TUSS REDE ODONTO EMPRESAS TABELA DE PROCEDIMENTOS

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1 TABELA DE S ( GAMA ODONTO) ORTO P PRO I II I I PLUS PLUS PLUS PREMIUM CONSULTA ODONTOPEDIATRIA PREVENÇÃO URGÊNCIA AUDITORIA Consulta odontológica Geral 28,00 N 6 MESES 1 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Geral 52,00 N N 48 O código somente poderá ser realizado por determinados prestadores e em formulário apropriado. Consulta odontológica de Urgência* Geral 52,36 I/F N 2, 3, 5, 6 Consulta odontológica de Urgência 24 hs* Geral 117,60 I/F N 2, 3, 4, 5 * Inclui redução de luxação da ATM, colagem de fragmentos dentários, controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático, sutura de ferida buco-maxilo-facial Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Elemento 20,16 N ÚNICO 13, 14 Aplicação tópica de flúor Geral 10,30 N 6 MESES 24 Atividade educativa em saúde bucal Geral 24,00 N 6 MESES 43 Controle de biofilme (placa bacteriana) Geral 13,39 N 6 MESES 24 Profilaxia: polimento coronário Geral 10,30 N 6 MESES 24 Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana) Geral 10,30 N 6 MESES 24 Teste de fluxo salivar Geral 36,00 N 6 MESES 19 Teste de PH salivar Geral 36,00 N 6 MESES 19 Aplicação de cariostático Geral 84,00 N ÚNICO 20, 21 Capeamento pulpar direto Elemento 42,64 I/F ÚNICO 15, 25, 30 Condicionamento em Odontologia Geral 41,60 N ÚNICO 29 Exodontia simples de decíduo Elemento 66,80 N ÚNICO 30, 31 Mantenedor de espaço fixo Arcada 273,00 N ÚNICO 12, Mantenedor de espaço removível Arcada 273,00 N ÚNICO 12, Plano inclinado Arcada 356,00 N ÚNICO Pulpotomia Elemento 66,00 I/F ÚNICO 10, 30,34 Raspagem supra gengival odontopediátrica Arcada 10,30 N 6 MESES 24 Restauração em ionômero de vidro - 1 face Elemento 72,00 N 36 MESES 30 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Elemento 72,00 N 36 MESES 30 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Elemento 72,00 N 36 MESES 30 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Elemento 72,00 N 36 MESES 30 Restauração temporária / tratamento expectante Arcada 54,80 N ÚNICO 20, 25, 46 Tratamento endodôntico em dente decíduo Elemento 118,80 I/F ÚNICO 10, 12 1

2 TABELA DE S PERIODONTIA ENDODONTIA DENTÍSTICA ( GAMA ODONTO) ORTO P PRO I II I I PLUS Faceta direta em resina fotopolimerizável Elemento 144,00 I/F 36 MESES 33 Núcleo de preenchimento Elemento 80,00 I/F ÚNICO 16, 32 Remineralização Hemi-arcada 18,00 N 6 MESES 24,46,72 Restauração atraumática em dente decíduo Elemento 54,80 I/F ÚNICO 20, 25 Restauração atraumática em dente permanente Elemento 54,80 I/F ÚNICO 20,25 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face Elemento 51,24 N 36 MESES 40,17 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces Elemento 71,80 N 36 MESES 40,17 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces Elemento 94,40 N 36 MESES 40,17 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces Elemento 94,40 N 36 MESES 40,17 Restauração de amálgama - 1 face Elemento 48,40 N 36 MESES 40,17 Restauração de amálgama - 2 faces Elemento 59,80 N 36 MESES 40,17 Restauração de amálgama - 3 faces Elemento 77,46 N 36 MESES 40,17 Restauração de amálgama - 4 faces Elemento 77,46 N 36 MESES 40,17 Clareamento de dente desvitalizado Elemento 124,00 I ÚNICO 26,34, Remoção de corpo estranho intracanal Elemento 200,00 I/F ÚNICO 18,32 Retratamento endodôntico unirradicular Elemento 326,04 I/F 60 MESES 32 Retratamento endodôntico birradicular Elemento 462,00 I/F 60 MESES 32 Retratamento endodôntico multirradicular Elemento 672,00 I/F 60 MESES 32 Tratamento endodôntico unirradicular Elemento 177,20 I/F 60 MESES 32 Tratamento endodôntico birradicular Elemento 243,20 I/F 60 MESES 32 Tratamento endodôntico multirradicular Elemento 431,00 I/F 60 MESES 32 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Elemento 204,00 I/F ÚNICO 12, 18 Tratamento de perfuração endodôntica Elemento 113,26 I/F ÚNICO 18, 32 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Arcada 60,00 N 24 MESES 54 Aumento de coroa clínica Elemento 159,02 I/F ÚNICO 32, 61 Bridectomia Região 224,00 N ÚNICO 46 Bridotomia Região 224,00 N ÚNICO 46 Cirurgia periodontal a retalho Hemi-arcada 158,40 I 24 MESES 26, 34, 37 Clareamento dentário caseiro Arcada 118,42 N 24 MESES 28, Cunha proximal Região 108,00 I ÚNICO 38,66 Dessensibilização dentária Arcada 28,00 N 6 MESES 23, 24,27,70 Enxerto gengival livre Hemi-arcada 291,20 N 24 MESES 26, 46 PLUS PLUS PREMIUM 2

