TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS

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1 PLANO MÉDICO ASSISTENCIAL E ODONTOLÓGICO - PMO TABELA DE HONORÁRIOS ODONTOLÓGICOS ANS - n

2 Página 1 ÍNDICE 1. INSTRUÇÕES GERAIS DIAGNÓSTICO PREVENÇÃO RADIOLOGIA DENTÁRIA PERIODONTIA DENTÍSTICA ENDODONTIA PRÓTESE DENTÁRIA ODONTOPEDIATRIA CIRURGIA BUCO-MAXILO FACIAL ORTODONTIA... 11

3 Página 2 1. INSTRUÇÕES GERAIS 1.1. A presente tabela contém normas e diretrizes adotadas para as rotinas de atendimento sobre o rol de procedimentos odontológicos cobertos pelo Plano Médico Assistencial e Odontológico - PMO das Indústrias Nucleares do Brasil - INB Os procedimentos odontológicos constantes nesta tabela estão estruturados de acordo com a Terminologia Unificada em Saúde Suplementar - TUSS, regulamentada pela Agência Nacional de Saúde - ANS A vigência será a partir de 01/10/2012, substituindo qualquer tabela anterior A cobrança pelos serviços prestados deverá ser acompanhada dos documentos específicos (Guia de Tratamento Odontológico - GTO de solicitação e cobrança), devidamente assinados pelo beneficiário e liberada pelo perito Na elaboração do plano de tratamento a ser enviado para autorização, deverá constar, obrigatoriamente: Nome do beneficiário e matrícula; Descrições do tratamento com os devidos códigos; Identificação do elemento dentário e a(s) respectiva(s) face(s) no odontograma; Data, assinatura e carimbo do dentista; Assinatura do beneficiário Para elaboração do orçamento de tratamento dentário, bem como qualquer cobrança, é necessária a apresentação da Carteira de Identificação do Beneficiário, observando a data da validade e documento de identificação com foto Tanto na emissão do plano de tratamento quanto na cobrança, solicitamos observar atentamente as instruções de preenchimento do documento, evitando rasuras e a utilização de corretivos. O preenchimento incorreto da guia acarretará na sua devolução para regularização A remuneração dos credenciados será baseada exclusivamente nos valores descritos nesta tabela, cujo Coeficiente de Honorários Odontológicos - CHO vigente é de R$ 0,40 (quarenta centavos) Todos os tratamentos deverão ser previamente autorizados, através de Perícia Inicial, com exceção dos eventos abaixo descritos: Consulta isolada; Profilaxia simples; Aplicação tópica de flúor; Curativos sedativos; Radiografias para atendimentos de emergência Não há cobertura para trabalhos em ouro Fica proibida a cobrança de qualquer procedimento odontológico sem que o mesmo tenha sido concluído O prazo intervalar entre os procedimentos do mesmo tipo é de 1 (um) ano. A repetição de eventos no mesmo elemento ou arcada em período inferior ao estipulado em cada especialidade acarretará em glosa para o credenciado.

4 Página O prazo máximo para a realização do tratamento é de até 1 (um) ano, contados a partir da emissão da GTO As GTO s deverão ser cobradas em até 90 (noventa) dias contados a partir da realização do serviço Os procedimentos específicos de cada especialidade só poderão ser realizados por profissionais com especialização e credenciados no PMO Em todos os tratamentos odontológicos deverão ser informados os elementos, faces, arcadas e hemiarcadas envolvidas Todo tratamento terá garantia de 1 (um) ano. A garantia inclui os materiais utilizados e os serviços prestados. A repetição do tratamento em prazo inferior não será autorizada pelo PMO A indicação do perito para liberação do tratamento será feita exclusivamente pelo PMO. O perito credenciado indicado procederá à perícia inicial, visando comprovar a necessidade do tratamento, às perícias intermediárias, quando for o caso, e à perícia final, para atestar a correta execução do serviço É responsabilidade do beneficiário a realização da perícia final em até 10 (dez) dias após o término do tratamento. 2. DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNOSTICO CHO CONSULTA ODONTOLÓGICA CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 117 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 170 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL PULPOTOMIA RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO DE ALVEOLITE COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO 80

