CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA BRADESCO DENTAL COLETIVO EMPRESARIAL - PRÉ-PAGAMENTO.

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1 CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA BRADESCO DENTAL COLETIVO EMPRESARIAL - PRÉ-PAGAMENTO Contrato Nº Contratante: ANEXO Fica ratificado entre a OdontoPrev S/A e o Contratante em referência, a contratação do produto adiante: Nome comercial do plano: BRADESCO DENTAL PREMIUM PLUS CEIO Código de registro: /07-8 Área Geográfica de Abrangência: Nacional; Rede Credenciada: Nacional Premium, conforme item 3 adiante; Reembolso dos serviços odontológicos conforme previsto na Tabela de Honorários e Serviços Odontológicos da Operadora, que integra o Contrato. 1. Ficam asseguradas as seguintes coberturas, conforme previsto no subitem 3.4, da cláusula 3 Coberturas do Seguro, das Condições Gerais: CÓDIGO DO DESCRIÇÃO DO EVENTO EVENTO Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia Adequação do Meio Bucal Ajuste Oclusal por acréscimo Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Alveoloplastia Amputação radicular com obturação retrógrada Amputação radicular sem obturação retrógrada Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Aplicação de cariostático Aplicação de selante - técnica invasiva Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Aplicação tópica de flúor Aplicação tópica de verniz fluoretado Aprofundamento/aumento de vestíbulo

2 Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais Atividade educativa em saúde bucal Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Aumento de coroa clínica Biópsia de boca Biópsia de glândula salivar Biópsia de lábio Biópsia de língua Biópsia de mandíbula Biópsia de maxila Bridectomia Bridotomia Capeamento pulpar direto Cirurgia odontológica a retalho Cirurgia para exostose maxilar Cirurgia para torus mandibular bilateral Cirurgia para torus mandibular unilateral Cirurgia para torus palatino Cirurgia periodontal a retalho Clareamento de dente desvitalizado Colagem de fragmentos dentários Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial Condicionamento em Odontologia Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Consulta de Especialista em Periodontia Consulta de Especialista em Estomatologia Consulta e Profilaxia por arcada Consulta e Raspagem sub-gengival com polimento radicular Consulta e Raspagem Supra Gengival por Arcada (Manual e/ou Ultrasom) com Profilaxia Consulta odontológica Consulta odontológica de Urgência Consulta odontológica de Urgência 24 hs Consulta odontológica inicial Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Controle de biofilme (placa bacteriana) Controle de cárie incipiente Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Controle pós-operatório em odontologia Coroa 3/4 ou 4/ Coroa de acetato em dente decíduo Coroa de acetato em dente permanente Coroa de aço em dente decíduo

3 Coroa de aço em dente permanente Coroa de policarbonato em dente decíduo Coroa de policarbonato em dente permanente Coroa provisória com pino Coroa provisória sem pino Coroa total acrílica prensada Coroa total em cerômero Coroa total metálica Coroa total metalo plástica resina acrílica Coroa Veneer Cunha proximal Curativo de demora em endodontia Dessensibilização dentária Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose Diagnóstico e tratamento de halitose Diagnóstico e tratamento de xerostomia Discrepância de Modelos Documentação ortodôntica básica:radiografia panorâmica básica,tele com traçado e modelos ortodônticos Documentação ortodôntica completa:radiografia panorâmica básica,tele com traçado, modelos ortodônticos, 7 fotos ou slides e análise cefalométrica extra) Documentação ortodôntica Especial : Documentação ortodôntica completa mais tele frontal, traçado frontal e análise de erupção de 3º molares) Documentação ortodôntico ortopédica : panorâmica, telerradiografia, análise e traçado cefalométrico, modelos de estudo, modelo de trabalho, análise de modelos, caixa p/ modelos, pasta, mão e punho (índice carpal), fotos (2 extra, 3 intra bucais, perfil e lateralidade) ou slides (máximo 9) Documentação ortodôntica de controle: panorâmica com 5 fotos (2 extra-bucais, 3 intra-bucais) Enxerto conjuntivo subepitelial Enxerto gengival livre Enxerto pediculado Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especias em odontologia Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial Exérese ou excisão de cálculo salivar Exérese ou excisão de cistos odontológicos Exérese ou excisão de mucocele Exérese ou excisão de rânula Exodontia a retalho Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Exodontia de raiz residual Exodontia simples de decíduo

