CÓDIGO PROCEDIMENTOS PARTICULAR PARCERIA

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1 DIAGNÓSTICO 110 AVALIAÇÃO INICIAL GRÁTIS GRÁTIS 120 URGÊNCIA ODONTOLÓGICA 155,00 140, FALTAR A CONSULTA SEM AVISAR A CLÍNICA 20,00 15, RADIOLOGIA 210 RX PERIAPICAL 25,00 20, RX INTERPROXIMAL 25,00 20, RX OCLUSAL 40,00 35, RX PANORÂMICO 60,00 50, PREVENÇÃO 510 RASPAGEM COM ULTRASON 130,00 120, JATO DE BICARBONATO 45,00 40, LIMPEZA E APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 85,00 80, RASPAGEM COM ULTRASON ( HEMI - ARCADA) 75,00 70, ODONTOPEDIATRIA 610 CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA (POR SESSÃO) 50,00 45, ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM IONÔMERO DE VIDRO (POR ELEMENTO) 45,00 40, ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM IRM (POR ELEMENTO) 40,00 35, APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO 45,00 40, SELANTE NÃO INVASIVO 50,00 45, SELANTE INVASIVO 50,00 45, RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA (FACE) 50,00 45, RESTAURAÇÃO DE RESINA (FACE) 50,00 45, RESTAURAÇÃO COM IONÔMERO DE VIDRO 50,00 45, REMINERALIZAÇÃO (POR SESSÃO) 45,00 40, CAPEAMENTO PULPAR EM DECÍDUO (LEITE) 140,00 125, PULPOTOMIA EM DECÍDUO (LEITE) 240,00 220, TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DECÍDUO (LEITE) 290,00 265, EXODONTIA EM DECÍDUO (LEITE) 45,00 40, APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR VERNIZ 40,00 35, MANTENEDOR DE ESPAÇO 250,00 225, COROA DE AÇO 155,00 140, DENTÍSTICA 910 FACETA EM RESINA (INDIRETA) 325,00 295, FACETA EM RESINA (DIRETA) 250,00 225, FACETA EM PORCELANA 830,00 755, ON LAY/ IN LAY EM ART GLASS 560,00 510, ON LAY/ IN LAY EM PORCELANA 730,00 665, RESTAURAÇÃO EM RESINA 1 FACE 50,00 45, RESTAURAÇÃO EM RESINA 2 FACE 90,00 80, RESTAURAÇÃO EM RESINA 3 FACES 130,00 120, RECONSTRUÇÃO EM RESINA 205,00 185, RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA 1 FACE 50,00 45, RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA 2 FACES 90,00 80, RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA 3 FACES 130,00 120, RECONSTRUÇÃO EM AMÁLGAMA 205,00 185, CLAREAMENTO CASEIRO 455,00 415, CLAREAMENTO E LASER 910,00 825, MICROABRASÃO 55,00 50, PIERCING DENTAL 135,00 120, RECONSTRUÇÃO COM PINO DE FIBRA DE VIDRO 370,00 335, POLIMENTO DE RESTAURAÇÕES (POR DENTE) 20,00 15, NÚCLEO DE PREENCHIMENTO EM IONÔMERO DE VIDRO 140,00 125, NÚCLEO DE PREENCHIMENTO EM RESINA 165,00 150,00 Página 1 de 5 - CON - SF 06/2011 (V 1.7)

2 ENDODONTIA 2010 EMERGÊNCIA ENDODÔNTICA 100,00 90, CAPEAMENTO PULPAR 120,00 110, PULPOTOMIA 275,00 250, REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR 140,00 125, TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 1 CONDUTO 360,00 325, TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 2 CONDUTOS 410,00 370, TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 3 CONDUTOS 445,00 400, TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 1 CONDUTO ROTATÓRIO 410,00 375, TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 2 CONDUTOS ROTATÓRIO 460,00 420, TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 