TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DA UNIODONTO-SC

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1 TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DA UNIODONTO-SC Edição julho/217 - Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) Coluna Nomenclatura / Procedimento - Indica o nome do procedimento definido pela Tabela TUSS Coluna Código - Indica o código antigo do procedimento na tabela UNIODONTO - não utilizar mais este código Coluna Código TUSS - Indica o código novo do procedimento na tabela TUSS / UNIODONTO Coluna Raio X - Indica o procedimento que deve ser comprovado por radiografia ou fotografia Coluna Plano 6 - Indica os procedimentos cobertos para Usuários com Cartão UNIODONTO Plano 6 ou CCP- 6 e ou Ordem 4 ou 13. Coluna Plano 9 - Indica os procedimentos cobertos para Usuários com Cartão UNIODONTO Plano 9 ou CCP- 9 e ou Ordem 4 ou 13 Coluna Planos 8 / N - Indica os procedimentos cobertos para Usuários com Cartão UNIODONTO Plano 8, e todos os demais planos independente do número / ordem ou modalidade e que não estejam enquadrados nos planos 6 e 9 acima. NOMENCLATURA / PROCEDIMENTO CÓDIGO Planos 8 RAIO X Plano 6 Plano 9 TUSS - N USO DIAGNÓSTICO Consulta odontológica 813 coberto coberto coberto 65 Consulta Odontológica Inicial 8165 coberto coberto coberto 65 Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria - perícia final 8173 coberto coberto coberto 75 Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria - perícia inicial 8173 coberto coberto coberto 75 URGÊNCIA/EMERGÊNCIA Colagem de Fragmentos Dentários coberto coberto coberto 13 Consulta Odontológica de Urgência (tratamento de odontalgia aguda) 8149 coberto coberto coberto 13 Consulta Odontológica de Urgência 24 horas 8157 coberto coberto coberto 26 Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em região Buco-maxilo-facial Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em região Buco-maxilo-facial Imobilização Dentária em Dentes Decíduos coberto coberto coberto coberto coberto coberto * coberto coberto coberto 13 Imobilização Dentária em Dentes Permanentes 8532 * coberto coberto coberto 13 Incisão e Drenagem Extra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial Incisão e Drenagem Intra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial coberto coberto coberto coberto coberto coberto 13 Recimentação de Trabalhos Protéticos * coberto coberto coberto 13 Redução Simples de Luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) coberto coberto coberto 29 Reimplante Dentário com Contenção * coberto coberto coberto 455 Remoção de Dreno Extra-Oral coberto coberto coberto Remoção de Dreno Intra-Oral coberto coberto coberto Sutura de Ferida em região Buco-Maxilo-Facial coberto coberto coberto 13 Tratamento de Abscesso Periodontal agudo coberto coberto coberto 13 Tratamento de Alveolite coberto coberto coberto 13 Tratamento de Odontalgia Aguda coberto coberto coberto 13 CONDICIONAMENTO Condicionamento em Odontologia (máximo 3 sessões por ano) 8114 coberto 13 Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais 8732 coberto 13 Estabilização de Paciente por Meio de Contenção Física e ou Mecânica 827 coberto coberto coberto EXAMES Diagnóstico Anatomopatológico em Citologia Esfoliativa na região Bucomaxilo-facial Diagnóstico Anatomopatológico em Material de Biópsia na Região Bucomaxilo-facial coberto coberto 45

