Anexo I Listas Referenciais de Procedimentos Odontológicos/2016 CLÍNICA GERAL

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1 Vice Presidência Seção de Apoio Administrativo - APAD Anexo I Listas Referenciais de Procedimentos Odontológicos/2016 CLÍNICA GERAL CÓDIGO PROCEDIMENTO VALOR CG0110 CONSULTA INICIAL R$ 58,46 CG0120 CONSULTA DE URGÊNCIA R$ 85,55 CG0140 FALTA R$ 58,46 CG0210 RADIOGRAFIA PERIAPICAL Inclusive a inicial e final R$ 12,83 CG0220 BITE-WING (INTERPROXIMAL) Inclusive inicial e final R$ 12,83 CG0230 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 27,09 CG0510 PROFILAXIA 4 Hemi-arcadas - (inclui raspagem, alisamento e polimento coronário) R$ 57,02 CG0520 ATIVIDADE EDUCATIVA - Controle de Placa e Orientação de Higiene Bucal e Dieta Máximo de 2 (duas) sessões para cada tratamento Anual, exceto para paciente de alto risco R$ 34,21 CG0525 TESTE DE FLUXO SALIVAR R$ 40,80 CG0530 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR SEM PROFILAXIA R$ 31,36 CG0535 REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA FLUORTERAPIA (Máximo de 4 sessões com intervalo anual de aplicação) R$ 31,20 CG0545 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIDADE(por arcada) R$ 31,20 CG0550 TRATAMENTO DE GENGIVITE (duas hemiarcadas) - máximo 1 sessão por tratamento R$ 76,98 CG0555 TESTE PH DA SALIVA R$ 39,79 CG0620 APLICAÇÃO DE SELANTE R$ 35,65 CG0650 REMOÇÃO DE FATORES DE RETENÇÃO DE BIOFILME DENTAL(Placa Bacteriana) R$ 68,39 CG0680 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM IONÔMERO DE VIDRO - por hemi-arcada R$ 86,96 CG0690 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO R$ 76,79 CG0910 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE (máximo uma vez por dente) R$ 52,75 CG0920 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES (máximo uma vez por dente) R$ 62,73 CG0930 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 3 FACES (máximo uma vez por dente) R$ 71,27 CG0940 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 4 FACES (máximo uma vez por dente) R$ 92,67 SIG Praça Municipal Qd. 02, Lt Brasília DF Fone:

2 CG0960 CG0965 CG0970 CG0980 CG0985 CG0990 CG1000 CG1025 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 1 FACE (Classe I, V e VI) (máximo uma vez por dente) R$ 61,30 RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - CLASSE II OU MAIS FACES (máximo um vez por dente) R$ 91,23 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - CLASSE III (máximo duas vezes por dente) R$ 65,58 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - CLASSE IV (máximo duas vezes por dente) R$ 91,23 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS (recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo - apresentar Rx de controle inicial e final) R$ 58,46 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL R$ 139,18 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO EM QUALQUER MATERIAL somente para dentes que receberão tratamento protético (não inclui a restauração) R$ 75,56 PINO METÁLICO DE RETENÇÃO INTRADENTINÁRIO OU NTRARRADICULAR PRÉ- FABRICADO (não inclui a restauração) R$ 29,94 CG1030 AJUSTE OCLUSAL POR SESSÃO máximo 3 sessões com justificativa do profissional R$ 67,01 CG1090 RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA COM CIMENTO PROVISÓRIO (somente no caso de urgência ou em caso de capeamento pulpar direto ou indireto) R$ 52,75 CG2090 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO - excluindo a restauração final R$ 75,56 CG2100 PULPOTOMIA fazer rx final para perícia R$ 76,98 CG2140 PULPECTOMIA - Somente nos casos de urgência R$ 39,92 CG3125 GENGIVECTOMIA (UNITÁRIA) - para adaptação do grampo ou para realizar a restauração R$ 25,66 CG4070 RECIMENTAÇÃO DE PRÓTESE - Valor de cada peça unitária R$ 25,60 CG4250 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL C/ ARMAÇÃO METÁLICA E GRAMPOS FUNDIDOS BILATERAL R$ 1.029,29 CG4255 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO R$ 502,01 CG4290 PRÓTESE TOTAL R$ 1.094,87 CG4295 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA R$ 730,08 CG4320 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL (Prazo intervalar de 1 ano) R$ 176,77 2

