização) (*) 475 Prótese sobre Implante Coroa sobre Implante (Incluindo sistema de Conexão) (*) 375 Attachment para retenção de próteses removíveis parciais ou totais (cada) (*) 50 Outros Aplicação Tópica de Fluoretos (j) 15 Consulta de Avaliação com eventual prescrição 20

5 (j) - até 1 vez ano dos 4 aos 15 anos (*) Requer pedido de Autorização, a ser enviado pelos Prestadores aos Serviços da Multicare.