5 Página Considera-se a primeira consulta para exames, diagnóstico, plano de tratamento e preenchimento de fichas. A consulta não poderá ser utilizada em substituição a outros procedimentos. A cobrança isolada de consulta, no prazo intervalar inferior a 1 ano deverá vir acompanhada de justificativa, que será avaliada pelo PMO Considera-se o atendimento emergencial realizado dentro do horário normal de atendimento do consultório Considera-se o atendimento realizado de 2ª feira à 6ª feira, das 19h:00min às 07h:00min do dia seguinte e em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados, desde que seja fora do horário de expediente normal do credenciado. Para atendimento de emergência não caberá pericia final Destina-se a remuneração ao perito credenciado pela avaliação do plano de tratamento proposto pelo profissional credenciado ou de livre escolha. As perícias odontológicas iniciais e finais deverão ser realizadas com o mesmo perito. 3. PREVENÇÃO CÓDIGO PREVENÇÃO E ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL CHO APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL REMINERALIZAÇÃO Não há limite de idade Inclui higiene e técnica de escovação. Limitada as idades entre 05 (cinco) e 15 (quinze) anos Só será autorizada em casos de manchas generalizadas, comprovadas através de perícia. O procedimento inclui a profilaxia local e aplicação de verniz com flúor. Só poderá ser realizado na arcada completa. Limita-se a idade de 15 (quinze) anos. 4. RADIOLOGIA DENTÁRIA CÓDIGO RADIOLOGIA CHO FOTOGRAFIA LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) MODELOS ORTODÔNTICOS RADIOGRAFIA DA ATM RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING RADIOGRAFIA OCLUSAL RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) RADIOGRAFIA PERIAPICAL TELERRADIOGRAFIA TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO (CADA UM) 20

6 Página O prestador não credenciado para a especialidade radiologia odontológica, somente poderá realizar radiografias periapicais isoladas ou interproximais. Os demais exames radiográficos só poderão ser realizados por clínicas radiológicas credenciadas para esta especialidade São específicas para tratamento ortodôntico e são limitadas a 7 (sete) fotografias, sendo 2 (duas) extra-orais (frente e perfil) e 5 (cinco) intra-orais (1 sorriso, 2 laterais e 2 oclusais) e são autorizadas uma única vez por aparelho / Apenas radiografias periapical e bite-wing estão autorizadas a serem realizadas em consultórios, os demais exames poderão ser autorizados em clinicas radiográficas Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) - Só poderá ser realizado por clínicas radiológicas especializadas e equivale a 14 (quatorze) radiografias periapicais + 2 (duas) bite-wings Específicos para tratamento ortodôntico, só poderão ser confeccionados por ortodontistas e clínicas radiológicas especializadas, limitado a 1 (um) modelo por aparelho (par). Não será considerado o aparelho de contenção Equivale a 3 (três) incidências bilaterais (repouso - abertura máxima - intercuspidação). 5. PERIODONTIA CÓDIGO PERIODONTIA CHO AUMENTO DE COROA CLÍNICA (POR ELEMENTO) CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO CUNHA PROXIMAL CUNHA PROXIMAL DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA (POR ELEMENTO) GENGIVECTOMIA (POR ELEMENTO) GENGIVOPLASTIA (POR ELEMENTO) IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES ODONTO-SECÇÃO RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR (POR HEMIARCADA) RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL (POR ARCADA) Consiste na exposição da coroa dental, acompanhada do rebaixamento ósseo. Só será autorizada com finalidade protética. É obrigatória para fins de reembolso, a apresentação das respectivas radiografias, pré e pós-operatória. Sempre que for indicado o Aumento de Coroa Clínica, não poderá haver indicação concomitante de Gengivectomia Só poderá ser realizado por profissionais com especialização e credenciados em Periodontia. A solicitação deverá ser acompanhada do laudo Não haverá cobertura para cirurgias periodontais estéticas (entende-se enxertos livre de gengiva mastigatória ou conjuntivo subeptelial para recobrimento radicular) e de materiais para regeneração (entende-se enxerto ósseo e membrana).