3 CG4380 CONSERTO DE PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL OU PRÓTESE TOTAL - inclusive reparo ou substituição de dentes R$ 81,25 CG5010 EXODONTIA R$ 76,98 CG5015 REMOÇÃO DE TERCEIROS MOLARES OU SEMI- INCLUSOS R$ 156,82 CG5025 REMOÇÃO DE DENTE RETIDO (INCLUSO OU CG5035 IMPACTADO0 R$ 195,31 TRATAMENTO DE ALVEOLITE OU HEMORRAGIAS - (abonável somente em caráter de urgência e quando o atendimento for feito por um profissional que não executou o procedimento cirúrgico) R$ 54,16 CG5040 ALVEOLOPLASTIA - (Hermiarcada) R$ 119,76 CG5045 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO R$ 65,58 CG5050 ULECTOMIA OU ULOTOMIA - (Elemento) R$ 57,02 CG5060 BIÓPSIA INCISIONAL R$ 116,90 CG5065 TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA R$ 71,99 CG5070 SULCOPLASTIA - POR ARCADA R$ 129,73 CG5075 CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES - POR ARCADA R$ 125,45 CG5080 REMOÇÃO DE TÓRUS PALATINO R$ 158,25 CG5090 REMOÇÃO DE TÓRUS MANDIBULAR UNILATERAL R$ 114,05 CG5100 REMOÇÃO DE TÓRUS MANDIBULAR BILATERAL R$ 193,88 CG5170 FRENECTOMIA LABIAL OU LINGUAL R$ 115,47 CG5300 REMOÇÃO DE RÂNULA OU MUCOCELE R$ 135,44 CG5685 REIMPLANTE DENTÁRIO - INCLUI IMOBILIZAÇÃO TEMPORÁRIA R$ 156,82 CG6010 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR R$ 109,80 CG6020 BIÓPSIA DE MANDÍBULA / MAXILA R$ 109,80 CG6030 COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO / PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RMF R$ 87,05 CG6035 EXODONTIA A RETALHO R$ 107,99 CG6040 EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA / MAXILA R$ 170,07 CG6050 REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA R$ 567,78 CG6055 COROA MÉTALO-CERÂMICA R$ 702,05 CG6060 REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA R$ 257,11 CG6070 REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO R$ 160,69 CG6080 REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA R$ 233,00 CG6085 SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 91,06 3

4 CG6090 TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO R$ 72,31 CG6095 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM CIRÚRGICA R$ 409,77 OBS: 1- Prótese Parcial Removível com grampos bilateral e Prótese Total - O paciente só deverá ser encaminhado para perícia final após o tempo mínimo de 1 (uma) semana de uso da prótese, após os ajustes realizados. 2- O limite anual de prótese por beneficiário é de R$ 2.000, Tratamento de Gengivite inclui raspagem, alisamento e polimento coronário, evidenciação de placa, técnica de escovação e orientação de higiene b casos de pacientes de alto risco de cáries, mediante relatório e avaliação técnica. 4- Restaurações de Amálgama serão consideradas como únicas, independentemente do número de preparos e faces envolvidas. 5- Aplicação de selante - limitado a paciente com até 14 anos de idade. Restrito à face oclusal hígida, nunca restaurada. Não serão autorizadas aplicações de selantes associados às restaurações de resinas fotopolimerizáveis como proteção adicional. ENDODONTIA CÓDIGO PROCEDIMENTO VALOR ED0100 AVALIAÇÃO INICIAL R$ 28,52 ED0120 CONSULTA DE URGÊNCIA R$ 85,55 ED0140 FALTA R$ 58,46 ED0210 RADIOGRAFIA PERIAPICAL E Inclusive a inicial e final. Radiografias com finalidade endodôntica têm seu valor incluso no valor do tratamento, exceto as que deverão ser encaminhadas à perícia R$ 12,83 ED0220 BITE-WING (INTERPROXIMAL) - Inclusive a inicial e final R$ 12,83 ED2010 ENDODONTIA - INCISIVOS/CANINOS (independentes do número de condutos) R$ 162,52 ED2020 ENDODONTIA - PREMOLARES (independente do número de condutos) R$ 225,25 ED2030 ENDODONTIA - MOLARES (indepedente do ED2040 número de condutos) R$ 339,29 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO - INCISIVOS E CANINOS R$ 199,58 ED2050 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO - PREMOLARES R$ 273,71 ED2060 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO - MOLARES R$ 459,04 ED2080 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR E OU PRÓTESE R$ 96,94 4

