Tabela de Franquia Plano Essencial

Transcrição

1 Diagnóstico (Valor em R$) Consulta Odontológica Inicial Consulta odontológica Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilofacial Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilofacial Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose Diagnóstico e tratamento de halitose Diagnóstico e tratamento de trismo Diagnóstico e tratamento de xerostomia Diagnóstico por meio de enceramento Emergência (Valor em R$) Consulta odontológica de Urgência Consulta odontológica de Urgência 24 hs Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Sutura de ferida buco-maxilo-facial Pulpectomia Recimentação de trabalho protético Tratamento de alveolite Colagem de fragmentos dentários Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou R$ flegmão da região buco-maxilo-facial 30, Curativo endodôntico em situação de urgência Remoção de dreno extraoral Remoção de dreno intraoral Tratamento de periocoronarite Reembasamento de coroa provisória Reimplante dentário com contenção Exames por Imagem e Complementares (Valor em R$) Fotografia R$ 10, Radiografia Periapical R$ 10, Radiografia Interproximal (Bite-Wing) R$ 10, Radiografia Oclusal Panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Teste de fluxo salivar Teste PH da saliva Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em punção na região bucomaxilo-facial Página 1

2 Levantamento Periapical (Exame Radiodôntico) Prevenção (Valorizado em Quantidade de USO) Atividade Educativa em saúde bucal Controle de biolfime (placa bacteriana) Profilaxia:Polimento coronário Remineralização dentária Aplicação tópica de Fluor Atividade Educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Odontopediatria (Valorizado em Quantidade de USO) Aplicação de selante técnica invasiva Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Aplicação de cariostático Restauração atraumática em dente decíduo (Adequação ao meio bucal) Restauração atraumática em dente permanente (Adequação ao meio bucal) Condicionamento em Odontologia Exodontia simples de decíduo Aplicação tópica de verniz fluoretado Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia Controle de cárie incipiente Coroa de acetato em dente permanente Coroa de aço em dente permanente (dentes posteriores) Coroa de policarbonato em dente permanente (dentes Pulpotomia em dentes decíduos Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Dentística (Valorizado em Quantidade de USO) Restauração de Amálgama - 1 face (inclui preparo Restauração de Amálgama - 2 faces (inclui preparo Restauração de Amálgama - 3 faces (inclui preparo Restauração de Amálgama - 4 faces (inclui preparo Página 2

3 Rest.Resina Fotopolimerizável - 1 face (inclui preparo Rest. Resina Fotopolimerizável - 2 faces (inclui preparo Rest. Resina Fotopolimerizável - 3 faces (inclui preparo Rest. Resina Fotopolimerizável - 4 faces (inclui preparo Faceta direta em resina fotopolimerizável (Dentes Restauração temporária/tratamento expectante Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Restauração em Ionomero de vidro 1 face Restauração em Ionomero de vidro 2 faces Restauração em Ionomero de vidro 3 faces Restauração em Ionomero de vidro 4 faces Adequação do meio bucal 30,00 Periodontia (Valorizado em Quantidade de USO) Raspagem supra-gengival Raspagem sub-gengival e alisamento radicular Enxerto gengival livre R$ 50, Enxerto pediculado R$ 50, Tunelização R$ 50, Imobilização dentária em dentes permanentes R$ 50, Gengivectomia R$ 50, Gengivoplastia R$ 50, Aumento de Coroa Clínica R$ 50, Dessensibilização dentária R$ 50, Remoção dos fatores de retenção do biolfilme dental R$ 50, Tratamento de abscesso periodontal agudo R$ 50, Cunha Proximal R$ 50, Cirurgia Periodontal a Retalho R$ 50, Manutenção Periodontal Imobilização dentária em dentes decíduos 30, Tratamento de gengivite necrosante aguda - GUNA 30,00 Endodontia (Valorizado em Quantidade de USO) Capeamento Pulpar direto excluindo restauração final Pulpotomia Curativo de demora em endodontia Remoção de corpo estranho intracanal Remoção de Núcleo intracanal Tratamento endodôntico unirradicular Tratamento endodôntico birradicular Tratamento endodôntico multirradicular Retratamento endodôntico unirradicular Retratamento endodôntico birradicular Página 3

4 Retratamento endodôntico multirradicular Tratamento endodôntico em dente decíduo Tratamento endodôntico de dente com Rizogênese Incompleta Tratamento de Perfuração Endodôntica Cirurgia (Valorizado em Quantidade de USO) Alveoloplastia Apicetomia unirradicular sem obturação retrógrada Apicetomia birradicular sem obturação retrógrada Apicetomia multirradicular sem obturação retrógrada Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada Apicetomia birradicular com obturação retrógrada Apicetomia multirradicular com obturação retrógrada Amputação radicular sem obturação retrógrada Amputação radicular com obturação retrógrada Biópsia de boca Biópsia de glândula salivar Biópsia de lábio Biópsia de língua Biópsia de mandíbula Biópsia de maxila Exérese ou excisão de mucocele Exérese ou excisão de cálculo salivar Exérese ou excisão de rânula Exodontia a Retalho Exodontia raiz residual Exodontia simples de dente permanente Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Frenulectomia labial Frenulotomia labial Frenulectomia lingual Frenulotomia lingual Remoção de dente incluso/impactado Remoção de dente semi-incluso/impactado Bridectomia Bridotomia Ulectomia Ulotomia Odonto-secção Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasal Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusal Redução simples de luxação da Articulação Têmporo Mandibular (ATM) Cirurgia para exostose maxilar Cirurgia para torus mandibular - unilateral Cirurgia para torus mandibular - bilateral Aprofundamento / Aumento de Vestíbulo Exérese ou excisão de cistos odontológicos Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Página 4

5 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/ cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Cirurgia odontológica a retalho 70, Cirurgia para tórus palatino 70,00 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região bucomaxilofacial 70, Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial 70,00 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética (supranumerários) 70, Marsupialização de cistos odontológicos 70, Reconstrução de sulco gengivo-labial 70, Remoção de odontoma 70,00 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região bucomaxilo-facial ,00 Prótese Dentária (Valorizado em Quantidade de USO) Coroa de acetato em dente decíduo Coroa de policarbonato em dente decíduo (dentes Coroa de aço em dente decíduo (dentes posteriores) Núcleo de preenchimento Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária Remoção de trabalho protético Núcleo metálico fundido Coroa provisória sem pino Coroa provisória com pino Coroa total metálica (dentes posteriores) Coroa total de cerômero (dentes Página 5