2 Diagnóstico Anatomopatológico em Peça Cirurgica na Região Buco-maxilofacial coberto 45 Diagnóstico Anatomopatológico em Punção na Região Buco-maxilo-facial 8117 coberto 45 Diagnóstico por Meio de Encerramento (por arcada) Teste de Fluxo Salivar coberto 29 Teste de PH da Saliva coberto 15 RADIOLOGIA Fotografia - Unidade * 4 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) - valor por radiografia - máximo de 14 RX * coberto Modelos Ortodônticos- Par 8138 * 19 Radiografia Interproximal - Bite-Wing * coberto coberto coberto 45 Radiografia Oclusal * coberto 9 Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (ortopantomografia) 8145 * coberto 22 Radiografia Panorâmica de Mandíbula/Maxila (ortopantomografia) com Traçado Cefalométrico * 24 Radiografia Periapical * coberto coberto coberto 45 Telerradiografia com Traçado Computadorizado 8148 * 24 Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone beam por arcada 8151 * Tomografia convencional - linear ou multi-direcional * 1569 Traçado Cefalométrico * PREVENÇÃO Aplicação de Cariostático - por arcada 8431 coberto coberto coberto 65 Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras - por elemento 8474 coberto 6 Aplicação Tópica de Flúor - por arcada 849 coberto coberto coberto 75 Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado coberto Atividade Educativa em Saúde Bucal - incluído a consulta coberto coberto coberto 65 Atividade Educativa em Odontologia para Pais e/ou Cuidadores de Pacientes com Necessidades Especiais - incluído a consulta 8716 coberto coberto coberto 65 Atividade Educativa para Pais e/ou Cuidadores - incluído a consulta 8724 coberto coberto coberto 65 Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) coberto 45 Dessensibilização Dentária - incluído no procedimento aplicação de verniz fluoretado coberto coberto coberto Mantenedor de espaço fixo Mantenedor de espaço removível Profilaxia + Polimento Coronário - arcada superior + inferior coberto coberto coberto 75 Remineralização Dentária 8421 coberto coberto coberto DENTÍSTICA Clareamento de Dente Desvitalizado Clareamento Dentário Caseiro - por arcada Clareamento Dentário em Consultório - por arcada Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável coberto coberto coberto 21 Núcleo de Preenchimento coberto coberto coberto Placa de Acetato para Clareamento Caseiro Restauração Atraumática em Dente Decíduo coberto coberto coberto Restauração Atraumática em Dente Permanente 8518 coberto coberto coberto Restauração de Amálgama - 1 face coberto coberto coberto 13 Restauração de Amálgama - 2 faces coberto coberto coberto 15 Restauração de Amálgama - 3 faces coberto coberto coberto 21 Restauração de Amálgama - 4 faces coberto coberto coberto 21 Restauração em Ionômero de Vidro - 1 face coberto 11 Restauração em Ionômero de Vidro - 2 faces coberto 11 Restauração em Ionômero de Vidro - 3 faces coberto 11

3 Restauração em Ionômero de Vidro - 4 faces coberto 11 Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face coberto coberto coberto 13 Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces 8512 coberto coberto coberto 15 Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces coberto coberto coberto 21 Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces / ângulo coberto coberto coberto 26 Restauração Temporária/Tratamento Expectante coberto coberto coberto ENDODONTIA Capeamento Pulpar Direto * coberto coberto coberto 35 Curativo de Demora em Endodontia - incluído nos procedimentos de Tratamentos Endodônticos Preparo para Núcleo Intrarradicular - incluído no procedimento núcleo metálico fundido coberto coberto Pulpotomia * coberto coberto coberto 17 Pulpotomia em dente decíduo * coberto coberto coberto 17 Pulpectomia * coberto coberto coberto 17 Remoção de Corpo Estranho Intra-Canal 8525 * coberto 15 Remoção de Material Obturador Intracanal para Retratamento Endodôntico - incluído nos procedimentos de retratamento coberto Remoção de Núcleo Intra-Radicular * coberto 15 Remoção detrabalho Protético * coberto 15 Retratamento Endodôntico Unirradicular * coberto coberto coberto 6 Retratamento Endodôntico Birradicular * coberto coberto coberto 95 Retratamento Endodôntico Multirradicular * coberto coberto coberto 13 Tratamento de Perfuração Endodôntica * coberto coberto coberto 325 Tratamento Endodôntico de Dente com Rizogênese Incompleta * coberto 3 Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo * coberto coberto coberto 3 Tratamento Endodôntico Unirradicular * coberto coberto coberto 5 Tratamento Endodôntico Birradicular * coberto coberto coberto 8 Tratamento Endodôntico Multirradicular * coberto coberto coberto 112 PERIODONTIA Ajuste Oclusal por desgaste seletivo - incluído nos procedimentos de restauração e prótese Ajuste Oclusal por Acréscimo - incluído nos procedimentos de restauração e prótese coberto coberto coberto coberto Aumento de Coroa Clínica * coberto 75 Cirurgia Periodontal a Retalho - por segmento * coberto 75 Cunha Proximal * coberto 5 Enxerto c/ Osso Liofilizado 8262 * 15 Enxerto Gengival Livre - por segmento * coberto 1 Enxerto Pediculado - por segmento * coberto 75 Gengivectomia - por segmento * coberto 75 Gengivoplastia - por segmento * coberto 75 Placa Oclusal Resiliente =placa miorelaxante Raspagem Sub-gengival e Alisamento Radicular (incluído Curetagem de Bolsa Periodontal) - por SEXTANTE Raspagem Supra-gengival (incluído Polimento Coronário) por SEXTANTE * coberto coberto coberto coberto 28 Remoção dos Fatores de Retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) - incluído nos procedimentos de profilaxia, restaurações e próteses coberto coberto coberto Tratamento de Fluorose - microabrasão Tratamento de Gengivite Necrosante Aguda (GNA ) (por sessão) Tratamento de Pericoronarite Tunelização * coberto 45 PROTESE