5 ED2085 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRA- CANAL R$ 68,39 ED2095 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO RADICULAR R$ 104,07 ED2130 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA - por sessão R$ 58,46 ED2140 PULPECTOMIA - Somente nos casos de urgência ED3125 R$ 39,92 GENGIVECTOMIA (UNITÁRIA) - para adaptação do grampo R$ 25,66 ED5045 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO R$ 65,58 ED5110 APICETOMIA - INCISIVOS E CANINOS R$ 156,82 ED5120 APICETOMIA - C/ OBTURAÇÃO RETRÓGRADA - INCISIVOS E CANINOS R$ 173,92 ED5130 APICETOMIA - PREMOLARES R$ 191,04 ED5140 APICETOMIA C/ OBTURAÇÃO RETRÓGRADA - PREMOLARES R$ 209,57 ED5150 APICETOMIA - MOLARES R$ 226,67 ED5160 APICETOMIA C/ OBTURAÇÃO RETRÓGRADA - MOLARES R$ 246,63 ODONTOPEDIATRIA CÓDIGO PROCEDIMENTO VALOR OP0100 AVALIAÇÃO INICIAL somente quando encaminhado por um clínico geral R$ 28,52 OP0110 CONSULTA INICIAL R$ 58,46 OP0120 CONSULTA DE URGÊNCIA R$ 85,55 OP0140 FALTA R$ 58,46 OP0210 RADIOGRAFIA PERIAPICAL E Inclusive a inicial e final. Radiografias com finalidade endodôntica têm seu valor incluso no valor do tratamento, exceto as que deverão ser encaminhadas à perícia. R$ 12,83 OP0220 BITE-WING (INTERPROXIMAL) - Inclusive a inicial e final R$ 12,83 OP0230 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 27,09 OP0510 PROFILAXIA 4 Hemi-arcadas - (inclui raspagem, alisamento e polimento coronário) R$ 57,02 OP0520 ATIVIDADE EDUCATIVA - Controle de Placa e Orientação de Higiene Bucal e Dieta - Máximo de 2 (duas) sessões para cada tratamento Anual, exceto paciente de alto risco R$ 34,21 OP0530 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR sem a profilaxia R$ 31,36 OP0545 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO uma sessão OP0550 pra boca toda R$ 49,89 TRATAMENTO DE GENGIVITE (duas hemiarcadas) máximo 1 sessão por tratamento R$ 76,98 OP0620 APLICAÇÃO DE SELANTE R$ 35,65 5

6 OP0680 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL COM IONÔMERO DE VIDRO - por hemiarcada R$ 86,96 OP0720 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DECÍDUOS - INCISIVOS E CANINOS R$ 114,05 OP0725 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DECÍDUOS - MOLARES R$ 188,19 OP0730 EXODONTIA DE DECÍDUOS R$ 45,63 OP0770 CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA máximo 2 sessões R$ 58,46 OP0910 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE (máximo uma vez por dente) R$ 52,75 OP0920 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES (máximo uma vez por dente) R$ 62,73 OP0930 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES (máximo uma vez por dente) R$ 71,27 OP0940 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 4 FACES (máximo uma vez por dente) R$ 92,67 OP0960 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 1 FACE (Classe I,V e VI) (máximo uma vez por dente) R$ 61,30 OP0965 RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - CLASSE II OU MAIS FACES (máximo um vez por dente) R$ 91,23 OP0970 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - CLASSE III (máximo duas vezes por dente) R$ 61,30 OP0980 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - CLASSE IV (máximo duas vezes por dente) R$ 91,23 OP0985 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS - (recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo - apresentar Rx de controle inicial e final) R$ 58,46 OP1090 RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA COM CIMENTO PROVISÓRIO (somente no caso de urgência ou em caso de capeamento pulpar direto ou indireto) R$ 52,75 OP2090 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO excluindo a restauração final R$ 75,56 OP2100 PULPOTOMIA fazer rx final para a perícia R$ 76,98 OP2130 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA - por sessão R$ 58,46 OP2140 PULPECTOMIA - Somente nos casos de urgência R$ 39,92 OP3125 GENGIVECTOMIA (UNITÁRIA) - para adaptação do grampo ou para realizar a restauração R$ 25,66 OP5045 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO R$ 65,58 OP5050 ULECTOMIA OU ULOTOMIA - POR ELEMENTO R$ 57,02 OP5060 BIÓPSIA INCISIONAL R$ 116,90 6