4 Exodontia simples de permanente Faceta direta em resina fotopolimerizável Frenulectomia labial Frenulectomia lingual Frenulotomia labial Frenulotomia lingual Gengivectomia Gengivoplastia Imobilização dentária em dentes decíduos Imobilização dentária em dentes permanentes Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) Mantenedor de espaço fixo Mantenedor de espaço removível Manutenção Periodontal Modelos de Trabalho Modelos ortodônticos Núcleo de preenchimento Núcleo de preenchimento para restauração Núcleo metálico fundido Odonto-secção Orientação de Higiene Bucal (técnica de escovação e bochecho com flúor) Panorâmica + modelos ortodônticos Pino pré fabricado Preparo para núcleo intrarradicular Profilaxia: polimento coronário Prótese parcial fixa em metalo plástica Prótese parcial removível com grampos bilateral Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Prótese total Prótese total imediata Prótese total incolor Provisório para Restauração metálica fundida Pulpectomia Pulpotomia Pulpotomia em Dente Decíduo Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Radiografia da ATM Radiografia da mão e punho - carpal Radiografia interproximal - bite-wing Radiografia oclusal Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Radiografia periapical Raspagem sub-gengival/alisamento radicular

5 Raspagem supra-gengival Recimentação de trabalhos protéticos Reconstrução de sulco gengivo-labial Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução de Tuberosidade Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) Reembasamento de coroa provisória Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) Reimplante dentário com contenção Remineralização Remoção de corpo estranho intracanal Remoção de corpo estranho no seio maxilar Remoção de dentes inclusos / impactados Remoção de dentes semi-inclusos / impactados Remoção de dreno extra-oral Remoção de dreno intra-oral Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico Remoção de núcleo intrarradicular Remoção de odontoma Remoção de trabalho protético Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) Restauração atraumática em dente decíduo Restauração atraumática em dente permanente Restauração de amálgama - 1 face Restauração de amálgama - 2 faces Restauração de amálgama - 3 faces Restauração de amálgama - 4 faces Restauração de pino Restauração em cerômero - inlay Restauração em cerômero - onlay Restauração em ionômero de vidro - 1 face Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Restauração em resina (indireta) - Inlay Restauração em resina (indireta) - Onlay Restauração em resina fotopolimerizável 1 face Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces Restauração metálica fundida Restauração temporária / tratamento expectante Retratamento endodôntico birradicular

6 Retratamento endodôntico multirradicular Retratamento endodôntico unirradicular Sepultamento radicular Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Técnica de Localização radiográfica Telerradiografia Telerradiografia com Traçado cefalométrico Teste de capacidade tampão da saliva Teste de fluxo salivar Teste de PH salivar Traçado Cefalométrico Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM Tratamento de abscesso periodontal agudo Tratamento de alveolite Tratamento de gengivite necrosante aguda - GUNA Tratamento de perfuração endodôntica Tratamento de pericoronarite Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Tratamento endodôntico birradicular Tratamento endodôntico em dente decíduo Tratamento endodôntico multirradicular Tratamento endodôntico unirradicular Tunelização Ulectomia Ulotomia 2. O enquadramento do Beneficiário titular no plano mencionado prevalecerá para todos os dependentes incluídos no Contrato. 3. A Rede Credenciada Nacional oferece ao Beneficiário diversos consultórios odontológicos, clínicas, em diversas especialidades, no território nacional.

7 3.1. O beneficiário poderá recorrer a atendimento odontológico credenciado em qualquer localidade do país, observado o disposto no subitem das Condições Gerais. Este anexo é parte integrante das Condições Gerais e terá início a partir de sua contratação pelo Contratante. Barueri, de de 20. Mauro Figueiredo Diretor Presidente Carlos Rogoginsky Junior Diretor Corporativo ASSINATURA DO ESTIPULANTE SOB CARIMBO