4 Coroa de Acetato em Dente Decíduo 832 * coberto 91 Coroa de Acetato em Dente Permanente 874 * coberto 91 Coroa de Aço em Dente Decíduo 8346 * coberto 29 Coroa de Aço em Dente Permanente 8759 * coberto 29 Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo 8362 * coberto 91 Coroa de Policarbonato em Dente Permanente 8767 * coberto 91 Coroa Total Metalo-Plástica - Resina Acrílica * 25 Coroa Provisória com Pino * coberto 91 Coroa Provisória sem Pino * coberto 91 Coroa Total Acrílica Prensada * 11 Coroa Total em Cerâmica Pura * 5 Coroa Total em Cerômero inclui a peça protética * coberto 19 Coroa Total Metálica - inclui a peça protética * coberto 19 Coroa Total Metalo Cerâmica * 4 Faceta em Cerâmica Pura * 35 Faceta em Cerômero * 2 Guia Cirúrgico para Prótese Imediata Núcleo Metálico Fundido - inclui a peça protética * coberto 65 Pino Pré Fabricado coberto Prótese Fixa Adesiva em Cerômero Livre de Metal (metal free) * 75 Prótese Fixa Adesiva Direta (provisória) * 8 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metálo Cerâmica - 3 elementos 8543 * 436 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo-Plástica - 3 elementos * 35 Prótese Parcial Fixa em Metálo Cerâmica - por elemento * 4 Prótese Parcial Fixa em Metálo Plástica - por elemento * 3 Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral * 55 Prótese Parcial Removível com Encaixes de Precisão ou Semi Precisão * 7 Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem Grampos * 25 Prótese Total - Superior ou Inferior * 45 Prótese Total Imediata - Superior ou Inferior * 3 Prótese Total Incolor - Superior ou Inferior * 6 Provisório para Faceta - incluído no procedimento de "Restauração com Faceta" Provisório para Inlay/Onlay - incluído nos procedimentos de "Restauração Inlay/Onlay" Provisório para Restauração Metálica Fundida (RMF) - incluído no procedimento de "RMF" coberto Reembasamento de Coroa Provisória * coberto 65 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial - Imediato (em Consultório) * 75 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial - Imediato (em Laboratório) * 1 Restauração em Resina (indireta) - Inlay * 15 Restauração em Resina (indireta) - Onlay * 15 Restauração em Cerâmica Pura - Inlay * 16 Restauração em Cerâmica Pura - Onlay * 16 Restauração em Cerômero - Inlay * 1 Restauração em Cerômero - Onlay * 1 Restauração Metálica Fundida - inclui a peça protética * coberto 19 CIRURGIA Alveoloplastia - por segmento 8234 * coberto 38 Amputação Radicular com Obturação Retrógrada 825 * coberto coberto 13 Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada 8269 * coberto coberto 13 Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada * coberto coberto 6 Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada * coberto coberto 5 Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada 8277 * coberto 95 Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada 8285 * coberto 9 Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada * coberto 125