7 OP5170 FRENECTOMIA LABIAL OU LINGUAL R$ 115,47 OP5300 REMOÇÃO DE RÂNULA OU MUCOCELE R$ 135,44 OP5685 REIMPLANTE DENTÁRIO - INCLUI IMOBILIZAÇÃO TEMPORÁRIA R$ 156,82 OP6005 REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO R$ 89,72 OBS: 1- Tratamento de Gengivite - Inclui raspagem, alisamento e polimento coronário radicular, evidenciação de placa, técnica de escovação e orientação de higiene bucal. 2- Aplicação Tópica de Flúor - semestral, limitado a usuários com até 14 anos, exceto casos de pacientes de alto risco de cáries, mediante relatório e avaliação técnica. 3- Restaurações de Amálgama serão consideradas como únicas, independentemente do número de preparos e faces envolvidas. 4- Aplicação de selante - limitado a paciente com até 14 anos de idade. Restrito à face oclusal hígida, nunca restaurada. Não serão autorizadas as aplicações de selante associadas às restaurações de resinas fotopolimerizáveis como proteção adicional. PERIODONTIA CÓDIGO PROCEDIMENTO VALOR PD0100 AVALIAÇÃO INICIAL R$ 28,52 PD0120 CONSULTA DE URGÊNCIA R$ 85,55 PD0140 FALTA R$ 58,46 PD0210 RADIOGRAFIA PERIAPICAL Inclusive a inicial e final R$ 12,83 PD0220 BITE-WING (INTERPROXIMAL) R$ 12,83 PD0230 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 27,09 PD0520 ATIVIDADE EDUCATIVA E CONTROLE DE PLACA - Orientação de Higiene Bucal e Dieta - Máximo de 3 (três) sessões para cada tratamento R$ 34,21 PD0530 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR SEM PROFILAXIA R$ 31,36 PD0540 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA(por segmento.cada arcada possui 3 segmentos) R$ 45,59 PD0550 TRATAMENTO DE GENGIVITE (duas hemiarcadas) - máximo 2 sessões por tratamento R$ 76,98 PD1030 AJUSTE OCLUSAL POR SESSÃO máximo 3 sessões com justificativa do profissional R$ 67,01 PD3010 TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DE PERIODONTIA - (Sextante) máximo duas sessões por tratamento, sendo nesse caso com laudo que deverá ser enviado à perícia para ser autorizado R$ 51,32 7

8 PD3015 ENXERTO GENGIVAL LIVRE (por segmento) R$ 179,59 PD3020 ENXERTO PEDICULADO(por elemento) R$ 142,09 PD3025 TUNERALIZAÇÃO R$ 179,59 PD3070 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA TEMPORÁRIA - (3 dentes) R$ 111,21 PD3120 GENGIVECTOMIA - (Sextante) R$ 146,83 PD 3130 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO C/ OU S/OSTEOTOMIA- (Sextante) R$ 151,12 PD3140 CUNHA PROXIMAL R$ 131,98 PD3150 CUNHA DISTAL R$ 149,68 PD3210 ODONTOSSECÇÃO - por elemento. Inclui procedimentos periodontais para a manutenção da parte sadia R$ 151,12 PD3250 MANUTENÇÃO PERIODONTAL - (PACIENTE DE RISCO- Trimestral) R$ 64,15 PD3255 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL R$ 79,19 PD3280 AUMENTO DE COROA CLÍNICA (com osteotomia) por segmento R$ 151,12 PD5010 EXODONTIA R$ 76,98 PD5015 PD5025 REMOÇÃO DE TERCEIROS MOLARES OU SEMI- INCLUSOS R$ 156,82 REMOÇÃO DE DENTE RETIDO (INCLUSO OU IMPACTADO) R$ 195,31 PD5040 ALVEOLOPLASTIA - (Hermiarcada) R$ 119,76 PD5045 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO R$ 65,58 PD5050 ULECTOMIA OU ULOTOMIA - (Elemento) R$ 57,02 PD5060 BIÓPSIA INCISIONAL R$ 116,90 PD5070 SULCOPLASTIA - POR ARCADA R$ 129,73 PD5075 CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES POR ARCADA R$ 125,45 PD5080 REMOÇÃO DE TÓRUS PALATINO R$ 158,25 PD5090 REMOÇÃO DE TÓRUS MANDIBULAR UNILATERAL R$ 114,05 PD5100 REMOÇÃO DE TÓRUS MANDIBULAR BILATERAL R$ 193,88 PD5170 FRENECTOMIA LABIAL OU LINGUAL R$ 115,47 PD5300 REMOÇÃO DE RÂNULA OU MUCOCELE R$ 135,44 PD5685 PD6015 PD6025 PD6035 REIMPLANTE DENTÁRIO - INCLUI IMOBILIZAÇÃO TEMPORÁRIA R$ 156,82 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM REONSTRUÇÃO R$ 170,07 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA / MAXILA R$ 202,20 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO- NASAIS OU BUCO-SINUSAIS R$ 170,07 8