3 CONDUTOS ROTATÓRIO 495,00 450, TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO RADICULAR 580,00 525, RETRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 1 CONDUTO 375,00 340, RETRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 2 CONDUTOS 425,00 385, RETRATAMENTO ENDODÔNTICO DE 3 CONDUTOS 460,00 415, CLAREAMENTO INTERNO 155,00 140, CANAIS ACESSÓRIOS/COLATERAIS 90,00 80, RIZOGÊNESE INCOMPLETA 1ª SESSÃO 205,00 185, TROCA DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO POR SESSÃO 45,00 40, OBTURAÇÃO DE RIZOGENESE INCOMPLETA 105,00 95, TROCA DE MEDICAMENTO DA RIZOGÊNESE INCOMPLETA 65,00 55, PERIODONTIA 3010 ORIENTAÇÃO DE HIGIENE ORAL 45,00 40, CONTROLE DE PLACA BACTERIANA 70,00 65, RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR POR SESSÃO 115,00 100, DESENSIBILAÇÃO DENTÁRIA POR ELEMENTO 40,00 35, APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO 40,00 35, SESSÃO DE LASER TERAPIA 65,00 55, GENGIVECTOMIA (POR QUADRANTE) 205,00 185, AUMENTO DE COROA CLÍNICA 260,00 235, CIRURGIA DE RETALHO (POR ELEMENTO) 260,00 235, CUNHA DISTAL 260,00 235, SEPULTAMENTO RADICULAR 595,00 540, ODONTOSECÇÃO (POR ELEMENTO) 240,00 220, IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA COM RESINA 120,00 110, TRATAMENTO DE PERIODONTITE AVANÇADA AGUDA (SEÇÃO) 120,00 110, ENXERTO LIVRE (POR ELEMENTO) 445,00 400, ENXERTO ÓSSEO (POR ELEMENTO E INCLUSO O OSSO) 610,00 555, ENXERTO DE TECIDO CONJUTIVO POR ELEMENTO 500,00 455, ENXERTO PEDICULADO (POR ELEMENTO) 445,00 400, MELANOPLASTIA ( CANINO A CANINO) 290,00 265, RTG (REG. TECIDUAL GUIADA C/ MEMBRANA DE TEFLON + OSSO) 560,00 510, SULCOPLASTIA 410,00 370, IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA DE FIBRA DE VIDRO 370,00 335, PRÓTESE FIXA 4010 EMERGÊNCIA PROTÉTICA 90,00 80, COROA ADESIVA COM PÔNTICO + 2 RETENÇÕES (BIOTONE) 705,00 640, COROA ADESIVA COM PÔNTICO + 2 RETENÇÕES (PORCELANA) 985,00 895, COROA ADESIVA ALETAS DE FIBRA DE VIDRO + 2 RET.(ART GLASS) 1.205, , COROA PRENSADA EM RESINA (ELEMENTO PROVISÓRIO - BIOTONE) 125,00 115, COROA TOTAL METÁLICA 370,00 335, COROA VENNER (COM FACETA EM RESINA NACIONAL) 470,00 425, COROA METALO-PLÁSTICA COM RESINA NACIONAL 490,00 445, COROA METALO-PLÁSTICA COM RESINA IMPORTADA 570,00 520, COROA METALO-CERÂMICA 800,00 730, COROA COM CERÂMICA PURA 800,00 730, COROA IN CERAN ( P/ 1 ELEMENTO) * 1.125, ,00 Página 2 de 5 - CON - SF 06/2011 (V 1.7)

3 4130 COROA AL CERAN ( P/ ATÉ 3 ELEMENTO) * 1.780, , EMPRESS II 1.220, , NÚCLEO METÁLICO 170,00 155, NÚCLEO DE FIBRA DE VIDRO 170,00 155, COROA PROVISÓRIA 95,00 85, FACETA EM RESINA (INDIRETA) 325,00 295, FACETA EM PORCELANA 830,00 755, IN LAY/ ON LAY PORCELANA 730,00 665, IN LAY/ ON LAY DE ART GLASS 560,00 510, COROA VENNER (COM FACETA EM PORCELANA 640,00 580, CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA (NÃO PACIENTE) 45,00 40, CIMENTAÇÃO DEFINITIVA (NÃO PACIENTE) 85,00 75, MOLDAGEM DE DIAGNOSTICO 95,00 85,00 * Coroa e copping de porcelana, mais resistente e mais estética; PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS 4410 DENTE NACIONAL + RESINA NACIONAL 780,00 710, DENTE