TABELA DE DOMÍNIO PARA INTERCÂMBIO

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1 TABELA DE DOMÍNIO PARA INTERCÂMBIO Em vigor a partir de 1 de outubro de 2015 ÓDIGO- TSS ESPECIALIDADE / NOMENCLATURA DOS ATOS USO DOM CONSULTA Consulta odontológica Consulta odontológica de Urgência Consulta odontológica de Urgência 24 hs Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria 57 Urgência/Emergência Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região 10 DEN Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região 10 DEN Imobilização dentária em dentes decíduos 10 DEN Imobilização dentária em dentes permanentes 10 DEN Recimentação de trabalhos protéticos 10 DEN Tratamento de alveolite 10 DEN Colagem de fragmentos dentários 10 DEN Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da Tratamento de abscesso periodontal agudo 10 DEN Reimplante dentário com contenção 10 DEN Sutura de ferida em 10 AS/AI Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM Pulpectomia 10 DEN Pulpotomia 10 DEN Restauração temporária / tratamento expectante 10 DEN Pericoronarite 10 DEN RADIOLOGIA Radiografia periapical 30 RMSD,RPSD,RCSD,RIS,RCSE,RPSE,RMSE ( repetir inferior Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) 270 ASAI Radiografia interproximal - bite-wing 30 RMD,RPD,RME,RPE Radiografia Oclusal 128 AS/AI Radiografia póstero-anterior 173 ASAI Radiografia da ATM 275 ASAI Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) 162 ASAI Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico 225 ASAI Telerradiografia com traçado cefalométrico 207 ASAI Telerradiografia 173 ASAI Radiografia da mão e punho - carpal Modelos ortodônticos 138 AS/AI Slide Fotografia 20 TESTES E EXAMES DE LABORATÖRIO Teste de capacidade tampão da saliva Teste de fluxo salivar Teste de PH salivar Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região bucomaxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região bucomaxilo-facial

2 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilofacial Diagnóstico anatomopatológico em punção na PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL/ATIVIDADE EDUCATIVA Profilaxia: polimento coronário 80 ASAI Aplicação tópica de flúor 100 ASAI Controle de biofilme (placa bacteriana) 40 ASAI Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais Atividade educativa em saúde bucal Atividade educativa para pais e/ou cuidadores 0 ODONTOPEDIATRIA Aplicação tópica de verniz fluoretado 133 ASAI Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 50 DEN Aplicação de selante - técnica invasiva 87 DEN Aplicação de cariostático 120 ASAI Remineralização 80 ASAI Restauração em ionômero de vidro - 1 face 101 DEN/FACE Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 101 DEN/FACE Restauração em ionômero de vidro - 3 faces 101 DEN/FACE Restauração em ionômero de vidro - 4 faces 101 DEN/FACE Coroa de acetato em dente decíduo 230 DEN Coroa de acetato em dente permanente 230 DEN Coroa de aço em dente decíduo 230 DEN Coroa de aço em dente permanente 230 DEN Coroa de policarbonato em dente decíduo 230 DEN Coroa de policarbonato em dente permanente 230 DEN Pulpotomia em dente decíduo 185 DEN Tratamento endodôntico em dente decíduo 230 DEN Exodontia simples de decíduo 87 DEN Mantenedor de espaço fixo 694 S Mantenedor de espaço removível 694 AS/AI Plano inclinado 818 ASAI Condicionamento em Odontologia Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais 80 DENTÍSTICA Restauração de amálgama - 1 face 96 DEN/FACE Restauração de amálgama - 2 faces 142 DEN/FACE Restauração de amálgama - 3 faces 194 DEN/FACE Restauração de amálgama - 4 faces 220 DEN/FACE Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 96 DEN/FACE Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 142 DEN/FACE Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces 194 DEN/FACE Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces 284 DEN/FACE Faceta direta em resina fotopolimerizável 284 DEN/FACE Clareamento dentário caseiro 800 AS/AI ENDODONTIA Tratamento endodôntico unirradicular 484 DEN Tratamento endodôntico birradicular 616 DEN Tratamento endodôntico multirradicular 960 DEN Retratamento endodôntico unirradicular 575 DEN Retratamento endodôntico birradicular 798 DEN Retratamento endodôntico multirradicular 1258 DEN Tratamento de perfuração endodôntica 309 DEN Remoção de núcleo intrarradicular 163 DEN Remoção de trabalho protético 134 DEN Remoção de corpo estranho intracanal 134 DEN Clareamento de dente desvitalizado 320 DEN Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta 169 DEN PERIODONTIA