9 PD6045 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIÃO BUCO- MAXILOFACIAL R$ 151,32 CÓDIGO PROCEDIMENTO VALOR BM6090 EXCISÃO EM CUNHA (lábio) R$ 128,43 BM6095 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL R$ 356,91 BM7010 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO R$ 511,49 BM7015 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERTROFIA DO LÁBIO R$ 279,61 BM7020 PALATO-QUEILOPLASTIA R$ 455,80 BM5690 REDUÇÃO DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA INCRUENTA R$ 85,25 BM6090 EXCISÃO COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE GLÂNDULAS SALIVARES R$ 633,12 BM6095 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL R$ 395,56 BM7000 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BM7050 BM7055 BM7060 BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 651,30 FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 1.414,01 FRATURA SIMPLES OU COMPLEXA DE MANDÍBULA REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL R$ 729,73 REDUÇÃO DE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO COM OU SEM FIXAÇÃO R$ 463,75 BM7065 REDUÇÃO DE FRATURAS DE CÔNDILO MANDIBULAR R$ 479,67 BM7070 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DE MANDÍBULA (unilateral) R$ 217,09 BM7075 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) R$ 43,19 BM7080 BM7085 BM7090 BM7100 BM7105 TRATAMENTO DE FRATURAS ALVEOLARES FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO R$ 139,81 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 144,35 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR (p/ lado) R$ 479,67 TRATAMENTO CIRURGICO OU ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO- MANDIBULAR R$ 347,81 EXÉRESE DE CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR R$ 171,24 9

10 CG7110 TRATAMENTO CIRÚRGICO - FÍSTULA OROANTRAL OU ORONASAL R$ 144,35 RD7115 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR R$ 95,48 RD7120 RADIOGRAFIA DE MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA R$ 52,28 RD7125 RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE R$ 44,32 RD7130 RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE R$ 44,32 RD7135 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES UNILATERAL R$ 169,36 RD7136 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES R$ 307,09 RD7140 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE R$ 281,89 RD7145 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA/MAXILA R$ 284,16 OBS: 1- Manutenção Periodontal - trimestral, restrita a pacientes de alto risco, mediante relatório e avaliação técnica. Os controles estarão sujeitos à perícia inicial e final. Inclui procedimento de raspagem, alisamento e polimento coronário e radicular. 2- Tratamento de Gengivite - inclui raspagem, alisamento e polimento coronário radicular, evidenciação de placa, técnica de escovação e orientação de higiene bucal. Não permitida a cobrança concomitante com Tratamento Não Cirúrgico de Periodontite, Manutenção Periodontal e Atividade Educativa e Controle de Placa. 3- Tratamento não cirúrgico da Periodontia p/ segmento - Para bolsas acima de 4 mm. Exige-se a medição das bolsas(periograma) para a cobrança deste código. Não sendo atendida esta exigência,o código não será pago nem se admitirá recurso de glosa Curetagem de bolsa periodontal com remoção de cálculos, indutos e descontaminação radicular de áreas com perda de inserção com polimento final Não pode ser aplicado concomitantemente com Tratamento de Gengivite. 4- Cada arcada tem 3 segmentos. O segmento será considerado quando estiverem presentes, no mínimo, 3 dentes. Na hipótese em que se achem os elementos distantes entre si, cada três dentes serão considerados um segmento, ou em caso de dente isolado, incluí-lo no segmento mais próximo. 5- Cirurgia periodontal a retalho com ou sem osteotomia - não cobrar em concomitância com Gengivectomia. 10

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