7 Página 6 6. DENTÍSTICA CÓDIGO DENTÍSTICA CHO AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO (POR ARCADA) FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE Em todas as restaurações, já estão incluídos os forramentos necessários e polimentos A restauração temporária só será paga guando for comprovada a sua necessidade, após um capeamento e como curativo de demora Não serão permitidas restaurações fotopolimerizável ou restaurações em resina composta em dentes dissídios posteriores Tanto na emissão do plano de tratamento quanto na cobrança, é obrigatória a indicação do elemento e a face a ser restaurada. 7. ENDODONTIA CÓDIGO ENDODONTIA CHO APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO (POR SESSÃO - MÁXIMO 3) REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 275

8 Página Em todos os procedimentos de solicitação de Endodontia será obrigatória a apresentação da radiografia pré-operatória. As radiografias pré e pós-operatórias deverão ser anexadas na GTO, tanto na solicitação quanto na cobrança A radiografia para comprovação do preparo para núcleo poderá ser cobrada separadamente O procedimento de pulpotomia somente será autorizado se não houver tratamento endodôntico Para cada tratamento endodôntico será permitido no mínimo 3 (três) e, no máximo 5 (cinco) radiografias Só poderá ser realizado em elementos anteriores, incluindo os primeiros prémolares superiores, desde que já tenham sido submetidos a tratamento endodôntico. Máximo de 03 sessões durante o prazo Estão enquadrados os cones de pratas e instrumentos endodônticos fraturados. 8. PRÓTESE DENTÁRIA CÓDIGO PRÓTESE CHO AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EM CONSULTÓRIO E EM LABORATÓRIO) CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EM CONSULTÓRIO E EM LABORATÓRIO) COROA PROVISÓRIA COM PINO COROA PROVISÓRIA SEM PINO COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA COROA TOTAL EM CERÔMERO COROA TOTAL METÁLICA COROA TOTAL METALO CERÂMICA COROA TOTAL METALO PLÁSTICA - CERÔMERO COROA TOTAL METALO PLÁSTICA - RESINA ACRÍLICA RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL FACETA EM CERÂMICA PURA NÚCLEO DE PREENCHIMENTO NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA) PRÓTESE FIXA ADESIVA DIRETA (PROVISÓRIA) PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO CERÂMICA PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO PLÁSTICA PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO CERÂMICA PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO PLÁSTICA PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO OU DE SEMI PRECISÃO PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS 440

9 Página PRÓTESE TOTAL PRÓTESE TOTAL IMEDIATA PRÓTESE TOTAL INCOLOR RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - IMEDIATO (EM CONSULTÓRIO) 275 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - IMEDIATO (EM LABORATÓRIO) REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA Considera-se núcleo metálico a recomposição total ou parcial com fixação intrarradicular. Na indicação de núcleo metálico e pino rosqueado é obrigatória a comprovação radiológica na perícia final antes e após a cimentação Nos casos de perda ou extravio da prótese não haverá cobertura da INB Máximo de 03 sessões durante o prazo Só será autorizada uma por elemento dentário Em caso de solicitação do evento, utilizar o código descrito, informando o grau correspondente sendo que o mesmo código será utilizado também para as coroas metálicas 3/4 e 4/ Só será autorizado para elementos posteriores e que tenham sido submetidos a tratamento endodôntico. Para efeito de perícia pré e pós-operatória, será obrigatória a apresentação dos exames radiográficos / Deverá ser considerado apenas o elemento suspenso, portanto a quantidade será sempre 1 (um) Entende-se como a retirada de blocos, coroas e pontes fixas (elementos fixos) desde que não possam ser reaproveitados Os valores citados acima são válidos para metais não preciosos Não será autorizada mais de uma coroa provisória por elemento Já estão incluídos os ajustes necessários Não haverá cobertura para enxerto ósseo O trabalho protético terá garantia de 1 (um) ano, sendo o ônus financeiro, no caso de durabilidade inferior, de responsabilidade do odontólogo credenciado, excetuando-se os casos de mau uso da prótese Não há cobertura para implante. Neste caso a INB dará uma ajuda de custo no valor de R$ 845,00 por dente implantado, sob forma de reembolso ao empregado.

