TPCO TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS ORALE 2017/2018

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1 TPCO TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS ORALE 2017/ DIAGNÓSTICO Consulta Odontológica inicial 6 meses Auditor Todos Teste de fluxo salivar 1 ano Todos Diagnóstico anatomopatologico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial Laboratório Todos Diagnóstico anatomopatologico em material de biopsia na região buco-maxilo-facial Laboratório Todos Diagnóstico anatomopatologico em peça cirurgica na região buco-maxilo-facial Laboratório Todos Diagnóstico anatomopatologico em punção na região buco-maxilo-facial Laboratório Todos Diagnóstico anatomopatologico em punção na região buco-maxilo-facial 6 meses Cirurgião Todos Encaminhamento de Endodontia 6 meses Endodontista Todos Encaminhamento de Periodontia 6 meses Periodontista Todos Encaminhamento de Prótese 6 meses Protesista Todos Encaminhamento de Ortodontia 6 meses Ortodontista Todos 02 URGÊNCIA Consulta odontologica de Urgência Todos Consulta odontologica de Urgência 24 horas Todos Reimplante dentária com contenção Todos Redução simples de luxação de ATM (em consultório) Todos Tratamento de alveolite Todos Imoblização dentária em dente decíduo Todos Colagem de fragmentos dentários Todos Pulpectomia _ Todos Imobilização dentária em dentes permanentes Todos Recimentação de trabalhos protéticos Todos Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hemotoma e/ou flegmão da região buco-maxilofacial Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hemotoma e/ou flegmão da região buco-maxilofacial ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 1 Todos Todos

2 03 RADIOLOGIA Radiografia periapical Todos Radiografia interproximal (bite wing) Radiologista Todos Radiografia simples (levantamento radiográfico ) Radiologista Todos Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia ) Radiologista Todos Radiografia oclusal Radiologista Todos Radiografia da mão e punho-carpal Radiologista Todos Radiografia de ATM Radiologista Todos Telerradiografia sem traçado Radiologista Todos Telerradiografia com 02 traçados Radiologista Todos Levantamento radiográfico Todos 04 PREVENÇÃO Aplicação de cariostático 6 meses Todos Aplicação de selante - técnica invasiva 3 anos Todos Aplicação de selante de fossulas e fissuras 3 anos Todos Aplicação tópica de flúor 6 meses Todos Aplicação tópica de verniz fluoretado 6 meses Todos Atividade educativa em saúde bucal 1 ano Todos Controle de biofilme (placa bacteriana) 1 ano Todos Profilaxia: polimento coronário 6 meses Todos Dessendibilização dentária 6 meses Todos Remineralização 6 meses Todos Remoção de fatores de retenção do biofilme dental 1 ano Todos TPCO TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS ORALE (2017/2018) ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 2

3 05 DENTÍSTICA Faceta direta em resina fotopolimerizável 1 ano Todos Capeamento pulpar direto Todos Restauração de amálgama 1 face 1 ano Todos Restauração de amálgama 2 faces 1 ano Todos Restauração de amálgama 3 faces 1 ano Todos Restauração de amálgama 4 faces 1 ano Todos Restauração em resina fotolimerizável 1 face 1 ano Todos Restauração em resina fotolimerizável 2 faces 1 ano Todos Restauração em resina fotolimerizável 3 faces 1 ano Todos Restauração em resina fotolimerizável 4 faces 1 ano Todos Restauração temporária / tratamento expectante 1 ano Todos Restauração atraumática em dente permanete 1 ano Todos 06 ODONTOPEDIATRIA Condicionamento em Odontologia Odontopediatria Todos Coroa de Acetato em dente decíduo Odontopediatria Todos Coroa de Aço em dente decíduo Odontopediatria Todos Coroa de Policarbonato em decíduo Odontopediatria Todos Exodontia simples de decíduo _ Todos Pulpotomia em dente decíduo _ Odontopediatria Todos Atividade educativa para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais Odontopediatria Todos Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Odontopediatria Todos Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais Odontopediatria Todos Restauração em ionômero de vidro - 01 face 1 ano Todos Restauração atraumática em dente decíduo 1 ano Todos TPCO TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS ORALE (2017/2018) ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 3

4 07 PEDIODONTIA Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética 6 meses Periodontista Todos Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose 6 meses Periodontista Todos Diagnóstico e tratamento de halitóse 6 meses Periodontista Todos Diagnóstico e tratamento de xerostomia 6 meses Periodontista Todos Aumento de coroa clínica 1 ano Periodontista Todos Cirurgia periodotal a retalho 2 anos Periodontista Todos Cunha proximal 1 ano Periodontista Todos Enxerto gengival livre 1 ano Periodontista Todos Enxerto pediculado 1 ano Periodontista Todos Gengivectomia 6 meses Periodontista Todos Gengivoplastia 6 meses Todos Odonto-secção _ Periodontista Todos Raspagem subgengival /alisamento radicular por arcada 6 meses Periodontista Todos Raspagem supragengival - 02 arcadas 6 meses Todos Tratamento de abscesso periodontal agudo Periodontista Todos Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA 6 meses Periodontista Todos Tratamento de pericoronarite 6 meses Periodontista Todos Tunelização Periodontista Todos 08 ORTODONTIA Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo mensal Ortodontista Ortodonzia e Superiore Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico mensal Ortodontista Ortodonzia e Superiore Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível mensal Ortodontista Ortodonzia e Superiore Manutenção de contenção mensal Ortodontista Ortodonzia e Superiore TPCO TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS ORALE (2017/2018) ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 4