3 TABELA DE S PRÓTESE PERIODONTIA ( GAMA ODONTO) ORTO P PRO I II I I PLUS Enxerto Pediculado Hemi-arcada 291,20 N 24 MESES 26, 46 Enxerto ósseo autogeno da linha obliquea Hemi-arcada 324,00 I ÚNICO 27, Gengivectomia Elemento 10,50 N ÚNICO 32,46,55,56 Gengivoplastia Elemento 10,50 N ÚNICO 32,46,55,56 Imobilização dentária em dentes decíduos Arcada 156,00 I/F 12 MESES 31 Imobilização dentária em dentes permanentes Arcada 156,00 I/F 12 MESES 32 Placa de Acetato para Clareamento Caseiro Arcada 180,00 N 60 MESES 28, 67, Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Arcada 352,00 N 36 MESES 22, 26,46, Raspagem supra-gengival Arcada 46,32 N 6 MESES 7, 8, 26,72 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular Arcada 80,00 I 6 MESES PLUS PLUS PREMIUM 7, 8, 9, 26, 42, 72 Sepultamento radicular Elemento 166,40 I/F ÚNICO Tratamento de abscesso periodontal agudo Hemi-arcada 52,36 N 12 MESES 6,7 Tunelização Hemi-arcada 291,20 N 24 MESES 26,46 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, 53 Coroa de acetato em dente decíduo Elemento 236,00 I*/F 60 MESES 12, 30, Coroa de aço em dente decíduo Elemento 236,00 I*/F 60 MESES 12, 30, 52 Coroa de policarbonato em dente decíduo Elemento 236,00 I*/F 60 MESES 12, 30, 52 Coroa provisóra com pino Elemento 192,40 I*/F 60 MESES 32, 35, 44, 52 Coroa provisória sem pino Elemento 192,40 I*/F 60 MESES 32, 35, 44, 52 Coroa total acrílica prensada Elemento 433,68 I*/F 60 MESES 44, 52, Coroa total em cerâmica pura Elemento 1.120,00 I*/F 60 MESES 32,35, 44, 52 Coroa total em cerômero** Elemento 560,00 I*/F 60 MESES 32, 35, 44, 52,62 Coroa total metálica Elemento 480,00 I*/F 60 MESES 32,35, 44, 52 Coroa total metalo cerâmica Elemento 1.210,75 I*/F 60 MESES 32,35, 44, 52 Coroa total metalo plástica resina acrílica Elemento 960,00 I*/F 60 MESES 32,35, 44, Faceta em cerâmica pura Elemento 724,80 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, 52 Faceta em cerômero Elemento 512,64 I*/F 60 MESES 27, 36, Núcleo metálico fundido Elemento 353,60 I*/F 60 MESES 35, 44, 52 3