10 Página 9 9. ODONTOPEDIATRIA CÓDIGO ODONTOPEDIATRIA CHO APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO REMINERALIZAÇÃO RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO As restaurações em amálgama, resinas e outros serviços em elementos decíduos seguem os mesmos códigos e critérios de Dentística Limita-se à idade de 5 (cinco) anos. No máximo 2 (duas) consultas É específico para Odontopediatria, tendo como limite a idade de 12 (doze) anos Só será autorizada para crianças com idade inferior a 4 (quatro) anos Só será autorizada para elementos decíduos (molares) e permanentes (prémolares e molares), desde que não tenham sido restaurados, tendo como idade limite 15 (quinze) anos Só será autorizada para proteção de elementos que foram submetidos a mumificação pulpar ou a tratamento endodôntico. Limitado até 15 (quinze) anos de idade. 10. CIRURGIA BUCO-MAXILO FACIAL CÓDIGO CIRURGIA BUCO-MAXILO FACIAL CHO ALVEOLOPLASTIA APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 401

11 Página APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO BIÓPSIA DE BOCA BIÓPSIA DE LÁBIO BIÓPSIA DE LÍNGUA BIÓPSIA DE MANDÍBULA BIÓPSIA DE MAXILA BRIDECTOMIA BRIDOTOMIA CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL CIRURGIA PARA TORUS PALATINO EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE FRENULECTOMIA LABIAL FRENULECTOMIA LINGUAL FRENULOTOMIA LABIAL FRENULOTOMIA LINGUAL PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 395 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO ULECTOMIA ULOTOMIA BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR Estão incluídas nesta especialidade, as cirurgias de pequeno porte, realizadas em consultórios dentários e clínicas odontológicas Nos valores atribuídos aos procedimentos cirúrgicos estão incluídos: infiltração local ou troncular, material utilizado, o ato cirúrgico e os cuidados pré e pós-operatórios.

12 Página ORTODONTIA CÓDIGO ORTODONTIA CHO APARELHO EXTRA-BUCAL APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL BIONATOR DE BALTERS MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER PISTAS DIRETAS DE PLANAS - SUPERIOR E INFERIOR PLACA DE HAWLEY PLACA DE HAWLEY - COM TORNO EXPANSOR PLANO INCLINADO QUADRIHÉLICE TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA Para fins de Pericia Inicial, todos os laudos para tratamento ortodôntico deverão conter diagnóstico, tipo de aparelho, número de arcadas e tempo provável de tratamento, sendo obrigatória a apresentação dos exames radiográficos A confecção de um novo aparelho ortodôntico (fixo ou móvel), extra-oral ou qualquer outro tipo, em caso de perda, dano ou quebra, será de inteira responsabilidade do paciente junto ao profissional assistente, não havendo participação da INB em seu custeio, não cabendo nessa circunstância a emissão de nova GTO Nos casos em que o beneficiário interrompa o tratamento, por quaisquer motivos, o ortodontista assistente deverá emitir um laudo descrevendo a evolução do tratamento e entregar toda a documentação radiográfica e modelos, com o objetivo de auxiliar o paciente na continuidade do tratamento com outro profissional Só será autorizado para pacientes com idade superior a 12 (doze) anos Só será autorizado em casos especiais, após avaliação do laudo pelo PMO / / A partir de 6 (seis) anos de idade Será permitida a quantidade de 18 (dezoito) manutenções para aparelho fixo ou móvel. Não há manutenção para ortodontia preventiva/contenção, aparelho extra-oral e quadrihélice Abrange aparelhos ortodônticos de contenção, tais como Placa de Hawley e Barra 3x4 ou 4x Os valores dos eventos independem da técnica utilizada e neles estão inclusos a aparelhagem necessária.