5 09 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA Documentação ortodôntica Radiologista Ortodonzia e Superiore Documentação ortodôntica de controle Ortodonzia e Superiore 10 ENDODONTIA Tratamento endodôntico em dente decíduo 5 anos Odontopediatria / Endodontista Todos Clareamneto de dente desvitalizado 5 anos Endodontista Ortodonzia, Personale, Speciale, Superiore Remoção de núcleo intrarradicular 5 anos Protesista / Endodontista Todos Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta 5 anos Endodontista Todos Tratamento endodôntico unirradicular 5 anos Endodontista Todos Tratamento endodôntico birradicular 5 anos Endodontista Todos Tratamento endodôntico multirradicular 5 anos Endodontista Todos Retratamento endodôntico unirradicular 5 anos Endodontista Todos Retratamento endodôntico birradicular 5 anos Endodontista Todos Retratamento endodôntico multirradicular 5 anos Endodontista Todos Remoção de corpo estranho intracanal 5 anos Endodontista Todos Tratamento de perfuração endodôntica 5 anos Endodontista Todos Apicectomia unirradicular sem obturação retrógrada _ Endodontista Todos Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada _ Endodontista Todos Apicetomia birradicular sem obturação retrógrada _ Endodontista Todos Apicectomia birradicular com obturação retrógrada _ Endodontista Todos Apicectomia multirradicular sem obturação retrógrada _ Endodontista Todos Apicectomia multirradicular com obturação retrógrada _ Endodontista Todos TPCO TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS ORALE (2017/2018) ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 5

6 11 CIRURGIA Alvéoloplastia Cirurgião Todos Aprofundamento /aumento de vestíbulo Cirurgião Todos Biópsia de boca Cirurgião Todos Biópsia de lábio Cirurgião Todos Biópsia de língua Cirurgião Todos Biópsia de mandíbula Cirurgião Todos Biópsia de maxila Cirurgião Todos Bridectomia Cirurgião Todos Bridotomia Cirurgião Todos Cirurgia odontológica a retalho 1 ano Perio ou cirurgião Todos Cirurgia para exostose maxilar Cirurgião Todos Cirurgia para tórus mandibular - bilateral Cirurgião Todos Cirurgia para tórus mandibular - unilateral Cirurgião Todos Cirurgia para tórus mandibular - palatino Cirurgião Todos Coleta de raspado em lesões ou sitios especificicos da região buco-maxilo-facial Cirurgião Todos Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostatico em região buco-maxilo-facial Cirurgião Todos Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostatico em região buco-maxilo-facial Cirurgião Todos Controle pós-operatorio em odontologia Cirurgião Todos Exerese de lipoma na região buco-maxilo-facial Cirurgião Todos Exerese ou excisão de calculo salivar Cirurgião Todos Exérese ou exisão de cistos odontológico Cirurgião Todos Exerese ou excisão de rânula Cirurgião Todos Exodontia a retalho _ Cirurgião Todos Exodontia de permanente por indicação ortodôtontica/protética _ Todos Exodontia de raiz residual _ Todos Exodontia simples de permanente _ Todos Frenulectomia labial _ Perio ou cirurgião Todos Frenulectomia lingual _ Perio ou cirurgião Todos Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Cirurgião Todos TPCO TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS ORALE (2017/2018) ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 6

7 Reconstrução de sulco gengivo-labial Cirurgião Todos Redução cruenta de fratura alvéolo dentaria Cirurgião Todos Redução incruenta de fratura alvéolo dentaria Cirurgião Todos Remoção de dentes inclusos/impactados Cirurgião Todos Remoção de dentes semi-inclusos/impactados Cirurgião Todos Remoção de odontoma Cirurgião Todos Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial Cirurgião Todos Sepultamento radicular Cirurgião Todos Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Cirurgião Todos Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Cirurgião Todos Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasal Cirurgião Todos Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusal Cirurgião Todos Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial Cirurgião Todos Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Cirurgião Todos Trat. cirúrgico de hiperplasias de tec/ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Cirurgião Todos Trat. cirúrgico de tumores benignos de tec/ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilofacial Cirurgião Todos Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Cirurgião Todos Tratamento cirúrgico para tumores odontogenicos benignos - sem reconstrução Cirurgião Todos Ulectomia Cirurgião Todos Ulotomia Cirurgião Todos Biopsia de glândula salivar Cirurgião Todos Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em Odontologia Cirurgião Todos Amputação radicular com obturação retrógrada Cirurgião Todos Amputação radicular sem obturação retrógrada Cirurgião Todos Exérese ou excisão de mucocele Cirurgião Todos TPCO TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS ORALE (2017/2018) ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 7

8 12 PRÓTESE Ajuste oclusal por acréscimo Protesista Todos Ajuste oclusal por desgate seletivo Protesista Todos Coroa provisória sem pino 6 meses Protesista Todos Coroa provisória com pino 6 meses Protesista Todos Coroa total em cerômero 5 anos Protesista Todos Coroa total metálica 5 anos Protesista Todos Núcleo de preenchimento 3 anos Todos Núcleo metálico fundido 5 anos Protesista Todos Pino pré-fabricado 5 anos Protesista Todos Provisório para restauração metálica fundida 6 meses Protesista Todos Remoção de trabalhos protéticos 1 ano Protesista Todos Restauração metálica fundida 5 anos Protesista Todos TPCO TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS ORALE (2017/2018) ORALE PLANOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA ANS Página 8

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