4 TABELA DE S CIRURGIA PRÓTESE ( GAMA ODONTO) ORTO P PRO I II I I PLUS Pino pré fabricado Elemento 353,60 I*/F 60 MESES 35, 44, 52 Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) Elemento 880,00 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica Elemento 1.487,20 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, 52 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica Elemento 1.231,39 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, Prótese parcial removível com grampos bilateral Arcada 1.208,00 F/OBS 60 MESES 27, 53, 69, Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Arcada 686,40 OBS 60 MESES 27, 53, Prótese total imediata Arcada 916,00 OBS ÚNICO 27, Prótese total incolor Arcada 1.040,00 OBS 60 MESES 27, Recimentação de trabalhos protéticos Elemento 41,20 I/F 12 MESES 32 Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) Arcada 320,00 OBS 36 MESES 27, Arcada 320,00 OBS 36 MESES 27, Remoção de núcleo intrarradicular Elemento 90,00 I*/F 36 MESES 32 Remoção de trabalho protético Elemento 90,00 I*/F 60 MESES 32 Restauração em cerâmica pura - Inlay Elemento 823,68 I*/F 60 MESES 44, Restauração em cerâmica pura - Onlay Elemento 823,68 I*/F 60 MESES 44, Restauração em cerômero - Inlay Elemento 518,4 I*/F 60 MESES 32,44, Restauração em cerômero - Onlay Elemento 518,4 I*/F 60 MESES 32,44, Restauração em resina (indireta) - Inlay Elemento 478,08 I*/F 60 MESES 44, Restauração em resina (indireta) - Onlay Elemento 478,08 I*/F 60 MESES 44, Restauração metálica fundida Elemento 520,00 I*/F 60 MESES 44, 52 Forma de Autorização: Obrigatório envio de GTO para pré-aprovação da auditoria, podem ser encaminhadas via web ou correio. **Cobertura para dentes anteriores em todos os planos e para dentes posteriores, somente para os planos que tenham cobertura completa para PRÓTESE. Alveoloplastia Arcada 168,00 I/F ÚNICO 41 Amputação radicular com obturação retrógrada Elemento 188,00 I/F ÚNICO 32 Amputação radicular sem obturação retrógrada Elemento 188,00 I/F ÚNICO 32 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Elemento 249,60 I/F ÚNICO 27, 32, 50 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Elemento 316,00 I/F ÚNICO 27, 32, 50 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Elemento 291,20 I/F ÚNICO 27, 32, 50 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Elemento 332,80 I/F ÚNICO 27, 32, 50 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Elemento 332,80 I/F ÚNICO 27, 32, 50 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada Elemento 407,26 I/F ÚNICO 27, 32, 50 Aprofundamento/aumento de vestíbulo Arcada 234,00 N ÚNICO 27,46 Biópsia de boca Região 164,00 N ÚNICO 59 Cirurgia para exostose maxilar Arcada 234,00 N ÚNICO 27, 46 Cirurgia para torus mandibular bilateral Arcada 351,00 N ÚNICO 27, 46 PLUS PLUS PREMIUM 4

5 TABELA DE S ( GAMA ODONTO) ORTO P PRO I II I I PLUS Cirurgia para torus mandibular unilateral Hemi-arcada 234,00 N ÚNICO 27, 46 Cirurgia para torus palatino Região 316,00 N ÚNICO 27, 46 Exérese ou excisão de cálculo salivar Arcada 268,00 N ÚNICO 59 Exérese ou excisão de rânula Região 195,60 N ÚNICO 59 Exérese ou excisão de mucocele Região 195,60 N ÚNICO 59 Exérese ou excisão de cistos odontológicos Região 268,84 I/F ÚNICO 27, 59 Exodontia a retalho Elemento 101,20 I/F ÚNICO 32 Exodontia simples de permanente Elemento 61,60 I/F ÚNICO 32 Exodontia de raiz residual Elemento 84,00 I/F ÚNICO 32 Frenulectomia labial Arcada 168,00 N ÚNICO 46 Frenulectomia lingual Geral 168,00 N ÚNICO 46 PLUS PLUS PREMIUM Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Arcada 52,36 I N 6 Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Arcada 52,36 I N 6 Odonto-secção Elemento 200,00 I/F ÚNICO 26,32 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Região 52,33 N ÚNICO 59 CIRURGIA Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial Região 52,33 N ÚNICO 59 Reconstrução de sulco gengivo-labial Arcada 234,00 N ÚNICO 27,46 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Hemi-arcada 249,60 I/F 12 MESES 46 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Hemi-arcada 140,00 I/F 12 MESES 46 Reimplante dentário com contenção Elemento 104,00 I/F ÚNICO 32 Remoção de dentes semi-inclusos/impactados Elemento 216,56 I/F ÚNICO 26,32 Remoção de dente inclusos/impactados Elemento 320,00 I/F ÚNICO 26,32 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região bucomaxilo-facial Arcada 400,00 I/F ÚNICO Tratamento de alveolite Região 52,36 I N 6 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Hemi-arcada 312,00 I/F ÚNICO 59 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Região 320,00 N ÚNICO 27, 46, 49 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Região 320,00 N ÚNICO 27, 46, 49 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Elemento 519,99 I/F ÚNICO 32, Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/ cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Hemi-arcada 386,84 N ÚNICO Hemi-arcada 386,84 N ÚNICO Hemi-arcada 432,00 I/F ÚNICO Hemi-arcada 432,00 I/F ÚNICO 59 5