IMPORTADO + RESINA NACIONAL 815,00 740, DENTE IMPORTADO + RESINA IMPORTADA (CARACTERIZADA) 975,00 885, GRAMPO PARA PPR TRANSPARENTE (UNIDADE) 145,00 130, PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO 305,00 275, CONSERTO DE PRÓTESE REMOVÍVEL 90,00 80, PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ATACHMMENT 4510 ATACHMMENT (UNIDADE) 445,00 400, COROA METALO-CERÂMICA (UNIDADE) 885,00 800, PRÓTESE COM ENCAIXE 885,00 800, PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL FLEXÍVEL 4610 TRANSFLEX 1.185, ,00 Prótese confeccionada com material siliconado e com grampos estéticos PRÓTESE TOTAL 4710 DENTE NACIONAL + RESINA NACIONAL 680,00 615, DENTE IMPORTADO + RESINA NACIONAL 765,00 695, DENTE IMPORTADO + RESINA IMPORTADA (CARACTERIZADA) 930,00 845, PRÓTESE TOTAL IMEDIATA EM ACRÍLICO PROVISÓRIA 410,00 325, CONSERTO DE PRÓTESE TOTAL 90,00 80, REEMBASAMENTO 165,00 150, GUIA CIRURGICO PARA PRÓTESE IMEDIATA 225,00 200, CIRURGIA 5010 ALVEOLOPLASTIA POR QUADRANTE 410,00 370, APICECTOMIA UNIRRADICULAR 600,00 545, APICECTOMIA BIRRADICULAR 600,00 545, APICECTOMIA TRIRRADICULAR 815,00 740, APICECTOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 730,00 665, APICECTOMIA BIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 680,00 615, APICECTOMIA TRIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 800,00 725, BIÓPSIA DE CAVIDADE BUCAL 290,00 265, CIRURGIA DE CISTO (AVALIAÇÃO DO CIRURGIÃO) 645,00 585, CIRURGIA DE CISTO EM DESENVOLVIMENTO 765,00 695, CIRURGIA DE OSTEOMA E ODONTOMA 765,00 695, CIRURGIA DE TORUS MANDIBULAR UNIILATERAL 290,00 265, CIRURGIA DE TORUS MANDIBULAR BILATERAL 445,00 400, CIRURGIA DE TORUS PALATINO 425,00 385,00 Página 3 de 5 - CON - SF 06/2011 (V 1.7)

4 5150 CIR. DE CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES POR QUADRANTE 340,00 310, EXÉRESE DE LESÃO BUCAL 425,00 385, EXÉRESE DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR 425,00 385, EXÉRESE DE MUCOCELE 425,00 385, EXÉRESE DE RÂNULA 340,00 310, EXÉRESE DE TUMOR DE GLÂNDULAS SALIVARES 1.050,00 955, EXODONTIA SIMPLES (INCLUINDO O RAIO-X) 90,00 80, EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 100,00 90, EXODONTIA DE 3º MOLAR INCLUSO 410,00 370, EXODONTIA DE 3º MOLAR SEMI-INCLUSO 290,00 265, EXODONTIA DE 3º MOLAR ERUPCIONADO 140,00 125, CIRURGIA DE CANINO INCLUSO 510,00 465, FRENECTOMIA LABIAL SUPERIOR 200,00 180, FRENECOTMIA LINGUAL 230,00 210, BRIDECTOMIA 260,00 235, DRENAGEM DE ABSCESSO 140,00 125, TRATAMENTO CIRURGICO DE FÍSTURA BUCO SINUSAL 1.020,00 925, ULECTOMIA 120,00 110, ULOTOMIA 120,00 110, ANESTESIA COMPUTADORIZADA (THE WAND) 45,00 40, CIRURGIA DE HIPERPLASIA 275,00 250, MICRO-IMPLANTE PARA ANCORAGEM 630,00 570, TRACIONAMENTO DENTAL 390,00 350, EXODONTIA SUPRA NUMERARIOS INCLUSO 310,00 280, EXODONTIA SUPRA NUMERARIOS SEMI INCLUSO 220,00 200, EXODONTIA SUPRA NUMERARIOS ERUPCIONADO 105,00 95, REIMPLANTE (ALVULSÃO) 135,00 120, ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL 6010 APARELHO MOVEL 125,00 100, APARELHO FIXO METÁLICO 170,00 135, APARELHO ESTÉTICO EM RESINA 315,00 255, APARELHO ESTÉTICO EM PORCELANA 1.250, , APARELHO