3 Raspagem supra-gengival 32 S Raspagem sub-gengival/alisamento radicular 100 S Dessensibilização dentária 12 DEN Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 726 ASAI Placa Oclusal Resiliente 726 ASAI Gengivectomia 335 S Gengivoplastia 335 S Aumento de coroa clínica 340 DEN Cirurgia odontológica a retalho 350 S Sepultamento radicular 115 DEN Cunha proximal 300 HASD,HASE,HAID,HAIE Enxerto pediculado 570 S Enxerto gengival livre 570 S Enxerto conjuntivo subepitelial Odonto-secção 450 DEN Amputação radicular sem obturação retrógrada 567 DEN Amputação radicular com obturação retrógrada 590 DEN Tunelização 340 RMID,RMIE Ajuste Oclusal por desgaste seletivo 235 ASAI Ajuste Oclusal por acréscimo ASAI PRÓTESE Restauração metálica fundida 1095 DEN Restauração em cerâmica pura - inlay 1980 DEN Restauração em cerâmica pura - onlay 1980 DEN Restauração em cerômero - inlay 1613 DEN Restauração em cerômero - onlay 1613 DEN Núcleo metálico fundido 470 DEN Preparo para núcleo intrarradicular 0 DEN Núcleo de preenchimento 220 DEN Pino pré fabricado 220 DEN Coroa provisória com pino 350 DEN Coroa provisória sem pino 350 DEN Coroa total acrílica prensada 350 DEN Coroa total em cerâmica pura 2200 DEN Coroa total metalo cerâmica 2035 DEN Coroa total em cerômero 1260 DEN Coroa total metalo plástica cerômero 1485 DEN Coroa total metalo plástica resina acrílica 1485 DEN Coroa total metálica 1095 DEN Faceta em cerâmica pura 2200 DEN Faceta em cerômero 1540 DEN Prótese parcial fixa em metalo cerâmica 2200 DEN Prótese parcial fixa em metalo plástica 1650 DEN Prótese fixa adesiva direta (provisória) 1368 DEN Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica 3484 DEN Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica 2772 DEN Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 1056 AS/AI Prótese parcial removível com grampos bilateral 2200 AS/AI Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão 3073 AS/AI Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) 550 AS/AI Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) 550 AS/AI Prótese total 2420 AS/AI Prótese total incolor 2750 AS/AI Prótese total imediata 2200 AS/AI Guia cirúrgico para prótese total imediata 440 AS/AI Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) 224 AS/AI Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) 224 AS/AI Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 224 AS/AI Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 224 AS/AI CIRURGIA Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética 125 DEN

4 Exodontia simples de permanente 125 DEN Exodontia a retalho 125 DEN Exodontia de raiz residual 125 DEN Alveoloplastia 262 S Ulectomia 127 DEN Biópsia de lábio 289 AS/AI Biópsia de boca 289 AS/AI Biópsia de língua 289 LG Biópsia de glândula salivar 289 ASAI Biópsia de mandíbula 289 AI Biópsia de maxila 289 AS Punção aspirativa na 289 ASAI Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilofacial 0 ASAI Aprofundamento/aumento de vestíbulo 330 AS/AI Reconstrução de sulco gengivo-labial 330 AS/AI Cirurgia para torus palatino 423 AS Cirurgia para exostose maxilar 423 AS Cirurgia para torus mandibular unilateral 327 HAID,HAIE Cirurgia para torus mandibular bilateral 489 AI Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada 439 DEN Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada 502 DEN Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 524 DEN Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 593 DEN Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada 627 DEN Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada 701 DEN Frenulectomia labial 260 AS/AI Frenulotomia labial 260 AS/AI Frenulectomia lingual 260 LG Frenulotomia lingual 260 LG Bridectomia 260 AS/AI Bridotomia 260 AS/AI Remoção de dentes inclusos / impactados 700 DEN Remoção de dentes semi-inclusos / impactados 700 DEN Retirada de corpo estranho oroantral ou aronasal da região buco-maxilofacil 600 AS Tratamento cirúgico para tumores odontogênicos benignos - Sem reconstrução Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região bucomaxilo-facial 250 S Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região 289 S Exérese de lipoma na 289 S Remoção de Odontoma Exérese ou excisão de cistos odontológicos 250 DEN Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 600 AS Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal 600 AS Exérese ou excisão de ranula 380 LS/LI Exérese ou excisão de mucocele 250 LS/LI Exérese ou excisão de cálculo salivar 380 ASAI Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 600 DEN Ulotomia 156 DEN Redução cruenta de fratura alvéolo dentária 510 S Redução incruenta de fratura alvéolo dentária 266 S ORTODONTIA Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Fixo 393 ASAI Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Removível 393 ASAI 6160 Aparelho + Manutenção Ortodôntica (cerâmico) - (Confecção, instalação e manutenção) 557 ASAI Documentação Ortodôntica ( Tipo 1) 550 ASAI

5 6170 Teleradiografia com 1 Traçado, RX Panorâmica, Modelos de Estudos, 5 Fotos, Pasta Ortodôntica Caixa de Modelos Documentação Ortodôntica ( Tipo 2) 6180 Teleradiografia com 1 Traçado, RX Panorâmico, Modelos de Estudos, 8 Fotos, Pasta ortodôntica Caixa de modelos, 4 Rx Periapicais, 4 Tracados, 6 Slides e 2 Rx Bite Wing 700 ASAI 6190 Reposição de Aparelho Móvel por Perda 300 ASAI 6200 Reposição de Brackets 30 DEN IMPLANTODONTIA Implante Ortodôntico 0 DEN Implante Osseointegrado 0 DEN Implante Zigomático 0 DEN