6 TABELA DE S ( GAMA ODONTO) ORTO P PRO I II I I PLUS PLUS PLUS PREMIUM CIRURGIA IMPLANTODONTIA ORTODONTIA RADIOLOGIA Ulectomia Elemento 92,00 I ÚNICO 63 Ulotomia Elemento 92,00 I ÚNICO 63 Fotografia Unidade 10,19 N 12 MESES Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) Unidade 220,00 N 12 MESES 47, 68 Modelos ortodônticos Arcada 53,45 N 24 MESES Radiografia antero-posterior Unidade 99,20 N 12 MESES Radiografia da ATM Unidade 175,20 N 12 MESES 46, Radiografia da mão e punho - carpal Unidade 31,18 N 12 MESES Radiografia interproximal - bite-wing Região 10,80 S N 11 Radiografia oclusal Arcada 64,00 S 12 MESES 11 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Unidade 96,00 N 12 MESES 68 Radiografia periapical Região 10,80 S 6 MESES 11 Radiografia póstero-anterior Unidade 99,20 N 12 MESES Slide Unidade 10,19 N 24 MESES Telerradiografia com traçado cefalométrico Unidade 61,53 N 24 MESES Telerradiografia Unidade 61,53 N 24 MESES Tomografia convencional linear ou multi-direcional Unidade 324,00 N 36 MESES Tomografia computadorizada para implante Arcada 667,00 N 36 MESES 46, Traçado Cefalométrico Unidade 29,03 N 24 MESES Análise técnica de tratamento ortodôntico fixo Geral 0,00 I** ÚNICO 57, 65 Análise técnica de tratamento ortodôntico móvel Geral 0,00 I** ÚNICO 57,65 Contenção - por arcada - manutenção Geral 0,00 N Verificar RT 45, 64, 57 Manutenção de aparelho ortodôntico aparelho fixo* Geral 210,40 N 1 MÊS 57,58,65 Manutenção de aparelho ortodôntico aparelho removível* Geral 210,40 N 1 MÊS 57, 58,65 Manutenção de aparelho ortodôntico aparelho ortopédico* Geral 210,40 N 1 MÊS 57,58,65 Prorrogação de tratamento ortodôntico Geral 0,00 I** 57,65 * Serão autorizadas no máximo 24 manutenções para aparelho fixo e 18 meses para aparelho móvel e ortopédico. ** Necessário consultar manual para verificar documentação a ser enviada para análise Coroa total metalo cerâmica sobre implante Elemento 1.868,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 Coroa total metalo plástica sobre implante cerômero Elemento 1.288,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 Coroa total metalo plástica sobre implante resina acrílica Elemento 1.288,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 Coroa provisória sobre implante com carga imediata Elemento 500,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 Implante ortodôntico (mini-implante) Região 1.400,00 I*/F ÚNICO 27, 51,73 6

7 TABELA DE S IMPLANTODONTIA ( GAMA ODONTO) ORTO P PRO I II I I PLUS Implante ósseo integrado Elemento 1.600,00 I*/F ÚNICO 27, 51,73 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes Arcada 2.400,00 I*/F 60 MESES 27,51,73 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes Arcada 2.400,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes Arcada 2.400,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 Remoção de implante dentário não ósseo integrado Elemento 1.000,00 I*/F ÚNICO 27,51,73 Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar Elemento 1.000,00 I*/F ÚNICO 27, 51,73 Forma de Autorização: Todos os códigos acima devem ter aprovação via web ou correio. PLUS PLUS PREMIUM ANATOMIA PATOLÓGICA Diagnóstico anatomo patológico em citologia esfoliativa na região buco maxilo facial Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região bucomaxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomo patológico em punção da região buco-maxilofacial Região 184,00 N ÚNICO Região 184,00 N ÚNICO Região 184,00 N ÚNICO Região 184,00 N ÚNICO 19 LEGENDAS Procedimentos cobertos pelo plano RIS Região de Incisivos Centrais Superiores RMSD Região de Molares Superior Direito - Procedimentos Não cobertos pelo Plano (verificar Manual do Referenciado) RII Região de Incisivos Inferiores RMSE Região de Molares Superior Esquerdo I* Radiografia Inicial para aprovação do procedimento RCSD Região de Caninos e Laterais Superior Direito RMID Região de Molares Inferior Direito I Radiografia Inicial RCSE Região de Caninos e Laterais Superior Esquerdo RMIE Região de Molares Inferior Esquerdo F Radiografia Final RCID Região de Caninos Inferior Direito Hemiarcada HAID, HAIE, HASD, HASE N Não RCIE Região de Caninos Inferior Esquerdo S Sim RPSD Região de Pré-molares Superior Direito HAID Hemiarco inferior direito Arcada AS ou AI RPSE Região de Pré-molares Superior Esquerdo HAIE Hemiarco inferior esquerdo Elemento Numero Dente (Exemplo: dente 13) RPID Região de Pré-molares Inferior Direito HASD Hemiarco superior direito Região RMSD, RPSD, RCSD, RIS, RCSE, RMSE, RMIE, RPIE, RCIE, RII, RCID, RPID, RMID, RCIE RPIE Região de Pré-molares Inferior Esquerdo HASE Hemiarco superior esquerdo 7

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