5 Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada * coberto 12 Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo (Sulcoplastia ) por arcada 8219 * coberto 5 Biópsia de Boca coberto 385 Biópsia de Glândula Salivar coberto 385 Biópsia de Lábio coberto 385 Biópsia de Língua coberto 385 Biópsia de Mandíbula coberto 385 Biópsia de Maxila 8228 coberto 385 Bridectomia - por arcada * coberto 33 Bridotomia - por arcada 8231 * coberto 33 Cirurgia Odontológica a Retalho * coberto 5 Cirurgia para Tôrus Mandibular Bilateral 8236 * coberto 75 Cirurgia para Tôrus Mandibular - Unilateral * coberto 75 Cirurgia para Torus Palatinio * 1455 Coleta de Raspado em Lesões ou Sítios Específicos da Região Buco-maxilofacial - incluído em qualquer dos procedimentos de "Biópsia" coberto Controle Pós-operatório em Odontologia Enxerto Conjuntivo Subepitelial - por elemento Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar * coberto 38 Exérese ou Excisão de Cistos Odontológicos * coberto 19 Exérese ou Excisão de Mucocele * coberto 9 Exérese ou Excisão de Rânula 8288 * coberto coberto coberto 9 Exodontia a Retalho * coberto 5 Exodontia de Permanente por Indicação Ortodôntica/protética * 16 Exodontia de Raiz Residual coberto coberto coberto 3 Exodontia Simples de Decíduo 8389 coberto coberto coberto 3 Exodontia Simples de Permanente coberto coberto coberto 3 Frenulectomia Lingual * coberto coberto 19 Frenulectonia Labial * coberto 19 Frenulotomia Labial 8295 * coberto coberto 19 Frenulotomia Lingual * coberto coberto 19 Odonto-Secção * coberto coberto 16 Punção Aspirativa na Região Buco-maxilo-facial - incluído em qualquer dos procedimentos de "Biópsia" coberto Reconstrução de Sulco Gengivo-labial Redução Cruenta de Fratura Alvéolo Dentária * coberto 6 Redução Incruenta de Fratura Alvéolo-Dentária * coberto 335 Remoção de Dentes Inclusos / Impactados * coberto coberto coberto 9 Remoção de Dentes Semi-inclusos / impactados * coberto coberto coberto 6 Remoção de Odontoma - Tumores Intra Ósseos * coberto 19 Sepultamento Radicular * 25 Tracionamento Cirúrgico com Finalidade Ortodôntica * 9 Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco-nasal * coberto 19 Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco-sinusal * coberto 19 Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas da Região Buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na Região Bucomaxilo-facial Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos Moles na Região Buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico para Tumores Odontogênicos Benignos - sem reconstrução Tratamento Conservador de Luxação da Articulação Têmporo-mandibular - ATM coberto * coberto coberto * coberto * coberto

6 Ulectomia coberto 24 Ulotomia coberto coberto 75 ORTODONTIA Aparelho Extra Bucal Aparelho Ortodôntico Fixo Metálico - por aparelho Aparelho Ortodôntico Fixo metálico Parcial - por aparelho Arco Lingual Bionator de Balters Contenção Fixa - por Arcada Disjuntor Palatino - Hirax Disjuntor Palatino - Macnamara Grade Palatina Fixa Grade Palatina Removível Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Fixo - controle mensal Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Removível - controle mensal Mascara Facial - Delaire e Tração Reversa Mentoneira Placa de Haley Placa de Haley - com torno expansor Placa de Mordida Ortodôntica Placa Labio-ativa Plano Inclinado Quadri-Hélice IMPLANTODONTIA Cirurgia Odontológica com Aplicação de Aloenxertos * 7 Coroa Total Acrilica Prensada * 11 Coroa Provisória sobre Implante * 76 Coroa Total Metalo Cerâmica sobre Implante * 4 Coroa Total Metalo Plástica sobre Implante - Resina Acrílica * 25 Coroa Total Livre de Metal (metalfree) sobre Iimplante - Cerâmica * 5 Guia Cirúrgico para Implante - por arcada * 73 Implante Ortodôntico - por unidade + peça * 12 Implante Ósseo Integrado - por unidade + peça 8298 * 4 Intermediário Sobre Implante 8557 * 7 Levantamento de Seio Maxilar (2 Dentes) * 7 Overdenture (Dois Implantes) * 89 Overdenture (Quatro Implantes) 8551 * 11 Prótese Protocolo ( Quatro Implantes) * 14 Prótese Protocolo (Cinco Implantes) * 18 OUTROS SERVIÇOS Hora Marcada Não Comparecida ATENÇÃO 1- Para execução de qualquer dos procedimentos desta tabela é obrigatório seguir as normas e orientações definidas em "ORIENTAÇÕES SOBRE OS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DA TABELA UNIODONTO-SC "( anexo I) e "NÚMERO, DESCRIÇÃO DOS DENTES, REGIÕES E OUTRAS ÁREAS DA BOCA" (anexo II). 2 - Os procedimentos com * (asterisco) na coluna RX precisam de radiografia e/ou fotografia comprovando a execução do procedimento (mínimo 1 antes de realizar o procedimento e uma depois comprovando a execução do procedimento) 3 - Todas as radiografias anotadas na GTO precisam obrigatoriamente acompanhar a mesma. 4 - Os procedimentos em "negrito" tiveram seus valores em USO alterados e ou foram novas inclusões. Atualizado 1/7/217

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