DE CONTENÇÃO 115,00 90, DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA 150,00 120, TAXA DE MONTAGEM 85,00 65, TAXA DE TRANSFERÊNCIA PARA OUTRA UNIDADE 120,00 120, MANUTENÇÃO APARELHO FIXO METÁLICO 95,00 75, PACOTE LIMPEZA + RASPAGEM ORTODONTIA* 30,00 30, MANUTENÇÃO APARELHO FIXO ESTÉTICO EM RESINA 125,00 100, MANUTENÇÃO APARELHO FIXO ESTÉTICO EM PORCELANA 150,00 120, MANUTENÇÃO APARELHO MÓVEL 90,00 70, MANUTENÇÃO APARELHO FIXO E MÓVEL (CONVÊNIO TEMPO ASSIST)** 80,00 80, MANUTENÇÃO APARELHO FIXO E MÓVEL (CONVÊNIO TEMPO ASSIST)*** 65,00 65, MANUTENÇÃO APARELHO FIXO E MÓVEL (CONVÊNIO MET LIFE) 75,00 75, MANUTENÇÃO DE APARELHO COM PREPARO CIRURGICO 125,00 100, REMOÇÃO DO APARELHO 100,00 80, APARELHO ESPECIAL AUTO LIGADO ESTÉTICO 2.750, , MANUTENÇÃO APARELHO ESPECIAL AUTO LIGADO ESTÉTICO 165,00 150, APARELHO ESPECIAL AUTO LIGADO METÁLICO 1.320, , MANUTENÇÃO APARELHO ESPECIAL AUTO LIGADO METÁLICO 150,00 135, PLANO INCLINADO EM RESINA COMPOSTA 80,00 75,00 *Valor cobrado mensalmente Limpeza e Raspagem realizada uma vez a cada 04 meses (03 vezes ao ano) ** Paciente que não apresenta cobertura para ortodontia pela Tempo Assist *** Paciente que apresenta cobertura para ortodontia pela Tempo Assist Página 4 de 5 - CON - SF 06/2011 (V 1.7)

5 DISFUNÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR (ATM) E DOR OROFACIAL 7010 PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE 365,00 330, PLACA DE BRUXISMO 365,00 330, FISIOTERAPIA PARA DISFUNÇÃO DA ATM (POR SESSÃO) 90,00 80, ACUPUNTURA PARA DISFUNÇÃO DA ATM (POR SESSÃO) 90,00 80, AJUSTE OCLUSAL (POR SESSÃO) 90,00 80, JIG OU FRONT PLATÔ 130,00 120, IMPLANTODONTIA - (IMPLANTES DENTÁRIOS) 8010 IMPLANTE DENTÁRIO NACIONAL (FASE CIRURGICA) 1.100, , IMPLANTE DENTÁRIO IMPORTADO (FASE CIRURGICA) 2.045, , IMPLANTE TRANSITÓRIO 660,00 600, PACOTE CARGA IMEDIATA PROTOCOLO (SUPERIOR OU INFERIOR) , , IMPLANTE UNITÁRIO CARGA IMEDIATA 1.320, , CIRURGIA DE LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR C/OSSO 2.200, , ENXERTO ÓSSEO + PLASMA RICO EM PLAQUETAS (PRP) C/OSSO 2.085, , ENXERTO ÓSSEO + PLASMA RICO EM PLAQUETAS (PRP) AUTOGENO 1.860, , CIRURGIA DE ENXERTO ÓSSEO EM BLOCO C/ OSSO 2.945, , CIRURGIA DE ENXERTO ÓSSEO EM BLOCO AUTOGENO 2.395, , PRÓTESE SOBRE IMPLANTE DENTÁRIO 8120 COROA DE CERÂMICA - PORCELANA (POR ELEMENTO) 1.290, , COROA DE CERÔMERO - RESINA (POR ELEMENTO) 975,00 885, COROA PROVISÓRIA - RESINA (POR ELEMENTO) 275,00 250, PROTOCOLO DE BRANEMARK (PRÓTESE) 5.920, , OVERDENTURE COM SISTEMA DE ENCAIXE - TIPO BOLA 2.200, , OVERDENTURE COM SISTEMA DE ENCAIXE - TIPO BARRA CLIP 4.590, , MANUTENÇÃO DE IMPLANTE (PROTOCOLO / OVERDENTURE) 415,00 375, PREVENÇÃO DE TRAUMAS ESPORTIVOS 9010 PLACA DE PROTEÇÃO DE SILICONE 165,00 150, FONOAUDIOLOGIA SESSÃO DE FONO 50,00 45, SESSÃO DE FISIO 80,00 70, SESSÃO DE TERAPIA 80,00 70, SESSÃO DE PSICOLOGIA / NUTRIÇÃO 55,00 50,00 PACOTE NOIVOS RASPAGEM + LIMPEZA + CLAREAMENTO (INDIVIDUAL) 830,00 750, RASPAGEM + LIMPEZA + CLAREAMENTO (CASAL) 1.240, , APARELHO ESTÉTICO EM PORCELANA + LIMPEZA + RASPAGEM (INDIVIDUAL) 1.375, ,00 Página 5 de 5 - CON - SF 06/2011 (V 1.7)